CC BY
112
УДК: 618.36-007.274
ПРОБЛЕМА ВРАСТАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ ПО РУБЦУ НА МАТКЕ: КРОВОСБЕРЕГАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ
Б.С. АБДИКУЛОВ2, З.Д. КАРИМОВ2, Ш.М. МУМИНОВ1, Б.П. ХАМИДОВ1, А.В. АН2, М.А. УРИНОВ2, Д.Л. КИМ1
1 Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан, 2Ташкентский городской перинатальный центр2
Врастание плаценты по рубцу на матке - чрезвычайно серьезное осложнение беременности, сопряженное с риском массивного маточного кровотечения, начиная с попытки ее отделения, и материнской смертностью. Анализ мировых данных позволяет констатировать, что врастание плаценты является наиболее распространенной причиной гистерэктомии при абдоминальном родоразрешении в развитых странах и составляет уже 47%. В настоящее время положена парадигма органосохраняющего родоразрешения в связи с усовершенствованием оперативной техники, развитием кровосберегающих технологий. Реализация данной тактики возможна в условиях минимизации кровопотери, и поэтому в мире широко исследуются методы артериальной эндоваскулярной окклюзии. Понимание того, что ангиографические установки имеются далеко не во всех учреждениях, ориентированных на родовспоможении, особую значимость приобретают альтернативные подходы к хирургическому гемостазу: временное клемированию общих подвздошных артерий, брюшного отдела аорты. Анализ литературы показывает, что сравнение эффективности этих методов показывает отсутствие значимых различий. Вместе с тем публикаций, посвященных прямому интраоперационному клемированию общих подвздошных артерий, немного, что ограничивает наши возможности в анализе результатов. В настоящее время и в ближайшем будущем, как показывает анализ современной литературы и собственный опыт, актуальность приобретает вопрос применения тех или иных технологий на базе формирования моделей патологии, где учитываются факторы: варианты аномального расположения плаценты и корректной антенатальной диагностики присутствия или отсутствия самого феномена врастания плаценты.
Ключевые слова: врастание плаценты, рубец на матке, кровосберегающие технологии.
THE PROBLEM OF CESAREAN SCAR PLACENTA ACCRETA: BLEEDING REDUCTION METHODS
B.S. ABDIKULOV2, Z.D. KARIMOV2, S.M. MUMINOV1, B.P. HAMIDOV1, A.V. AN2, M.A. URINOV2, D.L. KIM1
1 Republican Research Centre of Emergency Medicine, Tashkent, Uzbekistan 2Tashkent city Perinatal Centre
Placenta accreta on cesarean scar is an extremely serious complication of pregnancy, associated with the risk of massive uterine bleeding and maternal mortality. An analysis of data suggests that placenta accreta is the most common cause of hysterectomy in C-section in developed countries and is reaches 47%. Currently, the paradigm of organ-preserving surgery has been implemented due to improvement of surgical technique and development of bleeding reduction methods. The implementation of this method could be possible due to minimizing blood loss and, therefore, methods of arterial endovascular occlusion have been widely studied across the world. The fact that angiographic installations are not available in all obstetric care hospitals makes alternative approaches to surgical hemostasis important. Such techniques are temporary closure of the common iliac arteries and the abdominal aorta. The analysis of the literature comparing the effectiveness of these methods has not revealed significant differences. However, there are few publications devoted to direct intraoperative closure of common iliac arteries, which limits our ability to analyze the results. According to the analysis of current literature and our experience, the issue of using certain methods based on pathology models, where factors are taken into account, is considered relevant nowadays and in the near future. These factors are variations of abnormal location of placenta and the correct antenatal diagnosis of placenta accreta.
Key words: placenta accreta, cesarean scar, bleeding reduction methods.
Врастание плаценты в рубец на матке после предшествовавшего кесарева сечения (ВПРНМ) относится к крайне серьезным осложнениям беременности и являет собой одну из наиболее острых и актуальных проблем мирового акушерства. Массивная кровопотеря, материнская смертность, инвалидизация женщин в молодом возрасте - это главные факторы, которые выдвинули на-
стоящую тему в число важнейших. Значимость и острота этой проблемы прежде всего обусловлена высокими показателями частоты КС по всему миру и высоким риском материнской смертности. С середины ХХ века случаи ВПРНМ участились в 50 раз: 1:25000-50000 родов до 1:500-1000 родов в настоящее время, при том, что частота КС за это время увеличилась только в 10 раз [5,9].
