CC BY
558
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 614.2:616-082
О. М. ЧЕРНИКОВА', Г. В. СИДОРОВА', М. Э. ПУСЕВА'-2, Н. И. АРСЕНТЬЕВА1
Комплексная оценка качества медицинской помощи в многопрофильной клинике
'Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, Иркутск; 2ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования
Обсуждаются вопросы возможности многокритериальной оценки конечного результата лечения в зависимости от использования тех или иных количественных и качественных параметров, что позволяет реализовать определенный необходимый комплекс лечебно-диагностических услуг и закрепить право пациента на их достаточный объем и качество.
Ключевые слова: лечение пациентов, комплексная оценка лечения, многопрофильная клиника
INTEGRATED ASSESSMENT OF THE QUALITY OF MEDICAL CARE IN A MULTIDISCIPLINARY CLINIC
O. M. Chernikova1, G. V. Sidorova1, M. E. Puseva1,2, N. I. Arsentyeva' 'Research Center for Reconstructive and Restorative Surgery, Siberian Branch, Russian Academy of Medical Sciences, Irkutsk; 2Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education The paper discuss whether multicriterion assessment of the final result of treatment may be used in relation to these or those quantitative and qualitative parameters, which makes it possible to apply a definite required set of medical and diagnostic services and to vest a patient's right to their sufficient amount and quality.
Key words: patient treatment, integrated assessment of treatment, multidisciplinary clinic
Изучение накопленного в нашей стране практического опыта и результатов научных исследований в определении качества оказываемой медицинской помощи позволяет сделать вывод об отсутствии в целом единого подхода к данной проблеме [2, 4, 7, 9, 13—16].
Под качеством медицинской помощи (КМП) следует понимать соответствие оказываемой медицинской помощи проведению диагностических, лечебных и иных мероприятий, а также соответствие обеспечения лекарственными препаратами при конкретных заболеваниях и состояниях установленным федеральным и региональным стандартам медицинской помощи, формализованным протоколам ведения больных или общепринятым нормам клинической практики (приказ Министерства здравоохранения Иркутской области от 13.04.11 № 35-МПР).
Цель работы — выявить дефекты диагностических, лечебных и иных мероприятий и оценить их влияние на качество оказываемой медицинской помощи на основе комплексного изучения исходов лечения.
Материалами исследования послужили статистическая отчетная документация (годовые отчеты клиники); протоколы подкомиссии по экспертизе качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий и летальных исходов врачебной комиссии Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии (НЦРВХ) СО РАМН, подкомиссии врачебной комиссии НЦРВХ СО РАМН по экспертизе временной нетрудоспособности; результаты анкетирования стационарных и амбулаторных пациентов; медицинские карты стационарных больных (форма № 033/у).
В исследовании использовали статистический, социологический методы, метод сравнительного и процессуального анализа.
Качество оказания медицинской помощи оценивалось нами комплексно на основе анализа следующих показателей:
• результаты контроля качества I уровня в структурных подразделениях на уровне заведующих структурными подразделениями, контроля качества II уровня на уровне заместителей руководителя медицинской организации, контроля качества III уровня на уровне врачебной комиссии медицинской организации;
• вневедомственные результаты оценки показателей деятельности ЛПУ (IV уровень контроля качества);
• удовлетворенность пациентов качеством оказания медицинской помощи.
Основным методом контроля качества лечебно-диагностического процесса является метод экспертной оценки, разработанный в соответствии с существующим приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 13.04.11 № 35-МПР (Приложение № 2 "Журнала экспертной оценки качества медицинской помощи в медицинском учреждении (стационар)", Приложение № 3 "Журнала экспертной оценки качества медицинской помощи (поликлиника)"). Экспертные карты позволят выявить недостатки лечебно-диагностического процесса. В основу составления экспертной карты положены следующие принципы:
• интегрированная балльная оценка уровня качества лечения, позволяющая сравнивать деятельность различных отделений и врачей разных специальностей;
• простота расчета интегрированного коэффициента оценки уровня качества оказываемой медицинской помощи.
