Обзор литературы
т
* р
УДК 610.2 (с) 10 + 610.21 (048)
П.А. Кривоногое
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
301-й Окружной военный клинический госпиталь, г. Хабаровск
Реформирование здравоохранения: децентрализация, расширение самостоятельности ЛПУ, становление систем обязательного и добровольного медицинского страхования, изменение социально-экономических условий — усиливают актуальность проблемы управления качеством и эффективностью медицинской помощи [3, 12, 14, 16].
Обеспечение качества — это деятельность, направленная на создание условий медицинской помощи населению, позволяющих выполнить заявленные государством (медицинским учреждением) гарантии в соответствии с установленными критериями и показателями качества с учетом удовлетворенности населения в полученной медицинской помощи [3, 16].
В настоящее время известны три модели управления качеством в здравоохранении: профессиональная, бюрократическая и индустриальная {5, 13, 21]. Профессиональная модель одно время была основой управления качеством в медицине. При этом качество медицинской помощи всецело зависело от квалификации врача-профессио-нала, в то время как администрация больницы не несла ответственности за последствия лечения и была призвана лишь создавать необходимые условия для работы [13, 22].
В основе современной бюрократической модели управления качеством лежит стандартизация объема и характера медицинских услуг с последующей экспертизой конечного результата [1, 11].
Стандартизация — основа повышения качества медицинской помощи.
Стандартизация, по определению Международной организации по стандартизации (ИСО), есть
деятельность, заключающаяся в нахождении решений для повторяющихся задач в сфере науки, техники, экономики и др., направленных на достижение оптимальной степени упорядоченности в определенной области. Стандартизация необходима:
а) для реализации преемственности результатов диагностических и лечебных акций, которые выполнены в различных ЛПУ при оказании поэтапной медицинской помощи;
б) для сравнения результатов аналогичных акций, выполненных в других аналогичных ЛПУ других категорий и в других территориях;
в) для адекватности статистики как инструмента регулирования стандартов по результатам его применения и т.д. [14].
В настоящее время во многих учреждениях страны используется модель управления качеством, которая соотносится с моделью Тейлора в промышленном производстве (тотальное управление качеством ТОМ) [6, 9, 11]. Ключевой элемент всех моделей управления качеством — стандарт медицинской помощи [4, 45]. Медицинские услуги — наиболее сложный объект стандартизации. Они имеют ряд особенностей по сравнению с другими услугами. Это индивидуальный характер услуги, врачебная тайна, своевременность и условия оказания услуги (гигиенические, психологические) [9, 13, 14].
В ЛПУ современной России используются 4 уровня стандартов: международные (МКБ-10), федеральные (государственные и отраслевые стандарты), административно-территориальные (региональные), отдельных учреждений и медицинских
ассоциаций [2|. Региональные стандарты, первоначально названные клинико-статистическими группами (КСГ), были разработаны на основе зарубежных аналогов — диагностически родственных групп (ДРГ), заимствованных из опыта здравоохранения США сначала в Европе, а затем в России [30]. ДРГ представляли собой классификацию больных, основанную на клинической близости состояний и экономической равноценности проведенного лечения [8]. Однако механический перенос опыта использования ДРГ (КСГ) из зарубежной практики был невозможен без анализа медико-демографических особенностей, экономической ситуации в здравоохранении, объема гарантированной медицинской помощи [6]. В связи с этим были разработаны новые стандарты применительно к российскому здравоохранению и названы медико-экономическими стандартами (МЭС). МЭС представляют собой унифицированные эталоны гарантированного объема диагностических, лечебных и профилактических процедур, а также требований к результатам лечения конкретных заболеваний с учетом категорий сложности (трудозатрат) и экономических нормативов [1, 13].
в 1996 г. М3 России были разработаны “Временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи”. Однако уже через некоторое время был выявлен ряд недостатков, что затруднило их успешное внедрение в практическое здравоохранение. В 1998 г. к разработке протоколов ведения больных (гастроэнтерологии, наркологии, пульмонологии) были привлечены ведущие специалисты в этих областях практического здравоохранения и медицинской науки [13]. Протоколы ведения больных представляют собой нормативные документы, определяющие требования к технологии выполнения медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом и при определенной клинической ситуации (Приказ М3 РФ № 303, 1998).
Поддержка на федеральном уровне внедрения стандартизации — очень важное достижение в аспекте управления качеством медицинской помощи в масштабах целого государства [4, 16]. В последние годы в медицине активно внедряются стандарты, соответствующие международным (стандарты ИСО серии 9000).