При патоморфологическом исследовании матки или ее удаленной части с ВПРНМ многие годы в литературе было принято выделять следующие степени [2,25]: 1) placenta accreta - плотное прикрепление плаценты, при котором грани между компактным слоем дециду-альной оболочки и ворсинами хориона нет; 2) placenta increta - ворсины хориона проникают в мышечный слой; 3) placenta percreta - ворсины хориона, прорастая в миометрий, достигают серозного слоя, а прорастая его, поражают соседние органы, чаще - заднюю стенку мочевого пузыря. В отношении терминов placenta increta и placenta percreta разногласий, по существу, нет, хотя J. Ott и K.M. Chalubinski [50] предложили расценивать placenta accreta как низкую степень плацентарной инвазии, а placenta increta и percreta - как высокую [50]. Дискуссия возникает в отношении понятия placenta accreta, которое означает наличие патологической плацентации, и в то же время ассоциируется с наименьшей глубиной прорастания (accreta - прирастание) ворсинами хориона стенки матки. По данным K.M. Chalubinski и соавт. [18], кровопотеря при placenta accreta нередко существенно не отличается от физиологической, а плацента может быть отделена рукой без серьезных последствий. Создается впечатление, что в понятие placenta accreta авторы включали как истинное врастание плаценты, так и то, что в классических учебниках нашей страны называли плотным прикреплением плаценты (placenta adherens).
В настоящее время в обозримой литературе для клинического обозначения истинного ВПРНМ используется термин placenta accreta spectrum, так как степень инвазии плаценты устанавливается только гистологически [39]. При этом отмечается, что прорастание плаценты в рубец на матке и в соседние органы связано не с агрессией экстравиллезного трофобласта, а, вероятно, возникает из-за обширного рубцового дефекта и его истончения.
За последнее время отмечается неуклонный рост частоты ВПРНМ, что, по мнению большинства исследователей, обусловлено в первую очередь увеличением частоты КС [5,33,53]. Так, начиная с 1970 по 2012 год, частота ВП увеличилась с 1 на 30000 беременностей до 1 случай на 533, что составляет почти 60-кратное увеличение за пять десятилетий [7]. Прямая связь между наличием, числом рубцов на матке, качеством рубца после КС и инвазивной плацентацией отчетливо доказана в зарубежных исследованиях. По данным мультицентрового исследования Silver R. с соавторами (2015), проведённого в США, вероятность врастания предлежащей плаценты возрастает до 3%, 11%, 40%, 61% и 67% при наличии одного, двух, трех, четырех и пяти рубцов на матке соответственно [57]. По приведённым результатам исследования Xiao-Yu Pan (2015), в Китае (частота КС достигает 40-42%) показания к гистерэктомии за последние 10 лет изменились: если в начале 2000 годов лидирующим показанием служила атония матки (50%), то в 2015 году она составила 17,7%. В настоящее время в 77,8% случаев показанием к гистерэктомии уже служит ВПРНМ [51]. Каковы бы ни были данные о частоте ВП, все исследователи справедливо указывают на увеличение этого осложнения за последние 50 лет в связи с участившимся
родоразрешением путем КС в нижнем сегменте матки. Действительно, частота КС увеличивается во всех странах, в частности, в США в 1970 году она составляла 5,S%, а в 200S году - 32,3% [37]. В Российской Федерации в конце прошлого тысячелетия КС проводилось в 10,2%, в 2011 году - в 22,9%. К тому же M. Mehasseb и J. Konje (2006) отмечали увеличение частоты placenta praevia по мере увеличения числа КС у каждой пациентки: 1 КС -0,65 %, 2 - 1,5 %, 3 - 2,2 %, 4 - 10 % [44, 45].
Акушерская тактика. Moжнo выделить три основных подхода, реализуемых при родоразрешении данных пациенток: выполнение гистерэктомии (одномоментной [10, 46] или отсроченной [63]), проведение органосохра-няющей операции, а также консервативное ведение пациенток на фоне цитостатиков с оставлением плаценты in situ [19, 41, 5S]. Само по себе удаление матки травматично, способствует увеличению кровопотери и дискредитирует функцию репродуктивной системы и тазового дна, что связано с локальным изменением кровотока, иннервации и лимфодренажа, приводящих к развитию полисистемных синдромов [1]. Тем не менее, схоластичность сознания или отсутствие соответствующей материально-технической базы, а в ряде случаев - клиническая ситуация не оставляют выбора в пользу органосберега-ющего родоразрешения [14]. По данным S.L. Clark и соавт., если при нормальных родах кровопотеря составляет около 500 мл, при КС - 1000 мл, то при экстренной гистерэктомии, показанием к которой служит кровотечение при истинном BПРНM - не менее 3500 мл [22]. Т. Баскетт и соавт. отмечали, что у большинства пациенток с BПРНM роды заканчиваются гистерэктомией, так как обильное, быстро прогрессирующее кровотечение не поддается обычной терапии [2]. Согласно статистическим данным, на сегодняшний день BПРНM является ведущей в мире причиной акушерских гистерэктомий [26, 27, 65]. Практически во всех странах мира массивная кровопотеря (более 1500 мл) при отсутствии эффекта от введения утеротоников, препаратов крови, факторов свертывания, перевязки маточных артерий и др. является показанием к гистерэктомии [3,S,12,49]. F. Bretelle, T. Angstmann считали, что при BПРНM допустима как экстирпация матки, так и ее надвлагалищная ампутация. При сопоставлении исходов данных операций авторами не выявлено достоверных различий в объеме кровопо-тери и частоте послеоперационных осложнений [13,16]. А. Eller и соавт. был проанализирован опыт ведения родов при ВП (76 наблюдений) в двух клинических центрах за 12 лет (1996-200S гг.). Авторы считают гистерэктомию вполне оправданной операцией, отмечая, что предоперационное стентирование маточных артерий, в отличие от перевязки внутренних подвздошных артерий, позволяет достоверно снизить объем интраоперационной кровопотери [32]. При этом общий объем кровопотери при гистерэктомии по поводу BПРНM варьирует в широком диапазоне от 2000 мл до 7S00 мл, в 90% случаев превышая 3000 мл [32, 3S, 64].
