CC BY
12
Г. Н. Есеналина, М. К. Токубаева, А. Т. Байгулаков, Н. Ж. Каримов, К. К. НурFалиев СЫРТКЫ М¥РЫННЫЦ ДЕФОРМАЦИЯСЫН ХИРУРГИЯЛЫК ЖОЛМЕН ЕМДЕУ
Сырткы мурынныч деформациясын хирургиялык жолмен емдеу бет-жа^йек аймарыныч калпына келтiру хирургиясыныч элiде болса толырымен шешiлмей журген мэселелердiч бiрi. Мурынныч деформациясын хирургиялык жолмен жоюра биологиялык сиымды полимер колдану аркылы мурынныч алдычгы бвлiмiнiч бшкттн кетеруге мумкундiк пайда болды.Операцияныч таяу жэне узак мерзiмнен кейiнгi нэтижеа канараттанарлыктай.
Т. С. Карибеков
ПЛАСТИКА ЗАДНЕГО ОТДЕЛА УРЕТРЫ ПРИ ЕГО ПРОТЯЖЕННОМ ПОРАЖЕНИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СВОБОДНОГО РЕВАСКУЛЯРИЗИРОВАННОГО КОЖНОГО ЛУЧЕВОГО ЛОСКУТА
Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан, Российский Научный Центр Хирургии Российской Академии Медицинских Наук
Применение микрохирургической техники, сделавшее возможным аутотрансплантацию комплексов тканей с последующей их реваскуляри-зацией, позволило подходить к решению самых сложных реконструктивных задач в различных областях хирургии на более высоком уровне с точки зрения функциональных и эстетических результатов. В современной урологии проблема реконструкции мочевыводящих путей, в частности, уретры у мужчин, является одной из самых сложных. Несмотря на обилие разработанных хирургических методик, не существует единого подхода при выборе тактики хирургического лечения протяженных стриктур и дефектов уретры. Высокий уровень неудовлетворительных результатов в ближайший и отдаленный послеоперационный периоды, а также обилие послеоперационных осложнений обусловлены в определенной степени сложным строением миниатюрных анатомических образований при постоянной выраженной функциональной нагрузке, которой подвергается система мочевыведения.
Задний отдел уретры у мужчин представляет собой наиболее сложный, с точки зрения топографии, участок уретры, включающий в себя самый короткий и узкий отдел мочеиспускательного канала - перепончатую уретру, длина которой не превышает 2,5 см, а ширина составляет не более 4,5 мм. Располагаясь между верхушкой предстательной железы и луковицей полового члена, перепончатая уретра сопровождается множеством сосудистых и нервных образований, повреждение которых приводит к нарушению половой функции. Этот наиболее узкий отдел мочеиспускательного канала, имеющий толщину стенки около 2 мм, проникает через мочеполовую диафрагму в 2 см позади дуги лобковых костей. Стенка перепончатого отдела уретры имеет продольный и циркулярный слои гладкомышеч-ных волокон и окружена пучками поперечно-
полосатых мышц, исходящих из глубокой поперечной мышцы, которые образуют наружный произвольный сфинктер, или сфинктер мочеиспускательного канала. Перепончатый отдел прочно фиксирован и вместе с предстательным составляет неподвижный задний отдел мочеиспускательного канала.
Согласно статистике, именно задний отдел уретры из-за своих анатомических особенностей и особенностей локализации наиболее часто подвергается травматическому повреждению. Механизм травмы, как правило, связан либо с ушибом промежности, в результате которого происходит надрыв или полный поперечный разрыв уретры, либо с повреждением мягких тканей промежности костными фрагментами при переломе костей таза.
В работе осуществлен анализ клинических наблюдений, в которых для реконструкции протяженного дефекта задней уретры в перепончатой ее части был использован свободный ревас-куляризированный лучевой лоскут.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для реконструкции заднего отдела уретры при ее протяженном дефекте в отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ выполнена заместительная пластика уретры с применением свободного микрохирургического васкуляризованно-го аутотрансплантата 3 пациентам, 2 из которых - подростки 13 и 14 лет. В качестве аутотранс-плантата использован лучевой кожный лоскут с передней поверхности предплечья. Размер лоскута определялся величиной дефекта уретры. Методика запатентована в отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН.
