Врастание плаценты: обзор литературы с обсуждением клинического случая "near miss" Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

"Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"

УДК 618.36-007.274

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-1-21-33

ВРАСТАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ С ОБСУЖДЕНИЕМ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ «NEAR MISS»

Гуменюк1 Е.Г., Рудакова2 И.С.

гФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет», г. Петрозаводск, Российская Федерация. 2ГБУЗ "Республиканский перинатальный центр", г. Петрозаводск, Российская Федерация.

PLACENTA ACCRETA: LITERATURE REVIEW WITH DISCUSSION OF THE CLINICAL CASE «NEAR MISS»

Gumeniuk1 E.G., Rudakova2 I.S.

1 Petrozavodsk State University, 185910, Petrozavodsk, Russian Federation 2Republic Perinatal Center, 185002, Petrozavodsk, Russian Federation

Аннотация. В статье представлен обзор современной литературы, касающийся проблемы патологического прикрепления плаценты. Освещаются аспекты концепции «near miss», включающей женщин с пограничным состоянием, угрожающим жизни. Патологическая инвазия плаценты в стенку матки является одной из причин массивной акушерской кровопотери и относится к понятию «near miss». Актуальность проблемы обусловлена увеличением частоты патологии, связанной с ростом операции кесарева сечения. Указаны основные исторические вехи изучения проблемы. Проанализирована и представлена последняя классификация врастания плаценты, известные факторы риска осложнения беременности. Обращается внимание на важную роль антенатальной диагностики патологии прикрепления плаценты. Анализируются основные российские и международные клинические рекомендации (протоколы) по указанной проблеме. Представлены различные подходы к родоразрешению и хирургическому ведению женщин с врастанием плаценты (радикальный и консервативный). Делается акцент на важности своевременного и адекватного инфузионно-трансфузионного обеспечения. Указывается на важную роль использования интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов с помощью современных аппаратов. Обсуждается собственный опыт ведения пациентки со сверхмассивной крово-потерей (9000 мл) с благоприятным исходом. После обсуждения случая приводятся конкретные выводы и рекомендации.

Ключевые слова: врастание плаценты, Keywords: placenta accretn, classification, diagnosis, surgical

Annotation. The article presents a review of modern literature concerning the problem of pathological attachment of the placenta. Aspects of the "near miss" concept involving women with a life-threatening borderline condition are highlighted. Pathological invasion of the placenta into the uterine wall is one of the causes of massive obstetric blood loss and refers to the concept of "near miss". The urgency of the problem is due to an increase in the frequency of pathology associated with the growth of cesarean section. The main historical milestones of the study of the problem are indicated. The latest classification of placenta accreta, known risk factors for pregnancy complications is analyzed and presented. Attention is drawn to the important role of antenatal diagnosis of placental attachment pathology. The main russian and international clinical recommendations (protocols) on this problem are analyzed. Different approaches to delivery and surgical management of women with placenta ac-creta (radical and conservative) are presented. Emphasis is placed on the importance of timely and adequate infusion-transfusion support. The important role of the use of intraoperative red blood cell autotransfusion with the help of modern devices is indicated. The authors discuss their own experience of managing a patient with supermassive blood loss (9000 ml) with a favorable outcome. After discussing the case, specific conclusions and recommendations are presented.

~ 21 ~

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

"Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"

классификация, диагностика, хирургические подходы, менеджмент крови, клинический случай

approaches, blood management, clinical case

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

[1] Say L., Souza J. P., Pattinson R. C. Maternal near miss - towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care / /Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2009. Vol. 23, Iss 3. P. 287296. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2 009.01.007

[2] A retrospective cohort study of risk factors and pregnancy outcomes in 14,014 Chinese pregnant women /Y. Yuan-Yuan, F. Yi-Hua, W. Xue [et al.] //Medicine (Baltimore). 2018. Vol. 97, Iss. 33. e11748. doi: 10.1097/MD.0000000000011748

[3] The prevalence of maternal near miss: a systematic review /0. Tunjalp, M. J. Hindin, J. P. Souza [et al.] //B. J. 0. G. 2012. Vol. 119, № 6. P. 653661. doi:org/10.1111/j.1471-0528.2012.03294.x

[4] Башмакова Н. В., Давыденко Н. Б., Мальгина Г. Б. Мониторинг акушерских «near miss» в стратегии развития службы родовспоможения //Российский вестник акушера-гинеколога. 2019. Т. 19, № 3. С. 5-10. doi:.org/10.17116/rosakush2019190315

[5] Say L., Pattinson R. C., Gulmezoglu A. M. WHO systematic review of maternal morbidity and mortality: the prevalence of severe acute maternal morbidity (near miss) //Reprod Health. 2004. Vol. 1, № 3. P. 3. doi:org/10.1186/1742-4755-1-3

[6] Pattinson R., Say L., Souza J.P. WHO maternal death and near-miss classifications //Bull. World Health Organ. 2009. Vol. 87, Iss. P. 734. doi:10.2471/BLT.09.071001

[7] Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis / L. Say, D. Chou, A. Gemmill [et al.] //Lancet Glob. Health. 2014. Vol. 2, Iss. 6. P. 323333. doi: 10.1016/S2214-109X(14)70227-X

[8] Booker W., Moroz L. Abnormal placentation //Seminars in perinatology. 2019. Vol. 43. P. 5159. doi:org/10.1053/j.semperi.2018.11.009

[9] [9] Obstetric Care Consensus No. 7: Placenta Ac-creta Spectrum //Obstet. Gynecol. 2018. Vol.132, Iss. 6. P. e259-e275. doi: 10.1097/AOG.0000000000002983

[10] Placenta Accreta Spectrum (PAS) disorders: incidence, risk factors and outcomes of different management strategies in a tertiary referral hospital in Minia, Egypt: a prospective study /S. El. Gelany, M. H. Mosbeh, E. M. Ibrahim [et al.] //BMC Pregnancy and Childbirth. 2019. Vol. 19, Iss. 1. P. 313. doi: 10.1186/s12884-019-2466-5.

