Внедрение индустриальных методов управления качеством медицинской помощи в практику работы многопрофильной клиники Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

© ЧЕРНИКОВА О.М., СИДОРОВА Г.В., ДУДИН П.Е., ПУСЕВА М.Э., АРСЕНТЬЕВА Н.И. - 2011 УДК 681.3

ВНЕДРЕНИЕ ИНДУСТРИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ПРАКТИКУ РАБОТЫ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ КЛИНИКИ

Ольга Михайловна Черникова1, Галина Викторовна Сидорова1, Пётр Евлампиевич Дудин2, Марина Эдуардовна Пусева1,3, Наталия Ивановна Арсентьева1 ('Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН, директор -чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф. Е.Г. Григорьев; 2Иркутская областная клиническая больница, гл. врач -к.м.н. П.Е. Дудин; 3Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования,

ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах)

Резюме. Впервые в специализированном травматолого-ортопедическом отделении многопрофильной клиники апробированы и внедрены индустриальные методы управления качеством медицинской помощи. Учитывая его эффективность, предлагаемый способ управления может быть рекомендован к поэтапному внедрению в широкую сеть ЛПУ

Ключевые слова: качество медицинской помощи, методы управления

INTRODUCTION OF INDUSTRIAL METHODS OF HEALTH CARE QUALITY MANAGEMENT IN PRACTICE

OF MULTISECTORAL HOSPITAL

O.M. Chernikova1, G.V. Sidorova1, P.E. Dudin2, M.E. Puseva1-3, N.I. Arsentieva1 ('Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery of Siberian Branch of RAMS;

2Irkutsk Regional Clinical Hospital; 3Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education)

Summary. For the first time industrial methods of health care quality management were appraised and introduced in specialized traumatologic-and-orthopedic ward of multisectoral hospital. Proposed method of management can be recommended for gradual introduction in system of medical and preventive medicine facilities taking into account its effectiveness.

Key words: health care quality, methods of management.

На фоне активной позиции государства, направленной на модернизацию здравоохранения, формирование здорового образа жизни, повышение рождаемости, снижение смертности, имеет важное место «качество оказания медицинской помощи». Если научно-методическая работа по обеспечению качества медицинской помощи продолжает совершенствоваться [3,5,7,14,15,18,19], то система управления качеством достаточно не разработана [1,2,13,17].

С учетом специализации здравоохранения существует три модели управления качеством: профессиональная, бюрократическая и индустриальная [4].

Профессиональная, основанная на интуитивном мышлении врача, оказалась малоэффективной в условиях оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи. Не учитывалась экономическая составляющая качества. Оценка результатов проводилась самими лечащими врачами.

Внедрение бюрократической модели, основанной на стандартизации объемов и результатов медицинской помощи, прогрессивно, но при ее использовании не участвовали вспомогательные и хозяйственные службы ЛПУ, органы управления, рядовые медицинские работники. Администрация не имела действенных инструментов для управления качеством медицинской помощи.

Отличительными признаками современной индустриальной модели (модели Deminga) является отказ от бюрократических отношений, сокращение числа иерархических уровней, улучшение горизонтальных связей и внутренних информационных потоков [12,15].

Цель исследования: повысить клинический результат лечебно-диагностического процесса с помощью индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи.

Материалы и методы

Исследование выполнено в клинике НЦРВХ СО РАМН (240 коек) за период с 2007 по 2010 годы. Пролечено стационарно 17497 больных. Качественный и количественный состав больных, количество коек, территориальные и экологические характеристики были стабильны. В исследовании использованы материалы официальной статистической отчетности, первичная учетно-отчетная документация, данные специальных внутриотделенческих документов (журнал внутренней экспертизы; анкеты для оценки уровня социаль-

ной удовлетворенности больных качеством медицинской помощи; анкеты предложений медперсонала по улучшению качества медицинской помощи). Исследование проводилось по комплексной методике, включающей изучение и обобщение клинического опыта, статистический, исторический, социологический методы; метод экспертных оценок. Применялся один из методов процессуального анализа - построение диаграммы Исикавы для определения факторов, влияющих на улучшение качества медицинской помощи. Измерение, анализ и оценка качества медицинской помощи в условиях индустриальной модели проводили по специальным критериям (индикаторам качества).

Результаты и обсуждение

Больные были распределены на две клинико-статистические группы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по использованию моделей управления качеством лечения

Модели Бюрократическая Индустриальная

Годы 2007-2008 2009-2010

Больные 8792 8705

В основную группу включены больные, пролеченные в период действия индустриальной модели, в контрольную группу - на этапе бюрократической модели. Нозологические формы, методы диагностики и лечения были стабильными во всех группах, их считали репрезентативными. Различия между сравниваемыми группами состоят в организации управления качеством медицинской помощи.