В соответствии с этими принципами выделены следующие качественные признаки оказания медицинской помощи:
• Выполнение общих требований (ВОТ): оценка диагноза; качество экспертизы нетрудоспособности.
Контактная информация: Арсентьева Наталия Ивановна, канд. биол. наук, доц.; e-mail: [email protected]
• Оценка диагностических мероприятий (ОДМ): соответствие обследования стандартам; выявление сопутствующих заболеваний.
• Оценка лечебных мероприятий (ОЛМ): соответствие лечения стандартам; критерии для оперированного больного: оценка хирургической тактики; оценка предоперационного периода (полнота и длительность); своевременность выполнения операции; оценка анестезиологического пособия; ведение послеоперационного периода.
• Оценка эфективности медицинской помощи (ОЭМП): оценка результата лечения; оценка выявления и лечения осложнений; оценка экономической обоснованности назначений.
• Критерии при летальном исходе: соответствие клинического и секционного диагнозов; оценка возможности предотвращения летального исхода на данном этапе; оценка адекватности лечебной тактики и объема помощи.
• Качество ведения документации (КВД).
Эти признаки отражают все этапы оказания медицинской помощи и ее эффективность.
Для расчета интегрального показателя КМП или уровня качества лечения (УКЛ) по разделам экспертизы применяется следующая формула:
УКЛ =
(ВОТ + ОДМ + ОЛМ + ОЭМП + КВД) 5
Приводим ориентировочную шкалу экспертных оценок при обнаружении дефектов и замечаний в оказании медицинской помощи.
Дефекты: оценка УКЛ от 0 до 1, или: нет замечаний — УКЛ 1,0, несущественные дефекты — УКЛ 0,90, существенные — УКЛ 0,75, серьезные — УКЛ 0,50, грубые — УКЛ 0,25, недопустимые дефекты — УКЛ 0.
К несущественным дефектам (оценка 0,90) относятся отдельные отклонения в ведении больного, которые не оказали заметное влияние на качество медицинской помощи, полноту и достоверность оформления медицинской документации и не повлекли за собой необоснованное расходование ресурсов.
Существенные дефекты (оценка 0,75) характеризуют выявленные экспертом дефекты в ведении больного, ко -торые повлекли (или могли повлечь) за собой умеренное снижение КМП с точки зрения как своевременности и правильности установления диагноза, так и назначения оптимального лечения в целях достижения наилучшего результата.
Серьезные дефекты (оценка 0,50) фиксируются экспертом в случаях обнаружения недостатков в ведении больного, которые расцениваются как нарушения оптимального технологического процесса оказания медицинской помощи пациенту и повлекли (или могли повлечь) за собой выраженные негативные последствия как в исходе заболевания, так и по другим основаниям.
К грубым дефектам (оценка 0,25) относятся выявленные случаи несвоевременного оказания медицинской помощи, ошибки в диагностике и лечении с тяжелыми последствиями, связанные с профессиональной некомпетентностью или ненадлежащим исполнением своих обязанностей со стороны медицинского персонала, грубые нарушения в организации и объемах медицинской помощи больному и т. д.
Недопустимые дефекты (оценка 0) — необоснованный отказ в оказании медицинской помощи, летальные
й Я К
ч ю й н
<4
в §
я X я
8
£
с «
я О
? >5
I !
о к
щ &
Й с
сЗ о
я &
ц; ^
й ^
й *
а и
Я
а
ю ад
о я
^ §
я §
8 Ю
Л к
е I
о » I?
§ й и ч
я 5 я ^
С Я ^ Я ^
^ Я ^ 5 РН
& и § ^ ^
И я 14
3 Й „ -
й п я ю
ж ц '■ -
и и Я Ч
я г
й » с ~ Я ^ Ь О нй ? й о
я ч н к с
« я
и я о и
(I -г
и й
и £ и Й я § & ^
о г я я
Ь й я ®
£ И | „
§ £ §
^ О Я
Ч К ^ л
К №
Э ¡я
& я
и Ч
п &
I , К I
^ 3 в о н 2
в ^ 3 * о £ « - 2 ^ ^ 2 ? к я £ о я 5 щ
* ^ § Ц
° I
я
8 =я
3 я
я
я _
н
я &
я £ & о
° а ¡а «
К1 Ш ^ «
X .
