CC BY
52
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ ЛПУ
Ломакин А.Г. УДК: 616.-082-0520021.4: 614.21
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова
CURRENT TRENDS OF QUALITY MANAGEMENT OF MEDICAL CARE IN A MULTI-PROFILE MEDICO-PROPHYLACTIC INSTITUTION
Lomakin A.G.
Становление в России системы обязательного медицинского страхования, развитие оказания высокотехнологичной медицинской помощи, реализация национального проекта «Здоровье», а также развитие рынка медицинских услуг диктуют высокую значимость разработки и внедрения в практику здравоохранения эффективных механизмов обеспечения качества медицинской помощи [30,31,38]. Зарубежный и российский опыт показывает, что для внедрения работающей системы управления качеством необходимо создание оптимальной клиникоорганизационной и адекватной методологической базы [1,13,41].
Важнейшим условием совершенствования организации медицинской помощи на сегодня являются системы непрерывного повышения качества, создаваемые в лечебных учреждениях и подразумевающие управление качеством работы организации на всех уровнях: эффективности лечебно-диагностического процесса; соответствия запросам потребителей (пациентов и их родственников); подготовленность руководящего состава, медицинского и технического персонала организации [ 10, 35]. Несмотря на то, что в отечественной медицинской практике положено начало внедрению принципов управления качеством и функционирования подобных систем, до сих пор не найдено четких ответов на вопросы об их месте в структуре учреждения, финансировании, выборе критериев оценки непосредственных и отдаленных результатов работы в различных подразделениях ЛПУ [2,7].
Таким образом, научно-методическое обоснование и апробация критериев и методов оценки качества лечебно-диагностического процесса в многопрофильных ЛПУ является актуальной научно-практической проблемой.
Качество лечебно-диагностического процесса: основные определения и взгляд на проблему. На сегодня многообразие существующих подходов к обеспечению качества медицинской помощи во многом обусловлено противоречивой трактовкой данного понятия. Так, качество медицинской помощи, оказываемой отдельному
больному, несет одну смысловую нагрузку, качество медицинской помощи, оказываемой в ЛПУ или в целом по стране, - другую. Неоднозначны подходы, критерии и методы оценки качества со стороны различных субъектов системы здравоохранения и медицинского страхования. Врачи оценивают качество своей работы и деятельность своих коллег с одних позиций, больные - с других, органы здравоохранения - с третьих и т.д. [21, 39]. Отечественный и мировой опыт свидетельствует о многообразии научных подходов к обеспечению качества медицинской помощи и, в первую очередь, это связано с трактовкой понятия «обеспечение качества». В зарубежной литературе можно встретить множество различных определений концепции обеспечения качества. Так, A. Donabedian (1985) определяет ее как «всю деятельность, направленную на обеспечение, поддержание и улучшение качества медицинской деятельности» [40, 42]. H.V. Vuory (1982) считает,что «обеспечение качества означает фактическое его измерение с принятием мер в целях изменения производства медицинских услуг в желаемом направлении» [53].
Согласно определению Р.Н. Palmer (1991), концепция качества - это «процесс измерения качества, оценки и анализа вскрытых недостатков и принятия системы мер по улучшению работы с последующим повторным измерением качества для того, чтобы определить, было ли достигнуто улучшение. Это систематическая, циклическая деятельность с использованием стандартов [48]». На сегодня большинство авторов сходятся в том, что в целом следует говорить не об одном общем для всех понятии «качество медицинской помощи» и искать для него наиболее точное словесное выражение, а использовать систему понятий и показателей, каждый из которых раскрывал бы ту или иную сторону общего понятия «медицинская помощь» применительно к конкретным условиям функционирования системы здравоохранения, а все они в совокупности создавали бы четкую картину состояния качества медицинской помощи на любом ее уровне [28,48, 50].
Медицинскую помощь как процесс можно понимать в узком (когда речь идет о лечении конкретного больного
- случай оказания медицинской помощи) и в более широком (когда речь идет о системе оказания медицинской помощи населению) смысле. В этих случаях медицинская помощь выступает аналогом понятий «производственный процесс» и «организация производства», широко используемых в различных отраслях народного хозяйства [29, 33]. Такая постановка задачи вполне правомерна, поскольку организация своевременной и качественной медицинской помощи населению представляет собой одну из важнейших отраслей народного хозяйства. Продукцией этой отрасли является специфический вид товара - медицинская услуга [36].
Таким образом, если подходить к медицинской помощи как к некоторому производственному процессу, то можно выделить три основных аспекта, тесно связанных между собой:
- собственно медицинская помощь (как процесс), т. е. деятельность медицинских работников;
- условия ее осуществления (здания, медицинское оборудование, лекарственные препараты и т. д.);
- исходное состояние пациента (тяжесть заболевания, сопутствующая патология, поведенческие реакции и т.д.).
Характеристики медицинской помощи могут существенно различаться, что также сказывается на используемых показателях и методах оценки, подходах к обеспечению качества [7,47,52 ]. При этом для его оценки могут быть использованы различные подходы - как с позиций процесса оказания медицинской помощи, так и с позиции сферы потребления медицинской услуги.
