CC BY
104
29. Pauwels R.A., Buist A.S., Calverley P.M.A. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. Vol.163, P. 1256-1276.
30. Pride M.B., Vermeire P., Allegra L. // Eur. Respir J. 1989. No. 2. P.702-709.
31. Pandey M.R. // Thorax. 1984. Vol.39, P.337-339.
32. Renzetti A.D., Mc Clement J.H., Litt B.D. et al. // Am J Med. 1966. Vol.41, P. 17.
33. Snider G.L. // Am J. Rev Respir Dis. 1989. Vol.140, P.S3-S8.
34. Sobradillo V., Miravitlles M., Gabriel R. et al. // Chest. 2000. Vol.118, P.981-989.
35. Statistical abstract of the United States, 2000. Washington D.C.: Census Bureau, 2000. P.91.
Реформирование здравоохранения: децентрализация, расширение самостоятельности ЛПУ, становление систем обязательного и добровольного медицинского страхования, изменение социально-экономических условий — усиливает актуальность проблемы управления качеством и эффективностью медицинской помощи [3, 12, 14, 16].
Обеспечение качества — это деятельность, направленная на создание условий медицинской помощи населению, позволяющих выполнить заявленные государством (медицинским учреждением) гарантии в соответствии с установленными критериями и показателями качества с учетом удовлетворенности населения в полученной медицинской помощи [3, 16].
В настоящее время известны три модели управления качеством в здравоохранении: профессиональная, бюрократическая и индустриальная [5, 13, 21]. Профессиональная модель одно время была основой управления качеством в медицине. При этом качество медицинской помощи всецело зависело от квалификации врача-профессионала, в то время как администрация больницы не несла ответственности за последствия лечения и была призвана лишь создавать необходимые условия для работы [13, 22].
36. Sullivan S.D., Strassels S., Smith D.H. // The European Respiratory Journal. 1996. No.9. (Supplement).
37. U.S. Department of Health and Human Services. A report of the Surgeon General. Office on Smoking and Health. Bethesda: MD. (DHHS Publication No. (PHS), 1984.
38. Viegi G., Scognamiglio A., Baldacci S. et al. // Respiration. 2001. Vol.68, No.l.P.4-19.
39. World Health Statistics Annual. 1995. Geneva: World Health Organization, 1995.
40. Xian Sheng Chen // Chin. J.Tuber Respiratory. 1998. Vol.21, P.49-52.
41. Xu X., Weiss S.T., Rijcken B. et al. // Eur. Respir. J. 1994. No.7. P.1056-1061.
42. Yan Bi-ya. // Chest. 1989.Vol.96, P.339S-343S.
V
В основе современной бюрократической модели управления качеством лежит стандартизация объема и характера медицинских услуг с последующей экспертизой конечного результата [1, 11].
Стандартизация — основа повышения качества медицинской помощи
Стандартизация, по определению Международной организации по стандартизации (ИСО), есть деятельность, заключающаяся в нахождении решений для повторяющихся задач в сфере науки, техники, экономики и др., направленных на достижение оптимальной степени упорядоченности в определенной области. Стандартизация необходима: а) для реализации преемственности результатов диагностических и лечебных акций, которые выполнены в различных ЛПУ при оказании поэтапной медицинской помощи; б) для сравнения результатов аналогичных акций, выполненных в других аналогичных ЛПУ других категорий и в других территориях; в) для адекватности статистики как инструмента регулирования стандартов по результатам его применения и т.д. [14].
Сегодня во многих учреждениях страны используется модель управления качеством, которая соотносится с моделью Тейлора в промышленном производстве (тотальное управление качеством-
□ □□
УДК 610.2 (Рос)2 П.А. Кривоногов
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
301-й Окружной военный клинический госпиталь, г. Хабаровск
TQM) [6, 9, 11]. Ключевой элемент всех моделей управления качеством — стандарт медицинской помощи [4, 45]. Медицинские услуги — наиболее сложный объект стандартизации. Они имеют ряд особенностей по сравнению с другими услугами. Это индивидуальный характер услуги, врачебная тайна, своевременность и условия оказания услуги (гигиенические, психологические) [9, 13, 14].
