CC BY
502
© КОТОВ С.В., 2015 УДК 616.643-055.1-089.844
НОВЫЕ МЕТОДЫ УРЕТРОПЛАСТИКИ ПРИ СТРИКТУРАХ УРЕТРЫ У МУЖЧИН
С.В. Котов*
ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения города Москвы; Ленинский просп., 8, Москва, 119049, Российская Федерация
В последние пять лет основные направления развития оперативной техники лечения стриктур уретры у мужчин сосредоточились на разделении методик уретропластики на операции с пересечением спонгиозного тела (уретры) и без него, а также на их последующих модификациях для сочетания преимуществ резекционных и аугментационных видов пластики уретры. Целью данных изменений является максимальное сохранение кровотока в зоне пластики мочеиспускательного канала. Другим многообещающим направлением реконструктивной хирургии уретры, уже вошедшим в клиническую практику, является развитие клеточных технологий.
Ключевые слова: стриктура уретры; уретропластика; внутренняя оптическая уретротомия.
Для цитирования: Анналы хирургии. 2015; 4: 9—11.
NEW METHODS OF URETHROPLASTY FOR TREATMENT OF MALE URETHRAL STRICTURES S.V. Kotov
N.I. Pirogov City Clinical Hospital № 1; Leninskiy prosp., 8, Moscow, 117049, Russian Federation
In the last five years the main directions of development of surgical techniques of urethral strictures in men treatment have been focused on separation of urethroplasty techniques into operations with transection of corpus spongiosum (urethra) or without it, and their subsequent modifications to combine the advantages of resection and augmentation of urethra. The purpose of these changes is to maximize the preservation of blood flow in the area of urethroplasty. Another promising area of the urethra reconstructive surgery, which has already entered into the clinical practice, is the development of cellular technologies.
Key words: urethral stricture; urethroplasty; internal optical urethrotomy.
Citation: Annaly khirurgii. 2015; 4: 9—11 (in Russian).
Лечение стриктур уретры у мужчин относится к наиболее сложным и актуальным разделам оперативной урологии. Отечественными и зарубежными урологами предложены различные консервативные и хирургические методы лечения стриктур мочеиспускательного канала — такие, как бужирование, внутренняя оптическая уретротомия, имплантация постоянных уретральных стентов и реконструктив-но-восстановительные операции.
Изучение роли спонгиофиброза — ведущего процесса в формировании стриктуры — позволило объяснить причины неэффективности бужирова-ния уретры и оценить результаты внутренней оптической уретротомии, в ходе которой не выполняется радикальное удаление склеротически измененных тканей мочеиспускательного канала. Становится очевидным, что единственным патогенетически обоснованным методом лечения стриктур уретры является уретропластика.
Однако не существует универсальной хирургической техники, приемлемой для различных видов
стриктур, что обязывает урологов, занимающихся данной проблемой, владеть различными методами уретропластики и выбирать из их большого разнообразия наиболее подходящий вариант в соответствии с конкретной клинической ситуацией.
Основным достоинством открытой хирургической коррекции стриктур уретры представляется значительно меньшая частота рецидивов заболевания по сравнению с альтернативными малоинвазивны-ми методиками. Устранение рубцового сужения и восстановление проходимости просвета уретры «любой ценой» зачастую влечет за собой те или иные нежелательные последствия, которые принимают еще более тяжелый характер у пациентов, перенесших неоднократные оперативные вмешательства.
Существующие сегодня виды уретропластик передней уретры, несмотря на свою высокую эффективность, имеют и определенные недостатки. Так, при коротких стриктурах бульбозного отдела уретры применение операции Хольцова (анасто-мотическая пластика конец в конец в бульбозном
*Котов Сергей Владиславович, канд. мед. наук, заведующий отделением; е-шай: [email protected]
АННАЛЫ ХИРУРГИИ, № 4, 2015
отделе) имеет высокую эффективность, но может приводить и к различным видам сексуальной дисфункции (18—23,3%) [1, 2]. По мнению ряда урологов, высокая инвазивность уретропластики оказывает более значимое негативное влияние на качество жизни пациентов после операции, чем меньшая эффективность малоинвазивных эндоскопических методов, что, возможно, и объясняет большую популярность и распространенность внутренней оптической уретротомии при коротких стриктурах бульбозного отдела уретры.
В 2010 г. N. Lumen et al. опубликовали результаты нового метода уретропластики, заключающегося в продольном рассечении измененного участка уретры по вентральной поверхности с последующим ушиванием дефекта в поперечном направлении, реализовав таким образом принцип Гейнеке-Мику-лича [3]. Операция была выполнена 10 пациентам, имевшим короткую стриктуру (менее 1 см), не вызывающую выраженного сужения мочеиспускательного канала. Среднее время наблюдения составило 46,6 мес (от 15 до 79 мес), эффективность — 90%. Один пациент отметил появление послеоперационной хорды полового члена и один — подтекание мочи из уретры после мочеиспускания. Ни один из сексуально активных пациентов не зафиксировал появления эякуляторных нарушений, эректиль-ной дисфункции или нарушения чувствительности полового члена. Недостатками подобной техники могут быть нарушение кровотока в бульбозном отделе уретры из-за вентрального доступа и возможность применения методики только при незначительно суженном просвете уретры.
