СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ВРАСТАНИИ ПЛАЦЕНТЫ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Список литературы:

I.Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета // Сахарный диабет. - 2017. - T. 20. - №1. - C. 13-41.

2.International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 7th ed. [Internet], 2015. Brussels, Belgium, International Diabetes Federation. Availablefrom http://www.diabetesatlas.org. Accessed 9 March 2016

3.Hu F. B. Globalization of diabetes: the role of diet, lifestyle, and genes //Diabetes care. - 2011. - Т. 34. -№. 6. - С. 1249-1257.

4.Kautzky-Willer A., Harreiter J., Pacini G. Sex and gender differences in risk, pathophysiology and complications of type 2 diabetes mellitus //Endocrine reviews. - 2016. - Т. 37. - №. 3. - С. 278-316

5.Шестакова М. В. и др. Федеральные клинические рекомендации по помповой инсулинотерапии и непрерывному мониторированию гликемии у больных сахарным диабетом. Проект //Проблемы эндокринологии. - 2015. - Т. 61. - №. 6. - С. 55-78.

6.Lascar N. et al. Type 2 diabetes in adolescents and young adults //The lancet Diabetes & endocrinology. -2018. - Т. 6. - №. 1. - С. 69-80.

7.Rhodes ET, Prosser LA, Hoerger TJ, Lieu T, Ludwig DS, Laffel LM. Estimated morbidity and mortality in adolescents and young adults diagnosed with type 2 diabetes mellitus. DiabetMed 2012;29(4):453-63

8.Hermann R. et al. Temporal changes in the frequencies of HLA genotypes in patients with Type 1 diabetes—indication of an increased environmental pressure? //Diabetologia. - 2003. - Т. 46. - №. 3. - С. 420425.

9.JI A. R. Sedentary lifestyle a disease from xxi century //Clinica e investigacionen arteriosclerosis: publicacionoficial de la Sociedad Espanola de Arteriosclerosis. - 2019. - Т. 31. - №. 5. - С. 233-24

10.Schmidt A. M. Highlighting diabetes mellitus: the epidemic continues //Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology. - 2018. - Т. 38. - №. 1. - С. e1-e8.

II.Li R. et al. Cost-effectiveness of interventions to prevent and control diabetes mellitus: a systematic review //Diabetes care. - 2010. - Т. 33. - №. 8. - С. 1872-1894

12.Щелков С. В. СОВРЕМЕННЫЕ УГРОЗЫ ДЛЯ МУЖСКОГО ЗДОРОВЬЯ //СОВРЕМЕННОЕ НАУЧНОЕ ЗНАНИЕ: ТЕОРИЯ, МЕТОДОЛОГИЯ, ПРАКТИКА. - 2018. - С. 62-63.

© С.В. Земскова, О.В. Руина, Е.С. Малышева, Е.А. Лузина, М.Г. Футанова, 2022

УДК 618.36-007.274

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ВРАСТАНИИ ПЛАЦЕНТЫ

Ляшко Валерия Алексеевна

Студент

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский государственный медицинский

университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ростов-на-Дону, Россия Мартиросян Милена Самвеловна

Студент

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ростов-на-Дону, Россия

MODERN METHODS OF SURGICAL TREATMENT FOR PLACENTA ACCRETA

Lyashko Valeriya Alexeevna

Student

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Rostov State Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation

Rostov-on-Don, Russia, Martirosyan Milena Samvelovna Student

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Rostov State Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation

Rostov-on-Don, Russia

Аннотация: В настоящее время значительно возросла частота случаев истинного врастания плаценты — тяжелой акушерской патологии, сопровождающейся высоким риском массивного кровотечения и материнской смертности. В связи с этим, родоразрешение таких пациенток сопровождалось ранее выполнением органоуносящих операций с последующей невозможностью реализовать репродуктивную функцию. В связи с этим, актуальным является поиск органосохраняющих способов оперативного родоразрешения пациенток с данной патологией, которые позволят в последующем сохранить менструальную и, возможно, детородную функции.

Abstract: Nowadays obstetrics practice shows a significant increase in the incidence of true placenta ingrowth — a severe obstetric pathology accompanied by a high risk of massive bleeding and maternal mortality. Therefore, the delivery of such patients was earlier accompanied by organ-resection operations, followed by inability to fulfill the reproductive function. Therefore, it is topical to search for organ-preserving methods of operative delivery of patients with this pathology. This approach will allow preserving the menstrual and, possibly, childbearing function.