В ЛПУ современной России используются 4 уровня стандартов: международные (МКБ-10), федеральные (государственные и отраслевые стандарты), административно-территориальные (региональные), отдельных учреждений и медицинских ассоциаций [2]. Региональные стандарты, первоначально названные клинико-статистическими группами (КСГ), были разработаны на основе зарубежных аналогов — диагностически родственных групп (ДРГ), заимствованных из опыта здравоохранения США сначала в Европе, а затем в России [30]. ДРГ представляли собой классификацию больных, основанную на клинической близости состояний и экономической равноценности проведенного лечения [8]. Однако механический перенос опыта использования ДРГ (КСГ) из зарубежной практики был невозможен без анализа медико-демографических особенностей, экономической ситуации в здравоохранении, объема гарантированной медицинской помощи [6]. В связи с этим были разработаны новые стандарты применительно к российскому здравоохранению и названы медико-экономическими стандартами (МЭС). МЭС представляют собой унифицированные эталоны гарантированного объема диагностических, лечебных и профилактических процедур, а также требований к результатам лечения конкретных заболеваний с учетом категорий сложности (трудозатрат) и экономических нормативов [1, 13].
В 1996 г. МЗ России были разработаны Временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи. Однако уже через некоторое время был выявлен ряд недостатков, что затруднило их успешное внедрение в практическое здравоохранение. В 1998 г. к разработке протоколов ведения больных (по гастроэнтерологии, наркологии, пульмонологии) были привлечены ведущие специалисты в этих областях практического здравоохранения и медицинской науки [13]. Протоколы ведения больных представляют собой нормативные документы, определяющие требования к технологии выполнения медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом и при определенной клинической ситуации (Приказ МЗ РФ 1998. №303).
Поддержка на федеральном уровне внедрения стандартизации — очень важное достижение в аспекте управления качеством медицинской помощи в масштабах целого государства [4, 16]. В последние годы в медицине активно внедряются стандарты, соответствующие международным (Стандарты И СО серии 9000).
Ощутимый прогресс в области стандартизации в здравоохранении контрастирует с крайне слабым
практическим применением этих документов и разработок. Причины этого:
1) нерешенность многих правовых вопросов, связанных с использованием (последствиями использования) протоколов ведения больных и других стандартов;
2) недостаточное ресурсное обеспечение здравоохранения, не позволяющее выполнить протокол (в первую очередь лекарственное обеспечение);
3) экономическое противоречие между различными субъектами здравоохранения [8].
Представляется целесообразным при создании системы менеджмента качества в медицине за основу взять систему качества, сертифицированную по Стандартам ИСО серии 9000, и подобрать каждому элементу этой системы аналогичные в структуре медицинской деятельности [2, 9].
Индустриальная модель менеджмента КМП
Индустриальные методы менеджмента КМП представляют собой адаптированную к здравоохранению модель непрерывного повышения качества, разработанную W.E. Deming (1986), который в своей книге "Выход из кризиса" сформулировал основополагающие принципы управления. Модель непрерывного повышения качества в медицине получила название индустриальной [13, 23, 24]. Ее теоретические положения заложены в классической работе A. Donabedian ("The Seven Pillars of Quality"), который видел в основе управления качеством органическую взаимосвязь структуры, процесса и результата, принимая во внимание, что управлять результатом можно, только совершенствуя основные технологические (лечебно-диагностические) процессы в учреждении. Сегодня это признано большинством зарубежных ученых [20, 27, 28, 35, 37, 39].
