CC BY
73
УДК 616:617.3
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ В
РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ВНУТРИСУСТАВНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО И ГОЛЕНОСТОПНОГО
СУСТАВОВ
В.Р. Нагматуллин - аспирант И.О. Панков - доцент, доктор медицинских наук ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»
Казань
MODERN METHODS OF REGENERATIVE TREATMENT IN REHABILITATION OF PATIENTS WITH KNEE AND ANKLE INTRAARTICULATE FRACTURES
V.R. Nagmatullin - post-graduate student I.O. Pankov - associate professor, doctor of medical sciences
State-financed educational institution of additional professional education
«Kazan State Medical Academy» Kazan
e-mail: vlnagmatullin@yandex.ru
Ключевые слова: восстановительное лечение, реабилитация, внутрисуставной перелом, коленный сустав, голеностопный сустав.
Аннотация. В статье изложены современные подходы к восстановительному лечению в реабилитации пациентов с внутрисуставными переломами области коленного и голеностопного суставов. Представлены результаты клинического исследования 32 пациентов с внутрисуставными переломами области коленного и голеностопного суставов с использованием современной лечебно-диагностической системы Balance Master®.
Keywords: regenerative treatment, rehabilitation, intraarticulate fracture, knee, ankle.
Summary. This article describes the modern approaches to the regenerative treatment in rehabilitation of patients with knee and ankle intraarticulate fractures. The results of clinical researches of 32 patients with knee and ankle intraarticulate fractures using modern clinical and diagnostic management system Balance Master® are presented.
ВВЕДЕНИЕ
Внутрисуставные переломы области коленного и голеностопного суставов составляют особую категорию тяжелых травматических повреждений опорно-двигательного аппарата, как в части хирургического лечения, так и во время проведения реабилитационных мероприятий.
Данный вид повреждений с высокой частотой встречается как у лиц, ведущих повседневный образ жизни с дозированной рабочей и спортивной активностью, так и у профессиональных спортсменов индивидуальных и командных видов спорта, испытывающих по роду деятельности каждодневные высокоинтенсивные физические нагрузки. Причем в последние годы наблюдается рост удельного веса данных травм по отношению к остальным видам переломов.
Данные повреждения, независимо от локализации и сегмента конечности, имеют ряд характерных признаков, во многом обусловливающих сложность и длительность восстановительного лечения. Среди таких особенностей необходимо отметить нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, образующих сустав, с повреждением суставного хряща; часто сопутствующие таким переломам повреждения внутрисуставных мягкотканых структур; в большинстве случаев оскольчатый и многооскольчатый характер переломов, приводящих к образованию избыточной массы регенерата, увеличивающей аконгруэнтность; трудность репозиции и обеспечения стабильной фиксации отломков на период срастания костной и мягких тканей [3].
Таким образом, тяжесть поражения и сложность восстановительного лечения изучаемых повреждений объясняется особенностями биомеханического строения сегментов конечности, сложностью анатомо-функциональных взаимоотношений, при которых происходит восстановление функции поврежденного сустава, высокой реактивностью внутри- и околосуставных тканей, большим удельным весом посредственных и неудовлетворительных исходов и функциональными нарушениями в крупных суставах, которые составляют по данным научной литературы от 12 до 45% [1-4].
Процесс восстановления больных с данными повреждениями представляет актуальную медико-социальную и экономическую проблему на всех этапах лечения, что обусловлено наибольшей частотой таких травм у лиц трудоспособного возраста. Осложнения в виде деформирующих артрозов при внутрисуставных переломах нижних конечностей отмечаются в пределах 26,9-43,3%, доходя у некоторых авторов до 57%. В общей структуре инвалидности внутрисуставные переломы только области коленного сустава составляют 34,8-42%. Следовательно, начинаясь как травматическое повреждение и пополняя статистику различных видов травматизма, внутрисуставные переломы костей нижних конечностей на поздних этапах реабилитации в большом количестве случаев приводят к стойкой прогрессирующей ортопедической патологии [5].