Ключевые слова: врастание плаценты, классификация, диагностика, оперативное родоразрешение, органосохраняющий подход, гистерэктомия.

Key words: placenta ingrowth, classification, diagnosis, surgical delivery, organ-preserving surgery, hysterectomy.

Термин «патологически инвазированная (прикрепленная) плацента» используется для описания плаценты, которая не отделяется естественным путем после рождения ребенка и не может быть отделена без патологической кровопотери. Патология прикрепления плаценты представляет собой мультифакториальный процесс, который охватывает гетерогенную группу состояний, характеризующихся патологической инвазией ткани трофобласта в миометрий и серозную оболочку матки. [1, с. 21]

В 2019 году под эгидой FIGO была опубликована новая классификация. В этой классификации отражен весь спектр placenta accretа, осуществляется деление на 3 основных класса: placenta accreta vera (ворсины проникают в субмукозную зону миометрия), placenta increta (ворсины проникают в миометрий) и placenta percreta (инвазия миометрия и серозной оболочки матки, мочевого пузыря и др.). Placenta pecreta, в свою очередь, подразделяется на 3 подгруппы (a, b, c): а- ограниченная серозной оболочкой матки; b- с инвазией в мочевой пузырь; c- с инвазией в другие органы/ткани малого таза. [6, с. 2]

Повышенный риск развития приращения плаценты наблюдается у женщин с операциями на матке: кюретаж матки, гистерорезектоскопия, удаление полипа эндометрия, консервативная миомэктомия, хронический эндометрит, синдром Ашермана, аномалии развития половых органов. [4, с. 34]

Доказано, что оптимальные исходы при врастании плаценты достигаются на основе своевременной антенатальной диагностики. Однако в ряде работ сообщается, что около 70% всех случаев осложнения впервые диагностируется во время родов. Если диагноз не поставлен на этапе антенатального наблюдения, то на этапе третьего периода вагинальных родов следует учитывать такие симптомы, как отсутствие признаков отделения последа, появление безболезненных ярких кровянистых выделений из половых путей. В этом случае следует заподозрить патологическую инвазию плаценты и провести дифференциальную диагностику. Тем не менее, даже в случае своевременной антенатальной диагностики и ведении в специализированном центре материнская заболеваемость/смертность существенно выше у женщин с placenta percreta по сравнению с accreta. [2, с. 71]

Важным методом диагностики патологии врастания плаценты является ультразвуковое исследование (УЗИ), данный неинвазивный и доступный метод исследования обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Характерные признаки врастания: расширение участков межворсинчатого пространства хориона, неровный бугристый контур материнской поверхности плаценты, выраженное истончение миометрия плацентарной площадки, нарушение нормальной архитектоники сосудов плацентарной площадки, наличие дефекта стенки мочевого пузыря в сочетании с предлежанием плаценты и хирургическим анамнезом позволяют с высокой долей вероятности поставить диагноз в ранние сроки. В большом количестве исследований показана высокая чувствительность и специфичность ультразвукового исследования в сером спектре в комбинации с цветовым допплеровским картированием. [1, с. 30]

Доказано, что оптимальные исходы при врастании плаценты достигаются на основе своевременной антенатальной диагностики. Однако в ряде работ сообщается, что около 70% всех случаев осложнения впервые диагностируется во время родов. Если диагноз не поставлен на этапе антенатального наблюдения, то на этапе третьего периода вагинальных родов следует учитывать такие симптомы, как отсутствие признаков отделения последа, появление безболезненных ярких кровянистых выделений из половых путей. В этом случае следует заподозрить патологическую инвазию плаценты и провести дифференциальную диагностику. Тем не менее, даже в случае своевременной антенатальной диагностики и ведении в специализированном центре материнская заболеваемость/смертность существенно выше у женщин с placenta percreta по сравнению с accreta.

Применение магниторезонансной томографии (МРТ) в антенатальной диагностике placenta accreta продолжает расширяться и приобретает важное значение в диагнозе и дифференциальной диагностике

различных типов имплантации плаценты. Метод позволяет определить локализацию, уровень, глубину и кровоток в области инвазии. [4, с. 35]

Очень часто первым клиническим проявлением врастания, является обильное, опасное для жизни кровотечение, которое возникает во время попытки ручного отделения последа. Особенность врастания плаценты в том, что часть или вся плацента остается прочно прикрепленной к полости матки, и нет возможности для ее отделения.