Основными принципами всеобщего управления качеством в медицине являются [18]: 1) качество — это основная цель любой деятельности в организации; 2) потребители и их нужды формируют организацию и ее работу, но не наоборот; 3) для улучшения качества необходимо совершенствовать, прежде всего, систему, процессы и методы работы, а не наказывать самих людей; 4) вместо фиксированных стандартов — непрерывное совершенствование процессов; 5) основные направления по улучшению качества основаны не на интуиции, а на анализе процессов; 6) руководители учреждения и его подразделений должны иметь точку зрения пациента, владеть статистическим и системным анализом, знать и уважать точку зрения персонала, отказаться от традиционной оценки индивидуального выполнения работ.
Можно выделить четыре основные характеристики индустриальной модели управления качеством: ориентация на непрерывное повышение качества; в основе управления качеством лежит управление процессами; тотальный менеджмент качеством (TQM) на основе принципов корпоративной культуры; отказ от инспекционного контроля в пользу самоконтроля со стороны исполнителей процессов [13, 15].
Непрерывное повышение качества исключает ориентацию на жесткие стандарты и фиксирован-
ные показатели качества, которые являются временным ориентиром, при достижении которого сразу же готовится вопрос о его возможном смещении в лучшую сторону. В известной работе J. Juran "Juran of Planning for Quality" 1988 r. [33] сказано, что "нет никакого смысла ориентироваться на стандарты, если они не обеспечивают лидерства в области качества". Стандарт должен разрабатываться группой клиницистов-профессиона-лов под руководством администрации учреждения и быть основанным не на интуиции, а на строго научных, доказанных в мультицентровых рандомизированных исследованиях, данных [10, 12, 17].
Ключевым элементом индустриальной модели управления качеством медицинской помощи является процессный анализ, который предусматривает идентификацию, проектирование процессов с последующим их непрерывным совершенствованием [10, 39, 40]. При этом в основе управления результатом лежит цикл действий, направленный на максимальное снижение частоты отклонений в ключевых процессах и гарантирующий достижение лучшего из максимально возможных научно обоснованных результатов [11, 25, 29, 30, 31]. Согласно базовому определению, процессом называется полный комплекс законченных работ, которые все вместе создают ценности для потребителя [12, 17]. В медицинском учреждении можно выделить несколько групп процессов: процессы лечения, диагностики, обеспечения и др. При этом процессы диагностики и лечения являются ведущими, вокруг которых концентрируются все остальные. Идентификация всех процессов лежит в основе модели непрерывного совершенствования, поскольку если процессы не выделены, то ими никто не управляет [5, 10]. Мониторирование процессов с учетом разработанных моделей требует наличия объективных, чувствительных специфичных и клинически обоснованных индикаторов качества, позволяющих на ранних этапах выявить возможные отклонения от технологии [10, 35-37, 41-43]. С этой целью предложено использовать следующие из них: повторные госпитализации в течение первого месяца после выписки, реоперации в течение 1 срока госпитализации, тяжелые осложнения, производительность лечения и некоторые другие. Конечно, это не исключает анализа базовых индикаторов результата лечебно-диагностического процесса: летальности, процента положительных исходов, длительности и стоимости лечения [32, 38, 42].
Структурный анализ как предпосылки к обеспечению КМП
В настоящее время наиболее распространены два способа проектирования процессов в медицине [13]: структурный анализ и метод критических путей.
Технология структурного анализа предусматривает вычленение всех основных потоков работ, участвующих в достижении конечного результата, а затем определение последовательности, характера взаимодействия потоков и участвующего в этом персонала [34]. К сожалению, в медицине
внедрение структурного анализа не стало слишком частым явлением и описано в единичных публикациях [11], как правило, без указаний на границы применимости проекта. Параллельно методу структурного анализа часто используется метод "критических путей".
Этот метод, в отличие от структурного анализа, предусматривает не только структурное, но еще и сетевое календарное планирование, где наиболее продолжительная по времени цепочка последовательных операций называется "критическим путем", от длительности которого зависит время исполнения проекта [11, 13, 45]. В медицине критические пути впервые успешно внедрены в Медицинском центре Бостона К. Zander (1992) в начале 80-х гг., который обозначил их как "клинические пути". Несколько позже появились другие синонимы метода клинических путей: карты лечения, интегрированные пути медицинской помощи, протоколы медицинской помощи, планы предполагаемого выздоровления, междисциплинарные пути медицинской помощи и другие.