Первым этапом производили доступ к пораженному отделу уретры. К моменту операции у всех больных мочевыведение осуществлялось через эпицистостому. Промежностным доступом на бужах, проведенных через наружное и эпици-стостомическое отверстия уретры, выделяли из рубцов проксимальную и дистальную культи уретры. Длина проксимальной культи составила в среднем 1 см (от простатического отдела уретры до дефекта). Выделенные культи уретры освежали в пределах здоровых тканей. Диастаз между ними составил от 6 до 7 см.
Вторым этапом осуществляли забор кожного лоскута с передней поверхности левого предплечья с лучевой артерией и коммитантными венами в составе сосудистой ножки. Мобилизованный лучевой лоскут прямоугольной формы, размером в первом случае 6х3,5 см, во втором -
7х3,5 см, в третьем - 6х3,5 сворачивали в трубку, сшивая кожей внутрь на катетере Фоллея. Катетер предварительно проводили через висячий отдел уретры в мочевой пузырь таким образом, чтобы вновь сформированная кожная трубка располагалась в виде вставки между сохраненными отделами уретры. На концах неоуретральной вставки формировали анастомозы с проксимальным и дистальным концами уретры.
Реваскуляризацию аутотрансплантата осуществляли, выполняя микрохирургический анастомоз между артерией и одной из коммитантных вен нижнего надчревного сосудистого пучка с артерией и одной из вен сосудистой ножки лоскута. Завершали операцию послойным ушиванием ран промежности с дренированием области операции и раны в области предплечья с использованием аутодермального лоскута.
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Пациент С., 15 лет. Переведен из Научного Центра Детского Здоровья г. Москва с клиническим диагнозом: посттравматическая стриктура уретры; цистостомия; гипоплазия правой почки; хронический пиелонефрит; состояние после неоднократных операций на уретре. Из анамнеза: за 4 г. до поступления в отдел восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН больной получил травму, в результате которой произошел закрытый перелом лонных и седалищных костей таза с разрывом симфиза и нарушением тазового кольца, разрыв мочевого пузыря, полный отрыв уретры от простатической части. В больнице по месту жительства предпринята попытка первичного восстановления целостности уретры путем выполнения анастомоза между ее культями. По поводу развившегося стеноза заднего отдела уретры больной был госпитализирован в отделение урологии НЦЗД, где осуществлена цистостомия, наложение катетера-«баранки». Во время второй госпитализации (через 1 г.) проведена оптическая уретеротомия, ревизия мочевого пузыря. Попытка катетеризации со стороны мочевого пузыря и со стороны уретры оказалась безрезультатной. При поступлении в отдел восстановительной микрохирургии: status localis: множественные послеоперационные рубцы в области промежности различной формы, частично спаянные с подлежащими тканями. Мочеиспускание осуществляется через цистостому. При УЗИ почек и мочевого пузыря выявлена деформация мочевого пузыря, последний опорожняется полностью, чашечно-лоханочная система не расширена. По данным радиоизотопного исследования функции почек, правая почка немного меньше левой, лоханка левой имеет выбухающий вид, радиопрепарат в ней задерживается до конца обследования; левый мочеточник расширен в нижней трети; функция обеих почек симметрична, в пределах нормы. Анализы мочи без патологических изменений.
Больному выполнена операция: уретропла-стика заднего отдела уретры свободным реваску-ляризованным лучевым лоскутом. Послеопераци-
онный период протекал без особенностей. Активизирован на 7 сут; швы сняты на 12 сут; цисто-стома заглушена на 10 сут; мочевой катетер удален на 21 сут. Пассаж мочи свободный, адекватный. По данным урографии, нарушений оттока мочи нет.
Пациент Д., 21 г. Переведен из Института урологии МЗ РФ с диагнозом: посттравматическая облитерация заднего отдела уретры, цисто-стома. Из анамнеза: в 1998 г. получил автотравму с переломом костей таза и разрывом мочевого пузыря, отрывом уретры в бульбозном отделе, в связи с чем выполнена лапаротомия, ушивание мочевого пузыря, цистостомия, дренирование брюшной полости. В последствие осуществлена эндоскопическая реканализация уретры с дальнейшей атной эндоскопической коррекцией задней уретры за период с 04.99 по 06.99 г. Учитывая наличие диастаза длиной 4 см между проксимальным и дистальным отделами уретры и ятро-генно сформированного (для осуществления акта мочеиспускания) ложного хода, субкасулярно огибающего простатическую часть уретры, 22.11.00 г. выполнены уретроанастомозиликви-дация ложного хода задней уретры. В дальнейшем выявлена стриктура в области анастомоза.