Ощутимый прогресс в области стандартизации в здравоохранении контрастирует с крайне слабым практическим применением этих документов и разработок. Причины этого:
1) нерешенность многих правовых вопросов, связанных с использованием (последствиями использования) протоколов ведения больных и других стандартов;
2) недостаточное ресурсное обеспечение здравоохранения, не позволяющее выполнить протокол (в первую очередь лекарственное обеспечение);
3) экономическое противоречие между различными субъектами здравоохранения [8].
Представляется целесообразным при создании системы менеджмента качества в медицине за ос-
нову взять систему качества, сертифицированную по стандартам ИСО серии 9000 и подобрать каждому элементу этой системы аналогичные в структуре медицинской деятельности [2, 9].
Индустриальная модель менеджмента КМП
Индустриальные методы менеджмента КМП представляют собой адаптированную к здравоохранению модель непрерывного повышения качества, разработанную W.E. Deming (1986), который в своей книге “Выход из кризиса” сформулировал основополагающие принципы управления. Модель непрерывного повышения качества в медицине получила название индустриальной [13,
23, 24]. Ее теоретические положения заложены в классической работе A. Donabedian (“The Seven Pillars of Quality”), который видел в основе управления качеством органическую взаимосвязь структуры, процесса и результата, принимая во внимание, что управлять результатом можно только, совершенствуя основные технологические (лечебно-диагностические) процессы в учреждении. Сегодня это признано большинством зарубежных ученых [20, 27, 28, 35, 37, 39].
Основными принципами всеобщего управления качеством в медицине являются [18]:
1) качество — это основная цель любой деятельности в организации;
2) потребители и их нужды формируют организацию и ее работу, но не наоборот;
3) для улучшения качества необходимо совершенствовать, прежде всего, систему, процессы и методы работы, а не наказывать самих людей;
4) вместо фиксированных стандартов — непрерывное совершенствование процессов;
5) основные направления по улучшению качества основаны не на интуиции, а на анализе процессов;
6) руководители учреждения и его подразделений должны иметь точку зрения пациента, владеть статистическим и системным анализом, знать и уважать точку зрения персонала, отказаться от традиционной оценки индивидуального выполнения работ.
Можно выделить четыре основные характеристики индустриальной модели управления качеством:
1) ориентация на непрерывное повышение качества;
2) в основе управления качеством лежит управление процессами;
3) тотальный менеджмент качеством (TQM) на основе принципов корпоративной культуры;
4) отказ от инспекционного контроля в пользу самоконтроля со стороны исполнителей процессов [13, 15].
Непрерывное повышение качества исключает ориентацию на жесткие стандарты и фиксированные показатели качества, которые являются временным ориентиром, при достижении которого сразу же готовится вопрос о его возможном смещении в лучшую сторону. В известной работе J. Juran “Juran of Planning for Quality” (1988 r.) [33] сказано, что “нет никакого смысла ориентировать-
ся на стандарты, если они не обеспечивают лидерства в области качества”. Стандарт должен разрабатываться группой клиницистов-профессионалов под руководством администрации учреждения и быть основанным не на интуиции, а на строго научных, доказанных в мультицентровых рандомизированных исследованиях, данных [10, 12, 17].
Ключевым элементом индустриальной модели управления качеством медицинской помощи является процессный анализ, который предусматривает идентификацию, проектирование процессов с последующим их непрерывным совершенствованием [10, 39, 40]. При этом в основе управления результатом лежит цикл действий, направленный на максимальное снижение частоты отклонений в ключевых процессах и гарантирующий достижение лучшего из максимально возможных научно обоснованных результатов [11, 25, 29,
30, 31]. Согласно базовому определению, процессом называется полный комплекс законченных работ, которые все вместе создают ценности для потребителя [12, 17]. В медицинском учреждении можно выделить несколько групп процессов: процессы лечения, диагностики, обеспечения и др. При этом процессы диагностики и лечения являются ведущими, вокруг которых концентрируются все остальные. Идентификация всех процессов лежит в основе модели непрерывного совершенствования, поскольку если процессы не выделены, то ими никто не управляет [5, 10]. Мониторирование процессов с учетом разработанных моделей требует наличия объективных, чувствительных специфичных и клинически обоснованных индикаторов качества, позволяющих на ранних этапах выявить возможные отклонения от технологии [10, 35-37, 41-43]. С этой целью предложено использовать следующие из них: повторные госпитализации в течение первого месяца после выписки, реоперации в течение 1 срока госпитализации, тяжелые осложнения, производительность лечения и некоторые другие. Конечно, это не исключает анализа базовых индикаторов результата лечебно-диагностического процесса: летальность, процент положительных исходов, длительность и стоимость лечения [32, 38, 42].