Подобные недостатки были устранены в новой методике, представленной и опубликованной D.E. Andrich и A.R. Mundy в 2012 г. [4]. Авторы выполнили анастомотическую уретропластику буль-бозного отдела уретры без пересечения спонгиоз-ного тела 22 пациентам. Методика заключалась в мобилизации бульбозного отдела уретры, рассечении мочеиспускательного канала продольно по дорсальной поверхности в проекции стриктуры, циркулярном иссечении только пораженной слизистой, сшивании здоровых концов слизистой (стриктуропластика) и ушивании уретры в поперечном направлении по принципу Гейнеке-Мику-лича. В течение периода наблюдения (более 1 года) среди 16 пациентов ни клинически, ни по данным урофлоуметрии рецидива стриктуры не было. У одного пациента по данным уретрографии было выявлено сужение мочеиспускательного канала на 20%. Таким образом, авторы делают вывод, что первичные результаты данной методики сравнимы с высокими результатами анастомотической урет-ропластики, но с меньшей травмой для мочеиспускательного канала. Термин для данной операции точно не определен. Возможными вариантами являются «анастомотическая уретропластика без пе-
ресечения спонгиозного тела», «стриктуропластика без пересечения спонгиозного тела», «уретро-/ стриктуропластика по Гейнеке—Микуличу».
В.К. Welk и R.T. Kodama [5] опубликовали результаты операции, совмещающей методику D.E. Andrich и A.R. Mundy (анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела) и G. Barbagli (аугментационная пластика dorsal onlay). После дорсальной уретротомии проводилось иссечение стриктуры внутри просвета уретры и аугментация мочеиспускательного канала слизистой ротовой полости по дорсальной поверхности. Подобная методика предлагается авторами в качестве альтернативы аугментационной анастомотической уретропластике, позволяющей избежать пересечения спонгиозного тела и, следовательно, ухудшения кровотока по нему. В исследование вошли 44 пациента (1-я группа — 23 пациента, методика dorsal onlay; 2-я группа — 21 пациент, аугментационная анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела). У двух пациентов из 1-й группы и одного из 2-й группы наблюдался рецидив. Не совсем понятно, почему авторы сравнивают новую методику с аугментационной пластикой, где нет пересечения спонгиозного тела, а не с анастомотической методикой, где могут реализовываться негативные последствия полного пересечения уретры.
Другая новая методика уретропластики, предложенная S. Kulkarni, G. Barbagli et al., также направлена на максимальное сохранение кровоснабжения спонгиозного тела у пациентов с протяженными и, особенно, с пануретральными стриктурами. Первая публикация в 2009 г. описала измененный вариант классической аугментационной методики dorsal onlay [6]. Суть операции заключалась в мобилизации бульбозного отдела уретры только по одной полуокружности: с одной латеральной и наполовину с дорсальной стороны, что позволяло сохранить существующее кровоснабжение с противоположной стороны. Группе из 24 пациентов, состоявшей из 12 пациентов с поражением бульбозного отдела уретры (средняя протяженность стриктуры — 4,2 см) и 12 пациентов с пануретральными стриктурами (средняя протяженность — 10 см), была выполнена операция по описанной выше методике. Среднее время наблюдения составило 22 мес. Положительный результат был у 22 из 24 пациентов (92%). Позднее авторы опубликовали иллюстрированный хирургический атлас операции [7].
В 2012 г. S.B. Kulkarni et al. опубликовали результаты лечения одной из самых сложных групп пациентов — страдающих пануретральной структурой [8]. В период с 1998 по 2010 г. 117 пациентам была проведена операция по методике аугментационной дорсальной уретропластики с мобилизацией уретры только с одной стороны и из одного промежно-стного доступа. Для аугментации пенильного отдела половой член вывихивался в доступ на промеж-
Клинические результаты применения тканевой инженерии при уретропластиках
Количество пациентов Время наблюдения Тип выращиваемого графта Операции
Авторы
Результаты
S. Bhargava et al. [10]
G. Ram-Liebig et al. [11]
G. Ram-Liebig et al. [12] A. Raya-Rivera [13]
32—37 мес
10
5 мальчиков
3 нед
2—9 мес 71 мес
буккальный графт
буккальный графт
буккальный графт
2 — onlay
3 — многоэтапные
9 — onlay 1 — inlay
inlay
собственная уретра — заместительная получен тубуляризи- уретропластика рованный графт тубуляризированным
лоскутом
1 — полное иссечение графта, 1 — частичное иссечение графта, 3 — дополнительные вмешательства 1 — рецидив в области проксимального анастомоза,
5 — удовлетворительные
рентгенологические
результаты
100% положительный
результат
100% положительный результат
5
4
ности, что позволяло избегать второго разреза. Средняя протяженность стриктуры уретры была 14 см, а время наблюдения — 59 мес. Общий положительный результат составил 83,7%: среди первично оперированных пациентов — 86,7%, среди пациентов с рецидивной стриктурой — 61,5%.