В последние годы появляются работы, посвященные модернизации хирургической тактики при BПРНM, направленные на минимизацию интраоперационной кровопотери и по возможности сохранения матки. Как
известно, при проведении стандартного КС разрез производят в нижнем маточном сегменте, т.е. в области рубца на матке и предлежащей/вросшей плаценты. Ребенок извлекается трансплацентарно, происходят множественные разрывы плаценты и массивное кровотечение [28]. Помимо этого, при трансплацентарном разрезе высок риск анемизации новорожденного [62]. С позиций техники оперативного вмешательства инновационным стал подход, предложенный японскими специалистами [42,48]. По мнению авторов, при предлежании/ВПРНМ, основная масса которой расположена в нижнем сегменте по передней стенке, использование вертикального или горизонтального донного КС позволяет избежать трансплацентарного извлечения ребенка и, как следствие, повреждения области врастания с образованием значительной кровоточащей раневой поверхности. При проведении донного КС отмечается снижение кровопо-тери и частоты послеоперационных осложнений [56].
Как известно, при ВП возможно непосредственное вовлечение мочевого пузыря. В таких условиях значительно увеличивается риск травматизации мочевых путей (мочевого пузыря и мочеточников) в ходе операции. С целью уменьшения травматизации некоторые авторы рекомендуют устанавливать перед операцией мочеточ-никовые стенты [53]. Т. Баскетт и соавт. указывали на высокую значимость иссечения рубцово измененного миометрия с вросшей плацентой в заднюю стенку мочевого пузыря. [2]. При этом для извлечения ребенка авторы рекомендуют классическое КС, то есть разрез матки над плацентой. При врастании в заднюю стенку мочевого пузыря некоторые авторы для иссечения вросшего участка плаценты применяют аргоновый луч [40]. Альтернативным методом ведения пациенток с ВПРНМ -является консервативный, когда после безуспешных попыток ручного отделения плаценты отказываются от дальнейшего форсирования и оставляют плаценту в матке в надежде на ее самопроизвольную экспульсию в дальнейшем. Одной из первых работ, посвященных консервативному ведению родов при ВП, является публикация R. Мс Keogh и Е. D'Errico. Описывая исходы 13-ти самопроизвольных родов, авторы указали, что четырем пациенткам была произведена гистерэктомия, а в 9 наблюдениях после безуспешного ручного отделения плаценты попытки отделения прекратили, пациенткам назначили антибиотики для профилактики септических осложнений и оставили под наблюдением. Смертность в данной группе отсутствовала, однако наблюдались высокая заболеваемость и значительные осложнения в виде профузных кровотечений в послеродовом периоде, вследствие чего пяти женщинам была произведена «отсроченная» гистерэктомия [47]. Неудачи, связанные с консервативным ведением послеродового периода при врастании плаценты (кровотечения, гистерэктомии), описаны также в работе С. Liao и соавт. [43]. Ожидаемо, что не все попытки консервативного ведения ВП являются успешными. Анализ 60 подобных попыток за 20 лет (с 1985 по 2006 год) дал следующие результаты: у 26 (43,3%) пациенток развилось массивное кровотечение в послеродовом периоде, в том числе у 4 - тяжелый синдром диссеминированного внутрисосудистого сверты-
вания, что потребовало экстирпации матки, у 34 (56,7%) пациенток консервативная тактика оказалась эффективной с точки зрения сохранения матки. В 12 наблюдениях была применена ЭМА и введение метотрексата, в остальных случаях - монотерапия метотрексатом. У 11 (18,3%) пациенток развился эндометрит, 8 (13,3%) в последующем повторно забеременели [4]. По данным K. Butt и соавт., терапия метотрексатом практически неэффективна при прорастании плаценты в мочевой пузырь -placenta percreta [17].