REFERENCES

[1] Say L., Souza J. P., Pattinson R. C. Maternal near miss - towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care / /Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2009. Vol. 23, Iss 3. P. 287296. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2 009.01.007

[2] A retrospective cohort study of risk factors and pregnancy outcomes in 14,014 Chinese pregnant women /Y. Yuan-Yuan, F. Yi-Hua, W. Xue [et al.] //Medicine (Baltimore). 2018. Vol. 97, Iss. 33. e11748. doi: 10.1097/MD.0000000000011748

[3] The prevalence of maternal near miss: a systematic review /O. Tunjalp, M. J. Hindin, J. P. Souza [et al.] //B. J. O. G. 2012. Vol. 119, № 6. P. 653-661. doi:org/10.1111/j.1471-0528.2012.03294.x

[4] Bashmakova N. V., Davydenko N. B., Mal'gina G. B. Monitoring akusherskih «near miss» v strategii razvitiya sluzhby rodovspomozheniya //Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2019. T. 19, № 3. S. 5-10. doi:.org/10.17116/rosakush2019190315

[5] Say L., Pattinson R. C., Gulmezoglu A. M. WHO systematic review of maternal morbidity and mortality: the prevalence of severe acute maternal morbidity (near miss) //Reprod Health. 2004. Vol. 1, № 3. P. 3. doi:org/10.1186/1742-4755-1-3

[6] Pattinson R., Say L., Souza J.P. WHO maternal death and near-miss classifications //Bull. World Health Organ. 2009. Vol. 87, Iss. P. 734. doi:10.2471/BLT.09.071001

[7] Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis / L. Say, D. Chou, A. Gemmill [et al.] //Lancet Glob. Health. 2014. Vol. 2, Iss. 6. P. 323333. doi: 10.1016/S2214-109X(14)70227-X

[8] Booker W., Moroz L. Abnormal placentation //Seminars in perinatology. 2019. Vol. 43. P. 5159. doi:org/10.1053/j.semperi.2018.11.009

[9] Obstetric Care Consensus No. 7: Placenta Accreta Spectrum //Obstet. Gynecol. 2018. Vol.132, Iss. 6. P. e259-e275. doi: 10.1097/AOG.0000000000002983

[10] Placenta Accreta Spectrum (PAS) disorders: incidence, risk factors and outcomes of different management strategies in a tertiary referral hospital in Minia, Egypt: a prospective study /S. El. Gelany, M. H. Mosbeh, E. M. Ibrahim [et al.] //BMC Pregnancy and Childbirth. 2019. Vol. 19, Iss. 1. P. 313. doi: 10.1186/s12884-019-2466-5.

[11] The management and outcomes of placenta ac_creta, increta, and percreta in the UK: a

~ 22 ~

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"

[11] The management and outcomes of placenta ac-creta, increta, and percreta in the UK: a population-based descriptive study /K. E. Fitzpatrick, S. Sellers, P. Spark [et al.] //B. J. O. G. 2014. Vol. 121, Iss. 1. P. 62-71. doi: 10.1111/1471-0528.12405

[12] Wu S., Kocherginsky M., Hibbard J.U. Abnormal placentation: twenty-year analysis //Am. J. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 192, № 5. P. 1458-1461. doi: 10.1016/j.ajog.2004.12.074

[13] Abnormally invasive placenta-prevalence, risk factors and antenatal suspicion: results from a large population-based pregnancy cohort study in the Nordic countries /L. Thurn, P.G. Lindqvist, M. Jakobsson [et al.] //B. J. O. G. 2016. Vol.123, № 8. P. 1348-55. doi: 10.1111/1471-0528.13547.

[14] Placenta accrete spectrum disorders: A single centre experience over four years in the view of international guidelines / H. A. K. Showman, F. J. Alizzi, Z. R. Helmi [et al.] //J. Pak. Med. Assoc. 2019. Vol. 69 (Suppl. 3), Iss. 8. S. 68-S. 72.

[15] A proposal for standardized magnetic resonance imaging (MRI) descriptors of abnormally invasive placenta (AIP) /O. Morela, S. L. Collins, J. Uzan-Augu [et al.] //Diagnost. Intervent. Imaging. 2019. Vol.100, Iss. 6. P. 319-325. doi:org/10.1016/j.diii.2019.02.004

[16] FIGO classification for the clinical diagnosis of placenta accrete spectrum disorders / E. Jauniaux, D. Ayres-de-Campos, J. Langhoff-Roos [et al.] //Int. J. Gynaecol. Obstet. 2019. Vol. 146, Iss.1. P. 20-24. doi: 10.1002/ijgo.12761.

[17] Di Mascio D., Cali G., D'antonio F. Updates on the management of placenta accreta spectrum //Mi-nerva Ginecol. 2019. Vol. 71, Iss, 2. P. 113-120. doi: 10.23736/S0026-4784.18.04333-2.

[18] Castro E. C., Popek E. Abnormalities of placenta implantation //Acta Pathol. Microbiol. Immunol. Scand. 2018. Vol. 126. P. 613-620. doi:org/10.1111/apm.12831

[19] Carrillo A.P., Chandraharan E. Placenta accreta spectrum: Risk factors, diagnosis and management with special reference to the Triple P procedure //Womens Health (Lond). 2019. Vol. 15. P. 1-8. doi: 10.1177/1745506519878081

[20] Antecedents of abnormally invasive placenta in primiparous women: risk associated with gynecologic procedures /H. J. Baldwin, J. A. Patterson, T. A. Nippita [et al.] //Obstetr. Gynecol. 2018. Vol. 131, Iss. 2. P. 227-233. doi: 10.1097/AOG.0000000000002434

[21] Obstetrical and neonatal outcomes of pregnancies complicated by endometriosis /A. Shmueli, L. Salman, L. Hiersch [et al.] //J. Matern. Fetal

population-based descriptive study /K. E. Fitzpatrick, S. Sellers, P. Spark [et al.] //B. J. O. G. 2014. Vol. 121, Iss. 1. P. 62-71. doi: 10.1111/14710528.12405

[12] Wu S., Kocherginsky M., Hibbard J.U. Abnormal placentation: twenty-year analysis //Am. J. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 192, № 5. P. 1458-1461. doi: 10.1016/j.ajog.2004.12.074

[13] Abnormally invasive placenta-prevalence, risk factors and antenatal suspicion: results from a large population-based pregnancy cohort study in the Nordic countries /L. Thurn, P.G. Lindqvist, M. Jakobsson [et al.] //B. J. O. G. 2016. Vol.123, № 8. P. 1348-55. doi: 10.1111/1471-0528.13547.

[14] Placenta accrete spectrum disorders: A single centre experience over four years in the view of international guidelines / H. A. K. Showman, F. J. Alizzi, Z. R. Helmi [et al.] //J. Pak. Med. Assoc. 2019. Vol. 69 (Suppl. 3), Iss. 8. S. 68-S. 72.

[15] A proposal for standardized magnetic resonance imaging (MRI) descriptors of abnormally invasive placenta (AIP) /O. Morela, S. L. Collins, J. Uzan-Augu [et al.] //Diagnost. Intervent. Imaging. 2019. Vol.100, Iss. 6. P. 319-325. doi:org/10.1016/j.diii.2019.02.004

[16] FIGO classification for the clinical diagnosis of placenta accrete spectrum disorders / E. Jauniaux, D. Ayres-de-Campos, J. Langhoff-Roos [et al.] //Int. J. Gynaecol. Obstet. 2019. Vol. 146, Iss.1. P. 20-24. doi: 10.1002/ijgo.12761.

[17] Di Mascio D., Call G., D'antonio F. Updates on the management of placenta accreta spectrum //Mi-nerva Ginecol. 2019. Vol. 71, Iss, 2. P. 113-120. doi: 10.23736/S0026-4784.18.04333-2.