Объем интраоперационной кровопотери остается непредсказуемым, даже при условии ранней диагностики данной патологии, это объясняется тем, что истинную степень инвазии в подлежащие ткани при современных диагностических возможностях можно оценить только во время операции. Исходя из вышесказанного, объем кровопотери во время операций по поводу врастания плаценты будет зависеть от степени ее инвазии, хирургической тактики, а также от вида анестезиологического пособия. По публикуемым данным, объем интраоперационной кровопотери при выполнении операций по поводу врастания плаценты варьирует от 2000,0 до 7800,0 мл. В целом, при выполнении органосохраняющих операций, медиана средней кровопотери составляет 1500,0 мл (1000,0 - 2500,0 мл). Наиболее массивная кровопотеря отмечена у пациенток с инвазией плаценты в предлежащие органы и ткани, она достигает 3250,0 мл (2200,0 - 6000,0 мл). При выполнении гистерэктомии по поводу врастания плаценты средняя кровопотеря составляет 3000,0 мл и значимо не отличается от кровопотери при выполнении органосохраняющих операций. [3, с. 28]

Осложнения, связанные с патологически прикрепленной плацентой, можно разделить на материнские и неонатальные. В структуре серьезных материнских осложнений отмечаются массивное кровотечение, гистерэктомия, большой объем трансфузии, постгеморрагическая анемия, повреждение органов брюшной полости, травма мочевого пузыря, повреждение мочеточника, пребывание в палате интенсивной терапии, необходимость легочной вентиляции, инфекция, венозная тромбоэмболия, полиорганная недостаточность, материнская смертность. Неонатальные осложнения связаны с преждевременными родами, задержкой роста плода, мертворождением, неонатальной смертностью. [2, с. 73]

Операционные методы лечения.

Кесарево сечение с гистерэктомией - обычно делается вертикальный разрез кожи по средней линии, однако, также можно сделать поперечный разрез (например, Pfannenstiel) в случаях с низкой вероятностью интраоперационных осложнений (например, задняя часть плаценты не разрастается до серозной оболочки). Перед выполнением разреза матки, необходимо установить/исключить наличие признаков placenta percreta и локализацию любого коллатерального кровоснабжения. Интраоперационное ультразвуковое исследование может быть полезным для определения наилучшего места для разреза. Делают вертикальную гистеротомию минимум на два пальца выше края плаценты. В случаях, когда сосуды вросшей плаценты повреждены во время родов и начинается кровотечение, консервативные меры редко бывают эффективными и создают опасность для пациента, отсрочивая выполнение гистерэктомии. Массивное кровотечение может привести к гипоперфузии всех органов и систем, гипотермией, коагулопатией и метаболическим ацидозом.

После рождения ребенка пуповина перерезается, разрез на матке быстро закрывается для уменьшения кровопотери и выполняется гистерэктомия. Процедура часто бывает затруднена из-за обширного набухания сосудов и рыхлости тканей. Ведение послеродовой гистерэктомии обсуждается отдельно.

Лечение placenta percreta с инвазией мочевого пузыря - данная патология может потребовать частичной цистэктомии. При поражении мочевого пузыря следует проконсультироваться у урогинеколога, уролога или гинеколога-онколога. Цистоскопия или цистотомия во время операции часто помогает оценить степень поражения мочевого пузыря и возможного поражения мочеточника. [7, с. 4]

Сохранение матки с плацентой - при этом подходе (выжидательная тактика) после родов плацента сохраняется. Пуповину перевязывают в месте прикрепления плаценты; гистеротомия закрывается стандартным способом. Утеротонические препараты, компрессионные швы, тампонада внутриматочного баллона, эмболизация маточной артерии и / или перевязка маточной артерии используются по-разному. В некоторых случаях это делается профилактически, а в других - по мере необходимости для лечения послеродового кровотечения. Заключение комитета Американской коллегии акушеров и гинекологов указывает на то, что этот подход следует применять только в редких случаях или как часть одобренного клинического исследования с участием полностью информированных пациентов. Однако этот подход набирает популярность, и скоро появится больше данных. [6, с. 5]

Отсроченная гистероскопическая резекция остатков плаценты успешно использовалась для ускорения рассасывания плаценты или лечения отсроченного кровотечения и / или тазовой боли, если разрешение неполное, но опыт ограничен.