Клинический путь — это оптимальный во времени и последовательности план выполнения элементов оказания медицинской помощи врачами, медицинскими сестрами и другим штатом сотрудников лечебного учреждения при определенной нозологии или процедуре, разработанный в целях оптимизации ресурсов клиники, достижения максимально возможного качества медицинской помощи, минимизации издержек и отклонений [21]. От традиционных стандартов метод отличается детерминированием обязательной последовательности действий в течение определенного календарного графика и включением только тех потоков работ, которые существенно влияют на конечный результат [21, 44].
Основной целью клинического пути является не уменьшение роли врача-профессионала, а избавление его от возможных ошибок на этапе лечения, которые в большей своей массе возникают не из-за профессиональной неподготовленности, а из-за несоблюдения строгой последовательности и необходимости минимума исследований и лечебных мероприятий [11, 31, 41]. Структура клинического пути предусматривает определение границ пути (период стационарного лечения), стандартизацию исхода в виде критериев выписки (клинический результат, экономический результат, удовлетворенность пациента), сетевое календарное планирование основных этапов, характеристику возможных проблем. Общепринятым является тот факт, что составлять клинический путь должны сами врачи-профессионалы [13, 21, 36].
Основными преимуществами от внедрения клинических путей являются: точное определение финансовых затрат, точное описание технологического процесса, эталонное тестирование сходных случаев, максимальная полнота медицинской помощи, правильная расстановка кадров, оптимизация использования ресурсов, снижение документооборота, улучшение взаимодействия смежных служб и лучшая управляемость, сближение
врача и пациента [34, 37]. Опыт внедрения клинических путей во многих зарубежных странах показал достоверное и существенное снижение стоимости и продолжительности лечения [18, 40, 43], а в некоторых случаях и повышение его клинической результативности [23, 42].
Основными нерешенными проблемами во внедрении клинических путей сегодня являются отсутствие необходимого информационного обеспечения в большинстве медицинских учреждений для мониторирования клинического пути, нехватка времени и опыта у персонала для разработки клинического пути, отсутствие поддержки врачей [34]. Не до конца решенными являются вопросы территориального проведения определенного рода работ, характера и объема регистрирующей документации, формализации результатов и выявления отклонений.
Дальнейшее совершенствование проектирования процессов, как в промышленности, так и в медицине, проводится в соответствии с известным циклом улучшения Шухарта-Деминга [13, 36] по принципу: планирование улучшения — реализация плана (апробация), проверка и анализ-корректировка первоначального плана.
Роль руководителя и персонала ЛПУ
Главная роль во внедрении индустриальной модели управления качеством в медицинском учреждении принадлежит высшему руководству, особенно главному врачу. Именно им формируется основная идея, именно он побуждает других к превращению цели в реальность, именно им создаются реальные условия для реформы, и, наконец, именно руководитель вдохновляет других осознанием целей и программы непрерывного повышения качества [11, 22, 26, 35].
Всеобщее участие персонала в управлении качеством является одним из главных признаков индустриальной модели. Главными проблемами на пути реализации технологии TQM являются изменение отношения руководителя к подчиненным, ограниченные возможности формирования мотивации у персонала к активному участию в управлении качеством и обучение сотрудников [11, 13, 26].
"Вытесните страх", — говорил У. Деминг (W. Demmg), один из основоположников современной революции качества. Если сотрудники одной организации боятся друг друга, если информация может быть использована во вред кому-либо из них или если руководители обвиняют сотрудников в ошибках, заложенных в процессах работы, то реального повышения качества никогда не добиться. Ослабление страха, опасений персонала - главная задача руководителей [19].