В целом полагают, что трудности измерения системы сохранения и улучшения здоровья могут быть преодолены путем разработки и применения количественных показателей здоровья - таких, например, как заболеваемость, инвалидность, преждевременная смертность [7, 12 ]. Расследование неудач в лечении помогает устанавливать истинно ответственных за создавшееся положение, в числе которых могут быть те или иные профессиональные, социальные, бытовые, экономические, генетические или другие факторы [37,45].
G. Rosenthal (1998) указывает на различие между оценкой качества в расчете на единицу продукции и на качество работы всей системы в целом [51]. По его мнению, оценка качества и обеспечение качества должны проводиться на уровне всей системы, включая структуру, процесс и результат. Та или иная процедура, оказавшаяся высококачественной,при ее изолированном обеспечении, может, в то же время, расцениваться как низкокачественная, если эту процедуру применять не там, где следует, и не тому больному, которому она показана.
Таким образом, концептуально обеспечение качества в здравоохранении - это относительное понятие, реальное содержание которого зависит от того, кто, когда, где и на каком уровне определяет деятельность, направленную
на обеспечение качества оказания медицинской помощи. Независимо от объектов оценки качества (анализ технологий и/или результатов деятельности ЛПУ), важно соблюдать основные требования, заключающиеся в тщательном выборе приемлемых научно-обоснованных критериев, причем критерии результативности должны обладать свойством сопоставимости [18,19].Разработка адекватных систем оценки и обеспечения качества позволит подойти к решению такой актуальной проблемы, как оценка эффективности или стоимости затрат на достижение определенного (запланированного) уровня здоровья, сопоставить цели системы здравоохранения с возможностями их достижения [54].
Критерии и методы измерения качества медицинской помощи. В настоящее время общепризнано, что система обеспечения качества медицинской помощи строится, как правило, на трех основных подходах:
- обеспечение структуры ЛПУ (структурный подход);
- обеспечение процесса оказания медицинской помощи (процессуальный подход);
- обеспечение достижения максимального результата (результативный подход) [14,32].
В настоящее время большинство исследователей сходятся в том, что основное внимание должно быть уделено результату деятельности как здравоохранения в целом, так и отдельных ЛПУ, тогда как структурный и процессуальный подходы являются прежде всего необходимыми условиями на пути к достижению этой цели [27,34].
Такой взгляд перекликается с тремя аспектами качества медицинской помощи, изложенными в ставших классическими работах А. БопаЬесИап (1980,1990,1993) и являющимися в настоящее время общепринятыми:
- качество структуры (организационно-техническое качество ресурсов: материально-техническая база, оснащение, обеспеченность кадрами и т. д.);
- качество процесса (верный диагноз,выбор адекватной технологии лечения, соблюдение норм и стандартов, принятой тактики лечения);
- качество результата [41-43].
Оценка результата является критерием обеспечения качества предыдущих этапов медицинской помощи, она представляет собой определение состояния здоровья пациента после лечения и сравнения наблюдаемых результатов с критериями и показателями,установленными на основании научных разработок и клинических оценок [8, 9,25]. Качество результата может также оцениваться с помощью выбранных критериев и некоторых показателей негативных последствий, например таких, как смертность. Следует отметить отрицательные стороны такого подхода: в тех случаях, когда анализируется связь между процессом лечения и его результатами, бывает трудно прийти к заключению, являются ли определенные результаты свидетельством того, что использовались неправильные методы и критерии. Даже в тех случаях, когда правильно выбраны критерии и показатели, оценка результата может быть сопряжена с рядом трудностей, так
как она не всегда адекватно отражает качество лечения [3,46].
Разумеется, в идеале качество лечения должно оцениваться по конечному результату. Такой подход предусматривает анализ и оценку результатов оказанной помощи в каждом конкретном случае, т. е. оценку степени достижения намеченных целей на каждом этапе оказания медицинской помощи. Однако использование конечных результатов для определения качества и его обеспечения затруднено по целому ряду причин - это влияние на исход лечения образа жизни, социальных, экономических факторов, условий окружающей среды и т. д. [17,22].
Нельзя не учитывать и совокупность факторов (возраст контингента, тяжесть заболевания по конкретному диагнозу и др.), которые предопределяют уровень смертности, заболеваемости и инвалидности. Возникают также трудности и с изучением факторов, которые явно оказывают влияние на конечный результат, но не поддаются измерению, - отношение медицинского персонала к больному (доброта, милосердие, сочувствие), социальные факторы [15].
В тех случаях, когда лечебные мероприятия не оказывают никакого влияния (например, при терминальных состояниях) или нет пока еще должного уровня лечения (например, борьба со СПИДом), изучение результатов порой представляется бессмысленным. Однако, несмотря на безнадежность прогноза, возможно использование других параметров измерения: например, удовлетворенности пациента оказанной помощью [4].