, Я й
^ э £
& о ч
§ ¡Г 2
>я
£ (Я
"
я
н & о
& к й
^ ^ о
я я я
о м о
и л о
^ ^ ^
маю
^ ^ ^
г- ю
о о о о- о- о-
сл о-
^ ^ ^
»п
о о о о- о- о-
»п ^
о о о о- о" о"
О я
Й и
2 я
Й н а & Н о
а
£ я
=я о я =я о я и
Таблица 2
Сравнительная характеристика уровней качества лечения больных по качественным признакам в динамике
Признак Год Изменения %
2008 2010
Выполнение общих 0,94 0,96 +2
требований
Оценка диагностических 0,94 0,97 +3
мероприятий
Оценка лечебных 0,95 0,96 + 1
мероприятий
Оценка эффективности 0,95 0,98 +3
медицинской помощи
Качество ведения 0,95 0,96 + 1
документации
Уровень качества лечения 0,946 0,97 +2,4
исходы вследствие неадекватной медицинской помощи, сокрытие дефектов и внесение заведомо ложных данных в медицинские документы, необоснованная госпитализация, незаконное взимание платы с пациента и т. д.
Выбор медицинских карт стационарных больных для экспертизы КМП проводился методом случайного отбора. За 3 года обработана 3431 медицинская карта. Анализ КМП в клинике НЦРВХ СО РАМН (табл. 1) показал, что средний УКЛ составляет 0,97. Это подтверждает выявленный уровень лечения больных с несущественными замечаниями.
По результатам сравнительного анализа КМП в отделениях отмечен более низкий УКЛ в поликлинике за счет недостаточного лечения пациентов в ЛПУ по месту жительства и несвоевременного обращения в специализированную поликлинику.
Стабильным недостатком в качестве лечения являются дефекты ведения медицинской документации. В течение 3 лет УКЛ увеличился на 2% (табл. 2).
Данные таблицы свидетельствуют о росте УКЛ и коэффициента качества (Кк), который определяется следующим образом:
Кк = число случаев с правильным выбором и соблюдением медтехнологии/ общее число оцениваемых случаев.
Если в 2008 г. К был равен 0,95 (К = 838/881), то в 2010 г. он вырос до 0,97 (Кк = 1267/1306).
Кроме того, была проведена оценка использования коечного фонда и диагностического потенциала многопрофильной клиники НЦРВХ и влияния их на показатели эффективности и качества лечебно-диагностического процесса.
В качестве основных параметров при статистической оценке деятельности ЛПУ использовались показатели работы койки (оборот койки, средний койко-день, занятость койки в году), хирургической активности, работы диагностических служб. Все показатели рассматривались в динамике (2006—2010 гг.) (табл. 3).
Свидетельством интенсификации использования коечного фонда является увеличение числа пролеченных больных за 1 год с 3097 до 4007, увеличение оборота койки с 13 до 16,7, рост показателя среднегодовой занятости койки (с 221 до 255). Существенно снизился показатель среднего койко-дня: с 18,0 до 15,3.
Одним из элементов, способствующих достижению данных показателей, явились медико-организационные
инновации в клинике (перенос диагностических и подготовительных мероприятий на догоспитальный этап).
Усиление взаимодействия амбулаторных и стационарных технологий отразилось на показателях диагностических и параклинических служб. Рост показателей отмечен практически по всем службам.
Значительное увеличение отмечено по ультразвуковым методам исследования (на 55,2%), функциональной диагностике (на 39,7%), лабораторным методам исследования (на 34,1%). Снижение числа рентгенологических исследований (на 9,7%) объясняется большей доступностью, безопасностью и информативностью альтернативных методов исследования (УЗИ, МРТ, КТ).
Качество оказания медицинской помощи оценивалось на основе анализа такого показателя, как исход лечения. Анализ представленных данных указывает на тенденцию к увеличению за исследуемый период доли больных с исходом лечения "выздоровление" и "улучшение". Прирост составил 1,3% (табл. 4).
