CC BY
57
УДК: 616.643-001.5-07-089
современные взгляды на диагностику и лечение травм уретры
А.М.ХАДЖНБАЕВ, М.М.РАШИДОВ
MODERN VIEwS OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF URETHRAL INJURIES
A.M.KHADJIBAEV, M.M.RASHIDOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи.
освещены исторические аспекты, проанализированы данные литературы, посвященной травме уретры, за последние десятилетия. Появляющиеся методики лечения постоянно совершенствуются, многие лечебные подходы, еще недавно кажущиеся оптимальными, и вовсе потеряли актуальность. По мнению авторов, необходимы дальнейшая разработка показаний к хирургическому лечению, поиск более эффективных методов хирургического лечения и разработка обоснованного и наиболее приемлемого в клинической практике лечебно-диагностического алгоритма при травме уретры. Ключевые слова: травма уретры, стриктура, диагностика, лечение.
There are given the historical aspects, there were analyzed the literature data about the urethral trauma for the last decades. The appearing treatment techniques constantly are improved, many medical approaches until recently seeming optimum lost relevance at all. Due to all mentioned author points that it is necessary to search more effective methods of surgical treatment and development reasonable and the most acceptable in clinical practice diagnostic -treatment algorithm at urethral injury. Keywords: urethral trauma, stricture, diagnosis, treatment.
Хирургия мочеиспускательного канала является одной из самых сложных областей реконструктивной хирургии вообще, и урологии в частности. Стриктуры уретры у взрослых и детей представляют собой классическую урологическую проблему, сложность и многран-ность которой обеспечивают ей одно из значимых мест в урологической и хирургической литературе уже около века [1,3,11,12,31].
На фоне индустриализации и урбанизации общества отмечается рост числа больных со стриктурами уретры в связи с транспортным травматизмом, сопровождающимся переломом со смещением костей переднего полукольца таза. О сложности лечения этой патологии свидетельствует большое количество рецидивов заболевания, а также высокая частота таких осложнений, как недержание мочи, инфекции мочевых путей, эректиль-ная дисфункция, хроническая почечная недостаточность [5,13,19,25,29]. Уровень инвалидизации в зрелом возрасте составляет 8-12%, что имеет большое медико-социальное значение [4,7,16,29].
Появившееся в последние годы большое количество разнообразных хирургических приемов, индивидуализация хирургической тактики, уточнение показаний к той или иной технике операции внесли существенные позитивные изменения в лечение стриктур уретры, что подтверждено статистическими данными [8,9,31,41]. Тем не менее, известные методики лечения постоянно совершенствуются, а многие лечебно-диагностические подходы, еще недавно кажущиеся оптимальными, потеряли свою актуальность.
Стриктурная болезнь уретры характеризуется наиболее тяжелыми характеристиками как в плане клинических проявлений и влияния на качество жизни пациентов, так и в плане сложности проведения эффективных лечебных мероприятий. [15,19,28,29]. Основной причиной развития стриктуры уретры является периуретраль-ный фиброз, который наступает в результате мочевой инфильтрации мягких тканей в зоне разрыва [13,23,28,34].
В настоящее время основным методом визуализации мочеиспускательного канала остается рентгеновская уретрография, предложенная в 1910 году к Cunnigham [2,37]. Ретроградную (восходящую) уретроцистографию в косой проекции «3/4» считают «золотым стандартом» лучевых методов исследования преимущественно передней уретры [2,8,12]. Микционную (нисходящую) цистоуретрографию используют с целью визуализации мочевого пузыря и просвета уретры на всем протяжении. В сложных диагностических случаях и у больных с облитерацией уретры наиболее информативной считают встречную (комбинированную, тотальную) уретроци-стографию, которая представляет собой сочетание мик-ционной и ретроградной методик [2,18,37].
Традиционные рентгенологические методы диагностики позволяют получать на плоскости снимка изображение просвета уретры, заполненного контрастным веществом, при этом удается определить локализацию, протяженность и выраженность сужения. Статичность и проекционный характер изображений считают основными недостатками рентгеновской уретрографии. Отмечают, что у больных со сложными и рецидивными стриктурами необходимо выполнять несколько снимков в разных проекциях, что сопровождается значительной лучевой нагрузкой, прежде всего, на органы репродукции больного [1,3,5,8,32,34]. В последние годы появились сообщения об использовании с этой целью методов магнитно-резонансной и компьютерной томографии [2,33,37]. Эти методы позволяют получать объемные изображения органов малого таза, мочевого пузыря и уретры и проводить динамическое исследование уретры при мочеиспускании на серии пошаговых срезов.