Результаты деятельности ЛПУ, вопросы их оценки также являются проблемой для сегодняшнего здравоохранения. В первую очередь это связано с отсутствием адекватных экономических и натуральных показателей оценки деятельности как системы здравоохранения в целом, так и системы отдельного ЛПУ [13,19]. Измерение эффектов, полученных отдельным пациентом в результате оказанной медицинской помощи, пытаются уложить в упрощенную схему: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, летальный исход [5, 6]. Сегодня многие исследователи задаются вопросом, правомерны ли такие подходы и критерии, каковы же пути оптимизации оценки, контроля и управления качеством на уровне учреждения здравоохранения.
Современная система интегральной оценки деятельности многопрофильного ЛПУ. Как известно, эффективность - это степень достижения поставленных задач в области оказания медицинской помощи населению с учетом факторов качества, адекватности, производительности [29]. Если же сузить понятие эффективности до отдельного ЛПУ или его подразделения,то эффективность деятельности ЛПУ есть степень достижения установленных для данного учреждения целей при определенных затратах. В настоящее время диагностические возможности многих ЛПУ в России весьма высоки, эффективны и дорогостоящи. Нередки случаи, когда пациентам с жалобами на головную боль одновременно назначаются такие
исследования,как электроэнцефалография, эхоэнцефало-графия и компьютерная томография. Целесообразность же этих назначений у пациентов можно оценить только с помощью анализа эффективности [44]. Безусловно, анализ экономических аспектов качества медицинской помощи должен создавать базу для эффективного использования ресурсов в каждом ЛПУ [14,46].
В связи с тем, что здравоохранение относится к непроизводственной сфере, и его деятельность не имеет товарной формы, а представлена в форме услуги, то часто возникают вопросы о правомерности такого суждения, как эффективность затрат в здравоохранении. Действительно, деятельность системы здравоохранения характеризуется результатами и затратами, соответственно, между этими категориями должны быть установлены взаимоотношения, что сделать весьма трудно, поскольку, в отличие от производственной сферы, в здравоохранении зачастую отсутствуют условия для измерения эффективности.
Что касается результатов деятельности системы здравоохранения (отдельного ЛПУ или его подразделения), их выявление и оценка сопряжены со значительными трудностями: слишком условны стоимости и отделены от овеществленного труда, многие эффекты (снижение психического перенапряжения, уменьшение и снятие боли, сохранение беременности и т.п.) с трудом поддаются количественному учету, при этом, до настоящего времени техника дисконтирования затрат и результатов в России практически не использовалась [33]. В значительной мере это отражение сложившейся ситуации в организационной структуре системы здравоохранения в РФ, где, в отличие от большинства развитых стран, первичная медико-санитарная (амбулаторно-поликлиническая) помощь не отделена от стационарной, что порождает массу проблем. Прежде всего, это стремление амбулаторнополиклинических учреждений снизить нагрузку и риск, в результате стимулируется «вытеснение» пациентов в более дорогостоящую сферу оказания медицинской помощи - стационары [16]. В свою очередь эта ситуация поддерживается распределением финансовых потоков внутри системы здравоохранения, где основная часть ресурсов направлена на поддержание функционирования стационаров (от 74 до 86%) [3,29].
Результаты деятельности ЛПУ, как правило, не планируются, если планирование и осуществляется, то в основном от достигнутого по принципу «не хуже, чем в прошедшем году». Подразделения планово-экономических и аналитических служб не выполняют своих задач, скатываясь на рутинную работу по анализу статистических данных, система которых определена много лет назад в условиях бюджетного здравоохранения, которые трудно применить сегодня в условиях развития рынка медицинских услуг и роста экономической самостоятельности ЛПУ [ 13]. Таким образом, приоритеты и управленческие решения зачастую реализуются не на основании анализа эффективности деятельности того или иного подразде-
ления, а на основании умозрительных заключений,часто довольно ошибочных [10].
Есть мнение,что для отделений стационарного профиля вообще не следует планировать такой результат, как «выздоровление», поскольку стационарное лечение
- только этап оказания медицинской помощи, выздоровление пациента может быть достигнуто в результате лечения в стационаре и последующих этапов реабилитации. С другой стороны, эту проблему пытаются решить во всем мире с помощью клинико-диагностических групп (БЕС!), которые используются в качестве единиц измерения результатов труда врачей и медицинского персонала больниц, т. к. имеют определенный индекс затрат ресурсов и непосредственных результатов [44]. Существенное преимущество этих групп перед упрощенной схемой исходов в том, что они позволяют проводить не только прямое сопоставление результатов, но и, имея статистически нормированные параметры исходных и конечных данных, использовать эти измерители в предварительной и детальной проработке обоснованности принятия управленческих решений [11].