В последние десятилетия при ВП активно разрабатываются органосохраняющие способы оперативного лечения. Основой для разработки подобных методик послужило внедрение в практику методов, позволяющих снизить объем интраоперационной кровопотери: перевязка внутренних подвзошных артерий, эмболизация, баллонная окклюзия подвздошных, маточных артерий, а также возможность реинфузии аутологичной крови (аппараты Cell-Saver) [20,23,30,31,48].
ЭМА явилась первым методом остановки и предупреждения кровотечений в современном акушерстве, хотя распространенность применения ЭМА напрямую зависит от оснащенности клиники и наличия квалифицированных специалистов по ангиографии и ангиохирур-гов. Эмболизация маточных артерий, осуществляемая после рождения ребенка и до рождения последа, значительно снижает объем кровопотери, что позволяет проводить органосохраняющие операции [10, 26, 35, 66]. Однако эволюция поиска способов редукции кровопоте-ри при врастании плаценты показывает, что использование перевязки внутренних подвздошных артерий и ЭМА становятся все менее привлекательными. В главном это связано не только с частотой осложнений и высокой стоимостью, как в случае с ЭМА, а с недостаточной эффективностью обоих методов. В последнее время все чаще поступают сообщения о так называемом «провале» ЭМА [7,32]. Это было связано не только с эпизодами несоответствия размеров эмболов диаметру сосудов, но и с развитой сетью коллатералей маточных артерий с системой артериального кровотока наружных подвздошных артерий и наличием врастания плаценты в стенку мочевого пузыря [10]. Пытаясь объяснить недостаточную эффективность ЭМА, Poujade и соавт. в 2012 г. выявили, что причинами неудач явилась глубокая инвазия плаценты, а также снижение вязкости крови из-за кровопотери и гемодиллюции растворами кристаллоидов. Поэтому в последнее время взоры специалистов устремлены к способам временной блокады центрального артериального кровотока на уровне общих подвздошных артерий и абдоминальной аорты.
Наиболее современными методами остановки и предотвращения кровотечения являются: временная баллонная окклюзия (ВБО) сосудов: маточных, внутренних подвздошных артерий, общих подвздошных артерий, абдоминальной аорты. Одной из первых публикаций, касающихся ВБО, является статья J. Pauli и соавт., в которой авторы предлагали временно прекращать кровоток в брюшной аорте, что, безусловно, сопряжено с большим риском ишемических осложнений [52]. Баллони-рование обладает рядом преимуществ перед ЭМА, та-
кими как управление степенью и продолжительностью окклюзии, стабильность и контролируемость размеров «эмбола». E. Thia и соавт. считают возможным пролонгированное баллонирование подвздошных артерий (до 24 часов) для профилактики послеродового маточного кровотечения [60]. Накопленные на сегодняшний день данные позволяют судить о высокой эффективности такого подхода - более 90% [15, 59]. Впрочем, необходимо отметить, что не всеми авторами признается столь высокая эффективность баллонной окклюзии сосудов. В частности, K. Butt и соавт. выявили отсутствие достоверных различий в объеме кровопотери при сравнении эмболизации и баллонирования маточных артерий при предлежании/ВП [17]. Другими исследователями описаны случаи тромбоза, транзиторной ишемии нижних конечностей после ВБО внутренних подвздошных артерий (ВПА) [55]. В работе Y.J. Cho с соавт. (2017) проводилось профилактическое билатеральное введение катетера во ВПА, в результате чего авторам удалось добиться снижения кровопотери до 1950 мл, гистерэктомия была выполнена в 3 из 18 случаев [21]. Однако существующие коллатеральные сообщения сосудов матки мобилизуют поиск более оптимального уровня окклюзии, одним из которых является общая подвздошная артерия (ОПА). Одно из немногих исследований, придерживающееся органосохраняющей тактики, было выполнено в 2016 году S. Al-Hadethi и соавт. на сравнительно большой выборке (по 25 человек в основной и контрольной группах) [11]. Средняя кровопотеря в исследуемой группе составила 2455±1444 мл, а частота гистерэктомии составила 64%. В работе М.