Структурный анализ как предпосылки к обеспечению КМП
В настоящее время наиболее распространены два способа проектирования процессов в медицине [13]: структурный анализ и метод критических путей.
Технология структурного анализа предусматривает вычленение всех основных потоков работ, участвующих в достижении конечного результата, а затем определение последовательности, характера взаимодействия потоков и участвующего в этом персонала [34]. К сожалению, в медицине внедрение структурного анализа не стало слишком частым явлением и описано в единичных публикациях [11], как правило, без указаний на границы применимости проекта. Параллельно методу структурного анализа часто используется метод “критических путей”.
Этот метод, в отличие от структурного анали-
за, предусматривает не только структурное, но еще и сетевое календарное планирование, где наиболее продолжительная по времени цепочка послед/ довательных операций называется критическим путем, от длительности которого зависит время исполнения проекта [11, 13, 45]. В медицине критические пути впервые успешно внедрены в Медицинском центре Бостона К. Zander (1992) в начале 80-х гг., который обозначил их как “клинические пути”. Несколько позже появились другие синонимы метода клинических путей: карты лечения, интегрированные пути медицинской помощи, протоколы медицинской помощи, планы предполагаемого выздоровления, междисциплинарные пути медицинской помощи и другие.
Клинический путь — это оптимальный во времени и последовательности план выполнения элементов оказания медицинской помощи врачами, медицинскими сестрами и другим штатом сотрудников лечебного учреждения при определенной нозологии или процедуре, разработанный в целях оптимизации ресурсов клиники, достижения максимально возможного качества медицинской помощи, минимизации издержек и отклонений [21]. От традиционных стандартов метод отличается детерминированием обязательной последовательности действий в течение определенного календарного графика и включением только тех потоков работ, которые существенно влияют на конечный результат [21, 44].
Основной целью клинического пути является не уменьшение роли врача-профессионала, а избавление его от возможных ошибок на этапе лечения, которые в большей своей массе возникают не из-за профессиональной неподготовленности, а из-за несоблюдения строгой последовательности и необходимости минимума исследований и лечебных мероприятий [11, 31, 41]. Структура клинического пути предусматривает определение границ пути (период стационарного лечения), стандартизацию исхода в виде критериев выписки (клинический результат, экономический результат, удовлетворенность пациента), сетевое календарное планирование основных этапов, характеристику возможных проблем. Общепринятым является тот факт, что составлять клинический путь должны сами врачи-профессионалы [13, 21, 36].
Основными преимуществами от внедрения клинических путей являются: точное определение финансовых затрат, точное описание технологического процесса, эталонное тестирование сходных случаев, максимальная полнота медицинской помощи, правильная расстановка кадров, оптимизация использования ресурсов, снижение документооборота, улучшение взаимодействия смежных служб и лучшая управляемость, сближение врача и пациента [34, 37]. Опыт внедрения клинических путей во многих зарубежных странах показал достоверное и существенное снижение стоимости и продолжительности лечения [18, 40, 43], а в некоторых случаях и повышение его клинической результативности [23, 42].
Нерешенными проблемами во внедрении клинических путей сегодня являются отсутствие необходимого информационного обеспечения в большинстве медицинских учреждений для монитори-рования клинического пути, нехватка времени и опыта у персонала для разработки клинического пути, отсутствие поддержки врачей [34]. Не до конца решенными являются вопросы территориального проведения определенного рода работ, характера и объема регистрирующей документации, формализации результатов и выявления отклонений.
Дальнейшее совершенствование проектирование процессов, как в промышленности, так и в медицине, проводится в соответствии с известным циклом улучшения Шухарта-Деминга [13, 36] по принципу: планирование улучшения — реализация плана (апробация) — проверка и анализ-корректировка первоначального плана.
Роль руководителя и персонала ЛПУ
Главная роль во внедрении индустриальной модели управления качеством в медицинском учреждении принадлежит высшему руководству, особенно главному врачу. Именно им формируется основная идея, именно он побуждает других к превращению цели в реальность, именно им создаются реальные условия для реформы, и, наконец, именно руководитель вдохновляет других осознанием целей и программы непрерывного повышения качества [11, 22, 26, 35].