Естественный природный процесс подчиняется законам цикличности и периодичности. Развитие любого биологического явления, как части природного естества, закономерно, проходя начальную ступень, стадию становления и, как итог, выход на окончательный завершающий этап развития. Каждый патологический процесс в сложной системе физиологии человека проходит все этапы развития. Инфекционное заболевание, соматический патологический процесс, развитие опухолей, травма - все эти явления цикличны в своем развитии. Всего лишь анатомо-функциональное состояние конкретно взятого организма определяет, завершится ли любой из этих процессов на своем окончательном этапе развития или же прервется в промежуточной точке с различными для человеческого организма результатами и последствиями.
Восстановительное лечение пациента с травмой области коленного и (или) голеностопного суставов контролирует и помогает корректировать развитие патологического процесса, позволяя в итоге получить, как окончательный результат, благоприятный исход -возврат к полному анатомическому и функциональному восстановлению сустава и конечности.
На данный момент времени, придавая наибольшее значение начальному этапу восстановления пациентов с внутрисуставными переломами области коленного и голеностопного суставов - хирургическому, или оперативному, лечению, врачи травматологи-ортопеды вынуждены оставлять без должного внимания дальнейший этап реабилитации. В основном, к сожалению, в силу особенностей организации травматолого-ортопедической помощи населению Российской Федерации и слабым оснащением материально-технической базы учреждений, оказывающих послеоперационную реабилитацию, основные принципы комплексности, этапности, индивидуального подхода, всесторонности, постепенности и систематичности в восстановительном лечении не соблюдаются.
На клинической базе Центра реабилитации и восстановительного лечения ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» (Казань) удалось сконцентрировать все имеющиеся проверенные на данный момент времени средства реабилитационного лечения и удачно дополнить их современными техническими средствами реабилитации и контроля за процессом восстановления. Это позволило проводить полноценное реабилитационное лечение пациентам с интересующей нас патологией - внутрисуставными переломами коленного и голеностопного суставов - после оказания им первого этапа восстановительного лечения - оперативного лечения аппаратами внешней фиксации по методу Илизарова, на базе травматологического центра ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ (Казань). Первые полученные результаты предлагаются на рассмотрение научной общественности в данной статье и являются практическими научными данными при написании кандидатской диссертационной работы.
МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью выполняемой работы является разработка системы комплексного этапного восстановительного лечения внутрисуставных переломов области коленного и голеностопного суставов, включающей применение оптимальных хирургических методов, а также последующих современных методов реабилитации. В соответствии с этим, сформулированы задачи исследования: проведение анализа результатов комплексного этапного восстановительного лечения пациентов с послеоперационным двигательным дефицитом, сравнительная оценка полученных результатов на различных этапах реабилитации.
Исследование проводится на базе отделений амбулаторно-восстановительного и восстановительного лечения Центра реабилитации и восстановительного лечения ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн»; клиники травматологии и ортопедии, научно -исследовательского отдела ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ (Казань).
Объектом исследования являются пациенты с внутрисуставными переломами области коленного и голеностопного суставов, получающие этапное амбулаторное и стационарное реабилитационное лечение после оказанных ранее травматологических пособий в клинике травматологии и ортопедии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, имеющие двигательный дефицит и нарушение опорно-динамической функции различной степени.
В настоящее время оперативный метод лечения является, бесспорно, основным при внутрисуставных переломах области коленного и голеностопного суставов. Из всех доступных на данный момент оперативных пособий метод чрескостного компрессионного остеосинтеза аппаратом Илизарова с применением спиц с упорной площадкой и их модификаций позволяет наиболее индивидуально подходить к каждому повреждению, обеспечивает достаточно стабильную иммобилизацию для повреждённого участка кости, с одной стороны, и восстановление движений для сустава, в непосредственной близости от которого произошло повреждение, с другой.