Основой современной модели управления качеством является модель W.E. Deminga, которая базируется на трех основных принципах: процессного подхода, непрерывном повышении качества, участии в управлении качеством всего персонала и самоконтроле ключевых этапов [8,12,16,19].

Применительно данной модели управления качеством в коллективе предшествовала кропотливая работа по накоплению и применению профессиональных и специальных знаний для внесения изменений в повседневную работу. Ключевыми положениями этой работы являлись:

1. Необходимость получения медперсоналом знаний в

области улучшения работы:

- системы здравоохранения, конкретного ЛПУ;

- в области психологии труда;

- возможных отклонений;

- о теории познания в медицине.

2. Выработка политики в области управления.

3. Внедрение методов совершенствования работы.

От того, насколько хорошо мы знаем свое медучреждение, систему здравоохранения в целом, зависела возможность направления деятельности учреждения по пути непрерывного улучшения. Был проведен цикл обучающих семинаров по вопросам деятельности клиники НЦРВХ СО РАМН. Для получения знаний о потребностях больных было проведено анкетирование последних (450).

Изучение качества оказываемой помощи с позиции больного позволило выявить факторы, свидетельствующие о неудовлетворительной организации лечебно-диагностического процесса. Коррекция дефектов обследования и ведения больных улучшила качество оказываемой помощи. Анкетирование медперсонала (150) выявило, что основными критериями качества, на которые необходимо влиять при совершенствовании управления, являются современные медицинские технологии и соответствующее техническое обеспечение.

Большинство врачей были готовы принять непосредственное участие во внедрении прогрессивных технологий, но только в случае обязательного материального стимулирования.

Знание психологии труда привело к созданию условий по улучшению профессиональных знаний для всех работников центра. За последние пять лет присвоена квалификационная категория 57 врачам, обучение на курсах усовершенствования прошли 44 врача. Средний медперсонал соответственно - 74 и 85 человек.

Профессиональное обучение сотрудников проводилось как в текущем варианте, так и на перспективу. Текущее обучение необходимо персоналу, чтобы ознакомиться с последними достижениями отечественной и мировой медицины непосредственно на рабочем месте. Перспективное обучение проводилось с учетом реальных и прогнозируемых потребностей населения в характере и объеме медицинских услуг. Процессу повышения знаний подчинены проводимые производственные совещания, конференции, циклы лекций и семинары ведущих специалистов по актуальным вопросам травматологии и ортопедии.

Была проведена гигиеническая оценка факторов рабочей среды и трудового процесса в условиях клиники. Аттестовано 238 рабочих мест. Наиболее часто встречающиеся физические факторы, влияющие на условия труда: низкая освещенность рабочих мест, отсутствие надежного заземления компьютеров. По итогам аттестации выполнены мероприятия по приведению условий труда в соответствии с нормами.

Третья группа знаний по улучшению - знание отклонений. Отклонения подразделяются на отклонения в лучшую и худшую сторону. Стандартизация процесса идет в части устранения отклонений в худшую сторону [11].

Для решения конкретных задач разработаны стандарты (стандартные последовательные ходы при консервативном и оперативном лечении) по конкретной, наиболее распространенной нозологической форме, т.н. «клинический путь». Последний содержит следующие характеристики:

1. Вход системы - пациент с конкретным диагнозом (нозология, форма, стадия или степень тяжести)

2. Планируемое время стационарного лечения.

3. Необходимый минимум догоспитального обследования.

4. Необходимый набор инструментальных и лабораторных исследований для оценки исходного состояния больного в стационаре и мониторирование его функций в процессе лечения.

5. Консультации специалистов.

6. Предоперационная подготовка для оперируемых.

7. Характер операции.

8. Двигательная активность.

9. Медикаментозное лечение.

10. Диета.

11. Критерии выписки.

12. Постгоспитальная реабилитация.

Особо хотелось бы отметить ситуации, где проектирование процессов по методу клинических путей является достаточно проблематичным:

- после возникновения осложнений;

- у больных, находящихся в реанимации;

- у тяжелых больных с неясным диагнозом и с нетипичной клиникой заболевания.

Измерение ключевых показателей эффективности работы проводили с помощью индикаторов качества. Индикаторы -это точно определенные измеряемые переменные величины, связанные со структурой, процессом или результатом [10]. Нами использовались две группы индикаторов:

- промежуточные индикаторы качества для каждого клинического пути;

- интегративные индикаторы качества для оценки клинической результативности и экономической эффективности проектов, а также работы отделения.