[18] Castro E. C., Popek E. Abnormalities of placenta implantation //Acta Pathol. Microbiol. Immunol. Scand. 2018. Vol. 126. P. 613-620. doi:org/10.1111/apm.12831

[19] Carrillo A.P., Chandraharan E. Placenta accreta spectrum: Risk factors, diagnosis and management with special reference to the Triple P procedure //Womens Health (Lond). 2019. Vol. 15. P. 1-8. doi: 10.1177/1745506519878081

[20] Antecedents of abnormally invasive placenta in primiparous women: risk associated with gynecologic procedures /H. J. Baldwin, J. A. Patterson, T. A. Nippita [et al.] //Obstetr. Gynecol. 2018. Vol. 131, Iss. 2. P. 227-233. doi: 10.1097/AOG.0000000000002434

[21] Obstetrical and neonatal outcomes of pregnancies complicated by endometriosis /A. Shmueli, L. Salman, L. Hiersch [et al.] //J. Matern. Fetal Neonatal. Med. 2019. Vol.32, Iss. 5. P. 845-850. doi: 10.1080/14767058.2017.1393513._

~ 23 ~

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

"Medical & pharmaceutical Journal "Pulse" \ "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"

Neonatal. Med. 2019. Vol.32, Iss. 5. P. 845-850. doi: 10.1080/14767058.2017.1393513.

[22] Факторы риска врастания плаценты у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения /М. Б. Игитова, В. А. Боровков, Е. Г. Ершова [и др.] //Доктор. Ру. 2019. № 4 (159). С. 14-18. doi: 10.31550/1727-2378-2019-159-414-18

[23] Хасанов А.А. Диагностика, профилактика и органосохраняющие методы родоразреше-ния беременных с врастанием плаценты //Казанский медицинский журнал. 2016. Т. 97, № 4. С. 477-485. doi: 10.17750/KMJ2015-477

[24] Особенности патогенеза врастания плаценты в рубец после кесарева сечения /И. В. Баринова, Н. И. Кондриков, И. Н. Волощук [и др.] //Архив патологии. 2018. № 2. C. 18-23. doi:org/10.17116/patol201880218-23

[25] Морфологические и иммуногистохимиче-ские особенности плацентарной ткани при аномалиях прикрепления плаценты /Г. Н. Чистякова, И. И. Ремизова, А. А. Гришкина [и др.] //Российский вестник акушера-гинеколога. 2019. Т. 19, № 2. P. 34-41. doi:org/10.17116/rosakush20191902134

[26] A comparison of antenatally and intraopera-tively diagnosed cases of placenta accreta spectrum (PAS) /R. Imtiaz, Z. Masood, S. Husain [et al.] //J. Turk. Ger. Gynecol. Assoc. 2019. Sep 30. [Online] doi: 10.4274/jtgga.ga-lenos.2019.2019.0063.

[27] Placenta percreta is associated with more frequent severe maternal morbidity than placenta accreta /L. Marcellin, P. Delorme, M. P. Bonnet [et al.] //Am. J. Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 219. 193.e1-9. doi:org/10.1016/j.ajog.2018.04.049

[28] Role of interventional radiology in pregnancy complicated by placenta accreta spectrum disorder: systematic review and meta-analysis / F. D'Antonio, A. Iacovelli, M. Liberati [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 53, Iss. 6. P. 743-751. doi: 10.1002/uog.20131.

[29] Prenatal ultrasound staging system for placenta accreta spectrum disorders /G. Cali, F. Forlani, C. Lees [et al.] //Ultrasound Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 53, Iss. 6. P. 752-760. doi: 10.1002/uog.20246.

[30] Diagnostic accuracy of ultrasound in detecting the severity of abnormally invasive placentation: a systematic review and meta-analysis /G. Pa-gani, G. Cali, G. Acharya [et al.] //Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2018. Vol. 97. P. 25-37. doi: 10.1111/aogs.13238_

[22] Faktory riska vrastaniya placenty u zhenshchin s rubcom na matke posle kesareva secheniya / M. B. Igitova, V. A. Borovkov, E. G. Ershova, O. YU. Pachkovskaya [i dr.] // Doktor. Ru. 2019. № 4 (159). S. 14-18. doi: 10.31550/1727-2378-2019159-4-14-18

[23] Hasanov A.A. Diagnostika, profilaktika i organo-sohranyayushchie metody rodorazresheniya beremennyh s vrastaniem placenty //Kazanskij medicinskij zhurnal. 2016. T. 97, № 4. S. 477-485. doi: 10.17750/KMJ2015-477

[24] Osobennosti patogeneza vrastaniya placenty v rubec posle kesareva secheniya /I. V. Barinova, N. I. Kondrikov, I. N. Voloshchuk [i dr.] //Arhiv patologii. 2018. № 2. C. 18-23. doi:org/10.17116/patol201880218-23

[25] Morfologicheskie i immunogistohimicheskie osobennosti placentarnoj tkani pri anomaliyah prikrepleniya placenty / G. N. CHistyakova, I. I. Remizova, A. A. Grishkina [i dr.] //Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2019. T. 19, № 2. P. 34-41.

doi:org/10.17116/rosakush20191902134

[2 6] A comparison of antenatally and intraoperatively diagnosed cases of placenta accreta spectrum (PAS) /R. Imtiaz, Z. Masood, S. Husain [et al.] //J. Turk. Ger. Gynecol. Assoc. 2019. Sep 30. [Online] doi: 10.4274/jtgga.galenos.2019.2019.0063.

[27] Placenta percreta is associated with more frequent severe maternal morbidity than placenta accreta /L. Marcellin, P. Delorme, M. P. Bonnet [et al.] //Am. J. Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 219. 193.e1-9. doi:org/10.1016/j.ajog.2018.04.049

[28] Role of interventional radiology in pregnancy complicated by placenta accreta spectrum disorder: systematic review and meta-analysis / F. D'Antonio, A. Iacovelli, M. Liberati [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 53, Iss. 6. P. 743-751. doi: 10.1002/uog.20131.

[29] Prenatal ultrasound staging system for placenta accreta spectrum disorders /G. Cali, F. Forlani, C. Lees [et al.] //Ultrasound Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 53, Iss. 6. P. 752-760. doi: 10.1002/uog.20246.

[30] Diagnostic accuracy of ultrasound in detecting the severity of abnormally invasive placentation: a systematic review and meta-analysis / G. Pagani, G. Cali, G. Acharya [et al.] //Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2018. Vol. 97. P. 25-37. doi: 10.1111/aogs.13238

[31] FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Prenatal diagnosis and screening /E. Jauniaux, A. Bhide, A. Kennedy [et

~ 24 ~

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

"Medical & pharmaceutical Journal "Pulse" \ "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"

[31] FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Prenatal diagnosis and screening /E. Jauniaux, A. Bhide, A. Kennedy [et al.] //Int. J. Gynecol. Obstet. 2018. Vol. 140. P. 274-280. doi: 10.1002/ijgo.12408

[32] Placenta accreta: сохраняем матку /М. А. Курцер, Ю. Ю. Кутакова, И. Ю. Бреслав [и др.] //StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2013. № 3 (14). С. 14-19. https://elibrary.ru/item.asp?id=29143092

[33] Pro forma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive placenta (AIP): an international consensus /Z. Alfirevic, A. W. Tang, S. L. Collins [et al.] //Ultrasound Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 47, Iss. 3. P. 276-278. doi: 10.1002/uog.15810.