Рассматривая индикаторы качества медицинской помощи на уровне ЛПУ, следует отметить, что на сегодня для оценки качества в системе здравоохранения используются такие показатели, как хирургическая активность, летальность, длительность госпитализации, обеспечение занятости койки в году, число повторных госпитализаций, уровень диспансерного охвата,уровень хронизации заболеваний, частота выявления запущенных (поздних) стадий заболевания и т.д. [25].В последнее время во многих ЛПУ РФ стали активно использоваться результаты социологических опросов среди пациентов. Действительно, социологические опросы являются одним из наиболее индикаторных методов оценки качества стационарной помощи. Изучается мнение пациентов о результатах лечения, отношении к ним персонала медицинских учреждений, необходимости оплачивать лечение, условиях пребывания в учреждениях здравоохранения [24,49].
Разумеется, не являясь профессионалом в области медицины, больной судит о квалификации врача, как правило, по разным аспектам деонтологического характера. Уровень удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи напрямую зависит и от бытовых условий. Для того чтобы пациент получил качественное лечение в стационаре, он должен находиться в комфортных условиях. Поэтому при развитии рыночных отношений, конкуренции медицинских учреждений, свободного выбора пациентом стационара, условий пребывания в стационаре и уровень сервисных услуг приобретают если не решающее, то весьма существенное значение для повышения экономической эффективности деятельности ЛПУ [27].
Критерии и методы оценки качества медицинской помощи в ЛПУ. Развитие и совершенствование медицинских технологий, развитие этических норм в медицине и другие факторы не способны сами по себе, без объ-
единяющего начала и системного подхода к процессу коренным образом решить проблему случайных сбоев и ошибок медицинского персонала и минимизировать риск для конкретного пациента. Анализ работы ЛПУ или историй болезней конкретных пациентов не позволяет четко оценить уровень функционирования системы в целом [23]. На сегодняшний день отсутствуют для ЛПУ установленные критерии оценки системы качества. Специалисты, причастные к проблеме качества, утверждают, что согласно правилу Джурана 85% проблем с качеством обусловлены недостатками системы и только 15% возникают по вине работников. Это правило подтверждает необходимость использования методологии МС ИСО в медицинской практике [14]. Стандарты позволяют оценить по объективным критериям всю картину управления качеством медицинской помощи в ЛПУ, включая имеющуюся документацию, создать, контролировать, корректировать и постоянно усовершенствовать систему качества и тем самым непрерывно реализовывать тенденцию снижения риска и повышения профессионального уровня оказываемой медицинской помощи [53].
На сегодня общепризнано, что основным способом управления качеством лечебно-диагностического процесса на этапе его обеспечения в ЛПУ является мониториро-вание с помощью индикаторов качества и регистрация отклонений от их эталонных значений [8, 9, 44]. С этой целью необходимо определить интегральные индикаторы качества, реально отражающие состояние медицинской помощи в стационаре; рассчитать их эталонные значения для всего стационара и для каждого из подразделений; внедрить систему регистрации отклонений от эталонных значений индикаторов в виде журналов внутренней экспертизы; определить критические отклонения от эталонных значений; сформировать рабочие группы по улучшению и устранению критических отклонений [34].
Сегодня многие авторы сходятся в том, что наиболее объективно отражают течение лечебно-диагностического процесса и его результаты следующие индикаторы, рекомендуемые к широкому использованию в практической сети, в частности в многопрофильном стационаре:
- средний койко-день (сут.);
- частота длительных госпитализаций (> 30 суток) %;
- оборот койки (чел.);
- занятость койки в году (сут.);
- средний койко-день до операции (сут.);
- средний койко-день после операции (сут.);
- хирургическая активность (%);
- общая частота внутрибольничной инфекции (%);
- частота внутрибольничной инфекции после операций (%);
- частота незапланированных возвратов в операционную (%);
- частота осложнений, не повлиявших на исход заболевания (%);
- частота осложнений, повлиявших на исход заболевания (%);
- частота переводов на лечение в другие ЛПУ (%);
- положительный исход лечения (%);
- отрицательный (не смертельный) исход лечения (%);
- госпитальная летальность (%);
- послеоперационная летальность (%);
- расхождение до- и интраоперационного диагнозов (%);
- полная удовлетворенность пациента качеством лечебно-диагностического процесса (%);
- желание повторно лечиться в том же ЛПУ (%) [35,41].
Эталонные значения индикаторов качества для всего ЛПУ устанавливаются с учетом аналогичных показателей ведущих клиник страны, а также местных возможностей учреждения.
Для подразделений определение эталонных значений индикаторов производится в следующем порядке. Прежде всего, рассчитывается среднее количество пролеченных больных с конкретной нозологической формой в течение определенного промежутка времени (месяц, квартал, год). Для каждой из нозологических форм устанавливаются эталонные значения индикаторов качества. Затем вычисляются суммарные эталонные значения с учетом удельного веса нозологической единицы и ассоциированных с ней значений индикаторов качества лечебнодиагностического процесса [34].
Есть мнение, что основной формой независимого объективного анализа работы подразделений ЛПУ являются журналы внутренней экспертизы качества. При этом необходимость в подобного рода документах внутренней экспертизы связана с отсутствием в общепринятой медицинской отчетности целого ряда индикаторов качества, значительными сложностями в демонстрации реальной клинической ситуации для внешних экспертов [42].