Промежуточные индикаторы качества клинических путей служат для мониторирования процесса лечения в контрольных точках и включают допустимые количественные пределы изменений измеряемой величины, время измерения, при «неблагоприятном» смещении измеряемой величины - возможный прогностический исход.

Интегральные индикаторы качества позволяли оценить клиническую результативность и экономическую эффективность клинического пути. На основе измерения процессов рассчитывались контрольные пределы для каждого индикатора качества. Эти количественные пределы и являлись критериями качества на определенном этапе работы ЛПУ и любого его подразделения. За основу взяты реально регистрируемые значения индикаторов качества, которые определялись специалистами подразделения. Ниже представлены примеры индикаторов качества для травматолого-ортопедического отделения (табл. 2).

Измерения этих индикаторов находятся в компетенции руководителей клиники. Новые контрольные пределы индикаторов качества задаются с учетом выявления позитивных тенденций, появившихся новых ресурсных возможностей у клиники, новых достижений науки, опыта работы отделения.

Для развития деятельности коллектива по непрерывному улучшению работы руководству клиники НЦРВХ СО РАМН потребовалось создавать и поддерживать политику выработки у медработников общего восприятия и понимания необходимости качественно решать важнейшие задачи учреждения.

Внедрение методов совершенствования работы

Проводится коррекция существующих и разработка новых технологий лечебно-диагностического процесса. В настоящее время на внедрение восьми новых технологий получено официальное разрешение на применение. Направлены в Росздравнадзор для получения официального разрешения и находятся на стадии внешнего рецензирования пять технологий.

За последние годы отмечается увеличение спектра и объема лабораторных исследований. Большое внимание

Таблица 2

Интегральные критерии качества хирургического лечения при коксартрозе в травматолого-ортопедическом отделении НЦРВХ

Показатель Контрольные пределы Регистрируемые показатели

Послеоперационная летальность 0-1% 0,2%

Частота положительных исходов 88-97% 96,8%

Частота местных осложнений 7-21% 0 - 7,0%

Частота общих осложнений 5-14% 1,0%

Прогностическая точность промежуточных индикаторов качества 88 - 93% 88 - 95%

Длительность лечения 14 - 20 суток 16,7 суток

Стоимость лечения 100,0 - 130,0 тыс. руб. 114,7 тыс. руб.

Рис. 1. Деятельность лечебно-профилактического учреждения по улучшению качества медицинской помощи.

уделяется оснащению отделения лабораторной диагностики современным оборудованием. Проводимая администрацией идеология работы НЦ, позволила выполнять обследования больных на амбулаторном этапе, повысить использование диагностического отделения на 64,1%.

На основе всех перечисленных действий складывается модель деятельности ЛПУ по непрерывному улучшению работы, прямым следствием которой является улучшение качества медицинской помощи.

Для выявления факторов и их взаимосвязи, влияющих на улучшение качества медицинской помощи, нами построена диаграмма Исикавы [9] (рис. 1). Определены главные факторы, влияющие на качество помощи (организационные, коррекция, мониторинг, обучение). Последовали организационные меры: создание в коллективе условий по дальнейшему непрерывному улучшению работы; коррекционные меры: адаптация существующих стандартов с учетом особенностей организации и финансирования медицинской помощи в РФ. Эксперты определили (согласно анализу БМЕЛ) факторы второго порядка:

- определение нужд потребителя;

- обеспечение условий и ресурсов;

- коррекция стандартов, технологий обучения;

- обучение (знание психологии, профессиональные знания);

- проведение мониторинга, анализ его данных.

Благодаря внедрению индустриальной модели клиника

НЦРВХ значимо усовершенствовала систему управления качеством медицинской помощи: увеличилась клиническая

результативность и продуктивность лечебно-диагностического процесса. При анализе динамики основных показателей внутри-больничной отчетности за период 2007-2010 годы в результате непрерывного совершенствования работы произошло увеличение числа пролеченных больных в течение года с 3097 до 4007, оборот койки вырос с 13 до 16,7; а среднегодовая занятость койки - с 221 до 255. Средняя продолжительность лечения в стационаре сократилась с 18,0 до 15,3 дня. Число посещений в поликлинике за год выросло с 5800 до 15247.