19.12.00 г. проведена внутренняя уретротомия.
22.01.01 г. - повторная внутренняя уретротомия в области сформированного анастомоза, ТУР уретры, установка антибактериального уретрального катетера Release - NF. 14.02.01 г. в момент удаления катетера в область задней уретры установлен внутренний саморассасывающийся стент (длинная часть - в область анастомоза, завиток -в область простатического отдела уретры выше сфинктера). На фоне проводимого лечения самостоятельное мочеиспускание восстановлено, ци-стостомический свищ зажил. Вскоре отмечено ухудшение самостоятельного мочеиспускания. В связи с острой задержкой мочи в марте 2001 г. установлена цистостома.
В отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН совместно урологами Института Урологии, использовавшими эндоскопическую технику, выполнили пластику уретры свободным рева-скуляризированным лучевым лоскутом. Благодаря возможностям эндоскопической техники, ин-траоперационно обнаружили второй ложный уретральный ход, что позволило избежать значительных технических сложностей, которые могли возникнуть при ошибке обнаружения истинного просвета уретры, и успешно выполнить уретро-пластику лучевым лоскутом. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пассаж мочи полностью восстановлен. Приведенное клиническое наблюдение ярко демонстрирует важность сотрудничества урологов и реконструктивных хирургов в поиске оптимальной тактики хирургического лечения.
Срок наблюдения за первыми двумя больными составил более 12 мес. Последний пациент наблюдался около 2 мес. Осложнений не отмече-
но. Мочеиспускание самостоятельное, свободное. По цистографии патологических изменений нет. Пациенты ведут активный образ жизни, эрек-тильная функция не нарушена.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На сегодняшний день все многообразие методик пластики уретры у мужчин можно разделить по локализации используемого пластического материала на пластику тканями области гениталий и экстрагенитальными тканями, а по особенностям кровоснабжения используемых тканей - на пластику васкуляризованными и неваскуля-ризированными лоскутами.
Так называемые лоскуты области гениталий (пенальные, скротальные, пеноскротальные, перпуциальные) представляют собой васкуляри-зованные ткани, лоскуты на ножке. Восстановление висячего отдела уретры при ее стриктуре васкуляризованным лоскутом было предложено A. Orandi [4], позже J. P. Blandy и M. Singh сообщили об использовании похожей техники для пластики заднего отдела уретры [3].
В качестве экстрагенитальных источников пластического материала для создания поврежденного участка уретральной трубки пытались использовать фрагменты сосудов, мочеточника, ткани аппендикса, участки слизистых оболочек различной локализации. Результат часто оказывался неудовлетворительным (облитерация, фиброз) во многом потому, что использовались нева-скуляризованные ткани [1]. Однако некоторые свободные лоскуты заняли свое место среди источников пластического материала при реконструкции уретры. P. C. Devine et al. [8] впервые описали технику реконструкции уретры при ее стриктуре полнослойным кожным лоскутом. Много позже для восстановления уретры при ее протяженных повреждениях были успешно применены эпителий мочевого пузыря [7] и слизистой щечной области [5].
Идеального способа для пластики уретры при протяженных ее повреждениях не существует, выбор хирургической тактики остается сложной задачей для хирурга, всегда требующей индивидуального подхода. Каждый клинический случай уникален, выбор хирургического вмешательства определяется не только протяженностью повреждения, механизмом поражения, но также количеством предшествующих операций на уретре, степенью вовлеченности в процесс окружающих тканей, наличием инфекции.
Примененный метод при пластике задней части уретры по своей сути является пластикой тубулярным реваскуляризированным экстрагени-тальным кожным лоскутом.
Использование микрохирургической техники при манипуляциях в области уретры, максимальное сохранение анатомических структур при осуществлении доступа к ее заднему отделу, восстановление пересеченных образований при завершении операции является залогом успешного результата не только с точки зрения восстанов-
ления мочеиспускания, но и максимального сохранения половой функции у мужчин.