[34] Менеджмент пациенток с врастанием плаценты на разных сроках гестации /Г. А. Пенжоян, Т. Б. Макухина, Н. В. Мингалева [и др.] //Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 1. С. 79-84. doi: 10.24411/2303-9698-2019-11011.

[35] MRI distinguish the types of placental accrete ability and finding: 27 patients results /T. Li, X. Huang, F. Chen [et al.] //J. Gynecol. Obstet. 2019. Vol. 7, №. 5. P. 130-137. doi: 10.11648/j.jgo.20190705.12

[36] A proposal for standardized magnetic resonance imaging (MRI) descriptors of abnormally invasive placenta (AIP) - From the International Society for AIP /O. Morel, S. L. Collins, J. Uzan-Augui [et al.] //Diagnost. Intervent. Imaging. 2019. Vol. 100, Iss. 6. P. 319-325. doi:org/10.1016/j.diii.2019.02.004 No. 383-Screening, Diagnosis, and Management of Placenta Accreta Spectrum Disorders /S. R. Hobson, J. C. Kingdom, A. Murji [et al.] //J. Obstet. Gynae-col. Canada. 2019. Vol. 41, Iss. 7. P. 1035-1049. doi: 10.1016/j.jogc.2018.12.004.

[37] Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management. Green-top Guideline No. 27a. / E.R.M. Jauniaux, Z. Alfirevic, A.G. Bhide [et al.] //B. J. O. G. 2019. Vol. 126, Iss. 1. P. e1-e48. doi: 10.1111/1471-0528.15306

[38] Опыт ведения родов, осложненных placenta accreta /А. H. Рымашевский, А. Е. Волков, Е. С. Никитина [и др.] //Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пи-рогова. 2016. Т. 11, № 3. С. 76-80.

[39] Successful resuscitation of a patient with pernicious placenta previa and placenta accreta who had massive life-threatening bleeding during ce-sarean section: A case report /X. Jiang, X. Lin, X. Han [et al.] //Medicine (Baltimore). 2019. Vol.

al.] //Int. J. Gynecol. Obstet. 2018. Vol. 140. P. 274-280. doi: 10.1002/ijgo.12408

[32] Placenta accreta: sohranyaem matku /M. A. Kurcer, YU. YU. Kutakova, I. YU. Breslav [i dr.] //StatusPraesens. Ginekologiya, akusherstvo, be-splodnyj brak. 2013. № 3 (14). S. 14-19. https://elibrary.ru/item.asp?id=29143092

[33] Pro forma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive placenta (AIP): an international consensus /Z. Alfirevic, A. W. Tang, S. L. Collins [et al.] //Ultrasound Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 47, Iss. 3. P. 276-278. doi: 10.1002/uog.15810.

[34] Menedzhment pacientok s vrastaniem placenty na raznyh srokah gestacii /G.A. Penzhoyan, T.B. Makuhina, N.V. Mingaleva [i dr.] //Akusherstvo i ginekologiya: novosti mneniya, obuchenie. 2019. T. 7, № 1. S. 79-84. doi: 10.24411/2303-96982019-11011.

[35] MRI distinguish the types of placental accrete ability and finding: 27 patients results /T. Li, X. Huang, F. Chen [et al.] //J. Gynecol. Obstet. 2019. Vol. 7, №. 5. P. 130-137. doi: 10.11648/j.jgo.20190705.12

[36] A proposal for standardized magnetic resonance imaging (MRI) descriptors of abnormally invasive placenta (AIP) - From the International Society for AIP /O. Morel, S. L. Collins, J. Uzan-Augui [et al.] //Diagnost. Intervent. Imaging. 2019. Vol. 100, Iss. 6. P. 319-325. doi:org/10.1016/j.diii.2019.02.004 No. 383-Screening, Diagnosis, and Management of Placenta Accreta Spectrum Disorders /S. R. Hobson, J. C. Kingdom, A. Murji [et al.] //J. Obstet. Gynae-col. Canada. 2019. Vol. 41, Iss. 7. P. 1035-1049. doi: 10.1016/j.jogc.2018.12.004.

[37] Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management. Green-top Guideline No. 27a. / E.R.M. Jauniaux, Z. Alfirevic, A.G. Bhide [et al.] //B. J. O. G. 2019. Vol. 126, Iss. 1. P. e1-e48. doi: 10.1111/1471-0528.15306

[38] Opyt vedeniya rodov, oslozhnennyh placenta accreta /A. N. Rymashevskij, A. E. Volkov, E.S. Nikitina, V. V. Voloshin [i dr.] //Vestnik Nacional'nogo mediko-hirurgicheskogo Centra im. N.I. Pirogova. 2016. T. 11, № 3. S. 76-80.

[39] Successful resuscitation of a patient with pernicious placenta previa and placenta accreta who had massive life-threatening bleeding during ce-sarean section: A case report /X. Jiang, X. Lin, X. Han [et al.] //Medicine (Baltimore). 2019. Vol. 98, Iss. 14: e15025. doi: 10.1097/MD.0000000000015025.

~ 25 ~

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

"Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"

98, Iss. 14: e15025. doi: 10.1097/MD.0000000000015025.

[40] Исаченкова И. П., Савченко С. В. Случай материнской смертности при истинном приращении плаценты //Вестник судебной медицины. 2016. № 3. C. 58-60. https://www.fo-rens-med.ru/book.php?id=4877

[41] Evidence-based guidelines for the management of abnormally-invasive placenta (AIP): recommendations from the International Society for AIP /S. L. Collins, B. Alemdar, H. J. van Beekhuizen [et al.] //Am. J. Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 220, Iss. 6. P. 511-526. doi.org/10.1016/j.ajog.2019.02.054

[42] Менеджмент крови пациентки в акушерской практике при врастании плаценты /Т. А. Федорова, Р. Г. Шмаков, О. В. Рогачевский [и др.] //Медицинский совет. 2019. № 7. С.134-141. doi: https://doi. org/10.21518/2079-701X-2019-7-134-141.

