CC BY
66
УДК 616.728.3-001.513-08
Амбулаторное восстановительное лечение пациентов с около- и внутрисуставными переломами области коленного сустава
и.В. рябчиков, и.ф. ахтямов, и.о. панков
Казанский государственный медицинский университет Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Проведена оценка качества амбулаторного восстановительного лечения 32 пациентов с около- и внутрисуставными переломами области коленного сустава. Оценка качества лечения проводилась с помощью опросника Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey. Полученные данные свидетельствуют о том (p<0,05), что общее состояние здоровья, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, интенсивность боли, психическое здоровье пациентов после курса амбулаторного восстановительного лечения достоверно выше изначальных показателей.
Ключевые слова: внутрисуставной перелом, коленный сустав, амбулаторное лечение, восстановительное лечение, качество жизни.
Out-patient rehabilitative treatment of patients with extra- and intraarticular fractures of the knee joint
I.V. RYABCHIKOV, I.F. AKHTYAMOV, I.O. PANKOV
Kazan State Medical University Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan
The aim of the study is to optimise a complex of actions of outpatient rehabilitative treatment and to estimate quality of out-patient rehabilitative treatment of 32 patients with extra- and intraarticular fractures of the knee joint. The estimation of quality of treatment was spent by means of the Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey questionnaire. According to collected data (p<0,05) General Health, Role-Physical Functioning, Role-Emotional, Bodily pain, Mental Health, of patients after outpatient rehabilitative treatment are better than initial indicators.
Key words: intraarticular fracture, knee joint, out-patient treatment, rehabilitative treatment, quality of life.
рябчиков илья Владимирович
кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела 420087, г. Казань, ул. Даурская, д. 9, кв. 53 тел. (843) 298-52-65, е-таіі: [email protected]_
Переломы области коленного сустава занимают особое место в ряду около- и внутрисуставных переломов костей конечностей и относятся к одним из наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата [13]. Частота таких переломов составляет от 4,0 до 6.1% всех переломов костей нижних конечностей [4] и от 4,0 до 12,0% по отношению ко всем внутрисуставным переломам [5]. Различного рода осложнения и неудовлетворительные исходы лечения переломов области коленного сустава достигают 50% и выше. Выход на инвалид-
ность, по данным различных авторов, составляет 34,8%. Наиболее частыми осложнениями таких переломов являются развитие контрактур и деформирующего артроза суставов поврежденных сегментов конечностей, 57% переломов мыщелков бедра и большеберцовой кости осложняются развитием деформирующего артроза коленного сустава [6, 7].
Неудовлетворительные результаты лечения переломов области коленного сустава имеют место в 6-14% случаев [8]. В то же время отмечается значительный
актуальные проблемы медицины ТОМ 2
процент неудовлетворительных исходов лечения таких переломов, который составляет 6,1-34,9% [9, 10]. Развитие деформирующего артроза коленного сустава считается наиболее частым осложнением переломов области коленного сустава [11].
На основании накопленного авторами клинического опыта и имеющихся в отечественной и зарубежной медицинской литературе данных [8, 11, 12] была выявлена потребность в оптимизации комплекса мероприятий амбулаторного восстановительного лечения пациентов с около- и внутрисуставными переломами области коленного сустава с последующей оценкой эффективности.
Цель исследования
Оптимизировать комплекс мероприятий амбулаторного восстановительного лечения и оценить качество амбулаторного восстановительного лечения пациентов с около- и внутрисуставными переломами области коленного сустава.
Материал и методы
Объект исследования — 32 пациента (мужчин — 10, женщин — 22) с около- и внутрисуставными переломами области коленного сустава, которым было выполнено оперативное лечение в травматологических отделениях клиник г. Казани. Пациентам были проведены различные виды металлоостеосинтеза. Пациенты поступали в отделение амбулаторного восстановительного лечения после заживления послеоперационных ран и снятия швов. Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с использованием пакета программ Microsoft Office Excel 2010. Достоверность различий определялась по параметрическому t-критерию Стьюдента при уровне значимости менее 0,05 (p<0,05).
В качестве инструмента для оценки качества проведенного нами комплексного восстановительного лечения использовался общий опросник MOS 36-Item Short Form Health Survey (MOS sF-36), разработанный A.L. Stewart, R. Hays, J.E. Ware and RaND Corporation [13]. Этот инструмент широко используется для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, в различных популяциях [14, 15].