Хорошие функциональные и эстетические результаты, полученные у прооперированных больных в ближайший и отдаленный послеоперационный периоды с учетом сложности клинических случаев, позволяют рассматривать метод свободной аутотрансплантации лучевого кожного лоскута как один из наиболее адекватных и перспективных методов пластики уретры при ее протяженных стриктурах и дефектах. В клинических случаях представленных пациентов альтернативного хирургического лечения не было предложено.
ВЫВОДЫ
1. Преимущества реваскуляризированного лоскута перед неваскуляризированными тканями неоспоримо: адекватное кровоснабжение определяет не только жизнеспособность лоскута, но и функциональные возможности неоуретры, устойчивость к воздействиям механических и инфекционных агентов.
2. Полнослойный кожный аутотрансплан-тат, покрытый многослойным плоским эпителием, устойчив к механическим воздействиям и периодическому воздействию мочи.
3. Выбор лучевого лоскута в качестве пластического материала для восстановления уретры оправдан следующими его характеристиками: кожа передней поверхности предплечья обладает достаточной толщиной при невыраженной подкожно-жировой клетчатке; на ней практически отсутствует волосяной покров (особенно у подростков); достаточная эластичность кожи позволяет формировать трубку, через которую возможен свободный пассаж мочи.
4. Отмечаются явные преимущества экс-трагенитального лоскута перед лоскутами из области гениталий, особенно пенальных лоскутов, при использовании которых отмечается наименьший косметический и функциональный эффект в области полового члена. Использование местных тканей, ротация аксиальных лоскутов неизбежно сопровождается повреждением сосудистых и нервных структур, что может привести к половым расстройствам, деформации гениталий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Люлько А. Основы хирургической андроло-гии /А. Люлько, Н. Минков, Д. Цветков. - Киев, 1993. - С. 76 - 162.
2. Anatomical approach in surgery on the membranous urethra /K. S. Collesi, H. B. Strasser, Morigl et al. //Wold. J. Urol. - 1990. - №7. - Р. 189 - 191.
3. Blandy J. P. The technique and results of one-stage island patch urethroplasty /J. P. Blandy, M. Singh //Brit. J. Urol. - 1975. - №47. - Р. 83.
4. Orandi A. One-stage urethroplasty //Brit. J. Urol. - 1968. - V. 40. - Р. 717.
5. The buccal mucosa graft for urethral reconstruction: a preliminary report /R. A. Burger, S. C. Muller, E. L. Damanhoury et al. //J. Urol. 1992.
- №147. - P. 662.
6. The use of buccal mucosa patch graft in the managment of anterior urethral strictures /A. W. EL-Kasaby, M. Fath-Alla, A. M. Nowier et al. //J. Urol. -1993. - №149. - P. 276.
7. Urethral stricture in children: treament by urethroplasty with bladder mucosa graft /G. Mon-fort, D. Bretheau , V. Di Benedetto et al. //J. Urol. -1992. - V. 148. - P. 1504.
8. Use of full thickness skin grafts in repair of
urethral strictures /P. C. Devine, C. E. Horton, C. J. Devin et al. //J. Urol. - 1963. - V. 90. - P. 67.
9. Webster G. D. The vascularized skin island urethroplasty: its role and results in urethral stricture managment /G. D. Webster, C. N. Robertson //J. Urol. - 1985. - V. 133. - P. 31 - 34.
10. Wessels H. Use of free grafts in urethral stricture reconstruction /H. Wessels, J. W. McAninch //J. Urol. - 1996. - V. 155. - C. 1912 -1915.
T. S. Karibekov
PLASTY OF REAR PART OF URETHRA UPON ITS EXTENSIVE AFFECTION WITH USE OF FREE REVASCULIZATION CUTANEOUS-RADIAL FLAP
Use of microsurgical technique allowed autotransplantation of tissue complexes with their further revasculization has permitted to solve the most difficult reconstructive problems in different spheres of surgery at higher level from the point of view of functional and aesthetic results. Positive functional and aesthetic results received from patients operated by us allow to consider the method of free autotransplantation of radial-cutaneous flap as one of the most adequate and perspective methods of urethra plasty upon its extensive strictures and defects in the nearest and remote postoperative period taking into consideration difficulties of clinical cases. Alternative surgical treatment in clinical cases of patients presented by us has not been suggested.
