CC BY
16
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
47
Современные методы дренирования при инфравезикальной обструкции
Мусабек Е.Б.
Научный центр урологии им. Б. У. Джарбусынова
Инфравезикалды бвгет жагдайдагы цаз/'рг/' жаца кэр/'здеу эд/'стер/'.
Твменг/' несеп шыгару жолдарында жаца к/'р/'здеу эд/'стер/'н долбану нэтижеснде операциядан кейИнг1 асцынулар саны 53%-дан 15%-га дей/'н твмендед.
Эд/'ст/'ц ти/'мдт/'г/' анастомоз аймагына инфецирленген несепт/'ц баруына жол бермеумен тYсiндiрiледi. Онымен цоса уретриттер мен твменг1 несеп жолдарында басца цабыну Yрдiстерiн алдын-алу Yшiн, антисептикалыц заттарды енг/'зу мYмкiншiлiгiн тугызады.
Адекватное дренирование нижних мочевых путей в послеоперационном периоде имеет большое значение в лечении больных с инфравезикальной обструкцией (ИВО). В 15% случаев послеоперационных осложнений причинами являются гнойные процессы вследствие неадекватного дренирования. Остаются актуальными вопросы дренирования мочевого пузыря и уретры при операциях на мочеиспускательном канале и возможности введения антисептических и противовоспалительных препаратов. Описаны методы введения антисептиков посредством тонких катетеров, установленных мимо основного уретрального дренажа, однако этот метод чреват травматизацией уретры и непосредственно самого уретрального анастомоза.
Ретроспективный анализ историй болезней показал, что послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения напрямую связаны с наличием хронических воспалительных процессов в уретре, недостаточной предоперационной подготовкой и неадекватным дренированием. В 67% случаях нами выявлено воспаление периуретральных тканей, а в 45% хронические гнойные уретриты. Предложенные методы дренирования нижних мочевых при пластических операциях уретры значительно снижают количество послеоперационных осложнений и повышают эффективность лечения больных с инфравезикальной обструкцией.
Задачей усовершенствованного нами метода дренирования нижних мочевых путей является профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений после оперативных вмешательств на уретре. Способ осуществляется следующим образом: в уретру устанавливается двухходовая перфорированная силиконовая трубка, состоящая из сдвоенных трубок, соотношение диаметров которых составляет 1:4. Трубка с малым диаметром имеет боковые отверстия по 2,0мм на расстоянии 1,0см друг от друга. В послеоперационном периоде проводится ежедневное введение через трубку малого диаметра 10,0-15,0 мл антисептических средств, с целью орошения слизистой уретры. В результате такого промывания происходит механическое очищение мочеиспускательного канала и места анастомоза, вымываются и захватываются в поток жидкости сгусток крови, тканевой детрит, отторгающиеся некротические ткани, оказывается бактерицидное действие на микрофлору. При ежедневном орошении уретры через тонкий ход различными растворами (мирамистин, диоксидин, октенисепт) в послеоперационном периоде у больных отсутствовали такие симптомы и осложнения как уретрит, боль и дискомфорт в уретре, подъем температуры тела. Эффективность метода дренирования оценивалось с помощью трансректальной эхоуретрограммы, физикальных данных и общеклинических анализов (11 больных).
Суть применения одноходовой перфорированной силиконовой трубки заключалось в следующем: после проведения
Modern methods of drainage in case of infravesical obstruction.
The lack of drainage of the lower urinary tract in postoperative period leads to inflammatory processes in 53% of cases. Suggested methods of drainage may decrease the rate of complications to 15%. The effectiveness of implementation of the new techniques is due to the fact that the infected urine does not contact with urethra and the region of anastomosis. Moreover, there is a possibility to clean urethra by antiseptic solutions and deliver remedies to the anastomosis region.