А. Курцера и соавт. (2013) освещается более успешный опыт применения подобной методики, где общий объем кровопотери составил 1656±1042 мл, и ни в одном случае не потребовалось выполнения гистерэктомии [6]. Широко обсуждаемой в литературе последних лет является область брюшной аорты - ниже отхождения почечных артерий. Ее внутрисосудистая окклюзия демонстрирует впечатляющий гемостатиче-ский эффект, где общий объем кровопотери варьирует от 413,8±105,9 мл до 1560,5±1278,8 мл [24, 29, 65, 67]. Одной из проблем, связанных с ВБО ВПА, является то, что она обеспечивает только временный гемостаз. Это связано с обширной сетью коллатералей сосудов таза с бассейном наружной подвздошной артерии. Недавнее -самое крупное исследование по применению инфраре-нальной временной баллонной окклюзии брюшной аорты во время КС у 230 пациенток с врастанием предлежащей плаценты показало, что отмечается значительное снижение кровопотери, сокращение времени операции, снижение потребности в переливании крови и снижение частоты гистерэктомии у пациентов по сравнению с пациентами, которые не подвергались эндоваскуляр-ному вмешательству [29]. Wang Y.L. с соавт. выполнили проспективное исследование, сравнили результаты временной баллонной окклюзии инфраренального отдела брюшной аорты (ВБОБА) с временной баллонной окклюзией внутренней подвздошной артерии (ВБО ВПА). Авторы обнаружили, что обе процедуры безопасны и эффективны, при этом в группе с ВБО БА время уста-
новки катетера меньше, также уменьшена ввиду этого доза облучения, меньше объем внутриоперационной кровопотери и более короткое время операции [61]. По результатам мета-анализа 385 исследований применения эндоваскулярных методов кровосбережения (1811 пациенток) показал, что из 1395 пациентов, перенесших эндоваскулярное вмешательство, 587 (42%) имели placenta accreta, 254 (18%) - placenta increta и 313 (22%) -placenta percreta [54]. ВБО ВПА была выполнена у 470 пациентов (33,6%), брюшной аорты - у 460 пациентов (33%), маточной артерии - у 181 пациента (13%) и ОПА -у 21 пациента (1,5%). Период наблюдения составил от 0,5 до 42 месяцев. Эндоваскулярное вмешательство было связано с меньшей кровопотерей, чем отсутствие эндо-васкулярного вмешательства (р <0,001) с наименьшим объемом кровопотери у пациентов, перенесших ВБО БА (р <0,001). ВБО БА была ассоциирована с более низким уровнем гистерэктомии и меньшей кровопотерей, чем другие методы (р=0,030). Эндоваскулярное вмешательство не приводило к увеличению времени операции или пребывания в стационаре.
Проблема врастания плаценты во всем мире была бы менее острой, если бы она встречалась только лишь в тех регионах, где возможно беспрепятственное осуществление вышеупомянутых высокотехнологических способов кровосбережения. Все дело в том, что в региональном аспекте частота КС и связанные с этим проблемы намного опережают возможности использования ан-гиографического пособия. Именно поэтому параллельно интервенционной ангиологии не прекращаются поиски альтернативных путей снижения кровопотери при врастании плаценты. В этом свете весьма актуальным и перспективным видится применение интраоперационного временного клемирования ОПА или брюшного отдела аорты. Некоторые исследователи (Шмаков Р.Г. с соавт, 2017) предлагают именно такую тактику. Сравнение эффективности методов показывает отсутствие значимых различий. Вместе с тем публикаций, посвященных прямому интраоперационному клемированию общих подвздошных артерий, немного, что ограничивает наши возможности в анализе результатов.
Оценка эффективности любого оперативного вмешательства невозможна без анализа его отдаленных результатов. Относительно инновационных хирургических и кровосберегающих технологий проблема далека от своего окончательного решения, малоосвещены вопросы последующей репродуктивной функции. В настоящее время и в ближайшем будущем, как показывает анализ современной литературы и собственный опыт, актуальность приобретает вопрос применения тех или иных технологий на базе формирования моделей патологии, где учитываются факторы: варианты аномального расположения плаценты и корректной антенатальной диагностики присутствия или отсутствия самого феномена врастания плаценты. Это, на наш взгляд, позволит избегать эпизодов гипердиагностики и неоправданного применения дорогостоящего оборудования, а также излишнего хирургического травматизма.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баринов С.В. Опыт применения вагинального и маточного катетеров Жуковского, местного ге-мостатика при лечении послеродовых кровотечений во время кесарева сечения. Акушер гинекол 2016;7:34-40.
2. Баскетт Т., ^лдер Э.А., Сабаратнам Арулкумуран. Оперативное акушерство Mанро ^рра. M Рид Эл-сивер 2010;380.
3. Епифанов А.Г., Драндров Г.Л., прилова А.В. и др. Интенсивная терапия акушерских кровотечений. Здравоохранение Чувашии 2012;2:70-76.
4. ^миссарова ЛЖ, Васильченко О.Н. Органосбере-гающая тактика родоразрешения при истинном приращении плаценты. Рос вестн акушера-гинеколога 2009;6:25-28.
5. ^рцер MA, Бреслав И.Ю., Лукашина M^. Истинное
врастание плаценты (placenta accreta). Юэнсерва-тивная терапия. Акушер гинекол 2011;4:118-122.