Всеобщее участие персонала в управлении качеством является одним из главных признаков индустриальной модели. Основными проблемами на пути реализации технологии TQM является изменение отношения руководителя к подчиненным, ограниченные возможности формирования мотивации у персонала к активному участию в управлении качеством и обучение сотрудников [11, 13,26].
“Вытесните страх, — говорил У. Деминг (W. Deming), один из основоположников современной революции качества. — Если сотрудники одной организации боятся друг друга, если информация может быть использована во вред кому-либо из них или если руководители обвиняют сотрудников в ошибках, заложенных в процессах работы, то реального повышения качества никогда не добиться. Ослабление страха, опасений персонала — главная задача руководителей” [19].
Профессор К. Исикава в книге “Японские методы управления качеством продукции” пишет: “Я не устаю повторять, что управление качеством начинается с подготовки кадров и заканчивается подготовкой кадров”. Анализ и размышления приводят к выводу о том, что необходимо создать систему непрерывного образования в области качества [2, 5]. Обеспечение мотивации к качественному труду и к управлению качеством — одна из наиболее сложных, но, вместе с тем, и одна из главных задач руководителя медицинской организации [18, 22, 26, 35]. В управлении качеством приобретает огромную роль и участие среднего
медицинского персонала на равноправных с врачами условиях, с четким пониманием технологического процесса и своей роли в нем [19].
Оценка удовлетворенности пациентом медицинской помощью
Одним из наиболее важных индикаторов качества клинической результативности лечения, особенно в модели обеспечения качества, является удовлетворенность пациента [1, 15]. Установление обязательной обратной связи с потребителем является одним из пунктов стандарта ИСО 9000:2000. Считается, что наиболее удачной является оценка удовлетворенности больных методом анонимного анкетирования по таким интегральным критериям, как доступность медицинской помощи, качество лечения (результат для пациента, включая качество жизни) и качество обслуживания (социальная удовлетворенность от взаимодействия с медицинским персоналом, организация питания, социально-гигиенические условия и др.). Очень важный критерий удовлетворенности пациента — это повторный (при необходимости повторного лечения) выбор того же стационара [1, 2].
Экономическая эффективное!!; медицинской помощи
Экономичная система здравоохранения должна обеспечивать медицинскую помощь высокого качества при минимальных затратах. К сожалению, на сегодняшний день нередко реализуются модели оказания медицинской помощи, при которых затраты на оказание медицинской помощи оказываются гораздо больше расчетных, а объем и качество медицинской помощи оказываются ниже, чем могли бы быть при таких вложениях [12]. В условиях рыночной экономики существенное значение приобретают индикаторы, отражающие экономическую эффективность оказываемой медицинской помощи [11]. Для ее оценки предложен анализ эффективности затрат (анализ стоимости-эффективности лечения) [6, 20, 36, 42]. Показателями экономической эффективности ле-чебно-диагностического процесса и адекватности использования ресурсов являются стоимость лечения одного пациента, количество исследований на одного больного, среднее количество лекарственных препаратов на одного больного [1, 2].
Основными причинами, повышающими сверхнормативную стоимость лечения, являются: высокие средние сроки одного законченного случая лечения, полипрагмазия, высокий удельный индекс инструментальной и лабораторной диагностики. Частным случаем экономического анализа является фармакоэкономический анализ, предусматривающий изучение эффективности и стоимости лечения определенным фармакологическим препаратом.
Говоря об участии пациентов (потребителей) в повышении экономической эффективности медицинской помощи, необходимо отметить, что они могут разумно отказаться от дорого лечения или лечения, которое на истраченный рубль даст меньше пользы, но только в том случае, если они пол-
ностью или частично оплачивают помощь “из своего кармана”. Если помощь оплачивается из коллективных средств (бюджеты, страховые накопления и проч.), то пациенты склонны потреблять максимум возможного, т.е. максимизировать свою пользу независимо от цены [2].
Стратегия принятия решений должна подчиняться принципу: “Достижение максимальной эффективности от каждой единицы сил и средств, вложенных в сферу здравоохранения” — единственно реальный путь в условиях реформ. Следует отметить, что руководствоваться этим принципом выражают желание не многие из руководителей ЛПУ, привыкшие за долгие годы работы к тому, что вся интеллектуальная деятельность по анализу, планированию и принятию решений уходит в верхние эшелоны управления, а главному врачу отводится роль по исполнению “указаний свыше”. В этой связи эффективная деятельность отдельного ЛПУ и системы здравоохранения в целом в значительной мере наталкивается на “рифы” неспособности многих административных работников действовать в условиях экономической самостоятельности. Для решения проблемы требуется подготовка специалис-тов-управленцев новой формации, способных принимать решения в условиях рыночных отношений, динамичного изменения внешнего окружения системы здравоохранения [2, 3, 16].