Самыми последними инновациями в уретральной хирургии является применение тканевой инженерии. Для уретропластики возможно использование двух вариантов выращенной ткани: из слизистой щеки и самой уретры. В 2004 г. 8. Bhargava et а1. описали методику выращивания слизистой ротовой полости для применения ее при уретроплас-тике [9]. Позднее были опубликованы первые результаты применения тканевой инженерии при уретропластке как для аугментационной, так и для многоэтапных операций (см. таблицу).
Как видно из таблицы, первые результаты применения выращенных графтов для уретропластики получены при малом количестве наблюдений с очень противоречивыми данными. Дальнейшие исследования помогут оценить место тканевой инженерии при лечении стриктур уретры, определив показания к применению выращенных графтов и подходящие для них виды уретропластик, а также проанализировав ранние и отдаленные результаты и осложнения.
Сегодня оперативная техника лечения стриктур продолжает развиваться. Постепенное разочарование малоинвазивными методиками, такими как внутренняя оптическая уретротомия, стентирование уретры, подтолкнуло урологов к поиску новых методик и пластических материалов для уретропластики. После стабильного достижения положительных результатов лечения в 80—95% случаев внимание врачей обратилось к оценке качества жизни и результатов лечения самими пациентами. Это привело к пересмотру некоторых принципов оперативного лечения стриктур уретры, отказу от понятия «золо-
того стандарта уретропластики» и появлению новых методик, ориентированных на максимальное сохранение кровоснабжения и минимизацию травмы спонгиозного тела. Другим многообещающим направлением реконструктивной хирургии уретры, уже вошедшим в клиническую практику, является развитие клеточных технологий. Для определения показаний и противопоказаний к новым методикам уретро-пластики необходимы дальнейшие многоцентровые исследования с достаточным количеством пациентов и длительным сроком наблюдения за ними.
Литература/References
1. Al-Qudah H.S., Santucci R.A. Buccal mucosa onlay urethroplasty versus anastomotic urethroplasty (AU) for short urethral strictures: which is better? J. Urol. 2006; 175: 103 (abstract 313).
2. Barbagli G., De Angelis M., Romano G., Lazzeri M. Long-term follow up of bulbar end-to-end anastomosis: a retrospective analysis of 153 patients in a single center experience. J. Urol. 2007; 178: 2470—3.
3. Lumen N., Hoebeke P., Oosterlinck W. Ventral longitudinal strictur-otomy and transversal closure: the Heineke—Mikulicz principle in urethroplasty. Urology. 2010; 76 (6): 1478-82.
4. Andrich D.E., Mundy A.R. Non-transecting anastomotic bulbar urethroplasty: a preliminary report. BJUInt. 2012; 109 (7): 1090-4.
5. Welk B.K., Kodama R.T. The augmented nontransected anastomot-ic urethroplasty for the treatment of bulbar urethral strictures. Urology. 2012; 79 (4): 917-21.
6. Kulkarni S., Barbagli G., Sansalone S., Lazzeri M. One-sided anterior urethroplasty: a new dorsal onlay graft technique. BJU Int. 2009; 104 (8): 1150-5.
7. Barbagli G., Sansalone S., Kulkarni S.B., Romano G., Lazzeri M. Dorsal onlay oral mucosal graft bulbar urethroplasty. BJU Int. 2012; 109 (11): 1728-41.
8. Kulkarni S.B., Joshi P.M., Venkatesan K. Management of panurethral stricture disease in India. J. Urol. 2012; 188 (3): 824-30.
9. Bhargava S., Chapple C.R., Bullock A.J., Layton C., MacNeil S. Tissue-engineered buccal mucosa for substitution urethroplasty. BJU Int. 2004; 93 (6): 807-11.
10. Bhargava S., Patterson J.M., Inman R.D., MacNeil S., Chapple C.R. Tissue-engineered buccal mucosa urethroplasty-clinical outcomes. Eur. Urol. 2008; 53 (6): 1263-9.
11. Ram-Liebig G., Engel O., Schwaiger B., Reiss P., Pfalzgraf D., Dahlem R., Fisch M. Tissue-engineered buccal mucosa urethroplasty. Outcome of our first 10 patients. Eur. Urol. Suppl. 2012; 11: e621-621a.
12. Ram-Liebig G., Fahlenkamp D., Romano G., Balsmeyer U., Funk R., Barbagli G. Presentation of a potential appropriate method for bulbar urethroplasty with tissue engineered oral mucos-al graft (MukoCell1). Eur. Urol. Suppl. 2012; 11: eV8-8a.
13. Raya-Rivera A., Esquiliano D.R., Yoo J.J., Lopez-Bayghen E., Soker S., Atala A. Tissue-engineered autologous urethras for patients who need reconstruction: an observational study. Lancet. 2011; 377 (9772): 1175-82.
Поступила 10.08.2015