Профессор К. Исикава в книге "Японские методы управления качеством продукции" пишет: "Я не устаю повторять, что управление качеством начинается с подготовки кадров и заканчивается подготовкой кадров". Анализ и размышления приводят к выводу о том, что необходимо создать систему непрерывного образования в области качества [2, 5]. Обеспечение мотивации к качественному труду и к управлению качеством - одна из
наиболее сложных, но, вместе с тем, и одна из главных задач руководителя медицинской организации [18, 22, 26, 35]. В управлении качеством огромную роль приобретает и участие среднего медицинского персонала на равноправных с врачами условиях, с четким пониманием технологического процесса и своей роли в нем [19].
Оценка удовлетворенности пациентом медицинской помощью
Одним из наиболее важных индикаторов качества клинической результативности лечения, особенно в модели обеспечения качества, является удовлетворенность пациента [1, 15]. Установление обязательной обратной связи с потребителем является одним из пунктов Стандарта ИСО 9000:2000. Считается, что наиболее удачной является оценка удовлетворенности больных методом анонимного анкетирования по таким интегральным критериям, как доступность медицинской помощи, качество лечения (результат для пациента, включая качество жизни) и качество обслуживания (социальная удовлетворенность от взаимодействия с медицинским персоналом, организация питания, социально-гигиенические условия и др.). Очень важный критерий удовлетворенности пациента — это повторный (при необходимости повторного лечения) выбор того же стационара [1, 2].
Экономическая эффективность медицинской помощи
"Экономичная" система здравоохранения должна обеспечивать медицинскую помощь высокого качества при минимальных затратах. К сожалению, на сегодняшний день нередко реализуются модели оказания медицинской помощи, при которых затраты на оказание медицинской помощи оказываются гораздо больше расчетных, а объем и качество медицинской помощи оказываются ниже, чем могли бы быть при таких вложениях [12]. В условиях рыночной экономики существенное значение приобретают индикаторы, отражающие экономическую эффективность оказываемой медицинской помощи [11]. Для ее оценки предложен анализ эффективности затрат (анализ стоимости-эффективности лечения) [6, 20, 36, 42]. Показателями экономической эффективности лечебно-диагностического процесса и адекватности использования ресурсов являются стоимость лечения 1 пациента, количество исследований на 1 больного, среднее количество лекарственных препаратов на 1 больного [1, 2].
Основными причинами, повышающими сверхнормативную стоимость лечения, являются: высокие средние сроки одного законченного случая лечения, полипрагмазия, высокий удельный индекс инструментальной и лабораторной диагностики. Частным случаем экономического анализа является фармакоэкономический анализ, предусматривающий изучение эффективности и стоимости лечения определенным фармакологическим препаратом.
Говоря об участии пациентов (потребителей) в повышении экономической эффективности меди-
цинской помощи, необходимо отметить, что они могут разумно отказаться от дорого лечения или лечения, которое на истраченный рубль даст меньше пользы, но только в том случае, если они полностью или частично оплачивают помощь "из своего кармана". Если помощь оплачивается из коллективных средств (бюджетов, страховых накоплений и проч.), то пациенты склонны потреблять максимум возможного, т.е. максимизировать свою пользу независимо от цены [2].
Стратегия принятия решений должна подчиняться принципу: "Достижение максимальной эффективности от каждой единицы сил и средств, вложенных в сферу здравоохранения". Это единственно реальный путь в условиях реформ. Следует отметить, что руководствоваться этим принципом выражают желание не многие из руководителей ЛПУ, привыкшие за долгие годы работы к тому, что вся интеллектуальная деятельность по анализу, планированию и принятию решений уходит в верхние эшелоны управления, а главному врачу отводится роль по исполнению "указаний свыше". В этой связи эффективная деятельность отдельного ЛПУ и системы здравоохранения в целом в значительной мере наталкивается на "рифы" неспособности многих административных работников действовать в условиях экономической са-мостоятелъноста. ¡Хдо дешсниА теробтш 1 режется подготовка специалистов-управленцев новой формации, способных принимать решения в условиях рыночных отношений, динамичного изменения внешнего окружения системы здравоохранения [2, 3, 16].