пластики уретры «конец-в-конец» в уретру устанавливалась простая силиконовая трубка с перфорированным участком. Трубка устанавливалась таким образом, чтобы отверстия в трубке совпадали с участком анастомоза уретры, фиксировалась по длине шелковой нитью, которая в свою очередь фиксировалась в надлобковой области с помощью «поплавка». Длину и расположение катетера можно было регулировать в зависимости от клинических проявлений и возможного подтекания мочи из мочевого пузыря в уретру. В послеоперационном периоде больным ежедневно проводились инстилляции антисептических растворов в уретру с целью профилактики и лечения уретритов. Послеоперационный период у больных протекал гладко, явлений уретрита не было, температура тела в норме. Контроль эффективности дренирования заключался в выполнении трансректальной эхоуретрографии на 3, 7 и 20-е сутки после операции, взятие анализов крови и мочи, ежедневный осмотр пациентов на наличие слизистых или гнойных выделений из уретры (12 больных). Одними из частых жалоб пациентов (35%) были спазмирующие боли в уретре и позывы к непроизвольному мочеиспусканию. В таких случаях назначались анальгезирующие и спазмолитические препараты, а также уретральный катетер опускался на 1-1,5см ниже шейки мочевого пузыря. После удаления эпицистостомы, с целью заживления надлобкового свища, уретральный катетер подтягивался посредством нитки вверх, тем самым, обеспечивая дренирование мочевого пузыря.
Выводы
1. В результате применения новых методов дренирования нижних мочевых путей при пластических операциях на уретре удалось снизить количество ранних послеоперационных осложнений с 53% (традиционный способ дренирования) до 15%.
2. Эффективность применения новых методов дренирования достигается за счет того, что инфицированная моча не попадает в зону анастомоза, дренируются уретра и зона анастомоза, возможно введение антисептических растворов и противовоспалительных препаратов не только в зону анастомоза, но и промывания мочеиспускательного канала с целью профилактики уретритов.
3. Критериями выбора методов дренирования нижних мочевых путей при пластических операциях на уретре является: инфицированность мочи в дооперационном периоде (наличие длительного дренирования), ранее произведенные операции на уретре, необходимость длительного дренирования уретры в послеоперационном периоде.
4. Показаниями к применению одноходовой перфорированной трубки являются: наличие инфицированной мочи, частые
48
Вестник хирургии Казахстана №4, 2010
спазмирующие боли в уретре, «ложные» позывы к мочеиспусканию.
5. Показания к применению двухходовой перфорированной трубки: уретрит в анамнезе, длительное удержание уретрального катетера, отсутствие инфицированной мочи.
Литература
1. Русаков В.И. Хирургия мочеиспускательного канала. Ростов-на-Дону. 1998.-352с.
2. Франц М., Хорл У. Наиболее частые ошибки диагностики и ведения инфекции мочевых путей//Нефрология и диализ. 2002. Т. 2 №4
3. Игнашин Н.С., Крутов И.В., Гоинев А.В. Ультразвуковая характеристика склеротических изменений уретры при ее структуре у мужчин // Урология и нефрология. - 1988. - N1. - С. 62-63.
4. СтрачунскийЛ.С., Козлов Р.С. Антибиотико-профилактика в хи-
рургии: взгляд клинического фармаколога. //Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии: Методические рекомендации. М., 1997. С. 12-25.
5. Амдий Р.Э., Невирович Е.С. Оценка результатов уродинамиче-ских исследований при диагностике инфравезикальной обструкции. Нефрология. 2003. Том 7, №4. С.85-89.
6. Глобычко П.В., Спирин В.А., Попков В.М., Спирин П.В., Назаров М.И. Некоторые причины возникновения воспалительных осложнений в эндоскопической хирургии простаты и мочевого пузыря. Актуальные вопросы хирургии: Материалы науч.-практ. конф. Саратов 2003. С. 189-190
7. Ткачук В.Н., Комяков Б.К. Оперативное лечение стриктур уретры. Урол. и нефр.-1990.-№ 6.-С. 59-62.
8. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Родыгин Л.М. Оперативное лечение ятрогенных повреждений мочевыводящих путей и их осложнений // Урология. - 2007. - № 3. - с.7-11.
Анализ ошибок при пластических операциях на уретре
Мусабек Е. Б.
НЦ урологии им. Б. У. Джарбусынова г. Алматы
Выбор пластических операций на мочеиспускательном канале играет значительную роль в эффективности лечения стриктуры уретры. Несмотря на совершенствование медицинской техники, внедрения новых методов оперативных вмешательств, применение новых шовных материалов хирургическое лечение стриктуры мочеиспускательного канала остается актуальной проблемой урологии. Достаточно сказать, что рецидивы заболевания достигают 25-30% (Русаков В. И. 1998г).