При неизменных показателях внешнего финансирования, при стабильном коечном фонде благодаря повышению клинической результативности удалось дополнительно пролечить 910 больных. Увеличилась доля больных с исходом лечения «выздоровление» и «улучшение». Прирост составил 2,7%. При сравнительной оценке методов управления качеством травматолого-ортопедической помощи от этапа к этапу наблюдалась достоверная положительная динамика базо-

Таблица 3

Исходы лечения за период работы различных моделей управления качеством

Исход (%) Модели ^ р

бюрократическая индустриальная

Положительный исход 91,0±0,5 96,8±0,2 t > 4 р < 0,001

Доверительный интервал при р = 95% 90,8 - 91,7 95,7 - 97,0 -

Отрицательный несмертельный исход (ухудшение) 0,2 ± 0,03 - t > 4 р < 0,001

Доверительный интервал при р = 95% 0,3 - 0,1 - -

Госпитальная летальность 0,1 ± 0,03 0,2 ± 0,04 t > 2 р < 0,05

Доверительный интервал при р = 95% 0,1 - 0,3 0,2±0,05 (1 - 2)

вых индикаторов качества медицинской помощи. Предельно высокая клиническая результативность отмечена в условиях индустриальной модели (табл. 3).

Таким образом, впервые в специализированном травматолого-ортопедическом отделении многопрофильной клиники апробированы и внедрены индустриальные методы управления качеством медицинской помощи. Учитывая его эффективность, предлагаемый способ управления может быть рекомендован к поэтапному внедрению в широкую сеть ЛПУ

ЛИТЕРАТУРА

1. Вардосанидзе С.Л. Управление качеством лечебно-диагностического процесса // Матер. науч.-практ. конф. «Управление качеством оказания медицинской помощи». -Ставрополь, 2002. - С.18-23.

2. Вардосанидзе С.И., Кошель В.Н., Восканян Ю.А. Опыт внедрения индустриальных методов управления качеством медицинской помощи в практику работы многопрофильной больницы // Главврач. - 2003. - №6. - С.55-71.

3. Вялков А.И. Новые технологии управления в системе здравоохранения регионального и муниципального уровней // Проблемы управления здравоохранением. - 2002. - Т. 6. №5. - С.6-8.

4. Вялков А.И. Управление качеством здравоохранения // Проблемы управления здравоохранением. - 2003. - №1. -С.5-12.

5. Грищенко Р.В. Медико-организационные аспекты совершенствования лечебно-диагностического процесса:

Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997. - 22 с.

6. Железняк Е.Г., Кишняков Н.И., Петрова Н.Г., Петюлина Е.Н. Мнение пациентов - важнейшее направление улучшения системы обеспечения качества медицинской помощи в многопрофильной больнице // Здравоохранение РФ. - 2008. - №5. - С.3-7.

7. Левин А.В. Научное обоснование путей повышения социально-экономической эффективности специализированной медицинской помощи (на примере кардиологической службы): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. - М., 2002. - 48 с.

8. Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Савельева Е.Н. Преподавание вопросов управления качеством в системе непрерывного медицинского образования // Проблемы управления здравоохранением. - 2003. - №1. - С.52-57.

9. Лощилина И.В. Какая польза от рыбьего скелета // Методы менеджмента качества. - 2008. - №10. - С.36-38.

10. Мерри М.Д. Общее управление качеством с точки зрения врачей: создание нового образа мышления // В кн.

Нойхаузер Д., Мак-Ичерн Д.Э., Хедрик Л. Вопросы непрерывного повышения качества клинической работы. Книга для чтения: Пер. с англ. - Иллинойс-США, Москва-Россия, 1998. - С.170-176.

11. Москалев В.П., Корнилов Н.В., Шапиро К.И., Эпштейн Г.Г. Стандарты объема медицинской помощи при хирургическом лечении ДДЗ суставов // Травматология и ортопедия России. - 1998. - №3. - С.75-77.

12. Решетников А.В. Социология управления здравоохранением // Проблемы управления здравоохранением. -2002. - №1. - С.50-53.

13. Тоцкая Е.Г., Бабенко А.И. Социально-гигиеническая оценка реализации новых медико-организационных технологий на госпитальном этапе // Бюл. СО РАМН. - 2007. - Т. 12. № 5. - С.120-131.

14. Царик Г.Н. Принципиальные аспекты управления качеством медицинской помощи // Сб. Управление качеством

медицинской помощи в Российской Федерации. - М., 2007.

- С.9-12.

15. Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.А., Галанова Г.Н. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. - М.: Медицина, 2002. - 176 с.

16. Deming W.E. Out of the crisis. - Cambriage, 2001. -149 p.

17. Deming W.E. New economic for industry edication // Gaverment II M.A. Massachusetts institute of technology. - 2003.

- Vol. 15. №7. - P. 19-24.

18. Donabedian A. The seven pillars of quality // Archives of Pathology and laboratory medicine. - 2000. - Vol. 57. №23.

- P17-29.