Анализ мнения пациентов о качестве оказываемых медицинских услуг рекомендуется проводить методом выборочного слепого анонимного анкетирования пролеченных больных в подразделениях ЛПУ (10-15%). При этом желательно использовать два списка вопросов: обязательного и дополнительного. Список обязательных вопросов включает в себя полную удовлетворенность качеством медицинской помощи (по таким направлениям, как доступность, сам процесс и его результат), желание повторно лечиться в том же ЛПУ, предложения и замечания по ходу организации лечебно-диагностического процесса. Список дополнительных вопросов касается отдельных технических деталей организации работы лечебно-профилактического учреждения (питание, размещение, бытовые условия, сервисные услуги и т.д.). Кроме того, обязательным в оценке является ежеквартальный анализ мнения пациентов и его смещение при переменах в организации лечебно-диагностического процесса [44].
Известно, что среди лечебно-профилактических учреждений России есть учреждения различного масштаба и с точки зрения их пропускной способности, и
с точки зрения их возможностей оказывать различные медицинские услуги (простые, сложные и комплексные). Есть государственные, муниципальные, частные ЛПУ, в том числе городские и сельские больницы и поликлиники (всего более 100 типов учреждений). Реальные и потенциальные возможности этих учреждений резко отличаются по спектру оказываемых услуг, их уровню, инфраструктуре, условиям окружающей среды [2].
Независимо от уровня ЛПУ, каждый пациент должен получать в соответствии с возможностями этого учреждения добросовестную медицинскую помощь при минимальном риске для его здоровья. Речь идет о качественной медицинской помощи в рамках разумного использования ограниченных ресурсов [1-3,26]. Известно также, что в медицинской практике используются только утвержденные в установленном порядке и разрешенные к применению в медицинской практике аппаратура, медтехника, инструментарий, лекарственные препараты, методики, медицинские услуги, процессы и технологии. В здравоохранении более, чем в какой-либо другой отрасли, применяются типовые процессы и технологии различного уровня с точки зрения их разрешающей способности и стоимости [9]. Сходимость применяемых методик анали-
за, диагностики, лечения и профилактики очень высока. Если разработана, внедрена и сертифицирована система качества в лечебно-профилактическом учреждении, то она может быть растиражирована с необходимыми изменениями для применения в учреждениях аналогичного уровня [3].
В каждом регионе, в каждом городе есть подразделения и специалисты, которые профессионально ориентируются в методологии обеспечения качества, и если объединить потенциалы специалистов по методологии обеспечения качества и медицинского персонала, и использовать возможности современных, то можно организовать процесс разработки и внедрения систем качества ЛПУ по всей России и быстро создать цивилизованное медицинское пространство.
Перспективы внедрения моделей управления качеством медицинской помощи в ЛПУ. Как показал зарубежный и отечественный опыт внедрение моделей стандартизированного контроля и обеспечения качества медицинской помощи приводит к уменьшению общей стоимости лечения. Однако нередко при этом сохраняются негативные черты, присущие бюрократическому стилю управления: несовершенство разработанных стандартов, стабильность и недостоверность используемых индикаторов качества лечебно-диагностического процесса, антагонистические отношения между персоналом и администрацией учреждения, не позволяющие в максимальной степени реализовать творческие возможности каждого из сотрудников и т.д. [59].
Учитывая сложившуюся ситуацию, в начале 90-х годов в ряде зарубежных клиник, а в последние годы в некоторых крупных многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях России разработана и
внедрена в повседневную работу адаптированная к условиям Российского здравоохранения модель непрерывного повышения качества медицинской помощи. Она была основана на применении индустриальных методов всеобщего управления качеством и впоследствии названа индустриальной моделью менеджмента качества в медицине [5,18].
Политика модели непрерывного повышения качества медицинской помощи (индустриальной модели) формируется на основе единого для разработчиков модели, исполнителей и потребителей медицинских услуг, определения качества медицинской помощи. При этом под качеством медицинской помощи понимают степень соответствия ее результата наилучшему из научно-прогнозируемых. Способ организации лечебно-диагностического процесса, направленный на достижение заданного результата, называется управлением или менеджментом качеством медицинской помощи [1].
Внедрение модели, как правило, осуществляется в несколько этапов: этап стандартизированного контроля
- этап обеспечения качества - этап непрерывного повышения качества (или собственно индустриальная модель управления). Непосредственное внедрение такого рода модели предусматривает определение политики в области качества как основного принципа работы; формирование динамических контрольных пределов индикаторов качества; переход от инспекционного контроля к самоконтролю; моральное и материальное стимулирование сотрудников; обучение пациента [39].
Следует отметить, что даже после внедрения индустриальной модели управления полностью устранить инспекционный контроль на выходе и на отдельных этапах лечебно-диагностического процесса не удается. С одной стороны, это связано с постоянно существующей экспертизой качества в рамках системы обязательного медицинского страхования. Кроме того, ввиду большой ответственности за конечный исход лечения, инспекционный контроль ключевых этапов лечебно-диагностического процесса со стороны администрации учреждения является необходимым [26].