Известно, что исследование уретры в В-режиме позволяет установить локализацию и протяженность стриктуры. Ряд авторов предложили оценивать «проходимость» суженного сегмента уретры с помощью методик цветового и энергетического картирования. Современные ультразвуковые технологии позволяют на ка-
чественно новом уровне исследовать структуру мягких тканей (режим тканевой гармоники, 3D- и 40-эхография, панорамное сканирование, матричное сканирование и т.д.). Особый интерес вызывает изучение возможностей ультразвуковой ангиографии (цветовое и энергетическое допплеровское картирование, эхоконтрастное исследование, трехмерная реконструкция сосудов) в диагностике склеротических изменений спонгиозного тела и периуретральных тканей у больных [23,28,36].
Интересно, что в большинстве научных публикаций, посвященных описанию той или иной новой хирургической методике лечения аномалий и стриктур уретры, авторы пропагандируют преимущественно свои операции, приуменьшая достоинства других методов.
Реконструктивные операции при стриктурах уретры представляют собой сложные хирургические вмешательства, требующие специальной подготовки и большого хирургического опыта в выполнении подобных процедур. Объяснить эту ситуацию можно еще техническими сложностями, с которыми встречается хирург при выполнении открытых операций: чрезвычайно сложная топографо-анатомическая область, трудности манипуляций обычным хирургическим инструментом, плохая видимость в узком, глубоком операционном поле, постоянно заливаемом мочой и кровью [6,14,21,40]. Именно сложности технического исполнения резекции уретры заставляют многих хирургов отказаться от неё в пользу менее травматичных, более легко выполнимых, и при этом совсем не радикальных операций [12,18,30]. Эта позиция обосновывается также достаточно большим числом осложнений и рецидивов заболевания, достигающих, по разным данным, 10-50% [5,7,9,19].
Разработка и внедрение современного эндоскопического оборудования и методик его применения обусловили широкое развитие эндоскопических операций [6,14,21,24,25]. Это часто ведет к тому, что многим пациентам неоправданно выполняются малоинвазивные и малоэффективные паллиативные процедуры, гарантирующие лишь кратковременный непосредственный успех после вмешательства [1,3,5,12,22,26].
М.Ф. Трапезникова и соавт. (1998), А.Г. Мартов и со-авт. считают, что внутриоптическая уретротомия в настоящее время проста, доступна, технически легко выполнима, поэтому лечение каждого больного с стриктурой уретры должно начинаться с оптической уретротомии.
М.Ф.Трапезникова, А.П.Морозов (1989) дополнили внутреннюю уретротомию трансуретральной электрорезекцией рубцовых тканей с послеоперационным фоно-форезом лидазы. По их данным, безрецидивный послеоперационный период был достигнут у 92,1% больных.
Стремясь улучшить результаты операции, сторонники уретротомии длительно бужируют пациентов. По данным разных авторов, положительный эффект при этом достигается у 20-60% [15,24]. K.Bandhauer наблюдал около 50% рецидивов, H.Sachse -23%, E.Matouschek-22,5%, J.Djulepa и соавт.-20%.
Тем не менее, ЛА Кудрявцев и В.И. Русаков и соавт. считают, что пациентов, перенесших внутреннюю оптическую уретротомию, нельзя считать избавленными от болезни, поскольку рассечённая и не сопоставленная стенка уретры по законам регенерации тканей заживает вторичным натяжением с формированием плотного рубца, и ре-
цидив стриктуры неизбежен в половине случаев [10,19].
По мнению H.A. Лопаткина [12], уретротомия - паллиативная операция. Такое откладывание полноценной реконструктивной операции приводит к усугублению патологического процесса в уретре, увеличению протяженности стриктуры и ухудшает окончательные прогнозы у таких пациентов.
Хирурги всегда были заинтересованы в разработке более радикальных операций, которые обеспечивали бы не временное улучшение здоровья, а выздоровление больного, избавив его от необходимости постоянного посещения врача.