Качество оказываемой медицинской помощи определялось и с позиции пациента с помощью анонимного анкетирования. Всего было опрошено 242 пациента, в том числе пролеченные по программе высокотехнологичной медицинской помощи. Социологическая анкета содержала вопросы о самых различных аспектах медицинского обслуживания, начиная с работы регистратуры поликлиники и заканчивая рекомендациями лечащего врача при выписке больного из стационара. На основе корреляционного анализа полученных данных выявлены основные статистически достоверные факторы, влияющие на оценку медицинской помощи.
В целом респонденты высоко оценили работу НЦРВХ, что связано с высоким уровнем оказания медицинской помощи: очень хорошая — 50,2%, хорошая — 42,8%, удовлетворительная — 4,3%, плохая — 0,4%, затруднились ответить — 2,3%. Профессиональная подготовка работающих специалистов не вызвала нареканий. Среди респондентов 17% высказали пожелание об улучшении материально-технического оснащения НЦРВХ (установить КТ, МРТ).
Наибольшую часть респондентов составили лица в возрасте 50—59 лет (27,1%). Равными долями представлены возрастные группы 40—49 и 60—69 лет (21,3 и 22,3% соответственно). По месту жительства преобладали проживающие в Иркутске (52,5%). Жители Иркутской области составили 37,5%, внеобластные паци-
Таблица 3
Основные показатели работы клиники НЦРВХ в динамике
Показатель
Год
2006
2010
Всего пролечено больных 3 097 4 007
В том числе прооперировано 2 160 3 377
Всего операций 2 251 3 830
Хирургическая активность, % 70 84
Запланировано койко-дней 72 000 72 000
Выполнение плана койко-дней 53 128 61 275
Выполнение плана койко-дней, % 74 85
Средний койко-день 18,0 15,3
Занятость койки в году 221 255
Оборот койки 13 16,7
Количество посещений в поликлинике 5 800 15 247
Таблица 4 Результаты лечения в стационаре в 2006—2010 гг.
Показатель Количествоо больных % от общего количества
2006 г. 2010 г. 2006 г. 2010 г.
Выздоровление 462 776 15 19,4
Улучшение 2566 3100 83 77,4
Без перемен 59 121 2 3,0
Ухудшение 7 0 0,2 0
Смерть 3 10 0,1 0,2
Послеоперационные осложнения 13 43 0,6 1,3
Послеоперационная летальность 3 8 0,1 0,2
енты — 10%. Обращает на себя внимание тот факт, что 42,9% респондентов при возникновении проблемы со здоровьем стремятся попасть сразу в стационар, минуя учреждения амбулаторно-поликлинического звена.
Многие пациенты (62%) объяснили обращение в поликлинику НЦРВХ отсутствием областного травматолого-ортопедического отделения в Иркутске и организованного приема травматологами-ортопедами в областной клинической больнице Иркутска. На хорошую организацию врачебного приема и возможность прохождения обследования (рентгенологического, лабораторного, УЗИ) в течение 1 дня указали 32,5% пациентов, 5% — на продолжительное ожидание приема у врача, 0,5% — на невнимательное отношение медицинского персонала.
По сообщению 89% пациентов, проблемы во время оформления документов в приемном отделении отсутствовали, 8,2% указали на длительное оформление документов, 2,8% были недовольны тем, что пациенты, поступающие по экстренным показаниям, оформляются в приемном отделении вне очереди.
Отношение к пациентам со стороны врачей 97% опрошенных оценили как очень внимательное, вежливое, корректное. Отмечено, что врачи отвечают на все задаваемые вопросы, подробно разъясняют виды оперативного лечения и возможные осложнения. О равнодушном отношении врачей сообщили 1,7% пациентов, 1,3% затруднились ответить на данный вопрос.
Среди анкетированных 99% оценили отношение среднего и младшего медицинского персонала как очень внимательное, заботливое, вежливое. Несколько ответов (0,7%) указывало на грубое отношение младшего медицинского персонала, 0,3% пациентов отметили равнодушное отношение.