Проектирование процессов следует проводить одновременно во всех подразделениях лечебно-профилактического учреждения. Для лечебных отделений в качестве процесса обозначается лечение конкретной нозологической формы, а для диагностических отделений и параклинических служб - выполнение характерной клинической или диагностической задачи [20].
Обозначение процессов проводится созданными рабочими группами, возглавляемыми заместителем главного врача по медицинской части (для отделений терапевтического профиля, диагностических отделений и параклинических служб) и заместителем главного врача по хирургии (для отделений хирургического профиля). Рабочие группы (команды) должны включать в себя заведующих отделениями, сотрудников планово- финансового отдела, а также руководителей клинических кафедр
(при их наличии). Генеральное руководство осуществляется главным врачом и его заместителями.
Для всех процессов в подразделениях ЛПУ определяются контрольные пределы допустимых значений клинической результативности и стоимости (временные эталонные значения индикаторов качества к каждому из процессов), к которым адаптируется вся последовательность процесса. Учитывая постоянный дефицит бюджетного финансирования в качестве основного метода проектирования процессов в стационарных отделениях рекомендуется использовать построение протоколов каждого дня, являющихся прототипом метода клинических путей [30].
Выделение промежуточных индикаторов качества, позволяющих прогнозировать исход, является наиболее сложной задачей при составлении клинического пути, поскольку требует привлечения лучших специалистов в соответствующей области, изучения результатов мета анализов (обобщенный анализ результатов мультицентровых исследований) в данном направлении, наличия собственного большого клинического опыта в лечении данной категории пациентов, в том числе и в условиях сетевого и календарного планирования работ.
Анализ отклонений от заданной технологии работ следует проводить с учетом следующей классификации дефектов: связанные с поведением пациента, ситуационно-зависимые и системные дефекты. После измерения ключевых процессов, ежемесячного, ежеквартального и ежегодного анализа индикаторов качества подразделений и всего учреждения в целом, а также внутреннего и внешнего бенчмаркинга (сопоставление результатов с наилучшими в этой области среди других подразделений данного ЛПУ, а также с аналогичными показателями ведущих клиник страны) с учетом рейтинговых характеристик определяются приоритетные направления в управлении качеством [2,25,27].
Обучение вопросам качества и управлению качеством медицинской помощи является наиболее сложным разделом выполнения программы по обеспечению мотивации у персонала. В отличие от популярного лекционного курса, изложенного в рамках модели обеспечения качества, на этапе внедрения индустриальной модели обучение необходимо проводить в пределах систематизированной программы с учетом основополагающих принципов педагогики и собственных достижений в области качества. При этом желательно использовать трехэтапную систему обучения: первый этап - главный врач и его заместители; второй этап - руководители подразделений (на месте - в виде лекций и семинаров, в городах РФ и за рубежом); третий этап - персонал учреждения (на месте
- в виде лекций и семинаров) [23,43].
Необходимо подчеркнуть, что на фоне доказанного повышения клинической результативности и эффективности диагностики после внедрения индустриальных методов управления качеством медицинской помощи достигнуто снижение общей стоимости лечения в
среднем на 5% каждый год. Этому способствуют оптимизация использования диагностического и лабораторного оборудования, увеличение объемов догоспитального обследования, повышение образовательного уровня и изменение мотивации у персонала, его активное участие в управлении качеством, сокращение полипрагмазии и частоты необоснованных назначений лекарственных препаратов и т.д. [37].
Заключение
Анализ литературы показывает, что в российском здравоохранении концепция обеспечения качества медицинской помощи еще окончательно не сложилась. Роль государства по отношению к этому вопросу носит ограниченный характер, обеспечение качества медицинской помощи пока не стало обязательным, нормативным [ 1 ]. Обязательный контроль на государственном уровне осуществляется только за общим характером качества медицинской помощи (например, действие целевых федеральных программ, производство лекарственных препаратов, вневедомственный и внутриведомственный контроль качества оказываемых услуг и т.д.), и здесь работу по обеспечению качества медицинской помощи нельзя назвать систематической. Поэтому в настоящее время начальная инициатива организации мероприятий по обеспечению качества уже исходит от самих профессиональных работников. Эта деятельность является, по сути дела, факультативной, но не обязательной (отсутствие соответствующих законов и нормативных актов, недофинансирование, отсутствие государственных программ по обеспечению качества, низкая мотивация и т. д.) [6].
По нашему мнению, учитывая сложившееся положение в российском здравоохранении, работа заинтересованных участников по обеспечению качества медицинской помощи должна быть направлена не только на определение масштабов проблемы, но и на решение ее в желаемом направлении, а, следовательно, на разработку конкретных практических подходов и методов измерения качества медицинской помощи на основе основных характеристик лечебно-диагностического процесса. Опыт применения методологии и подходов к управлению качеством медицинской помощи в ряде ЛПУ России позволяет сделать заключение о том, что их использование должно стать неотъемлемой частью концепции управления качеством в здравоохранении.