Методом выбора в этой ситуации остаётся резекция уретры с концевым анастомозом, предложенная Э.Э.Клином (1860), усовершенствованная Б.Н. Хольцо-вым в 1903, 1912 и 1924 гг. и G.Marion в 1911, 1912 и 1914 гг. По мнению признанных авторитетов в этой области, на современном этапе эта методика наиболее оправдана и является радикальным хирургическим вмешательством, окончательно избавляющим больного от страдания [1,8,13,19,26, 30, 32, 35, 39, 41].
До 1955 г. считалось, что резекцию уретры можно применять только в случаях коротких стриктур передней уретры [12,20]. Благодаря работам В.И.Русакова (1957, 1968, 1970, 1987, 1991) эта операция стала возможной и при поражениях задней уретры. Отработаны и чётко реализуются основные принципы их хирургического лечения. Это позволило добиться успеха в лечении подобных больных. Однако даже в руках опытных хирургов число рецидивов остаётся достаточно высоким, варьируя от 10 до 50 % [8-10,22].
Пытаясь объяснить эту ситуацию, одни хирурги видят причину неудач в травматичности подобных операций [14, 21,27], невозможности радикального иссечения рубцов в анатомически малодоступной зоне, плохой видимости операционного поля, недостаточной герметичности формируемого анастомоза [5, 7] и развитии мочевой инфильтрации [3,10, 18, 38, 41 и др]. Другие видят причину неудач считают использование малоинертного шовного материала, такого как кетгут, шёлк, силквормгут [3,10, 19]. По их мнению, эти материалы длительно поддерживают воспалительный процесс в тканях по линии анастомоза и способствуют развитию мочевой инфильтрации. Так, В.В. Николаев, Э.А. Степанов (1998) считают, что «с появлением прекрасного монофильного резорби-руемого инертного шовного материала (типа PDS фирмы «Ethicon») проблема реактивного воспаления в области анастомоза оказалась практически решенной». Однако М.Л. Нетунаева ещё в 1973 г. доказала, что любая нить, являясь физическим и химическим источником раздражения вызывает вокруг себя хронический воспалительный процесс, который может стать причиной развития осложнений и рецидива стриктуры.
В урологическом научном мире до сих пор нет единого представления о принципах и тактике лечения больных со стриктурами уретры. Наличие многочисленных методик и техник реконструктивных операций на уретре говорят о сложности, недостаточной изученности и несовершенстве данного раздела реконструктивной хирургии.
Реконструктивная хирургия уретры многогранна, и принципы реконструктивных операций могут кардинально различаться в зависимости от локализации, этио-
А.М.Хаджибаев, М.М.Рашидов
логии и протяженности стриктур [18].
Следует отметить, что до сих пор остается актуальным вопрос о выборе оптимального пластического материала при реконструктивных операциях на уретре. Что касается операций при стриктурах передней уретры, то большинство урологов придерживаются мнения, что оптимальным материалом для реконструкции являются местные ткани. Существует множество хирургических техник, которые для заместительной пластики уретры позволяют использовать кожу полового члена и мошонки. Многие из них достаточно эффективны. Несмотря на это, часто имеют место осложнения, связанные с нарушением питания данных васкуляризированных лоскутов, в связи с чем возникают некротические изменения и в дальнейшем кожно-уретральные свищи.
В последнее время достаточно редко применяется реконструктивная уретропластика с использованием тканей из отдаленных участков тела. Наиболее простым и эффективным методом считается свободная пересадка аутокожи по Nove - Josserand, когда пересаживается кожа с внутренней поверхности бедра [16,23]. Данный метод обеспечивает достаточное количество пластического материала, однако после его применения высока частота рецидивов стриктуры уретры, уретральных свищей, вторичных деформаций полового члена [17,30,35,39].
При выборе между васкуляризированными и нева-скуляризированными лоскутами преимущество всегда отдается первым, так как успех операции всегда зависит от жизнеспособности пересаживаемого пластического материала [39, 42].
При протяженных стриктурах уретры, а также в условиях дефицита пластического материала, что часто бывает при тяжелых формах гипоспадии, эписпадии, рецидивных стриктурах и т.п., возникает вопрос о том, какой пластический материал использовать для реконструктивной операции. Множество исследований посвящено поиску и применению новых экстрагенитальных материалов, которые могли бы с высокой эффективностью заместить дефекты уретры. В качестве заместительного пластического материала применялись полнослойные кожные трансплантаты, влагалищная оболочка яичка, слизистая мочеточников, слизистая мочевого пузыря, слизистая прямой кишки, слизистая ротовой полости [33,36,39,41]. Большинство из этих методик, такие как взятие слизистой мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки, сопряжены с большой хирургической травмой для пациента и не оправданы.