[43] Triple P with T-shaped lower segment suture; an effective novel alternative to hysterectomy in morbidly adherent anterior placenta previa /A. A. Abo-Elroose, M. R. Ahmed, M. M. Shaaban [et al.] //J. Matern. Fetal Neonatal. Med. 2019. Published online: 15 Oct 2019. 1-5. doi:org/10.1080/14767058.2019.1678145

[44] Массивные акушерские кровотечения при предлежании и врастании плаценты: взгляд трансфузиолога / Т. А. Федорова, О. В. Рогачевский, Е. В. Стрельникова [и др.] //Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2018. Т. 7, № 3. С. 253-259. doi: 10.23934/2223-9022-2018-7-3-2-253-259

[45] A randomised controlled trial and economic evaluation of intraoperative cell salvage during caesarean section in women at risk of haemorrhage: the SALVO (cell SALVage in Obstetrics) trial /S.K. Khan, P. Moore, M. Wilson [et al.] //Health Technol. Assess. 2018. Vol. 22, Iss. 2. 114 p. doi: 10.3310/hta22020

[40] Isachenkova I. P., Savchenko S. V. Sluchaj mate-rinskoj smertnosti pri istinnom prirashchenii placenty //Vestnik sudebnoj mediciny. 2016. № 3. C. 58-60. https://www.forens-med.ru/bookphp?id=4877

[41] Evidence-based guidelines for the management of abnormally-invasive placenta (AIP): recommendations from the International Society for AIP /S. L. Collins, B. Alemdar, H. J. van Beekhuizen [et al.] //Am. J. Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 220, Iss. 6. P. 511-526. doi.org/10.1016/j.ajog.2019.02.054

[42] Menedzhment krovi pacientki v akusherskoj praktike pri vrastanii placenty /T. A. Fedorova, R. G. SHmakov, O. V. Rogachevskij, A. V. Pyregov [i dr.] //Medicinskij sovet. 2019. № 7. S.134-141. doi: https://doi. org/10.21518/2079-701X-2019-7-134-141.

[43] Triple P with T-shaped lower segment suture; an effective novel alternative to hysterectomy in morbidly adherent anterior placenta previa /A. A. Abo-Elroose, M. R. Ahmed, M. M. Shaaban [et al.] //J. Matern. Fetal Neonatal. Med. 2019. Published online: 15 Oct 2019. 1-5. doi:org/10.1080/14767058.2019.1678145

[44] Massivnye akusherskie krovotecheniya pri predlezhanii i vrastanii placenty: vzglyad trans-fuziologa / T. A. Fedorova, O. V. Rogachevskij, E. V. Strel'nikova [i dr.] // ZHurnal im. N.V. Sklifosovskogo «Neotlozhnaya medicinskaya pomoshch'». 2018. T.7, № 3. S. 253-259. doi: 10.23934/2223-9022-2018-7-3-2-253-259

[45] A randomised controlled trial and economic evaluation of intraoperative cell salvage during cae-sarean section in women at risk of haemorrhage: the SALVO (cell SALVage in Obstetrics) trial /S.K. Khan, P. Moore, M. Wilson [et al.] //Health Tech-nol. Assess. 2018. Vol. 22, Iss. 2. 114 p. doi: 10.3310/hta22020

Введение Обзор литературы. Начиная с 1980-х годов мировое сообщество, занимающееся проблемами здравоохранения, сфокусировало свои усилия на снижении материнской смертности [1; 2]. Если говорить в глобальном масштабе, то к 2015 году уровень материнской смертности снизился на 48,8%. Основной причиной материнской смертности является тяжелая материнская заболеваемость, которую во всем

мире стали классифицировать как «near miss» [3; 4]. На первых этапах развития данной концепции пациентка, отнесенная в группу «near miss», описывалась как «очень больная беременная или недавно родившая женщина, которая умерла бы, если бы удача и качественная помощь не были на ее стороне» [5]. Позже под руководством ВОЗ концепция получила дальнейшее развитие, что было важно для классификации пациенток

~ 26 ~

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"

«near miss» по единым объективным критериям. Появился механизм идентификации и классификации угрожающего жизни женщины пограничного состояния [1]. Было предложено новое определение «near miss», которое звучало как «женщина, которая чуть не умерла, но пережила осложнение, возникшее во время беременности, родов или в течение 42 дней после завершения беременности» [6]. Имеется растущий интерес к концепции «near miss» как важному дополнению к материнской смертности [3]. Основной целью концепции «near miss» является выявление женщин, у которых есть осложнения, связанные с нарушением функции органов, включающие кровотечение, гипертензивные нарушения, сепсис или инфекции, а также косвенные (непрямые) причины. Согласно статистическим исследованиям частота материнской смертности, обусловленной кровотечением, составляет в структуре всех случаев 27% [2; 7].

Патологическая инвазия плаценты в стенку матки является одной из причин массивной акушерской кровопотери [8]. За последние два десятилетия интерес к данной акушерской проблеме постоянно увеличивается [9; 10]. Частота патологического прикрепления плаценты возросла во всем мире (с 1:2500 до 1:500 беременностей), в основном, как следствие увеличения оперативного родоразрешения [11]. На большой выборке (64359 родов) за 20 лет (1982-2002) показано, что за указанный период частота операции кесарева сечения увеличилась с 12,5% до 23,5%. Средняя частота placenta accreta составила 1:533, при этом нарастание частоты патологической плацентации происходило синхронно с ростом операций [8; 12]. Согласно различным исследованиям частота патологической плацентации в странах Скандинавии составила 3,4/10000 [13], в то же время в Египте - 9/1000 родов (0,91%), что выше, чем в других регионах [14]. «Молчаливая эпидемия» патологического прикрепления плаценты и все возрастающие проблемы «near miss» способствовали созданию Международного общества под названием «International

Society for Abnormally Invasive Placenta (IS-AIP)», которое объединяет акушеров-гинекологов, специалистов лучевой диагностики, патологов, анестезиологов, исследователей различного профиля [15].

В историческом аспекте прослеживаются определенные вехи изучения проблемы. Еще в 1885 году K. N. McDonald использовал термин «morbidly adherent placenta» («патологически прикрепленная плацента») в статье, посвященной профилактике сепсиса при задержке плаценты в матке после родов. В 1920-е годы D. S. Foster представил гистологическое описание инвазии ворсин плаценты в миометрий. В 1937 году C. Irving, A. T. Hertig опубликовали статью, в которой представили обзор литературы (86 случаев) и свои данные с описанием клинической картины и гистопатологии 20 случаев placenta accreta [16].

Термин «патологически инвазиро-ванная (прикрепленная) плацента» используется для описания плаценты, которая не отделяется естественным путем после рождения ребенка и не может быть отделена без патологической кровопотери [15]. Спектр нарушений прикрепления плаценты представляет собой мультифактори-альный процесс, который охватывает гетерогенную группу состояний, характеризующихся патологической инвазией ткани тро-фобласта в миометрий и серозную оболочку матки [17].

В 2019 году под эгидой FIGO была опубликована новая классификация. Необходимость этого была вызвана гетерогенностью терминологии, используемой в мировой практике для описания различной степени прикрепления/врастания плаценты. В предложенной классификации весь спектр placenta accretа делится на 3 основных класса: патологически прикрепленная плацента (adherenta or creta); патологически инвазированная плацента (Increta); патологически инвазированная плацента (Percreta). Последняя в свою очередь подразделяется на 3 подгруппы (a, b, c): ограниченная серозной оболочкой матки; с инвазией в мочевой пузырь; с инвазией в другие органы/ткани малого таза. Для каждого

~ 27 ~

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"

класса и подгруппы представлены клинические и гистологические критерии при ла-паротомии/кесаревом сечении. Что касается патологического прикрепления плаценты (adherenta or creta), то в данном классе дополнительно имеются клинические критерии и для вагинальных родов [16].