Комплекс реабилитационных мероприятий подбирался с учетом как индивидуальных характеристик пациентов, так и особенностей выполненных пациентам операций металлостеосинтеза около- и внутрисуставных переломов области коленного сустава. Он состоял из физиотерапевтического лечения, пассивной механотерапии, активной механотерапии, лечебной физической культуры, массажа и фармакологического сопровождения.
При физиотерапевтическом лечении пациентов с около- и внутрисуставными переломами области коленного сустава были выделены следующие задачи:
1. Ликвидация болевых ощущений в области послеоперационной раны.
2. Уменьшение отека тканей бедра и голени оперированной конечности.
3. Купирование воспалительного процесса в тканях области послеоперационной раны.
4. Улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне перелома.
б. Индукция остеогенеза.
6. Профилактика развития контрактур крупных суставов нижних конечностей.
Физиотерапевтическое лечение включало следующие методы:
1. Анальгетический — использовался аппарат «Ам-плипульс-7».
2. Репаративно-регенеративный — использовался аппарат МИЛТА-Ф-8-01.
3. Миостимулирущий — использовался аппарат «Стимул-1» ЭМС-30-3.
4. Сосудорасширяющий — использовался аппарат ПОЛЮС-2Д.
5. Ионостимулирующий — использовались аппараты Биоптрон ПРО и Биоптрон 2.
6. Противовоспалительный — использовался аппарат УВЧ-60а.
7. Противоотечный — использовался аппарат Green Press 12.
8. Метод глубокой осцилляции — использовался аппарат Hivamat 200.
Пассивная механотерапия осуществлялась на аппаратах ARTROMOT®-K1 и ARTROMOT®-K4. Она использовалась для профилактики отрицательных эффектов иммобилизации на этапе стационарного лечения, для возврата пациенту безболезненных движений в смежных суставах, для ускорения процессов репарации и достижения положительного функционального результата.
При проведении пассивной механотерапии пациентов с около- и внутрисуставными переломами области коленного сустава были выделены следующие задачи: улучшение метаболизма коленного и смежных суставов; профилактика тугоподвижности в коленном и смежных суставах; улучшение репарации хряща дистального суставного конца бедренной кости; ускорение резорбции послеоперационных гематом; улучшение гемо- и лим-фоциркуляции; профилактика дистальных венозных тромбозов и центральных эмболий.
Лечение осуществлялось по следующей программе:
I этап — упражнения проводились только в небольшом диапазоне движений без превышения болевого порога. Таким образом пациент привыкал к лечению, учился расслаблять мышцы оперированной нижней конечности. Продолжительность этапа — 2 суток, длительность процедуры — 30 мин., кратность — 1 раз/сутки.
II этап — диапазон движений постепенно увеличивали на 5-10 градусов за один сеанс. По достижении максимального, почти совершенно безболезненного диапазона движений пассивная разработка некоторое время продолжалась на этом уровне во время каждой процедуры. Как только пациент привыкал к заданной амплитуде, применялось дальнейшее увеличение. Эта процедура повторялась на следующем сеансе. Продолжительность этапа — 5-7 суток, длительность процедуры — 30 мин., кратность — 1 раз/сутки.
III этап — движения в полном диапазоне, который был достигнут к этому моменту, больше не производились. Вместо этого коленный и смежный суставы разрабатывались с небольшой амплитудой в направлении попеременно каждой из конечных точек движения, которое до сих пор было затруднено, при этом особое внимание уделялось безболезненности упражнений. Продолжительность этапа — 5-7 суток, длительность процедуры
— 30 мин., кратность — 1 раз/сутки.
Активная механотерапия осуществлялась на аппарате Mini Tensor.
Занятия лечебной физической культурой в отделении амбулаторного восстановительного лечения имели ряд особенностей. Первые 1-2 дня пациенты выполняли идеомоторные упражнения и изометрические напряжения мышц оперированной и здоровой нижней конечности. Последующие 10 дней пациенты выполняли движения в суставах здоровой конечности и в смежных суставах оперированной конечности.