Заключение
Современная медицинская помощь представляет собой сложную систему, предполагающую взаимодействие врачей, медсестер и другого медицинского персонала, сложных информационных систем, огромного количества фармацевтической продукции, а также сложных приборов, оборудования и правил проведения процедур [19]. Для достижения высоких результатов эти сложные элементы должны быть правильно подобраны, а усовершенствования будут зависеть от процессов лечения и управления, которые организуют все эти многочисленные элементы. Правильно организовать взаимодействие этих элементов и процессов — наиболее трудная, но вместе с тем и главная задача организации системы управления качеством медицинской помощи.
Литература
1. Вардосанидзе С.Л. Методологические основы антикризисного управления больницей (безопасность, измерения, качество): Дис... д-ра мед. наук. М., 2003.С. 12-47.
2. Воробьев П.А. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. №1. С.3-7.
3. Вялков А.И. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. №3. С.3-1.
4. Вялков А.И. // Экономика здравоохранения. 2001. №4-5. С.5-9.
5. Гройсман В.А. // Стандарты и качество. 2004. №4. С. 100-103.
6. Дьяченко В.Г., Капитоненко H.A., Пушкина H.A. и др. // Мед. страхование. 1996. №1-2. С.47-51.
7. Замятина О. // Стандарты и качество. 2004. №4. С.86-88.
8. Кадыров Ф.Н. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. №1. С.63.
9. Капилевич Л. // Стандартизация и качество. 2001. №2. С.76-78.
10. Конгстверд П.Р. Управление медицинской помощью: Практ. рук-во.Т.2. / Под ред. О.П. Щепина. М., 2000.
И. Кучеренко В.З. // Проблемы управления здравоохранения. 2002. №1. С.39-43.
12. Линденбратен А.Л., Щепин В.О. // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1997. №2. С.33-36.
13. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. Управление качеством медицинской помощи. М., 2003.
14. Новолодский В.М., Капитоненко H.A., Свистунов В.А. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2001. №1.
15. Накатис Я.А., Романюк Г.Н. // Экономика здравоохранения. 2001. №6. С.33-36.
16. Шейман И.М. // Медицинское страхование. ть. №13-14. С.59-73.
17. Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л. и др. Методические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. Хабаровск, 2002.