Давно доказано, что нормальная имплантация плаценты является ключевым критическим моментом для успешной беременности [18]. К факторам риска патологического прикрепления плаценты можно отнести любые ситуации, при которых происходит повреждение и рубцевание эндометрия [18; 19]. В 2005 году опубликовано крупное мета-исследование, целью которого был поиск причин и факторов риска патологической плацентации. На основе модели логистической регрессии авторы выделили наиболее важные факторы риска: предшествующие операции кесарева сечения, особенно, две и более (ОР 8,6), наличие предлежания плаценты (ОР 51,4), увеличение возраста матери (ОР 1,13) [12].

Несколько позже появились исследования, освещающие значение «травмы эндометрия» в возникновении патологии прикрепления плаценты. Интерес исследователей к данной проблеме был обусловлен тем, что патология прикрепления плаценты в 29%-38% случаев встречалась у первородящих женщин без рубца на матке и предлежания плаценты [20]. Появилось мнение, что в этих случаях должны быть другие значимые этиологические факторы. В качестве возможных факторов риска чаще всего обсуждаются предшествующие внутриматочные гинекологические манипуляции (лапароскопия с внутриматоч-ными манипуляторами, гистероскопия, кю-ретаж, аблация эндометрия) [20], миомэк-томия, спонтанные и индуцированные аборты, а также предшествующая беременность с патологической плацентацией [18]. При изучении роли гинекологических манипуляций показано, что имелся 5-кратный риск увеличения врастания плаценты у женщин при наличии трех и более манипуляций в полости матки в анамнезе [20]. В

ряде работ не исключают роль вспомогательных репродуктивных технологий в качестве фактора риска грозного осложнения беременности [13], при этом предполагается, что это может быть связано с исходной патологией эндометрия (тонкий?). Среди других вероятных факторов риска указывают на артериальную гипертензию, многоплодную беременность и женский пол плода [20]. В этом же исследовании обращают внимание на тот факт, что женщины группы риска были старше и имели более высокий социально-экономический статус. Последний параметр был независимо связан как с наличием предшествующих внут-риматочных манипуляций, так и с ростом их количества в указанной группе [20]. Некоторые исследователи в последние годы выделяют предшествующий эндометриоз как отдельный фактор риска, повышающий не только частоту кесарева сечения и послеродовых кровотечений, но и placenta accreta (отношение шансов 6,24) [21]. Послеродовое кровотечение в анамнезе отдельными авторами идентифицируется как новейший нестандартный фактор, увеличивающий риск патологической инвазии плаценты в 6 раз [13]. Российские исследователи также изучали клинико-анамнестические факторы риска врастания плаценты у женщин с рубцом на матке. Авторы на основании анализа более 50 предикторов рассчитали шкалу оценки риска развития патологии плаценты. К ним отнесены возраст старше 30 лет; четыре и более беременности; два и более кесарева сечения; три и более абортов; интергенетический интервал менее 2 лет; осложненное течение послеоперационного периода; хронические воспалительные заболевания органов малого таза; ^н-дром недифференцированной дисплазии соединительной ткани; курение; концентрация PAPP-A >2 MoM; формирование плаценты в проекции рубца при ультразвуковом исследовании в 12-14 недель [22]. Продолжается изучение особенностей этиопатогенеза врастания плаценты различной степени, в том числе, на морфологическом и иммуногистохимическом уровне [23; 24; 25]. Установлена роль дисбаланса

~ 28 ~

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

"Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"

между генами, отвечающими за процесс инвазии трофобласта, и генами-супрессорами; нарушения равновесия между провоспали-тельными и антивоспалительными цито-кинами [23]. Выявлены нарушения регуляции механизма апоптоза клеток трофобласта [25], изменения соотношения гистологических компонентов плаценты, некроз стенок вен миометрия с их деструкцией, при этом тяжесть этих изменений зависит от степени врастания плаценты [24]. Высказывается мнение, что процесс инвазии трофобласта после наступления беременности весьма напоминает процесс распространения опухоли [23].

Доказано, что оптимальные исходы при патологическом прикреплении плаценты достигаются на основе своевременной антенатальной диагностики [26]. Однако в ряде работ сообщается, что около 70% всех случаев осложнения впервые диагностируется во время родов [13]. Если диагноз не поставлен на этапе антенатального наблюдения, то на этапе третьего периода вагинальных родов следует учитывать такие симптомы, как отсутствие признаков отделения последа, появление безболезненных ярких кровянистых выделений из половых путей. В этом случае следует заподозрить патологическую инвазию плаценты и провести дифференциальную диагностику [8]. Тем не менее, даже в случае своевременной антенатальной диагностики и ведении в специализированном центре материнская заболевае-

мость/смертность существенно выше у женщин с placenta percreta по сравнению с accreta [27].

Важным методом диагностики патологии прикрепления плаценты является ультразвуковое исследование (УЗИ). По мнению многих авторов неинвазивный и доступный метод исследования обладает высокой чувствительностью и специфичностью [28; 29]. Систематический обзор показал, что данный метод визуализации имеет хорошую диагностическую точность в диагностике глубины и топографии плацентарной инвазии, в том числе, при placenta percreta [30]. Предложены

унифицированные описательные критерии для ультразвуковых находок при разной степени прикрепления плаценты [31]. Однако согласно отечественным данным в 20,2% случаев эхографические критерии врастания плаценты в заключении не описываются, и диагноз впервые устанавливается во время операции [32]. Разработан международный стандартизованный протокол ультразвукового исследования при патологии прикрепления плаценты, учитывающий ряд факторов риска [33].

Поскольку врастание плаценты чаще отмечается при локализации плодного яйца в области рубца после предшествующего кесарева сечения, ряд авторов предлагают ранний ультразвуковой скрининг для диагностики возможно низкой имплантации у пациенток группы риска, а при подтверждении диагноза - прерывание беременности в ранние сроки для профилактики грозных осложнений для матери и плода [34].

Применение магниторезонансной томографии (МРТ) в антенатальной диагностике placenta accreta продолжает увеличиваться [8] и приобретает важное значение в диагнозе и дифференциальной диагностике различных типов имплантации плаценты. Метод позволяет определить локацию, уровень, глубину и кровоток в области инвазии [35; 36].

Как известно, некоторые плацентарные и фетальные гормоны используются для пренатальной диагностики синдрома Дауна. Оказалось, что концентрация этих гормонов в сыворотке крови у женщин с врастанием предлежащей плаценты отличается от таковой у пациенток без врастания. Установлено, что при сроке 11-12 недель уровень хорионического гонадотро-пина человека (ХГЧ) и его свободной в-субъединицы (в-ХГЧ) в плазме ниже, а ассоциированный с беременностью протеин-А (PAPP-A) выше при наличии врастания плаценты. В более поздние сроки (14-22 недель) у женщин с предлежанием плаценты риск врастания повышается почти в четыре раза, если значения в-ХГЧ и альфа-фетопротеина (АФП) превышают средний

~ 29 ~

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

"Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"

показатель в 2,5 и более раза. Не получено статистически значимых различий в концентрации фетальной ДНК в сыворотке крови у женщин с врастанием плаценты и без данной патологии [31]. Имеются и другие исследования, в которых пытаются использовать данные серологические маркеры для прогнозирования и диагностики патологического прикрепления плаценты [8; 22]. Следует сказать, что пока указанные биомаркеры не входят в качестве обязательного компонента в алгоритм обследования женщин.