Гистерэктомия с отсроченным интервалом - еще один вариант, особенно для пациентов с placenta percreta, но опыт ограничен, но эксперты рекомендуют не использовать ее. Клиницисты, имеющие опыт работы с этой техникой, предложили ее в качестве варианта только для самых тяжелых, потенциально опасных для жизни случаев или когда немедленная гистерэктомия слишком опасна из-за степени инвазии плаценты. Опыт применения этого подхода дал неоднозначные результаты, и отсутствуют

качественные данные о преимуществах и недостатках по сравнению с плановым кесаревым сечением и гистерэктомией. [6, с. 6]

Сохранение матки с резекцией плаценты может быть успешным без чрезмерного риска при следующих клинических условиях:

А) Очаговое врастание, которое можно заподозрить на основании результатов визуализации до родов, или оно может быть обнаружено во время родов из-за кровотечения. Есть несколько случаев, описывающих успешное сохранение матки в этих случаях. Потенциальными кандидатами на этот подход являются женщины с четко очерченной фокальной зоной патологически прикрепленной плаценты (прилегающая область <50 процентов передней поверхности матки) и доступной границей здорового миометрия. Желание будущей беременности не обязательно является фактором, поскольку процедура, вероятно, будет менее болезненной, чем альтернативное кесарево сечение гистерэктомии. Лечение включает в себя ушивание мест кровотечения или удаление небольшого клина ткани матки, содержащего фокально прилегающую плаценту (иссечение и восстановление плацентарно-миометриального блока).

Б) Врастание плаценты в фундальном отделе - в отличие от врастания по передней стенке сохранение матки с фундальным врастанием является наиболее благоприятным, поскольку кровотечение после резекции данного варианта врастания плаценты в этих местах легче контролировать с медицинской точки зрения с помощью интервенционных вмешательств, радиологии и консервативной хирургии. [6, с. 7]

Послеоперационный уход.

При необходимости в послеоперационный период пациенток переводят в отделении интенсивной терапии. Им может потребоваться поддержка аппарата искусственной вентиляции легких из-за отека легких, или из-за острого повреждения легких, связанного с переливанием крови. Некоторым пациентам требуется вазопрессорная поддержка и инвазивный мониторинг гемодинамики. Может возникнуть послеоперационное кровотечение, и доступность интервенционной радиологии для ангиографической эмболизации глубоких сосудов таза, что позволяет избежать повторной операции, может значительно улучшить уход за пациентом. [5, с. 5]

Заключение.

Исходя из вышесказанного, крайне важно разработать предоперационный план ведения женщин с высокой вероятностью развития врастания плаценты. План должен включать мультидисциплинарную команду и плановые роды в учреждении, располагающем ресурсами и персоналом для лечения массивных кровотечений и сложной хирургии тазовых органов.

Учитывая риск массивного кровотечения во время попытки удаления плаценты при наличии вросшего слоя, рекомендация кесарева сечения с гистерэктомией на основе результатов визуализации является наиболее разумным и безопасным подходом к лечению.

Профилактическое эндоваскулярное вмешательство с баллонным катетером или артериальной эмболизацией, если таковая имеется, может использоваться для уменьшения кровотечения во время или после родов с патологической имплантацией плаценты, но эффективность не определена, и могут возникнуть осложнения.

В редких случаях можно попытаться сохранить матку, после подробного консультирования пациентов относительно рисков.

Список литературы:

1. Гуменюк Е.Г., Рудакова И.С. Врастание плаценты: обзор литературы с обсуждением клинического случая «near miss» // Медико-фармацевтический журнал «Пульс». - 2020. - Т.22, № 1. - С. 21-33.

2. Калинкина О.Б., Тезиков Ю.В., Липатов И.С., Аравина О.Р., Нечаева М.В., Сресели Г.М. Истинное врастание плаценты // Практическая медицина. - 2020. - Т. 18, № 2. - С. 71-73.

3. Клинические рекомендации: Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях / Российское общество акушеров-гинекологов, Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов, Федерация анестезиологов и реаниматологов. - М. - 2018. - 76 с.

4. Памфамиров Ю.К., Самойленко А.В. Врастание плаценты. Стратегия лечения. Реалии. Ближайшие перспективы // Современные инновации. - 2017. - №3(17). - С. 33-35.