В 1990 г. El Kasaby с коллегами сообщили об успешном применении слизистой щеки при уретропластике: «мы обнаружили, что эта ткань хорошо подходит для хирургической коррекции передних стриктур уретры. Действительно, слизистая щеки стала нашим предпочитаемым донорским местом для уретропластики трансплантатом» [30,38,39,42,43]. До этого слизистую ротовой полости применил еще в 1941 г. Humby для закрытия мошоночного свища.
Отдельную проблему представляет собой ксеротиче-ский облитерирующий баланопостит (BXO-balanopostitis xerotica obliterans), впервые описанный немецким дерматологом Stuhmer в 1928 г. ВХО представляет собой хронический прогрессирующий склерозирующий процесс с
вовлечением головки полового члена, крайней плоти и передней уретры. При стриктурах передней уретры данной этиологии для реконструктивной уретропластики не могут применяться какие-либо местные ткани из-за их вовлечения в патологический процесс [28,34,43]. Соответственно, при данной патологии также крайне актуален вопрос о том, какой пластический материал использовать для реконструктивной уретропластики.
Серьезной проблемой являются реконструктивные операции у пациентов со стриктурами задней уретры, которые чаще всего являются следствием травм [10,22]. Особенно следует выделить рецидивные стриктуры данного отдела уретры после неудачных анастомотических уретропластики [3,18].
Все это часто ведет к инвалидизации данной группы пациентов, практически к полной потере трудоспособности, несмотря на то, что чаще всего это лица молодого и среднего возраста. Очень часто этим больным приходится оставаться с мочевыми дренажными трубками или применять постоянные процедуры самокатетеризации.
Основной задачей у пациентов со стриктурами уретры является восстановление адекватного произвольного акта мочеиспускания. Но не следует забывать о другой важной составляющей, определяющей качество жизни пациентов, такой как сексуальная функция, учитывая, что основной контингент больных - мужчины трудоспособного возраста [8].
К сожалению, урологи, выполняющие реконструктивные операции на уретре, часто не учитывают проблему сексуальной реабилитации пациента [29].
У мужчин трудоспособного возраста, находящихся на высоком уровне половой активности, протяженные дефекты уретры могут привести к сексуальной несостоятельности и, таким образом, явиться причиной нарушения межличностных и сексуальных отношений. Все это имеет отрицательное социальное значение, наносит большой ущерб психическому здоровью пациентов. При выполнении реконструктивной операции, особенно на пенильной уретре, крайне важно восстановление нормальной анатомии полового члена, что включает сохранение его размеров и нормальной локализации наруж-него отверстия уретры, отсутствие деформаций [3,13,38].
В условиях, когда неоправданно затягиваются сроки реконструктивной операции, подменяя ее постоянными паллиативными процедурами (бужирование, эндоскопическая уретротомия), у пациентов возникают вторичные психологические нарушения, которые напрямую влияют на процесс их дальнейшей психосексуальной реабилитации после операции [8,29].
Таким образом, лечение пациентов со стриктурами уретры диктует необходимость поиска новых и совершенствование имеющихся методов хирургического лечения. Цель реконструктивной уретропластики должна иметь целью не только восстановление адекватного произвольного мочеиспускания, но и минимизация вероятности послеоперационных осложнений, а также достижение хороших эстетических результатов и сексуальной реабилитации пациентов после операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абоян Н.А., Серебренников С.М., Гусев A.A., Грачев C.B. Принципы хирургического лечения протяженных стриктур передней уретры. Материалы
1-го съезда ассоциации урологов Дона. Ростов н/Д. 2000;7.
2. Аляев Ю.Г., Терновой С.К., Григорян В.А. Микцион-
ная спиральная томография уретры новый метод визуализации мочеиспускательного канала. Ан-дрол и генитальная хир 2001; 3: 59-62.
3. Бабыкин A.B. Реконструктивная хирургия протяженных стриктур уретры у мужчин: Автореф. дисс. канд. мед. наук М 2008;26.