6. ^рцер MA Опыт использования временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий при органосохраняющих операциях у пациенток с врастанием плаценты. Акушер гинекол 2013;7: 80-84.
7. Латышкевич О.А. Врастание плаценты у пациенток
с рубцом на матке после кесарева сечения. Органосохраняющие операции. Дис. ... канд. мед. наук. M 2015; 133.
8. Серов В.Н. Пути снижения материнской смертности в Российской Федерации. Журн РОАГ 2008; 3:3-5.
9. Хасанов А.А. Диагностика, профилактика и орга-носохраняющие методы родоразрешения беременных с врастанием плаценты. ^зан мед журн 2016;97(4):485-488.
10. Хасанов А.А., Галимова И.Р., Терегулова Л. Е. Эмболизация маточных артерий у беременных и рожениц как метод профилактики массивной акушерской кровопотери. Практ мед 2011;55(7):141-143.
11. Al-Hadethi S. Does temporary bilateral balloon occlusion of the common iliac arteries reduce the need for intra-operative blood transfusion in cases of placenta accretа. J Med Imaging Radiat Oncol 2017;61(3):311-316.
12. Ananth C.V., Smulian J.C., Vintzileos A.M. The association of placenta previa with history of cesarean delivery and abortion: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1997;177(5):1071-1078.
13. Angstmann T. Surgical management of placenta accreta: a cohort series and suggested approach. Am J Obstet Gynecol 2010;202:38-39.
14. Bajwa S.K., Singh A. Contemporary issues in the management of abnormal placentation during pregnancy in developing nations: An Indian perspective. Int J Crit Illn Inj Sc 2013;3:183-189.
15. Ballas J., Hull A.D., Saenz C. Preoperative intravascular balloon catheters and surgical outcomes in pregnan-
cies complicated by placenta accreta: a management paradox. Am J Obstet Gynecol 2012;207(3):216.e1-5.
16. Bretelle F. Management of placenta accreta: Morbidity and outcome. J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;133:34-39.
17. Butt K., Gagnon A., Delisle M.F. Failure of methotrexate and internal iliac balloon catheterization to manage placenta percreta. Obst Gyn 2002;99:981-982.
18. Chalubinski K.M., Pils S., Klein K. Prenatal sonography can predict degree of placental invasion. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;42:518-524.
19. Chandraharan E. The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta. Int J Gynecol Obstet 2012;117(2):191-194.
20. Cho Y.J. The efficacy of predelivery prophylactic trans-catheter arterial balloon occlusion of bilateral internal iliac artery in patients with suspected placental adhesion. Obstet Gynecol Sci 2017;60(1):18.
21. Chou M.M. Temporary cross-clamping of the infrare-nal abdominal aorta during cesarean hysterectomy to control operative blood loss in placenta previa incre-ta/percreta. Taiwan J Obstet Gynecol 2010;49(1):72-76.
22. Clark S.L., Koonings P.P., Phelan J.P. Placenta previa/ accreta and prior cesarean section. Obst and Gynec 1985;66(1):89-92.
23. Clark S.L., Phelan J.P., Yeh S.Y. Hypogastric artery ligation for obstetric hemorrhage. Obst Gynecol 1985;66:353-356.
24. Cui S. Retrospective analysis of placenta previa with abnormal placentation with and without prophylactic use of abdominal aorta balloon occlusion. Int J Gynae-col Obstet 2017;137(3):265-270.
25. Cunningham G., Leveno K., Bloom S. Pregnancy hypertension. Williams obstetrics, 23 edition. 2010;341.
26. Dandolu V., Graul A. B., Lyons A. Obstetrical Hysterectomy, cesarean delivery and abnormal placentation. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25(1):74-77.
27. Daskalakis G., Anastasakis E., Papantoniou N. Emergency obstetric hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86(2):223-227.
28. Doumouchtsis S.K., Arulkumuran S. The morbidity adherent placenta: An overview of management options. Acta Obstet Gynecol Scan 2010;89:1126-1133.
29. Duan X.H. Caesarean section combined with temporary aortic balloon occlusion followed by uterine artery embolisation for the management of placenta accrete. Clin Radiol 2015;70(9):932-937.
30. Dubois J., Garel L., Grignon A. Placenta percreta: balloon occlusion and embolization of the internal iliac arteries to reduce intraoperative blood losses. Am J Obstet Gynecol 1997;176:723-726.
31. Elagamy A., Abdelaziz A., Ellaithy M. The use of cell salvage in women undergoing caesarean section for abnormal placentation. Int J Obstet Anesth 2013;22(4):289-293.
32. Eller A.G., Bennett B.A., Sharshiner R. Maternal morbidity in cases of placenta accrete managed by a mul-tidisciplinary care team compared with standard obstetric care. Obstet Gynecol 2011;117:331-337.