Рекомендации по дородовому наблюдению весьма противоречивы и зависят от клинической оценки риска. Поскольку неблагоприятные исходы увеличиваются при кровотечении, то рекомендуют постельный режим, снижение физической активности, исключение половой жизни. Но в основном эти рекомендации, не имеющие серьезной доказательной базы, касаются пациенток с предлежанием плаценты. При появлении кровянистых выделений или клинике преждевременных родов осуществляется госпитализация [8].

Осложнения, связанные с патологически прикрепленной плацентой, можно разделить на материнские и неонатальные [8]. В структуре серьезных материнских осложнений (фактически всегда «near miss») отмечаются массивное кровотечение, гистерэктомия, большой объем трансфузии, постгеморрагическая анемия, повреждение органов брюшной полости, травма мочевого пузыря, повреждение мочеточника, пребывание в палате интенсивной терапии, необходимость легочной вентиляции, инфекция, венозная тромбоэмболия, полиорганная недостаточность, материнская смертность. Неонатальные осложнения связаны с преждевременными родами, задержкой роста плода, мертворождением, неонатальной смертностью [8; 11].

Основными документами, на которые должны опираться российские акушеры-гинекологи при оказании помощи женщинам с патологией прикрепления плаценты, являются приказ МЗ РФ № 572н от 12.11.2012, клинический протокол

«Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» МЗ РФ от 29.05.2014 № 15-4/10/2-3881, а также клинические рекомендации «Кровесберега-ющие технологии в акушерской практике» МЗ РФ от 27 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3798.

Однако именно за последние годы существенно изменился подход к ведению пациенток с врастанием плаценты. В 2018 году FIGO опубликовала рекомендации по пренатальной диагностике и скринингу врастания плаценты [31]. В 2019 году появилась обновленная расширенная классификация данной патологии под руководством FIGO [16]. Представлены канадские [37] и британские рекомендации по указанной проблеме [38]. В отечественной и зарубежной литературе много статей, в которых специалисты делятся опытом ведения пациенток с патологией прикрепления плаценты. Описываются как относительно благоприятные исходы для женщин [32; 34; 39; 40], так и случаи материнской смертности

[41]. С учетом значительного роста частоты данной патологии, риска серьезных осложнений, следует ожидать появление новых российских клинических рекомендаций (протокола) по ведению пациенток с врастанием плаценты.

Международное общество, занимающееся исследованием патологии прикрепления плаценты, сформулировало принципиальные положения по ведению беременных и рожениц с указанным осложнением

[42]. Рекомендации основаны на доказательной базе и обсуждают наиболее актуальные проблемы. Это определение срока и места родоразрешения (уровень лечебного учреждения); необходимость дородовой госпитализации; профилактика и лечение анемии во время беременности; антенатальное введение кортикостероидов; использование предоперационной цистоскопии, мочеточниковых стентов, профилактическое применение артериальных баллонных катетеров; положение матери во время операции; тип разреза кожи; место рассечения матки; использование ультразвуковой диагностики в ходе операции; профилактическое введение окситоцина;

~ 30 ~

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"

оптимальные методы для интраоперацион-ной диагностики; выжидательное ведение; адъювантные методы при выжидательной тактике; применение локальной хирургической резекции; тип гистерэктомии; использование отсроченной гистерэктомии; интраоперационные мероприятия по лечению массивного кровотечения; сохранение фертильности после консервативного лечения [42]. Повышается роль специалистов интервенционной радиологии, в том числе, при проведении внутрисосудистых вмешательств как на этапе подготовки женщин с врастанием плаценты для родоразрешения, так и при оперативном лечении [28; 32].

Выполнение гистерэктомии после родоразрешения или во время кесарева сечения длительно считалось традиционным подходом в качестве элективной процедуры или при чрезвычайной ситуации в случае массивного акушерского кровотечения [19]. Позднее стали разрабатывать ор-ганосохраняющие методики, направленные на сохранение фертильности, например, намеренное оставление плаценты в матке [17; 19; 32]. При данном консервативном ведении разрез делают выше верхнего края плаценты. Разрез матки вне расположения плаценты (чаще донное кесарево сечение) рекомендуют и отечественные ученые [32; 43]. Пуповину перевязывают и пересекают как можно ближе к плаценте без попыток ее отделения от стенки матки. Ок-ситоцин не вводится, так как может вызвать отделение небольших участков плаценты с последующим кровотечением. Преимуществом этой техники является минимизация интраоперационной кровопотери.

Однако процесс некротизирования и реабсорбции плаценты может занимать длительное время (до двадцати недель), существует высокий риск инфицирования, сепсиса, вторичного кровотечения, повторной лапаротомии с целью удаления матки. Требуется адекватное наблюдение с назначением антибиотиков, динамическим ультразвуковым контролем, определением уровня (3-ХГЧ. Назначение метотрексата не рекомендуется из-за ограниченного воздействия, так как в поздние сроки

беременности плацента не имеет активно делящихся клеток [19]. Одной из новых консервативных хирургических методик ведения патологически прикрепленной плаценты является так называемая «тройная процедура P» (Triple P procedure - аббревиатура от английских слов «perioperative», «pelvic», «placenta») [19]. Она состоит из трех последовательных этапов: периоперационное определение локализации плаценты трансабдоминальным датчиком с целью определения ее верхней границы; деваскуляризация органов малого таза (предварительная окклюзия артерий различными методами); иссечение плаценты вместе с подлежащим мио-метрием без попыток ее отделения. Далее проводится реконструкция дефекта мышцы матки [19; 44].

Российские исследователи широко применяют и описывают различные современные методы хирургической профилактики и остановки кровотечения (окклюзия соответствующих артерий; перевязка внутренних подвздошных артерий; использование сосудистых зажимов Сатинского; наложение турникетных жгутов на основание широких связок и шеечно-перешеечную область; управляемая баллонная тампонада матки и др.) [32; 43]. В современных международных рекомендациях, на которые мы ссылались ранее [16; 31; 37; 38; 42], указаны как радикальные, так и консервативные хирургические варианты лечения при врастании плаценты.

Несомненно, что оперативное родоразре-шение пациенток с врастанием плаценты требует своевременного и адекватного ин-фузионно-трансфузионного обеспечения [43; 45]. В данном обзоре мы не будем подробно останавливаться на всех аспектах менеджмента крови, поскольку они изложены в соответствующих протоколах. Возрастает роль кровесбережения с использованием интраоперационной реинфузии аутоэритоцитов с помощью современных аппаратов типа «Cell-Saver». Метод может существенно снижать потребности в использовании донорской крови и ее компонентов и, следовательно, уменьшить

~ 31 ~

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"

дополнительные риски для пациентки [43; 45; 46].