Все исследуемые пациенты получили базовую реабилитационную программу, включающую в себя: лечебную физкультуру как группового, так и индивидуального профиля, активную механотерапию, пассивную аппаратную механотерапию на автоматических устройствах для непрерывных пассивных движений серии ARTROMOT® (ARTROMOT®-К4 и КЗ для разработки тазобедренного и коленного суставов (рис. 1), ARTROMOT®-SP3 для разработки голеностопного сустава (рис. 2)), массаж и физиотерапевтическое лечение, корригируемые индивидуально.
Рис. 1. Artromot серии К
Рис. 2. ARTROMOT®-SP3
Для сравнительной оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий на пред- и постреабилитационных этапах используется лечебно-диагностическая система Balance Master® (рис. 3), позволяющая определить базовое функциональное состояние пациента, создать индивидуальный план лечения, оценить эффективность лечебной программы математически и визуально наглядно. Лечебно-диагностическая система NeuroCom®Balance Master®. Система Balance Master® версии 7.0 или выше разработана для диагностики и лечения нарушений баланса и навыков движения у пациентов, имеющих нарушения и функциональные ограничения в результате ортопедической, неврологической, вестибулярной или гериатрической патологии. Система может быть использована как у пациентов с травматолого-ортопедической патологией, которые только учатся стоять и перемещаться, так и у пациентов, совершенствующих имеющиеся двигательные навыки. Наиболее важными компонентами системы Balance Master® являются компьютер и платформа.
Платформа смонтирована на следующем основании. Пациент стоит на двойной пластине платформы лицом к монитору. Датчики движения под платформой измеряют вертикальные движения, обусловленные давлением стоп пациента. По кабелю эта информация передается от платформы к компьютеру.
Рис. 3. Лечебно-диагностическая система NeuroCom®Balance Master®
Из огромного множества тестов и упражнений, имеющихся в системе, учитывая начальный этап нашего исследования и вообще знакомства с самой лечебно -диагностической системой, нами были использованы 2 теста.
WEIGHT BEARING/SQUAT (WBS), или тест на удержание веса тела, позволяющий осуществлить количественную оценку веса, удерживаемого каждой ногой в процентах от веса тела у пациента, стоящего в четырех разных положениях (с полностью выпрямленным и с согнутыми коленями под углом 30, 60 и 90 градусов). Здоровые люди (если не выполняют активного подъема веса) обладают относительно одинаковым распределением веса на каждую ногу; разница находится в пределах 5% у молодых людей и 15% у пожилых. Хорошими показателями являются соотношения близкие к 50% от веса тела. Разница в удержании веса, выходящая за пределы данного диапазона, может указывать на неспособность или нежелание удерживать вес пораженной конечностью с компенсаторным замещением непораженной/менее пораженной стороной.
МОДИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИЧЕСКИЙ ТЕСТ СЕНСОРНОГО
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ БАЛАНСА CTSIB (mCTSIB), проводящий количественную оценку
скорости раскачивания в положении, когда пациент спокойно стоит на платформе вначале с открытыми, а затем с закрытыми глазами. Относительное отсутствие раскачивания отражает "стабильность". Возможность контроля центра тяжести в различных условиях на разной поверхности с разными зрительными условиями является основной задачей баланса. В данных исследованиях пациента просят сохранять равновесие насколько возможно. Изменение центра тяжести измеряется в течение 10 секунд во время пробы, степень качания выражается в градусах в секунду. Каждое исследование mCTISB содержит три пробы с открытыми глазами и три с закрытыми. Уровень сложности увеличивается путем изменения поддерживающей поверхности с твердой (в положении стоя на твердой поверхности платформы) до мягкой пенистой (в положении стоя на специальной мягко-пенистой подставке на той же платформе).
Тестирование по обоим тестам проводилось до начала реабилитационных мероприятий (для определения базового функционального состояния пациента) и после окончания комплексного восстановительного лечения (для сравнительной оценки эффективности лечебных мероприятий). Система NeuroCom®Balance Master® самостоятельно анализирует полученные данные тестов и выдает результат в виде визуально-наглядных математически смоделированных графиков и диаграмм, удобных для последующего сравнительного анализа на до- и постреабилитационном этапах.