5. Michael A. Belgort. Postpartum hemorrhage: Management approaches requiring laparotomy [Электронный ресурс] / Michael A. Belgort. - 2021. Режим доступа: https://www.uptodate.com/contents/postpartum-hemorrhage-management-approaches-requiring-laparotomy?search=placenta%20accret%D0%B0%20&source=search_result&selectedTitle=7~54&usage_type= default&display_rank=7 (дата обращения 10.07.2022)

6. Robert M. Silver. Placenta accreta spectrum: Clinical features, diagnosis, and potential consequences [Электронный ресурс] / Robert M. Silver. - 2021. Режим доступа: https://www.uptodate.com/contents/placenta-accreta-spectrum-clinical-features-diagnosis-and-potential-

consequences?search=placenta%20accret%D0%B0%20&source=search_result&selectedTitle=1~54&usage_typ e=default&display_rank=1 (дата обращения 05.06.2022)

7. Robert M. Silver. Placenta accreta spectrum: Management [Электронный ресурс] / Robert M. Silver. -2021. Режим доступа: https://www.uptodate.com/contents/placenta-accreta-spectrum-

management?search=%22Placenta%20accreta%20spectrum:%20Management%22&source=search_result&selec tedTitle=1~2&usage_type=default&display_rank=1 (дата обращения 11.07.2022)

УДК 613.2.03

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ВАЗОСПАСТИЧЕСКУЮ СТЕНОКАРДИЮ ПРИНЦМЕТАЛА

Санькова Мария Вячеславовна

Студентка

ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России

Москва, Россия

CURRENT VIEWS ON VASOSPASTIC PRINZMETAL ANGINA

Sankova Maria Vyacheslavovna

Student

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, Russia

Аннотация: Стенокардия Принцметала представляет собой многофакторное злокачественное нарушение регуляции тонуса коронарных артерий с высоким риском возникновения сердечнососудистых осложнений и внезапной смерти. Своевременная диагностика и лечение этого заболевания позволяет стабилизировать состояние пациентов. Несмотря на достигнутый в последнее время прогресс в изучении патогенетических механизмов и в разработке новых стратегий терапии у трети пациентов сохраняются симптомы стенокардии, что требует проведения дальнейших исследований в этой области с целью улучшения качества жизни и прогноза при данном заболевании.

Abstract: Prinzmetal angina is a multifactorial malignant dysregulation of coronary artery tone with a high risk of cardiovascular complications and sudden death. Timely diagnosis and treatment of this disease allow to stabilize the patient condition. Despite the recent progress in the study of pathogenetic mechanisms and in the development of new treatment strategies, a third of patients still have angina symptoms, which requires further research in this area in order to improve the life quality and prognosis in this disease.

Ключевые слова: стенокардия Принцметала, инфаркт миокарда, жизнеугрожающие аритмии, внезапная смерть, диагностика, лечение

Key words: Prinzmetal angina, myocardial infarction, life-threatening arrhythmias, sudden death, diagnosis, treatment

В 2019 году исполнилось 60 лет, как американский кардиолог Myron Printzmetal впервые описал вазоспастическую стенокардию, в основе патогенеза которой определяющую роль играет коронарный вазоспазм - преходящее сужение крупных коронарных артерий вследствие увеличения их тонуса, приводящее к существенному сокращению коронарного кровотока и возникновению ишемии миокарда [1]. Эта стенокардия Принцметала (вариантная стенокардия) представляет собой нестабильную стенокардию, которая спонтанно возникает, проявляясь транзиторным подъёмом сегмента ST от 2 до 30 мм, проходит самопроизвольно или после приёма нитроглицерина без перехода в инфаркт миокарда [2].

По данным литературы, распространенность этого заболевания колеблется от 2 до 10% всего населения США и Европы [3]. Показано, что коронарный вазоспазм более характерен для мужчин. Большей части пациентов со стенокардией Принцметала имеет возраст от 40 до 70 лет [3, 4].

На сегодняшний день отсутствует единый патогенетический механизм, объясняющий развитие коронарного вазоспазма. Важная роль в этом процессе принадлежит автономной нервной системе, оксидативному стрессу, снижению чувствительности к оксиду азота, респираторному алкалозу, дефициту магния, витамина Е и инсулина [2]. В ходе многочисленных исследований установлена связь между мутациями гена эндотелиальной синтетазы, полиморфизмом гена параоксоназы и возникновением спазма коронарных артерий. Доказано, что развитие коронароспазма у мужчин ассоциировано с полиморфизмом гена NADH/NADPH-oxidase р22 phox-с, у женщин - с полиморфизмом генов интерлейкина-6 стромелизина-1 [5]. В ряде исследований показано значение нарушений в калиевых АТФ-зависимых каналах и увеличения активности Rho-киназы гладкомышечных клеток стенок сосудов, приводящие, в первом случае, к возникновению воспаления и ускоренному атеросклеротическому поражению коронарных сосудов, во втором - к гиперсократимости их гладкомышечных клеток [2, 3, 6].