Многие респонденты (81%) оценили уровень диагностики и лечения в центре как соответствующий современным требованиям, 11% — как частично соответствующий, 1,5% — как не соответствующий, 6,5% затруднились ответить.
Разнообразие и качество питания оценены следующим образом: хорошее — 63%, удовлетворительное — 35%, плохое — 1%, 1% затруднились ответить.
На наличие всех необходимых лекарственных препаратов и перевязочных материалов в стационаре указали 89% респондентов, 7% сообщили об отсутствии препаратов, которые они принимают по сопутствующей патологии, 4% не ответили на данный вопрос.
Наличие необходимого медицинского оборудования для лечения и диагностики отметили 59% опрошенных, на его отсутствие указали 5,7%, остальные затруднились ответить на этот вопрос.
Работа лабораторного, рентгенологического отделений, отделения функциональных методов исследования удовлетворила 84% респондентов, не удовлетворила 6%, 10% затруднились ответить.
Удовлетворены лечением в структурном отделении 91% респондентов, частично — 7%, не удовлетворены — 1%.
Анализ мнения пациентов о недостатках лечебно-диагностической помощи проведен на основе метода Парето. Сущность метода заключается в определении "критически важного меньшинства" (КВМ) факторов, влияющих на формирование основы результативного критерия. Сосредоточение внимания на КВМ-факторах дало возможность определить группу дефектов, требующих первоочередного устранения (коррекции дефектов обследования и лечения), достичь наибольшего эффекта принятых мер.
Многокритериальная оценка конечного результата лечения в зависимости от использования тех или иных количественных и качественных параметров позволяет реализовать определенный необходимый комплекс лечебно-диагностических услуг и закрепить права пациента на их достаточный объем и качество.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алмазов В. А., Чавпецов В. Ф., Дюжева Г. А. // Пациенты и врачи за качество медицинской помощи. — СПб., 2004. — С. 35—62.
2. Бирюков В. С. // Главный врач. — 2003. — № 10. — С. 21—24.
3. Гафуров Б. С. // Пробл. управления здравоохр. — 2004. — № 3 (16). — С. 22—24.
4. Грищенко Р. В. Медико-организационные аспекты совершенствования лечебно-диагностического процесса: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1997.
5. Клименко Г. Я., Захаров В. И., Мухин Г. В. // Здравоохр. Рос. Федерации. — 2007. — № 7. — С. 19—21.
6. Комаров Ю. М. // Главный врач. — 2008. — № 1. — С. 71—78.
7. Кочубей А. В. // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. — 2003. — № 3. — С. 19—21.
8. Линденбратен А. Л. // Медицинское страхование. — Сочи, 1998. — С. 90—108.
9. Максимова М. А. Организация и научное обоснование перспектив развития травматолого-ортопедической службы РФ в современных условиях развития здравоохранения: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 1999.
10. Михайлов С. М., Чавпецов В. Ф., Карачевцева М. А. // Бюл. НИИ соц. гиг., экономики и управления здравоохр. им. Н. А. Семашко. — 1999. — Вып. 2. — С. 38—42.
11. Могучая О. В. // Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС. Первые результаты. — М., 1992. — С. 206—211.
12. Реснянский А. В., Хутурский М. А., Волкова А. А. // Бюл. НИИ соц. гиг., экономики и управления здравоохр. им. Н. А. Семашко. — 1999. — Вып. 2. — С. 61—71.
13. Тоцкая Е. Г., Бабенко А. И. // Бюл. СО РАМН. — 2007. — № 5 (127). — С. 126—131.
14. Чавпевцов В. Ф., Караченцева М. А., Михайлов С. М., Левый Д. О. // Материалы VI науч.-практ. конф. "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях. Проблемы оптимизации структуры здравоохранения". — М., 2001. — С. 249—252.
15. Deming W. E. Out of the crisis. — Cambridge, 2001.
16. Donabedian A. // Am. J. Publ. Hlth. — 2002. — Vol. 81, N 2132. — P. 217—220.
Поступила 05.10.11