Было проведено исследование 32 пациентов, получивших комплексное этапное восстановительное лечение как амбулаторно, так и в форме дневного и круглосуточного стационаров, после оперативного лечения внутрисуставных переломов области коленного и голеностопного суставов в сроки от 1 мес. до 10 мес. с момента операции.
Все объекты исследования имели разной степени выраженности двигательный дефицит, имеющий в своей основе контрактуры крупных суставов нижних конечностей, сопровождающийся посттравматической и постиммобилизационной гипотрофией мышечных групп, проявляющийся в виде нарушения опорно-статической и динамической функций нижних конечностей.
В общей структуре исследуемых большую часть - 19 случаев (60%) - составили пациенты с внутрисуставными переломами области коленного сустава. Из них внутрисуставные переломы изолированно бедренной кости отмечены в 5 случаях, большеберцовой кости - в 11 случаях (34%), сочетание переломов большеберцовой и бедренной костей в 3 случаях, т.е. соответственно 16%, 34% и 9% от общего числа случаев. Внутрисуставные переломы области голеностопного сустава составили 13 случаев (40%). Из них 8 случаев (25%) составили пациенты с внутрисуставными переломами дистальных эпиметафизов большеберцовой и малоберцовой костей (т.е. обеих лодыжек), в остальных 5 случаях (16% от общего числа исследуемых) вышеназванный вид переломов дополнен переломом заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости (так называемые «трехлодыжечные» переломы).
Все исследуемые пациенты получили оперативное лечение методом чрескостного компрессионного остеосинтеза аппаратом Илизарова на клинической базе клиники травматологии и ортопедии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ.
Результаты исследования. По результатам проведенных тестов WBS и mCTISB на лечебно-диагностической системе Balance Master® до и после проведения предложенного пациентам современного комплекса реабилитационных мероприятий, корригируемых индивидуально, улучшение тестовых показателей отмечено у 30 пациентов (94%). В 2 наблюдаемых случаях (6% от общего числа) показатели тестов, проведенных по окончании курса лечения, были идентичны или очень близки дореабилитационным показателям, хотя стоит отметить, что это были случаи с поздним началом восстановительного лечения (свыше 8 мес. после оперативного пособия) после сложных многооскольчатых внутрисуставных переломов области коленного сустава. У 10 исследуемых пациентов (31% от общего числа) из 30, показавших положительную динамику, по результатам постреабилитационных тестов были отмечены показатели, входящие в предел математически смоделированной нормы, т.е.
можно говорить о полной компенсации двигательного дефицита и нормализации опорно-динамической функции нижней конечности после проведенного комплексного современного реабилитационного лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По первым полученным результатам проведенных тестов можно предположить об эффективности базовой схемы комплексных реабилитационных мероприятий у пациентов с внутрисуставными переломами области коленного и голеностопного сустава. Для получения статистически достоверных результатов исследование продолжается. Достижению этих результатов будут способствовать расширение исследовательской базы пациентов и освоение новых тестов системы Balance Master® на дальнейших этапах научной работы. Для достоверного сравнительного анализа создается контрольная группа пациентов с данным видом травматического повреждения, получающих послеоперационную реабилитацию по классическим схемам реабилитационного лечения без применения современных разработок, проходящих лечение в поликлиниках, травматологических пунктах, реабилитационных центрах и кабинетах по месту жительства. Сравнение полученных данных тестов Balance Master® основной и контрольной групп, увеличение выборки пациентов позволит говорить о достоверной эффективности предложенной современной, индивидуально корригируемой схемы комплексного восстановительного лечения, о чем будет доложено в дальнейших научных публикациях.