Заключение
Современная медицинская помощь представляет собой сложную систему, предполагающую взаимодействие врачей, медсестер и другого медицинского персонала, сложных информационных систем, огромного количества фармацевтической продукции, а также сложных приборов, оборудования и правил проведения процедур [19]. Для достижения высоких результатов эти сложные элементы должны быть правильно подобраны, а усовершенствования будут зависеть от процессов лечения и управления, которые организуют все эти многочисленные элементы. Правильно организовать взаимодействие этих элементов и процессов — наиболее трудная, но вместе с тем и главная задача в системе организации системы управления качеством медицинской помощи.
Литература
1. Вардосанидзе С.Л. Методологические основы антикризисного управления больницей (безопасность, измерения, качество): Дис... д-ра мед. наук. М., 2003. С. 12-47.
2. Воробьев П.А. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. №1. С.3-7.
3. Вялков А.И. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. №3. С.3-1.
4.Вялков А.И. // Экономика здравоохранения. 2001. №4-5. С.5-9.
5. Гройсман В.А. // Стандарты и качество. 2004. №4. С. 100-103,
6. Дьяченко В.Г., Капитоненко НА., Пудовкина Н.А. и др. // Мед. страхование. 1996. №1-2. С.47-51.
7. Замятина О. // Стандарты и качество. 2004. №4. С.86-88.
8. Кадыров Ф.Н. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. №1. 63 с.
9. Капилевич Л. // Стандартизация и качество. 2001. №2. С.76-78.
10. Конгстверд П.Р. Управление медицинской помощью: Практ. рук. Т.2. Пер. с англ. / Под ред. О.П. Щепина. М., 2000.
11. Кучеренко В.З. // Проблемы управления здравоохранения. 2002. №1. С.39-43.
12. Линденбратен А.Л., Щепин В.О. // Проблемы социальной гигиены и истории медицины.
1997. №2. С.33-36.
13. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. Управление качеством медицинской помощи. М., 2003.
14. Новолодский В.М., Капитоненко Н.А., Свистунов В.А. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2001. №1.
15. Накатис Я.А., Романюк Г.Н. // Экономика здравоохранения. 2001. № 6. С.33-36.
16. Шейман И. М. // Медицинское страхование. 1996. №13-14. С.59-73.
17. Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л. и др. Методические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. Хабаровск, 2002.
18. Anderson Е.А., Zweling L.A. // Am. J.Med.Qual. 1996. Vol.ll, P.3-10.
19. Berwik D.M., Enthoven A., Burker J.P. // BMJ. 1992. Vol.304. P.235-239.
20. Brown G.S., Burlingame G.M., Lanbert M.J. et al. /'/ Psychiatrric Serv. 2001. Vol.52, №7. P.925-934.
21. Casalino L.P. // N. Engl.J. Med. 1999. Vol.341, P.l 147-1150.
22. Cohen E.L., Cesta T.G. Nursing Care Management // N-Y: Mosby, 1997.
23. Cole L., Lasker-Hertz S., Grady G. et al. // Nurs Care manag. 1996. Vol.l, P. 160-172.
24. Cretin S., Farley D.O., Dotler K.J., // Med. Care. 2001. Vol.39, №8. P.170-184.
25. Crosby Ph. Completeness: Quality for the 21-st Century. N-Y, 1992.
26. Deming W.E. Out of the Crisis. Camridge, 1986.
27. DRG s spark interest abroad for planning // Hospitals. 1985. Vol.59, №11. P.33-35.
28. Donabedian A. // Arch. Pathol. Lab. Med. 1990. Vol. 114, P.115-119.
29. Gladkij 1. // Cas. Lek. Cesk. 1995. Vol.4, P. 131-141.
30. Hauke Eugen. // Wien. 1994. 96 p.
31. Hendriks A.A., Vrielink M.R., Smets E.M. et al. // Med. Care. 2001. Vol.39, №3. P.270-283.
32. Humzah M.D., Me Gregor J.C. // J.R. Coll. Surg. Edind. 1997. Vol.42, P. 165-167.
33. Juran J. Juran of Planning for Quality. N-Y,
1998.