4. Бекназаров Ж.Б., Ибрагимов УК., Хотамов Х.Н. Дренирование и санация мочевого пузыря и уретры при одномоментной неоуретропластике у детей. Детская хирургия. 2006;3: 3336.
5. Глухов В.П. Резекция уретры с концевым анастомозом при осложненных структурах и облитерациях уретры у мужчин: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М 2010;34.
6. Камалов А.А, Мартов А.Г., Гущин Б.Л. и др. Эндоскопическое лечение протяженных стриктур уретры, облитерации уретры и шейки мочевого пузыря. Урол и нефрол. 1997;6: 28-33.
7. Коган М.И. Современные методы лечения стриктур уретры. Современные достижения онко-урологии. Материалы конференции. Харьков 2006;32-33.
8. Коган М.И. Стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин. Руководство по урологии под редакцией н.А.Лопаткина. М 2009; 725-751.
9. Красулин В.В., Серебренников М.С., Жульнев А.П., Чибичян М.Б. Хирургическое лечение стриктур и облитераций уретры. Ростов н/Д 2000;192.
10. Кудрявцев Л.А. Оперативные методы лечения последствий травм уретры. Самара 1993;223.
11. Кутушев К.Г. Оптимизация эндохирургического лечения больных с непротяженными стриктурами уретры. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2009; 2.
12. Лопаткин H.A. Руководство по урологии. В 3 тт., Т.2. М Медицина, 1998.
13. Лоран О.Б., нестеров С.н., Сокольщик М.М. и др. Современные тактические подходы в хирургическом лечении стриктур уретры. Анналы хир 2006;1:64-67.
14. Мартов А. Г., Саидов И. Р., Гущин Б. Л. Осложнения эндоскопической реканализации уретры. Урология 1999;3:36-38.
15. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Салюков Р.В., Фахреди-нов Г.А. Отдаленные результаты лечения стриктур уретры. Урология 2007; 5:27-32.
16. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Истранов А.Л. Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов реваскуляризируемых тканей в решении проблемных ситуаций при реконструкции нижних мочевыводящих путей. Consilium medicum 2011;7: 2631.
17. Новиков А.И., Синельников Л.М. Осложнения заместительной уретропластики с использованием перемещенных лоскутов. Андрол и генитальная хир 2010; 2: 125.
18. Русаков В.И. Некоторые соображения о лечении стриктуры уретры на основе 43 летнего опыта. вестн Гиппократа 1997;1: 83-86.
19. Русаков В.И. Современное состояние проблемы лечения стриктуры уретры. Материалы 1-го Конгресса Профессиональной ассоциации Андроло-гов России. Кисловодск 2001; 169.
20. Степанов В.Н., Каримбаев К. Двухэтапная уретро-пластика как метод выбора при сложных и осложненных стриктурах. Андрол и генитальная хир 2000;1: 89.
21. Талолин П.И. Опыт эндоскопического лечениия стриктур и облитерации уретры. Тихоокеанский мед журн 2007;3: 74-75.
22. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Уренков С.Б., Морозов А.П. Лечение облитераций задней уретры у мужчин. Урол и нефрол 1997;6: 3438.
23. Файзулин А.К., Демин Н.В. Лечение уретральных свищей у детей с использованием методов тканевой инженерии. Андрол и генитальная хир 2009; 4:. 31-35.
24. Федотов Д.Е., Гурин Э.В., Москалёв Г.Т. Методика эндоскопического лечения посправматических рубцовых обструкций мочеиспускательного канала. Сборник статей 10-го Российского съезда урологов. М 2002; 804-805.
25. Хведелидзе Б.Г., Саникидзе И.И., Манакадзе Г.Л., Хвадагиани Г.Г. Лечение стриктур и облитераций уретры эндоскопическим и открытым способом. Сборник статей 10-го Российского съезда урологов. М 2002; 807-808.
26. Хинман Ф., Аляев Ю.Г., Григорян В.А. Оперативная урология. М ГЭОТАР-Медиа, 2007;1192.
27. Хлебов О.П., Ежов Д.Н. Оптическая эндоуретрото-мия и реканализация уретры при стршаурах и облитерациях. Сборник статей 10-го Российского съезда урологов. М 2002; 808-809.