Занятия включают дыхательные, а также общеразвивающие упражнения для неповрежденной конечности; сгибание и разгибание в голеностопном суставе, пальцев стопы поврежденной конечности; поднимание таза
ЬНЫЕ проблемы медицины том 2 I
Таблица 1.
Качество жизни пациентов с около- и внутрисуставными переломами области коленного сустава
Шкалы SF-36 Пациенты до восстановительного лечения Пациенты после восстановительного лечения t P****
M* s** m*** M* s** m***
(GH) 72,9 10,6 1,9 76,8 13,3 2,4 1,27 p<0,05
(PF) 77 13,6 2,4 88 б,1 0,9 4,3 p>0,05
(RP) 73,4 21,9 3,9 77,3 18,4 3,2 0,77 p<0,05
(RE) 81,4 22,1 3,9 8б,6 18,6 3,3 0,82 p<0,05
(SF) 4б,8 10,8 1,9 б1,3 8,7 1,б 2,27 p>0,05
(BP) 77,8 1б,1 2,7 82,6 14,3 2,б 1,3 p<0,05
(VT) 64,4 17,б 3,1 70,8 14,7 2,6 1,б8 p<0,05
(MH) 72,6 1б,3 2,7 74,1 10,б 1,9 0,4б p<0,05
Примечание: Уровень значимости а=0,05. Число степеней свободы v=32. *Среднее. **Стандартное отклонение. ***Стандартная ошибка. ****Вероятность а-ошибки
с опорой на руки и стопу здоровой ноги, максимальное расслабление мышц бедра. Кроме упражнений для здоровой нижней конечности, проводились упражнения для оперированной конечности: активные движения пальцами стоп, движения в голеностопном и тазобедренных суставах, изометрические напряжения мышц бедра и голени (15-20), которые больные должны выполнять самостоятельно. Длительность занятий составляла 30 мин., курсом 10 занятий.
Массаж, который проводился пациентам с около- и внутрисуставными переломами области коленного сустава, подразделялся на два этапа: подготовительный и основной. Подготовительный массаж (3-5 сеансов) проводился на смежных сегментах оперированной конечности: стопа, голеностопный сустав, голень, тазобедренный сустав и ягодичные мышцы. Основной массаж (5-7 сеансов) выполнялся в области коленного сустава. При массаже производилось воздействие на рефлексогенные зоны и неповрежденную нижнюю конечность, а также выше и ниже места перелома. Массаж проводили по отсасывающей методике, применяя все приемы в сочетании с пассивными и активными движениями. Продолжительность процедуры 15 минут ежедневно, курс лечения — 14 процедур.
Основные задачи фармакологического сопровождения реабилитационного процесса пациентов с около- и внутрисуставными переломами области коленного сустава заключались в следующем: нормализация сосудистых расстройств, коррекция неврологических нарушений, купирование болевого синдрома, антибиотико-профилактика воспалительных процессов, профилактика развития гетеротопических оссификатов, коррекция психосоматических изменений.
Результаты
Результаты исследования качества жизни, обусловленного здоровьем, 32 пациентов с около- и внутри-
суставными переломами области коленного сустава, прошедших амбулаторное восстановительное лечение в ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани представлены в таблице 1.
Обсуждение
В результате анализа и статистической обработки полученных данных установлено, что качество жизни пациентов с около- и внутрисуставными переломами области коленного сустава, получивших комплексное восстановительное лечение, повышается. Это подтверждается результатами по 5 шкалам опросника mOs SF-36: Общее состояние здоровья (General Health — GH), Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning — Rp), Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional — RE), Интенсивность боли (Bodily pain — BP), Психическое здоровье (Mental Health
— MH). Таким образом, статистически значимые результаты были получены по пяти из восьми шкал опросника MOS SF-36.
Увеличение показателей общего состояние здоровья (General Health — GH) интерпретируется авторами как улучшение оценки пациентом своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Увеличение показателей ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (Role-Physical Functioning — RP) интерпретируется авторами как снижение ограничения повседневной деятельности, обусловленного физическим состоянием пациента. Увеличение показателей ролевого функционирования, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional — RE) интерпретируется авторами как снижение ограничения в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния. Увеличение показателей интенсивности боли (Bodily pain — BP) интерпретируется авторами как снижение ограничения ак-
актуальные проблемы медицины том 2
тивности пациента из-за боли. Увеличение показателей психического здоровья (Mental Health — MH) интерпретируется авторами как снижение депрессивных, тревожных переживаний.