33. Eshkoli T., Weintraub A.Y., Sergienko R. Placenta ac-creta: risk factors, perinatal outcomes, and consequences for subsequent births. Am J Obstet Gynecol 2013;208(219):1-7.
34. Evans S., McShane P. The efficacy of internal iliac artery ligation in obstetric hemorrhage. Surg Gynecol Obstet 1985;160:250-253.
35. Gilbert W.M., Moore T.R., Resnik R. Angiographic embolization in the management of hemorrhagic complications of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1992;166:493-497.
36. Greenwood L.H, Glickman M.G., Schwartz P.E. Obstetric and nonmalignant bleeding: treatment with angio-graphic embolization. Radiol 1987;164:155-159.
37. Heller D.S. Placenta Accreta and Percreta. Surg Pathol 2013;6:181-197.
38. Hudon L., Belfort M.A., Broome D.R. Diagnosis and management of placenta percreta: a review. Obstet Gyneco Surv 1998;53(8):509-517.
39. Jauniaux E., Chantraine F., Silver R. M., Langhoff-Roos J. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: epidemiology. Int J Gynec Obstet 2018;140(3):265-273.
40. Karam A.K. Bristow R.E. Argon beam coagulation facilitates management of placenta percreta with bladder invasion. Obstet Gynec 2003;102(3):555-556.
41. Khan M. Conservative management of morbidly adherant placenta - A case report and review of literature. Placenta 2013;34(10):963-966.
42. Kotsuji F., Nishijima K., Kurokawa T. Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accreta, involving the entire anterior uterine wall: a case series. BJOG 2013;120(9):1144-1149.
43. Liao C.Y., Ding D.C. Failure of conservative treatment for placenta increta. Taiwan J Obstet Gynecol 2009; 48(3):302-304.
44. Makhseed M., Tom N., Moussa M. A retrospective analysis of pathological placental implantation - site and penetration. Int J Gynecol Obstet 1994;47:127-134.
45. Mekhasseb M.K., Konje J.C. Placental abnormalities, In: A textbook for postpartum hemorrhage. Sapience publishing 2006;800.
46. Matsubara S. Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accrete. Acta Obstet Gynecol Scand 2013;92(4):372-377.
47. McKeogh R., D'Errico E. Placenta accreta: clinical manifestations and conservative management. N Engl J Med 1951;245(5):159-165.
48. Nishida R., Yamada T., Akaishi R. Usefulness of transverse fundal incision method of cesarean section for women with placentas widely covering the entire anterior uterine wall. J Obstet Gynaecol Res 2013;39(1):91-95.
49. O'Brien J.M., Barton J.R., Broome D.R. The management of placenta percreta: conservative and operative strategies. Am J Obst Gyn 1996;175:1632-1638.
50. Ott J., Chalubinski K.M. Reliability and predictive value of sonography for placental invasion. The 18th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility. Vienna 2013;25.
51. Pan X.Y., Wang Y.P., Zheng Z. A. Marked Increase in Obstetric Hysterectomy for Placenta Accreta. Chin Med J 2015;128(16):2189-2193.
52. Paull J., Smith J., Williams L. Balloon occlusion of the abdominal aorta during caesarean hysterectomy for placenta percreta. Anaest Intensive care 1995;23: 731-734.
53. Sentilhes L., Goffinet F., Kayem G. Management of placenta accrete. Acta Obstet Gynecol Scand 2013;144:154-159.
54. Shahin Y., Pang C.L. Endovascular interventional modalities for haemorrhage control in abnormal placen-tal implantation deliveries: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol 2018;28(7):2713-2726.
55. Shrivastava V., Nageotte M., Major C. Case-control comparison of cesarean hysterectomy with and without prophylactic placement of intravascular balloon catheters for placenta accrete. Am J Obstet Gynecol 2007;197(4):402.e1-5.
56. Shukunami K., Hattori K., Nishijima K. Transverse fundal uterine incision in a patient with placenta increta. J Matern Fetal Neonatal Med 2004;16(6):355-356.
57. Silver R.M., Barbour K.D. Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol Clin North Am 2015;42(2):381-402.
58. Simsek T. Saruhan Z., Karaveli S. Placenta percreta: Conservative treatment - segmental uterine resection with placenta in one piece. J Obstet Gynaecol 2010;30(7):735-736.
59. Tan C.H., Tay K.H., Shreah K. Perioperative endovas-cular internal iliac artery occlusion balloon placement in management of placenta accrete. Am J Roentgenol 2007;189:1158-1163.
60. Thia E., Tan Lay-Kok, Devendra K. Lessons Learnt from Two Women with Morbidly Adherent Placentas and a Review of Literature. Ann Acad Med Singapore 2007;36:298-303.