28. Щеплев П.А., Нестеров С.Н., Кухаркин С.А., Абдул-лаев И.А., Сидоров Д.В. Клиническое значение спонгиофиброза в прогнозе развития стриктуры уретры и выборе метода хирургического лечения. Андрол и генитальная хир 2000; 1: 92.
29. Anger J.T., Sherman N.D., Webster G.D. The effect of bulbar urethroplasty on erectile function. J Urol 2007; 178(3):1009-1011.
30. Barbagli G., Lazzeri M. Penile urethral stricture reconstruction—flap or graft? Graft. J Urol 2011; 186(2):375-376.
31. Barbagli G., Palminteri E., Lazzeri M., Guazzoni G. Anterior urethral strictures. Brit J Urol International. 2009; 92: 497-505.
32. El-Kasaby A.A., Al-Kandari A.M., Shokeir A.A. The surgical management of obstructive stents used for urethral strictures. J Urol 2007; 178(1):204-207.
33. Mathur R.K., Himanshu A., Sudarshan O. Technique of anterior urethra urethroplasty using tunica albuginea of corpora cavernosa. Int J Urol 2007; 14(3):209-213.
34. Kulkarni S., Barbagli G., Kirpekar D., Mini F., Lazzeri M. Lichen sclerosus of the male genitalia and urethra: surgical options and results in a multicenter international experience with 215 patients. Europ Urol 2009; 55(4):945-954.
35. Kulkarni S., Barbagli G., Sansalone S., Lazzeri M. Onesided anterior urethroplasty: a new dorsal onlay graft
А.М. Хаджибаев, Рашидов М.М.
technique. Brit J Urol Int 2009; 104(8):1150-1155.
36. Mathur R.K., Sharma A. Tunica albugínea urethroplasty for panurethral strictures. Urol J 2010;7(2):120-124.
37. Noroozian M., Cohan R. H., Caoili E. M. et al. Multislice CT urography: state of the art. Brit J Urol Radiol 2004; 77 (1):74-86.
38. Sunay M., Karabulut A., Dadali M., Bagbanci S., Emir L., Erol D. Single-institution outcomes of open reconstruction techniques for management of pediatric and adolescent post-traumatic urethral strictures. Urology 2011; 77(3): 706-710.
39. Tavakkoli Tabassi K., Mansourian E., Yarmohamadi A. One-stage transperineal repair of pan-urethral stricture with dorsally placed buccal mucosal grafts:
results, complications, and surgical technique. Urol J 2011; 8(4): 307-312.
40. Wessells H. Cost-effective approach to short bulbar urethral strictures supports single internal urethroto-my before urethroplasty. J Urol 2009; 181(3): 954-955.
41. Wood D.N., Andrich D.E., Greenwell T.J., Mundy A.R. Standing the test of time: the long-term results of urethroplasty. Wld J Urol 2006; 24(3): 250-254.
42. Yildiz A., Bakan V. Comparison of perimeatal-based flap and tubularized incised plate urethroplasty combined with single- or double-layer dartos flap in distal hypospadias. Urol Int 2010; 84(3):265-268.
43. Zimmerman W.B., Santucci R.A. A simplified and unified approach to anterior urethroplasty. Nat Rev Urol 2010; 7(7):386391.
уретра шикастланишининг диагностикаси ва даволанишига замонавий назарлар
А.М.Хаджибаев, М.М.Рашидов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Охирги 10 йилда уретра шикастланишига ба^шланган адабиёт маълумотлари тахлил килинган ва тарихий лавх,алари ёритилган. Уретра жаррохлиги куп йиллик тарихга эга булиб, х,ак,ик,атдан х,ам уретра касалликларини жар-рохлик усулида даволашда юкори натижаларга эришилган. Аммо, узлуксиз пайдо булаётган янги даволаш усуллари тоборо такомиллашиб бормокда, якиндагина мукаммал хисобланган купгина усуллар тез орада бутунлай уз мох,иятини йукотиб бормокда. Муаллифларнинг фикрига кура, уретра шикастланишларидаги жаррохлик усули билан даволашга курсатмаларни кайта куриб чик,иш, уларнинг янада самаралисини кидириш ва асосланган х,амда амалиётга янада мос-лашган диагностика-даволаш алгоритмини ишлаб чикиш керак.
Контакт: Рашидов М.М.,
врач-уролог отделения экстренной хирургии №3 РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99890-9582053.