Литература
1. Каллаев, Н.О. Сравнительный анализ оперативных методов лечения около- и внутрисуставных переломов и переломо-вывихов голеностопного сустава / Н.О. Каллаев, Е.Л, Лыжина, Т.Н. Каллаев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2004. - № 1. - С. 32-35.
2. Новый комплексный подход в лечении сложных лодыжечных переломов / А.П. Чернов, В.Ф. Мирошниченко, С.В. Ардатов и др. // Травматология и ортопедия XXI века : материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006. - С. 352-353.
3. Применение различных методов лечения больных с внутрисуставными переломами пяточных костей / В.М. Шаповалов, В.В. Хоминец, С.В. Михайлов и др. // Травматология и ортопедия России. - 2006. -№ 2. - С. 312.
4. Черкес-Заде, Д.И. Хирургия стопы / Д.И. Черкес-Заде, Ю.Ф. Каменев. - М. : Медицина, 1995. -
256 с.
5. Шестаков, Д.Ю. Оперативное лечение застарелых внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Д.Ю. Шестаков.
- М., 2003. - 23 с.
6. Kankare, J. Operative Treatment of Displaced Intra-Articular Fractures of the Calcaneus Using Absorbable Internal Fixation : A Prospective Study of Twenty-Five Fractures // J. Kankare, J. Orthop / Trauma. - 1998. - V.12 (6).
- P. 413-419.
7. Lundy, D.W. Floating Knee Injuries : Ipsilateral fractures of the Femur and Tibia / D.W. Lundy, K.D. Johnson // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2001. - V. 9 (4). - P.238-245.
8. Roedrink, W.H. Arthroscopically Assisted Osteosynthesis of Tibial Plateau Fractures in Patients Older tham 55 Years / W.H. Roedrink, J. Oskam, P.A. Vierhout // Arthroscopy. - 2001. - N 17(8). - P. 826-831.
Literature
1. Callaev, N.O. Comparative analysis of operative treatment of near-and intra-articular fractures and fracture-dislocation of the ankle / N.O. Kallaev, E.L. Lyzhina, T.N. Kallaev // Journal of trauma and orthopedist named after N. Priorov. - 2004. - № 1. - P. 32-35.
2. The new integrated approach in the treatment of complex fractures of the ankle / A.P. Chernov, V.F. Miroshnichenko, S.V. Ardatov and others // Traumatology and Orthopedics of the XXI century : Proceedings of the VIII Congress of Orthopaedic Trauma Russia. - Samara, 2006. - P. 352-353.
3. The use of different methods of treatment of patients with intra-articular fractures of the heel bone / V.M. Shapovalov, V.V. Hominets, S.V. Mikhailov and others // Traumatology and Orthopaedics in Russia. - 2006. - № 2. -P. 312.
4. Cherkes-Zadeh, D. Foot Surgery / D. Cherkes-Zade, Y.F. Kamenev. - M. : Medicine, 1995. - 256 p.
5. Shestakov, D.Y. Surgical treatment of chronic articular fractures of the tibial condyles by transosseous osteosynthesis : abstract of the dis. ... Cand. Med. Science / D.Y. Shestakov. - M., 2003. - 23 p.
6. Kankare, J. Operative Treatment of Displaced Intra-Articular Fractures of the Calcaneus Using Absorbable Internal Fixation : A Prospective Study of Twenty-Five Fractures // J. Kankare, J. Orthop / Trauma. - 1998. - V.12 (6). - P. 413-419.
7. Lundy, D.W. Floating Knee Injuries : Ipsilateral fractures of the Femur and Tibia / D.W. Lundy, K.D. Johnson // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2001. - V. 9 (4). - P.238-245.
8. Roedrink, W.H. Arthroscopically Assisted Osteosynthesis of Tibial Plateau Fractures in Patients Older tham 55 Years / W.H. Roedrink, J. Oskam, P.A. Vierhout // Arthroscopy. - 2001. - N 17 (8). - P. 826-831.
Статья поступила в редакцию 6.03.2012 г.