Таким образом, показана эффективность предложенного оптимизированного комплекса мероприятий амбулаторного восстановительного лечения для пациентов с около- и внутрисуставными переломами области колен-
ЛИТЕРАТУРА
1. Foster P.A., Barton S.B., Jones S.C., Morrison R.J., Britten S. / The treatment of complex tibial shaft fractures by the Ilizarov method // J Bone Joint Surg Br. — 2012 Dec. — Vol. 94, № 12. — Р. 1678-83.
2. Mankar S.H., Golhar A.V., Shukla M., Badwaik P.S., Faizan M., Kalkot-war S. / Outcome of complex tibial plateau fractures treated with external fixator // Indian J Orthop. — 2012 Sep. — Vol. 46, № 5. — Р 570-4
3. Yan Y.J., Cheng Z.W., Feng K., Yan S.H. / Treatment of complex tibial plateau fractures with bilateral locking plate andbone graft // Zhongguo Gu Shang. — 2012 Jul. — Vol. 25, № 7. — Р. 557-60.
4. Ledaye J., Lokietek W., Gecloedt Ph., Delefortrie G., De Nayer P., Rombouts J.J., Vinsent A. / Quatre annees d’application de la technique d’llizarov // Acta ortopaed, belg. — 2002. — Vol. 54, № 3. — P. 335-347.
5. Соколов В.А. Оперативное лечение переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой / В.А. Соколов, Е.И. Бялик, А.Т. Такиев, О.И. Бояршинова // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2004. — № 1. — С. 20-26.
6. Витюгов И.А. Оперативное лечение посттравматического деформирующего артроза коленного сустава / И.А. Витюгов, В.С. Степанов // Ортопед. травматол. — 1979. — № 7. — С. 7-12.
7. Bohm E.R., Tufescu T.V., Marsh J.P. / The operative management of osteoporotic fractures of the knee: To fix or replace? // J Bone Joint Surg Br.
— 2012 Sep. — Vol. 94, № 9. — Р. 1160-9.
8. Шелухин Н.И. Сравнительная оценка результатов лечения переломов
ного сустава. Дифференцированный подход к лечению каждого случая около- и внутрисуставного перелома области коленного сустава и своевременное проведение комплекса мероприятий амбулаторного восстановительного лечения позволяют повысить реабилитационный потенциал пациентов, обеспечивают достижение благоприятных исходов лечения и раннее восстановление функции оперированной нижней конечности.
мыщелков бедренной и большеберцовой костей различными способами / Н.И. Шелухин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1992. — № 4-6. — С. 202-206.
9. Нигматуллин К.К. Чрескостный остеосинтез при лечении переломов в области коленного сустава / К.К. Нигматуллин // Гений ортопедии. — 1996. — № 1. — С. 71-73.
10. Bishop J., Agel J., Dunbar R. / Predictive factors for knee stiffness after periarticular fracture: a case-control study // J Bone Joint Surg Am. — 2012 Oct 17. — Vol. 94, № 20. — Р. 1833-8.
11. Volpin G. Degenerative Arthritis after Intra-Articular Fractures of the Knee. Long-Term Results / G. Volpin, G.S.E. Dowd, A. Stein // J. Bone Joint Surg. — 1990. — Vol. 72B, № 4. — P. 634-638.
12. Шелухин Н.И. Особенности дифференциальной диагностики и тактики лечения больных с переломами мыщелков бедренной и большеберцовой костей / Н.И. Шелухин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.
— 1998. — № 6. — С. 63-65.
13. Ware J.E, Kosinski M., Keller S.D. / SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual // The Health Institute, New England Medical Center. — Boston, Mass. — 1994.
14. McHorney C.A., Ware J.E. Jr., Lu J.F.R. et al. The MOS 36-item Short Form Health Survey (SF-36): III. Tests of data quality, scaling assumptions, and reliability across diverse patient groups. — Med Care, 1994. — Vol. 32.
— Р 40-66.
15. Stewart A.L., Greenfield S., Hays R.D. et al. / Functional status and well-being of patients with chronic conditions // JAMA, 1989. — Vol. 262. — Р 907-913.