34. Lumsdon K., Hagland M. Mapping Care // Hospitals and Health Network. 1993. Vol.67, №20. P.34-40.
35. Licciardone J.C. // J. Am. Osteopath. Assoc.
1997. Vol.97, P.54-61.
36. Mayer-Oakes S.A., Barnes C. // Jt. Comm.
J. Qual. Improv. 1997. Vol.23, P.381-390.
37. McGowan J.E. // J. Hosp.Infect. 1995.
Vol.30, Suppl. P.76-87.
38. McGivney W.T., Hendee W.R. Technology assessment in medicine. // Arch. Pathol. Lab. Med.
1998. Vol.112, P.1181-1185.
39. McGreevey C., Nadzam D., Corbin L. // Comput. Nur. 1997. Vol.15, P.87-94.
40. Meng Y.Y., Jatulis D.E., Me. Donald. J.P.
et. al. // West J. Med. 1997. Vol. 199, P.242-247.
41. Paeger A. // Jt. Conun. Qual. Improv. 1997.
Vol.23, P.38-46.
42. Quality Care. Prescriptions injecting quality into healthcare systems // Ed. Caroselli M., Edison L. Florida, 1997.
43. Quality in Health Care / Ed. N.O. Graham. Gaithersburg. Maryland: Aspen Publication, 1995.
44. The European Fundation for Quality Management. // EFQM. Brussels, 1999.
45. Yoos H.L., Malone K., Me Mullen A. et al. // T. Nurs. Care Qmal. 1997. Vol. 11, P.48-54.
46. Zander K. Critical pathways // Melum M.M., Siniorois M.K. Total quality management: the health care pioneers. Chicago: American Hospital Publishing, 1992.
□ □□
УДК 616.853 - 873 : 612.0151 : 613.81 П.А. Мотав кин, Ю.В. Дудина
РОЛЬ ОКСИДА АЗОТА В ЭПИЛЕПТОГЕНЕЗЕ
Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток
Эпилепсия возникает у 1% населения, однако по удельному весу занимает третье место среди неврологических заболеваний и проявляет в последние годы четкую тенденцию к росту [9, 11, 12]. Основу эпилептического поражения составляют врожденные нарушения развития (дисгене-зии) и приобретенные, экзогенные — посттрав-матические и воспалительные поражения мозга [1, 11, 19, 22, 43-45]. Эти нарушения характеризуются органическими изменениями в системе мик-роциркуляторного и глиального микроокружения с развитием фокальной ишемии, а на функциональном и нейрохимическом уровнях выражаются в превалировании возбуждения и дефиците тормозящих синаптических процессов [3, 4, 6, 7,
11, 20]. В новой коре и гиппокампальной формации эти процессы регулирует N0, поэтому изменения в 1ЧО-ергической нейропередаче рассматриваются как важный фактор эпилептогенеза [8,
10, 18, 27, 28, 47]. В настоящем обзоре суммированы данные новейших исследований о роли нитроксидергических феноменов в механизмах коркового эпилептогенеза.
Медиаторные механизмы эпилептогенеза К патогенетическим аспектам эпилепсии впервые обратился Пенфильд, который рассматривал ее как перевозбуждение локальных участков мозга, возникающее вторично в ответ на ишемическое повреждение [17, 36, 37]. Поэтому полнок-
ровие и периваскулярное разряжение ткани мозга Пенфильд считал основным морфологическим признаком эпилепсии. Ситуация изменилась в конце XX в., когда эпилепсию стали рассматривать как патологию пластичности синаптических контактов, которые устанавливаются между нейронами, синтезирующими ГАМК и глутамат [22,
43, 45]. Эпилептизация инициируется в корковых формациях большого мозга, чаще в височной доле, где в последующем обнаруживаются очаговые выпадения нейронов, нейронофагия, глиоз [14, 15, 23].
Основной фон тормозящей нервной активности в ЦНС регулируется с помощью у-аминомасля-ной кислоты. В новой коре и гиппокампе локальные ГАМК-ергические клетки организуют межней-ронные связи и участвуют в механизмах прямого, возвратного и латерального торможения, управляя импульсной активностью проекционных пирамидных клеток. Альтерация тормозных нейронов реализуется через пре- и постсинаптические компоненты ГАМК-ергической трансмиссии [16, 30]. Истощение тормозных систем связано с перевозбуждением одноименных клеток в результате пролонгированной и чрезмерной активации их афферентного входа. В этой ситуации развивается картина глутаматной цитотоксичности: усиление проводимости каналов NMDA-peцeптopoв, повышение концентрации внутриклеточного Са2+