Литература
1. Акопян А.С., Шиленко Ю.В., Юрьева Т.В. Индустрия здоровья: экономика и управление. - М.: Дрофа, 2003. - 448 с.
2. Алексеев Н.А. Научное обоснование оптимизации организационных технологий в деятельности городского многопрофильного лечебно-профилактического учреждения: Автореф. дисс.... д-ра мед. наук. - Екатеринбург, 2002. - 38 с.
3. Бедарева Ю.И., Фомичев Н.Г., Садовой М.А., Самарина В.Ю. Роль принципов всеобщего менеджмента качества в управлении федеральным учреждением здравоохранения // Хирургия позвоночника. - 2006. - № 4. - С. 75-83.
4. Белявский А.И., Чеченин Г.И. Система слежения за качеством медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности трудящихся топливной промышленности // Медицина труда и пром. экология. - 2002. - №
10.-С. 23-26.
5. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Ведмеденко Л.Ф., Милиевская Е.Б. Возможности применения методов квалиметрии в создании систем непрерывного повышения качества // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. - РАМН. - 2004.
- Т. 6, №1,- С. 54-59.
6. Болл С.В., Голинский Ю.Г. Проблемы формирования единой системы стандартизации в здравоохранении // Главврач. - 2006. - № 9. - С. 41-45.
7. Брескина Т.Н. Стандартизация и экспертиза качества медицинской помощи в практике работы лечебных учреждений // Тез. докл. науч. конф. ЦВКГ им. А.А. Вишневского. - Красногорск, 2003. - С. 11.
8. Васильева Ж.А. Современные технологии управления центром специализированной медицинской помощи // Пробл. управления здравоохранением. - 2006. -№5. -С. 27-31.
9. Вольская Е.А. Стандартизация госпитальных медицинских услуг в Германии: первые результаты внедрении системы ДРГ // Главврач. - 2004. - № 9.
-С. 91-96.
10. Вялков А.И. Оценка эффективности деятельности учреждений здравоохранения // Главврач. - 2005. - № 3. - С. 25-33.
11. Гебель В.А., Круковский В.В. Энергосберегающие технологии в областных лечебно-профилактических учреждениях// Энергосбережение и энергоэффективность экономики. - 2005. - № 2. -С. 42-44.
12. Гличев А.В. Качество и духовность. Прикосновение к проблеме // Стандарты и качество. - 2000. - № 5.
13. Губин В.Г. Пути улучшения показателей хирургической деятельности стационара // Главврач. - 2005. - № 6. - С. 27-29.
14. Джуран Дж. Качество в истории цивилизации. - М.: РИА «Стандарты и качество», 2004.-208 с.
15. Духанина И.В. Затраты труда и качество медицинской помощи // Здравоохранение. - 2005. - № 8. - С. 31-42.
16. Иващенко Н.Н., Кудрина В.Г., Хрипкова-Иващенко Т.П. Комплексная оценка деятельности ЛПУ в условиях модернизации муниципального здравоохранения // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2006. - № 3. - С. 54-56.
17. Индейкин Е.Н. Клинический аудит: опыт Великобритании // Качество мед. помощи. - 2002. - № 2. - С. 45-53.
18. Карачевцева М.А. Научно-теоретическое обоснование методологии экспертизы качества медицинской помощи: Автореф. дисс.... д-ра мед. наук. - М., 2004.
19. Кардаков Н.Л. Оптимизация управления качеством медицинской помощи в хирургическом стационаре: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. -Уфа, 2002.- 20с.
20. Карпов О.Э. Управленческие технологии в хирургической практике как основа совершенствования качества оказания медицинской помощи // Проблемы управления здравоохранением. - 2005. - № 4. - С. 37-41.
21. Климова Е.В. Квалиметрия медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения. - 2000. - Вып. 5. - С. 150-152.
22. Князюк Н.Ф., Князюк Р.Ю. Мониторинг и предотвращение потерь качества в медицинской организации с позиции процессного подхода // Мат. ежегодн. конф. ДиаМа. - Тула, 2006. - С. 31-34.
23. Котова Г.Н., Нечаева Е.Н., Гучек П.А., Карасева Л.Н. Социологическая оценка качества медицинской помощи // Здравоохранение. РФ. - 2001. - № 4.
- С. 22-26.
24. Красильников А.В. Анкетирование пациентов как критерий оценки качества медицинской услуги // Проблемы управления здравоохранением. - 2005.
- № 1. - С. 34-39.
25. Линденбратен А.Л. О качестве медицинской помощи // Медицинская помощь.
- 2005,-№4.-С. 3-9.
26. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Гиляревский С.Р. и др. Методы фар-макоэкономического анализа в каридиохирургии и кардиологии // Экономика здравоохранения. - 2001 .-№11-12.
27. Мелешкина Н.В. Управление качеством медицинской помощи и анализ показателей результативности лечебно-диагностического процесса в Ставропольском крае // Проблемы управления здравоохранением. - 2005. - № 5.