С целью усовершенствования существующих пластических операций многие авторы предлагают свои модификации, сущность которых заключалась в различных способах ушивания концов уретры, фиксации их к окружающим тканям, различных методах инвагинации, глубины выделения и резекции участков облитерации.
Анализ литературных данных и собственных исследований выявил ряд недостатков, допускаемых во время оперативного вмешательства при стриктурах и облитерациях мочеиспускательного канала.
Неправильная, недостаточная диагностика стриктуры или облитерации уретры ее происхождение, протяженность, глубина вовлечения окружающих периуретральных тканей и другие, уже изначально приводят к неправильному выбору метода уретропластики.
В более чем 30% случаев стриктуры уретры носят посттравматический характер, очень часто в сочетании переломами костей таза. В данном случае необходимо обратить внимание на консолидацию костей таза, угол образованных при сращении лонного сочленения и другие моменты, которые могут вызвать большие технические трудности при промеж-ностном доступе.
Недостаточное иссечение рубцовых парауретральных тканей приведет к сдавлению зоны анастомоза, возникновению ишемии, сужению просвета уретры и как правило к различным послеоперационным осложнениям как в ближайшем, так и в отдаленном периодах.
В некоторых случаях стриктура уретры сопровождается рубцеванием небольшого участка периуретральных тканей. Это возникает при первичных операциях, своевременно проведенных мероприятиях сразу после травмы, отсутствия воспалительных осложнений. Иссечение таких рубцов, вследствие их небольшой протяженности, распространенности и глубины не представляет большой трудности. Другое дело, когда пациент перенес различные безуспешные методы лечения ( бужирование, тулемизация и т.д.), наличие воспалительного процесса, наличие свищевых ходов, не диагностированных и не леченных в предоперационном периоде. В таких случаях возникают множественные глубоко идущие рубцы, тяжи которых проникают далеко в парауретральные ткани и пред-
ставляют большие трудности при иссечении.
Следующим недостатком, оказывающим влияние на исход лечения, были ошибки при формировании уретрального анастомоза. Основная роль здесь принадлежит иссечению рубцово-измененного участка мочеиспускательного канала до непораженных тканей. При этом измененная слизистая уретры бело-серого цвета, неровная, с мелкими разрастаниями, утолщена и уплотнена. Переход пораженного участка слизистой к здоровой ткани может проходить постепенно, либо граница бывает четкой. Непораженная слизистая уретры нормальной окраски, эластичная тонкая с обильным кровоснабжением.
При выделении уретры необходимо учитывать протяженность резецированного участка, так есть возможность избежать еще одного интраоперационного недостатка - чрезмерного натяжения мочеиспускательного канала. При этом возникает ишемизация уретры, сужение просвета и как следствие плохое заживление анастомоза со всеми вытекающими последствиями, которые приводят к неудовлетворительным результатам лечения.
Следующий шаг для выполнения эффективной операции полноценный гемостаз и адекватное дренирование послеоперационной раны. Соблюдение этих условий даст возможность предупредить такие осложнения, как гематома с возможным последующим инфицированием и переходом на зону анаста-моза, грубым рубцеванием окружающих тканей, нагноением послеоперационной раны с вторичным заживлением и многое другое.
Таким образом, основываясь на результатах собственных наблюдений и анализе литературных данных можно сделать заключение о том, что при тяжелых операциях на уретре не бывает мелочей. Каждый небольшой фрагмент этих операций должен быть доведен до конца под тщательным контролем хирурга, так как от этого зависит не только конечный итог вмешательства, но и эффективность лечения больного в целом.
Литература
1.Гоомов А.И. Анализ ошибок ультразвуковой диагностики заболеваний предстательной железы // Тез. докл. на 3-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 1999. - С. 116.
2.Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Уренков С.Б. Эндоскопическая реканализация под трансректальным ультразвуковым контролем как способ лечения облитерации задней уретры //IX Всероссийский съезд урологов. - М.: 1997. - С. 170.
3.Русаков В.И. Хирургия мочеиспускательного канала. Ростов-на-Дону. 1998.-352с.
4.Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Родыгин Л.М. Оперативное лечение ятрогенных повреждений мочевыводящих путей и их осложнений //Урология. - 2007. - 3. - с.7-11.