Т. С. Kapi6eKOB
ЕРК1Н РЕВАСКУЛЯРЛАНДЫРЫЛРАН ТЕР1Л1 С6УЛЕЛ1 КЕС1НД1ЛЕР КОЛДАНУМЕН УРП1Н1Ц АРТКЫ Б0Л1М1 ¥ЗАК МЕРЗ1МД1 ЗАКЫМДАНУЫНДАРЫ ПЛАСТИКАСЫ
Денеыч эртYрлi орындарынан кеандшер колдану кабшет бар кешендi топтардыч микрохирургиялык техникасында ез^е-езш кeшiрiп отыррызулар эрекетп жэне эстетикалык жарынан еркек жыныс мYшесi мен Yрпiде ете киын мэселелердi кою жэне оларды шешуге жол бердк Клиникалык кездердщ киындыктарын санап бiзбен наукастарды казiргi жэне узак мерзiмдi операция жасалуда жаксы эрекеттi жэне эстетикалык корытындыларды керуге болады, олар ерюн терiлi сэулелi кеdндiлердiч eзiне-eзiн кeшiрiп отыррызу эдкте-мелерiн оныч кураламында жэне кемiстiгiнде Yрпi пластикасында еч колайлы жэне келешегi бар эдктеме-лерi бiрi болып санаура болатындыры айкын. Бiзбен усынылран наукастардыч клиникалык кезендершде колайлы хирургиялык ем беру усынылмаран.
Н. С. Ta6pi3
«ЭФЕРОЛ» ДЭР1С1 ИНГАЛЯЦИЯСЬЩ ТУБЕРКУЛЕЗДЩ КЕШЕНД1 ЕМ1НДЕГ1 ТИ1МД1Л1Г1
Караганды мемлекеттiк медицина академиясы
1990-шы жылдардыч басында бYкiл дYние жYЗiнде оныч iшiнде Казакстанда туберкулез бойынша эпидемиологиялык жардай нашарлай бастады. Киын эпидемиологиялык жардайра бай-ланысты 1998 жылы Казакстан Республикасы Президенпыч жарлырымен елiмiзде дYниежYЗiлiк денсаулык сактау уйымы усынран туберкулезге карсы ^ресу бардарламасы енгiзiлiп, ол 2001 жылы Казакстан жардайына бейiмделiп жасалын-ды. Жача бардарламаны енгiзу туберкулез бойынша эпидемиологиялык жардайды калыпка келтiрдi, бiрак туберкулез емiнiч ойдаврыдай жаксарып кету^е ыкпал жасамады [2, 3]. Бул жардайды туберкулезге карсы дэрiлердiч аздыры-мен, оларра туберкулез микобактериясы eзiмдi бола калран кезде химиятерапия нэтижелшш гiнiч бiршама темендеп кететiнiмен байланысты-рура болады [1]. Сондыктан, бактериястатика-
лык, сол сиякты патогенетика-лык эсер беретш дэрiлер мен емдеу эдiстерiн табу аркылы химия-терапияныч нэтижеан кетеру мэселесi мачызды болып саналады.
Сочры жылдары есiмдiктен жасалран дэрЬ лер дэрiгерлердiч кечiлдерiн аударуда, ейткен олар патологиялык процесске жаксы эсер берт кана коймай, ездерiнiч синтетикалык аналогта-рынан терапевтикалык эсерiнiч кечдИмен жэне улы эсерiнiч аздырымен сипатталады. Эфир май-ларыныч курамына юретш, терпеноидтардыч антимикобактериялдык касиетi бар екен жэне олардыч туберкулездiч кешендi емшде колда-нылраны белгiлi [5]. Рылыми ендiрiстiк орталык «Фитохимия» акционерлiк корамында жYргiзiлген зерттеулер тыкыр жусан эфир майыныч айкын кабынура карсы жэне антибактериалды бел-сендiлiгiн аныктап, екпе бронх патологиясы бар наукастарра ингаляция тYрiнде колданылып жаксы нэтижелер керсетт [4].
Жумыстыч максаты - «Эферол» дэрiсiнiч антимикобактериялды жэне клиникалык эсерш зерттеу. Тыкыр жусан эфир майы тэжiрбиелiк-ендiрiстiк кондыррыда (АК, Р6О «Фитохимияныч» тэжiрбиелiк фармацевтикалык ендiрiсi) вакуммен 600С температурада жэне 0,6 атм кысыммен