- С. 42-44.
28. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. Качество медицинской помощи. - М.: Медицина, 2004.
29. Половинкин А., Фесюн В. Российский путь создания качественной продукции // Стандарты и качество. - 2000. - № 5.
30. Семенов В.Ю. Проблемы управления качеством медицинской помощи // Здравоохранение. - 2004. - № 3. - С. 20-25.
31. Серегина И.Ф. Качество и доступность медицинской помощи - суть реформы здравоохранения // Здравоохранение. - 2004. - № 12. - С. 15-20.
32. Старовойтова И.М. Формирование нормативной базы контроля качества медицинской помощи // Заместитель главного врача. - 2006. - № 1. - С. 96-102.
33. Сычева И. Новые подходы к управлению качеством // Главврач. - 2004. - № 5.
- С. 35-40.
34. Талалаев В.И. Частота совпадений диагнозов как показатель качества медицинской помощи в оториноларингологии // Здравоохранение Российской Федерации. - 2004. - № 2. - С. 34-35.
35. Уйба В.В. Общетеоретические основы управления качеством медицинской помощи // Проблемы управления здравоохранением. - 2005. - № 4. - С. 22-29.
36. Ушаков И.В., Князюк Н.Ф. Использование инструментов всеобщего управления качеством в экспертной деятельности диагностического центра // Материалы ежегод. конф. ДиаМА. - Екатеринбург, 2002. - Вып. 3. - С. 9-18.
37. Хабриев Р.У., Серегина И.Ф. Контроль и надзор - неотъемлемые элементы обеспечения доступности и качества медицинской помощи // Здравоохранение.
- 2006,-№1.-0.14-18.
38. Шляхто Е.В., Шевченко И.А. Проблемы качества медицинской помощи и информационного обеспечения профессиональной медицинской деятельности // Здравоохранение Российской Федерации. - 2004. - № 2. - С. 27-28.
39. Ashton J. Monitoring the quality of hospital care. Health Manager’s Guide. - NY: Agency for International Development CUSAID by the Quality Assurance Project, 2001.
40. Donabedian A. The definition of quality and approaches to its assessment. - An Arbour, Health Administration Press, 1980. - P. 3-27, 653.
41. Donabedian A. Twenty years of Research on the Quality of Medical care // Evaluation and the Health professions. -1985. - № 3. - P. 243-265.
42. Donabedian A. Models of quality assurance: Leonard S. Osenfeld Memorial Lecture, School of Public Health University of North Carolina in Chapel Hill. - February 26.
- 1993.
43. Donaldson C., Magnussen S. DRGs: The Roared to Hospital Efficiency // Health Policy.- 1992.-№21.-P. 47-64.
44. Glasser W. Paying the Hospital: DRGs in International Perspective // Paper presented to the Annual Meeting of the American Public Health Association. November.
- 1993.-P. 1-2.
45. Kernisan L.P., Lee S.J., Boscardin W.J. etal. Association between hospital-reported Leapfrog Safe Practices Scores and inpatient mortality// JAMA. — 2009. —Vol. 301, №13.-P. 1341-1348.
46. Lochindarat S., Qazi S.A., Bunnag T. etal. Are we adequately managing children with wheeze using the standard case management guidelines? // J. Med. Assoc.
Thai. - 2008. - Vol. 91, Suppl. 3. - P. 60-68.
47. Miller F., Newman L.J., Murphy G., Mariani E. Achieving Quality through Problem-Solving and Process Improvement (Second Edition). Quality Assurance Methodology Refinement Series. - NY.: Agency for International Development (USAID) by the Quality Assurance Project, 1997.
48. Palmer R.H. Confronting Special Implementation Issue: The Epidemiology of Quality Problem in Medicare: New Directions in Quality Assurance /Eds. M. S. Donalson,
S. Harris-Welling and K. N. Johr. — Washington, 00: National Academy Press, 1991. -P. 96-104.
49. Perry N., Breeders M., de Wolf C. et al. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition-summary document // Ann. Oncol. - 2008. - Vol. 19, № 4. - P. 614-622.
50. Peterson M.C. A systematic review of outcomes and quality measures in adult patients cared for by hospitalists vs nonhospitalists // Mayo Clin. Proc. - 2009.
- Vol. 84, №3,-P. 248-254.
51. Rosenthal G. Financing and methods of payment for high quality // Quality in health care.-Los Angeles: National Health Forum, 1998.-Vol. 2.
52. Tangcharoensathien V., Kamolratanakul P. Making sensible rationing: the use of economic evidence and the need for methodological standards // J. Med. Assoc. Thai.-2008.-Vol.91,Suppl.2.-P. 4-7.
53. Vuory H.V. Quality assurance of health services // Copenhagen, WHO Regional Office for Europe. Public Health in Europe. -1982. - № 16.
54. While A. Making the most of good medicines management // Br. J. Community Nurs. - 2007.-Vol. 12, № 9. - P. 434.