18. Anderson Е.А., Zweling L.A. // Am. J.Med.Qual. 1996. Vol.ll, P.3-10.
19. Berwik D.M., Enthoven A., Burker J.P. // BMJ. 1992. Vol.304, P.235-239.
20. Brown G.S., Burlingame G.M., Lanbert M.J. et al. // Psychiatrric Serv. 2001. Vol.52, No.7. P.925-934.
21. Casalino L.P. // N. Engl.J.Med. 1999. Vol.341, Р. 1147-1150.
22. Cohen E.L., Cesta T.G. Nursing Care Management // N-Y: Mosby, 1997.
23. Colé L., Lasker-Hertz S., Grady G. et al. // Nurs Care manag. 1996. Vol.l, P.160-172.
24. Cretin S., Farley D.O., Dotier K.J. et al. // Med. Care. 2001. Vol.39, No.8. P.170-184.
25. Crosby Ph. Completeness: Quality for the 21-st Century. N-Y, 1992.
26. Deming W.E. Out of the Crisis. Camridge, 1986.
27. DRG s spark interest abroad for planning // Hospitals. 1985. Vol.59, No.U. P.33-35.
28. Donabedian A. // Arch. Pathol. Lab. Med. 1990. Vol. 114, P.l 15-119.
29. Gladkij I. // Cas. Lek. Cesk. 1995. Vol.4, P.131-141.
30. Hauke Eugen. Leiftaden zur qualitatssichtrung in Krankenhaus // Wien. 1994. 96 p.
31. Hendriks A.A., Vrielink M.R., Smets E.M. et al. // Med. Care. 2001. Vol.39. No.3. P.270-283.
32. Humzah M.D., Mc Gregor J.C. // J.R. Coli. Surg. Edind. 1997. Vol.42. P.165-167.
33. Juran J. Juran of Planning for Quality. N-Y., 1998.
34. Lumsdon K., Hagland M. Mapping Care // Hospitals and Health Network. 1993. Vol.67, No.20. P.34-40.
35. Licciardone J.C. // J. Am. Osteopath. Assoc. 1997. Vol.97, P.54-61.
36. Mayer-Oakes S.A., Barnes C. // Jt. Comm. J. Qual. Improv. 1997. Vol.23, P.381-390.
37. McGivney W.T., Hendee W.R. // Arch. Pathol. Lab. Med. 1998. Vol.112, P.1181-1185.
38. McGreevey C., Nadzam D., Corbin L. // Comput. Nur. 1997. Vol.15, P.87-94.
39. Meng Y.Y., Jatulis D.E., Mc. Donald. J.P.et al. // West J. Med. 1997. Vol.199, P.242-247.
40. Paeger A. // Jt. Conun. Qual. Improv. 1997. Vol.23, P.38-46.
41. Quality Care. Prescriptions injecting quality into healthcare systems / Ed. Caroselli M., Edison L. Florida, 1997.
42. Quality in Health Care / Ed. N.O. Graham. Gaithersburg. Maryland: Aspen Publication, 1995.
43. The European Fundation for Quality Management. // EFQM. Brussels, 1999.
44. Yoos H.L., Malone K., Mc Mullen A. et al. // T.Nurs. Care Qmal. 1997. Vol.11, P.48-54.
45. Zander K. Critical pathways // Melum M.M., Siniorois M.K. Total quality management: the health care pioneers. Chicago: American Hospital Publishing, 1992.
□ □□
УДК 616.89 - 008.441.13 (510) И.П. Логинов
УСПЕХИ И ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПИОИДНОЙ ЗАВИСИМОСТИ В КИТАЙСКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКЕ
Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск
Процесс лечения опиоидной зависимости в медицинской практике Китая, имеющий более чем столетнюю историю, и по сей день находится в состоянии поиска. Еще в 19 в. было замечено, что открытые в результате изнурительного поиска методы лечения наркотической зависимости, когда были предложены так называемые заменяющие средства, которые оказывают физиологическое действие, аналогичное морфину, на первый взгляд легко применимые, в реальности давали совсем незначительный эффект и мало надежд на полное выздоровление. В общих чертах были выведены две закономерности: первая заключалась в том, что в результате применения таких средств при лечении "опиомании" возникала еще более сильная форма зависимости к этим лекарственным средствам (например, лечение инъекциями морфина, героина, кокаина ), а вторая заключалась в том, что применяемые методы лечения были чрезвычайно опасны и наносили еще больший вред, чем безлекарственные методы. Нельзя не согласиться с мнением И.В. Стрельчука [5] по поводу данных методик, который считал, что применение этих средств зиждется на глубоком заблуждении и является серьезной врачебной ошибкой, представляющей большую опасность, ибо, отвыкнув от
морфина, больные привыкают к "заменителю" и становятся кокаинистами, героинистами, алкоголиками, кодеинистами и т.п.
Известный китайский нарколог С. Czuan [9] в своей монографии по опиоидной зависимости, изданной в 1995 г., указывает на то, что еще в 1901 г. Lott и Petty независимо друг от друга написали труды об использовании метода лечения опиомании, который был основан на применении скополии японской и который широко применялся в Китае на протяжении более чем 30 лет и применяется некоторыми врачами до настоящего времени. Метод, предложенный Lott, заключался в том, что в течение 24-48 ч каждые 30-60 мин пациенту давали для приема препарат из скополии японской вплоть до наступления интоксикации. Во время процесса лечения у пациентов очень часто могло возникнуть состояние психомоторного возбуждения, однако и в этом случае нельзя было прерывать сам процесс лечения. Поэтому пациента необходимо было физической силой удерживать в горизонтальном положении и предотвращать случаи нанесения самоповреждений. В этом состоянии часто возникала диарея, вследствие чего надо было использовать вспомогательные лекарственные средства для предотвращения
- ill -