61. Wang Y.L., Duan X.H., Han X.W., Wang L., Zhao X.L., Chen Z.M., Chu Q.J., Zhang W. Comparison of temporary abdominal aortic occlusion with internal iliac artery occlusion for patients with placenta accretae - non-randomised prospective study. Vasa 2017;46:53-57.
62. Ward C.R. Avoiding the incision through the anterior previa at cesarean delivery. Obstet Gynecol 2003;102:552-554.
63. Wong V.V., Burke G. Planned conservative management of placenta percreta. J Obstet Gynaecol 2012;32(5):447-452.
64. Wright J.D. Predictors of massive blood loss in women with placenta accrete. Am J Obstet Gynecol 2011;205(1):38.e1-6.
65. Wu Q. Outcome of pregnancies after balloon occlusion of the infrarenal abdominal aorta during caesarean in 230 patients with placenta praevia accrete. Cardio-vasc Intervent Radiol 2016;39(11):1573-1579.
66. Wu S., Kocherginsky M., Hibbard J.U. Abnormal placentation: twenty years analysis. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1458-146.
67. Zhu B., Yang K., Cai L. Discussion on the timing of balloon occlusion of the abdominal aorta during a caesarean section in patients with pernicious placenta previa complicated with placenta accrete. Biomed Res Int 2017;48-49.
ЧАНДИЦЛИ БАЧАДОНДАГИ ЙУЛДОШНИ УСТИРИШ МУАММОСИ: КОННИ ТЕЖАЙДИГАН ТЕХНОЛОГИЯЛАР
Б.С. АБДИКУЛОВ2, З.Д. КАРИМОВ2, Ш.М. МУМИНОВ1, Б.П. ХАМИДОВ1, А.В. АН2, М.А. УРИНОВ2, Д.Л. КИМ1
1 Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази, 2Тошкент шащр перинатал маркази
Бачадон чандиги буйлаб йулдошнинг усиши хомиладорликнинг ута жиддий асоратидир, бу бачадондан катта кон кетиш хавфи, уни ажратишга уринишдан бошлаб ва оналар улими билан боглик. Дунё маълумот-ларини тахлил килиш, ривожланган мамлакатларда корин бушлигида тугилиш билан боглик булган гисте-ректомиянинг энг кенг таркалган сабаби ва плацента сингиши 47% деган хулосага келишга имкон беради. Хрзирги вацтда операцион ускуналарни такомиллаштириш, конни тежайдиган технологияларни ишлаб чи;иш билан богли; холда органларни сакловчи амалиётларни куллаш парадигмаси яратилди. Ушбу так-тикани амалга ошириш кон йукотишни минималлаштириш имконини беради, шунинг учун артериал эндо-васкуляр окклюзия усуллари кенг урганилмокда. Ангиографик жихозлар барча акушерлик шифохоналари-да мавжуд эмаслигини тушуниш, айникса, жаррохлик гемостазига алтернатив ёндошувлар учун мухимдир: умумий ёнбош артериялари ва корин аортасини вактинча ёпиш. Адабиётлар тахлили ушбу усулларнинг самарадорлигида сезиларли фарк йуклигини курсатмокда. Аммо, умумий ёнбош артерияларини бевосита операция давомида беркитишга багишланган бир нечта нашрлар мавжуд булиб, бу натижаларни тахлил килиш кобилиятимизни чеклайди. Хрзирги вактда ва якин келажакда, замонавий адабиётлар тахлили ва уз тажрибамиз шуни курсатадики, патологик моделларни шакллантиришга асосланган баъзи технологияларни куллаш масаласи долзарб булиб бормокда, бунда омиллар хисобга олинади: йулдошнинг гайритабиий жойлашиши ва йулдошнинг усиши феноменининг мавжудлиги ёки йуклигини тугри антенатал ташхис куйиш.
Калит сузлар: плацента усиши, бачадон чандиги, цонни тежайдиган технологиялар.
Сведения об авторах:
Абдикулов Б.С. - зав. отделением гинекологии Ташкентского Городского Перинатального Центра. Тел. +93-378-14-23. E-mail dr.bek@bk.ru
Каримов З.Д. - профессор, директор Ташкентского Городского Перинатального Центра Муминов Ш.М. - д.м.н., руководитель отдела сосудистой хирургии Республиканского Научного Центра экстренной медицинской помощи
Хамидов Б.П. - ординатор отделения сосудистой хирургии Республиканского Научного Центра экстренной медицинской помощи
Ан А.В. - замдиректора по лечебной работе Ташкентского Городского Перинатального Центра Уринов М.А. - зав. отделением патологии беременных Ташкентского Городского Перинатального Центра Ким Д.Л. - ординатор отделения сосудистой хирургии Республиканского Научного Центра экстренной медицинской помощи.