19. Donabedian A. Criteria, forms and standards of quality: what do they mean? // Amer. J. Publ. Health. - 2002. - Vol. 81. -P217-220.

Информация об авторах: Черникова Ольга Михайловна - главный врач клиники, 664003 г. Иркутск, ул. Борцов Революции, 1, тел. (3952) 29-03-48; Сидорова Галина Викторовна - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник; Пусева Марина Эдуардовна - к.м.н., доцент, заведующая отделением; Арсентьева Наталия Ивановна - к.б.н., доцент,

ученый секретарь, e-mail: ars-nataliya@yandex.ru

© КАШЛЕВА Е.А., ИГНАТЬЕВА Л.П., ДОРОГОВА В.Б., ПОТАПОВА М.О. - 2011 УДК 504.05(075.8):616.61-053.3/.7

БИОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ - ПОКАЗАТЕЛИ ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Екатерина Александровна Кашлева1, Лариса Павловна Игнатьева1, Варвара Борисовна Дорогова2, Марина Олеговна Потапова1 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра коммунальной гигиены и гигиены детей и подростков, зав. - д.б.н., проф. Л.П. Игнатьева; 2НИИ медицины труда и экологии человека, г. Ангарск, директор - д.м.н., член-корр. РАМН, проф. В.С. Рукавишников)

Резюме. В данной статье представлены результаты лабораторных исследований проб мочи детей, проживающих в трёх районах г.Братска (Центральный, Энергетик, Гидростроитель), на наличие содержания фторид-иона, формальдегида, цинка и меди. При этом выявлено, что повышенное выведение цинка, фторид-иона с мочой, характерно для детей Центрального района, а меди для детей района Энергетик, что свидетельствует об избыточном содержании данного микрокомпонента в организме, вероятно, обусловленного воздействием антропогенной нагрузки.

Ключевые слова: биологические маркеры, здоровье детей, окружающая среда.

BIOLOGICAL MARKERS - PARAMETERS OF INFLUENCE OF FACTORS OF THE ENVIRONMENT

E.A. Kashleva1, L.P. Ignateva1, V.B. Dorogova2, M.O. Potapova1 (Irkutsk State Medical University, Scientific research institute of medicine of work and ecology of the person)

Summary. In this article, the results of laboratory scientific tests of urine on the revealing fluoride-ion, formaldehyde, zinc and copper are presented in children living in three areas of Bratsk (Central, Energetik, Hydrobuilder). Thus it is revealed that an increased deducing of zinc, fluoride-ion with urine is characterized in children of the Central area, but copper in children of Energetik area that proves about the superfluous of the given microcomponent in the organism, possibly, caused by influence of anthropogenous load.

Key words: biological markers, health of children, an environment.

Экологическая обусловленность ряда заболеваний, особенно связанных с воздействием химического фактора, сегодня доказана и достаточно обстоятельно описана в литературе. Вместе с тем, по-прежнему сложным в большинстве случаев остаётся получение доказательств причинной связи возникновения заболеваний человека или изменения уровня гомеостаза с воздействием окружающей среды. Далеко не всегда присутствие химического вещества или его метаболитов в окружающей среде и биосредах человека может свидетельствовать о том, что оно является причиной нарушения состояния здоровья или изменения адаптационных свойств организма под влиянием этих веществ.

Особенно сложна диагностика экологической зависимости патологического процесса у детей, на здоровье которых может быть оказано не только прямое воздействие окружающей среды, но и опосредованное влияние самых различных факторов, в том числе и состояние здоровья родителей. Сложность эколого-гигиенической диагностики заболеваний детей заключается в том, что с одной стороны, это может быть неспецифически выраженная заболевае-

мость, связанная с изменением реактивности организма, с другой - неспецифические проявления специфического ге-неза, обусловленные воздействием факторов, обладающих тропизмом к тем или иным органам и системам, и, наконец, это могут быть заболевания, вызванные опосредованным воздействием экзогенных факторов, ставших патогенными под влиянием окружающей среды [1].

Существует прямая зависимость роста заболевания детей от общего ухудшения экологической обстановки, которая приводит к изменению природного содержания микроэлементов. Загрязнение окружающей среды широким комплексом металлов в относительно низких концентрациях регистрируется практически везде. Оно не всегда приводит к появлению специфических заболеваний, но вызывает снижение иммунобиологической реакции организма, провоцирует различные аллергические реакции, повышение дыхательной патологии, ведёт к увеличению числа общей заболеваемости населения. Таким образом, микроэлементный статус человека напрямую зависит от состояния окружающей среды, продолжительности воздействия патологического фактора,