В настоящее время мы занимаемся проблемой плацента-ассоциированных акушерских кровотечений. Проведено детальное изучение клинического случая врастания плаценты со сверхмассивной кровопотерей (9000 мл). Одна из авторов статьи непосредственно участвовала при оказании экстренной помощи пациентке с указанным диагнозом.

Демонстрация и обсуждение клинического случая. Пациентка 33 лет, жительница района Карелии, замужем, домохозяйка. Низкий социально-экономический статус. В структуре экстрагенитальной заболеваемости мочекаменная болезнь, правосторонний нефроптоз, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, миопия высокой степени, аппендэктомия. Индекс массы тела 24,6 кг/м2. В анамнезе две операции кесарева сечения с интервалом пять лет: первая в 37 недель в связи с гипоксией плода, повторная - с началом родовой деятельности при сроке 38 недель с учетом ультразвуковых признаков истончения рубца на матке. В ранние сроки беременности — клиника начавшегося самопроизвольного аборта, получала соответствующую терапию. При выполнении второго скрининга (21-22 недели) диагностировано предлежание плаценты. Толщина миомет-рия в области рубца на матке 6,9 мм, кровоток в проекции нижнего сегмента сигналы не определялся. Во время третьего скрининга (31 неделя) заподозрено врастание плаценты: обнаружены сигналы кровотока в проекции миометрия и мочевого пузыря. Для уточнения диагноза выполнена магни-торезонансная томография (МРТ): подтверждено краевое предлежание плаценты, выявлены признаки, специфичные для вращения плаценты в нижних отделах, не исключалось прорастание плаценты в мочевой пузырь. Беременная госпитализирована в ГБУЗ «Республиканский перинатальный центр», где находилась 10 дней. Проведены обследование, профилактика синдрома дыхательных расстройств у плода. В связи с выявленной тяжелой акушерской

патологией, высокими материнскими и перинатальными рисками был запланирован перевод женщины в стационар III уровня (Санкт-Петербург), однако пациентка от этого категорически отказалась. В удовлетворительном состоянии была выписана из стационара на две недели. При сроке 35 недель вновь поступила в перинатальный центр для выбора срока и места родоразре-шения. Клинико-лабораторные и функциональные методы диагностики не выявили клинически значимых отклонений у будущей матери и плода. При сроке 36 недель 2 дня развилась клиника угрожающих преждевременных родов. С учетом риска массивной кровопотери еще на этапе предоперационного периода были подготовлены аппарат для реинфузии аутоэритроцитов Electa (Dideco), свежезамороженная плазма A(II) Rh(+) и рекомбинантный фактор свертывания Vila (Коагил). Введено 1000 мг тра-нексамовой кислоты. В состав бригады были включены уролог и хирург. Под эпи-дуральной анальгезией выполнена нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем сегменте (маточная грыжа не визуализировалась). Извлечена живая девочка (вес 2880 г, рост 47 см) с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. При попытке отделения плаценты кровопотеря 2000 мл с продолжающимся кровотечением. При ревизии установлено, что часть плаценты прорастала в области нижнего сегмента в заднюю стенку мочевого пузыря. Диагностирована аномалия развития матки — однорогая (матка вытянутой продолговатой формы, придатки справа отсутствуют). Наложены гемостати-ческие швы, лигированы маточные артерии — без существенного эффекта. АД в пределах 50/30-40/20 мм рт. ст. Проводилась инотропная поддержка мезатоном, введена первая доза рекомбинантного фактора свертывания Vila — 2,4, возврат аутоэритроцитов — 875 мл, начата трансфузия свежезамороженной плазмы. Объем введенных кристаллоидных растворов составил 3000 мл, гелофузина — 1000 мл. После проведенных мероприятий уровень АД 80/3070/30 мм рт. ст. В дальнейшем операция под эндотрахеальным наркозом. При

~ 32 ~

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

"Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"

продолжающемся кровотечении повторно введен рекомбинантный фактор свертывания VIIa, трансфузия свежезамороженной плазмы (1430 мл), аутоэритроцитов (1753 мл). С некоторыми техническими трудностями выполнены экстирпация матки и резекция мочевого пузыря, установлена промывная система, дренирована брюшная полость. К концу операции гемодинамические показатели стабилизированы (АД от 80/5090/60 мм рт. ст. до 100/70 мм рт. ст.). Длительность операции 3 часа 47 минут. Общая кровопотеря составила 9000 мл (7500 мл в аппарате Electa + 1500 мл во взвешенном материале). Общий объем аутоэритроцитов составил 2605 мл (на отмывание которых было использовано 31500 мл физиологического раствора), свежезамороженной плазмы 2240 мл, кровозамещающих жидкостей 8450 мл. В послеоперационном периоде проводились антибиотико- и ферроте-рапия, профилактика венозной тромбоэмболии. В связи с тяжелой постгеморрагической анемией на 2-е сутки проведена трансфузия 820 мл отмытых эритроцитов по индивидуальному подбору. Ведение пациентки осуществлялось совместно с урологом. На 9-е сутки пациентка переведена в урологическое отделение Республиканской больницы им. В. А. Баранова, где находилась еще две недели. Выписана домой в удовлетворительном состоянии на фоне улучшения клинико-лабораторных показателей. В настоящее время считает себя здоровой. Гистологический ответ после операции: послеродовая матка, предлежание плаценты в нижнем сегменте. Приращение плаценты на фоне практически тотального отсутствия базального слоя. Врастание в стенку мочевого пузыря.

Заключение Данный случай позволил нам сделать определенные выводы. С учетом врастания плаценты и массивной кровопотери данная пациентка была отнесена к категории «near miss». У женщины

имелись классические факторы риска врастания плаценты: две операции кесарева сечения в анамнезе, предлежание плаценты во время данной беременности. Следует отметить, что диагноз врастания плаценты был заподозрен при проведении второго скрининга и подтвержден результатами МРТ. Принято правильное решение о переводе пациентки на более высокий уровень оказания специализированной помощи, но беременная категорически отказалась от перевода. Клиника начавшихся преждевременных родов заставила изменить предварительный план ведения в сторону срочного родоразрешения. Учет факторов высокого риска, которые имелись у пациентки, позволил предусмотреть, организовать и подготовить все возможное на случай массивной кровопотери (аппарат для реинфу-зии аутоэритроцитов, свежезамороженную плазму, рекомбинантный фактор свертывания VIIa, транексамовую кислоту, создание мультидисциплинарной бригады). К сожалению, не было технической возможности проведения современных методов окклюзии сосудов перед операцией. Вероятно, следовало коллегиально обсудить возможность намеренного оставления плаценты на месте без попыток ее отделения, однако, у нас не было опыта ведения таких случаев. Благодаря использованию интраопераци-онной реинфузии аутоэритроцитов удалось избежать синдрома массивной трансфузии, а также минимизировать и отсрочить переливание аллогенных эритроцит-содержа-щих компонентов крови.

Учитывая нарастание частоты операций кесарева сечения (в том числе, повторных) можно ожидать дальнейший рост патологической инвазии плаценты. Родовспомогательные учреждения должны быть готовы к оказанию экстренной помощи беременным с этим грозным осложнением.

~ 33 ~

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук