CC BY
25
© Н.Я.Губарь, А.В.Смирнов, Е.Д.Суглобова, 2005 УДК 616.61-008.64-036.12-08
Н.Я. Губаръ, А.В. Смирное, Е.Д. Суглобова
СОВРЕМЕННЫЕ КОНВЕКЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. СООБЩЕНИЕ II
N.Ya. Gubar, A.V. Smirnov, E.D. Suglobova
MODERN CONVECTION METHODS OF THERAPY OF CHRONIC RENAL FAILURE PATIENTS. COMMUNICATION II
Кафедра пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Россия
Ключевые слова: Гемодиафильтрация, гемодиализ, амилоидоз, анемия. Key words: hemodiafiltration, hemodialysis, amyloidosis, anemia.
В первой части настоящего обзора [1] были рассмотрены физические и физико-химические основы конвекционных и диффузионных методик экстракорпоральной детоксикации, история развития гемофильтрации, а также современные варианты конвекционных технологий. В данном сообщении обсуждается воздействие конвекционных методов детоксикации на различные клинические аспекты у больных, страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), а также технические трудности внедрения этих вариантов интенсивной терапии.
Клинические аспекты
Сердечно-сосудистая система(ССС). Карди-оваскулярная нестабильность в ходе сеанса гемодиализа является важной клинической проблемой для большого контингента пациентов, страдающих терминальной стадией ХПН. Проблемы некорри-гируемой гипертензии, интрадиализной гипотонии [2], повышают риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Накопление и недостаточная элиминация из плазмы крови больных триглицеридов, холестерина, гомоцистеина ведет к значимой прогрессии атеросклероза и, как следствие, - увеличению риска смертности. Конвекционные методики обладают большими возможностями коррекции многочисленных осложнений ССС. В ходе экспериментальных работ, продолжавшихся в течение 7 лет, включивших в себя оценку 4750 сеансов гемодиафильтрации (ГДФ) с общей инфу-зией 11 7000 л замещающего раствора в группе из 13 пациентов, К Р177агеШ и соавт. [3] были показаны лучшие гемодинамическая стабильность и толерантность процедуры ГДФ по сравнению с
гемодиализом. В двух проспективных нерандомизированных исследованиях P. Alteri и соавт. [4, 5] указывалось на снижение частоты эпизодов инт-радиализной гипотонии при применении on-line пре-дилюционной гемодиафильтрации по сравнению с High-flux диализом. С другой стороны, в работе F Locatelli и соавт. [6], заключавшейся в двухгодичном проспективном рандомизированном исследовании с наблюдением за 4-мя группами пациентов, получавших различные виды диализной терапии, значимой разницы в частоте возникновения интра-диализной гипотонии между диффузионными и конвекционными методиками получено не было. Однако авторы отмечают в целом низкий общий уровень подобного рода осложнений во всех группах больных. Хотелось бы выделить работу немецких авторов, направленную на изучение влияния ГДФ на уровень гомоцистеина (Нсу), современного предиктора прогрессии атеросклероза. В crossover исследовании [7] оценивался уровень Нсу у четырех пациентов, получавших терапию постди-люционной ГДФ, и сравнивался с таковым у пациентов на гемодиализе (ГД) в ходе процедуры экстракорпоральной детоксикации, а также в междиализный период. На фоне лучшей элиминации Нсу в ходе ГДФ авторы отмечали быстрое возрастание уровня Нсу уже через 4 часа после процедуры. Данный феномен «рикошета» присутствовал только в группе пациентов, получавших терапию ГДФ. Однако маленькая выборка и отсутствие рандомизации требует повторной оценки данных в длительном многоцентровом проспективном рандомизированном исследовании. Группа японских исследователей [8] наблюдала 7 пациентов, страдающих застойной сердечной недоста-
точностью с мультиорганными поражениями на этом фоне в ходе продолжительной (72 часа) гемодиафиль-трации. Отмечалось улучшение гемодинамических показателей, возрастание тканевой оксигенации.
Анемия. Данная проблема занимает одну из ведущих позиций среди осложнений у пациентов, страдающих терминальной ХПН. Прогрессирова-ние анемии приводит к усугублению течения таких патологий, как ишемическая болезнь сердца, хроническая церебро-васкулярная недостаточность и т.д. Совокупность двух факторов: подавление кроветворного ростка токсическими продуктами деградации белка и отсутствие выработки эритропоэтина - в значительной мере определяют низкие уровни гемоглобина и гематокрита у пациентов. Коррекция этого осложнения включает в себя комплекс лечебных мероприятий с применением в/в препаратов железа и эритропоэтина.
Благодаря возможности элиминации более широкого спектра токсинов, гемодиафильтрация позволяет уменьшить супресивный эффект на систему кроветворения. В работе итальянских авторов в ходе двухгодичного наблюдения за пациентами, получавшими терапию ГДФ, было показано прогрессивное нарастание уровня гемоглобина и гематокрита на фоне параллельного уменьшения доз эритропоэтина. [9]. Схожие результаты были получены московскими исследователями [10,11]. В группе пациентов, получавших терапию ГДФ один раз в неделю и ГД два раза в неделю, по сравнению со стандартной заместительной терапией ГД дозы эритропоэтина были сравнимо меньше. Группа тайваньских ученых [12] в ходе длительного наблюдения за 92 пациентами, получавшими терапию ГДФ, установила, что при длительном применении конвекционных технологий помимо снижения общего количества вводимого эритропоэина на фоне возрастания уровня гемоглобина и гематокрита, отмечается лучшая усваиваемость железа.
Амилоидоз. Проблемы диализного амилоидо-за описываются в литературе начиная с середины 70-х годов, что связано с увеличением продолжительности жизни больных на хроническом гемодиализе [13]. Было установлено, что ткани, иссеченные при операциях высвобождения ущемленного срединного нерва при карпальном синдроме, содержат гиалиновый материал, обладающий многими тинкториальными свойствами амилоида, однако не реагирующий с большинством антиамилоидных сывороток. Только в 1986 году стало ясно, что речь идет о новом типе амилоида, фибриллы которого сформированы р2-микроглобулином (р2-МГБ) [14-16]. Он представляет собой пептид мо-
лекулярной массой 11818 D, состоящий из 99 аминокислотных остатков. В организме р2-МГБ локализуется главным образом на поверхности клеток, где он является составной частью антигенов основного комплекса гистосовместимости HLA1. В норме этот пептид, скорость образования которого в организме составляет около 25 молекул в 1 мин (120 мкг/кг в час), после фильтрации в клубочках почки полностью катаболизируется в проксимальных почечных канальцах, поэтому с мочой в сутки его выделяется около 0.3мг. При уремии катаболизм р2-МГБ резко снижается (период полувыведения, равный у здоровых 107 мин, увеличивается в десятки раз) и, несмотря на возрастание экскреции, его уровень повышается в крови до 20-60 мг/л (в норме 2,0-2,5 мг/л). Особенность р2-МГБ - в его способности специфически взаимодействовать с различными видами коллагена, что является определяющим механизмом его аккумуляции в тканях больных, находящихся на хроническом гемодиализе. Кроме того, предполагается, что модифицированный р2-МГБ (под воздействием свободных радикалов кислорода) обладает способностью активировать моноциты/макрофаги, стимулируя тем самым продукцию интерлейкина 1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли альфа [17].
Места отложения амилоида у больных на диализе в целом типичны. Это межпозвоночные диски, преимущественно шейного отдела позвоночника, что приводит к формированию деструктивной спонди-лоартропатии; суставные поверхности - артропатия; костная ткань, в которой скопление амилоидных масс рентгенологически симулирует наличие кист и обуславливает патологические переломы.
Гемодиализ не влияет на уровень плазменной концентрации р2-МГБ. Применение гемодиафиль-трации в качестве способа коррекции данного осложнения диализной терапии описано многими авторами. Заслуживает внимания работа итальянских исследователей [18], в которой проводился сравнительный анализ влияния на плазменный уровень р2-микроглобулина high-flux гемодиализа и online ГДФ. Определение уровня р2-микроглобулина проводилось, как в интра- так и в междиализный период. Была показана значимая разница между двумя способами экстракорпоральной детоксика-ции. Благодаря применению ГДФ отмечалось более значимое снижение уровня р2-микроглобулина в ходе сеанса заместительной терапии, а также в течение всего междиализного периода. В исследованиях бельгийских авторов [19] было показано, что суммарное количество р2-микроглобулина в диализате сопоставимо с нормальным уровнем
дневной продукции данного вещества у человека. Исследование японского диализного регистра [20] в период с 1998-1999 гг. (1196 человек) выявило снижение риска развития диализ-обусловленного амилоидоза у пациентов, получающих терапию конвекционными методиками. Уровень риска при применении ГД соответствовал - 1, high-flux гемодиализа - 0.489, off-line ГДФ - 0.117, on-line ГДФ - 0.013. Изучение регистра данных Ломбардии [21] в период с 1983 по 1995 г. (6440 человек) выявило 44% снижение риска возникновения синдрома «карпального канала» и/или костно-сустав-ных поражений при применении ГФ или ГДФ.
Кальций-фосфорный баланс. В настоящее время известны многие факторы, прямо или косвенно вызывающие нарушения кальций-фосфорного (Са-Р) обмена при ХПН. Еще в начальных стадиях ХПН, согласно теории Бриккера и Злато-польского, вследствие повреждения и гибели части нефронов возникает сначала транзиторная гиперфосфатемия, приводящая к снижению концентрации ионизированного кальция (Са^ за счет непосредственного связывания последнего, а также опосредованно через подавление гидроксилирова-ния 25(ОН)Д3. Таким образом, гиперфосфатемия, снижение концентраций Са и 1,25(ОН)2Д3 в сыворотке стимулируют синтез и секрецию ПТГ. В результате действия паратиреоидного гормона (ПТГ) на костную ткань и почки нормализуется уровень фосфатов, 1,25(ОН)2Д3 и Са^ но при более высоких значениях ПТГ [22]. По мере нарастания ХПН увеличивается задержка фосфатов, и гиперфосфа-темия становится постоянной. Вследствие прогрес-сирования нефросклероза уменьшается образование наиболее активного метаболита витамина D3 - кальцитриола, что способствует развитию гипокальциемии на фоне гиперфосфатемии. Возникающие нарушения регуляции Са-Р обмена при ХПН являются предиктором развития вторичного гиперпаратиреоза. Последний вызывает одну из наиболее распространенных форм почечной ос-теодистрофии - высокообменную болезнь костей [23] - и считается фактором риска образования кальцификатов [24].
Методы диализной терапии, использующиеся в настоящее время, способны в определенной степени замещать экскреторную функцию, но не могут выполнить инкреторной функции почки. Это относится и к поддержке фосфорно-кальциевого равновесия.
Оценка влияние конвекционных технологий на уровень Са-Р баланса мало изучена. В работах [25, 26], оценивающих влияние on-line ГДФ на клиренс среднемолекулярных веществ, указывается на луч-
шую элиминацию ПТГ из плазмы крови больных. Однако проспективных рандомизированных исследований, освещающих данную проблему, в настоящее время в литературе нет.
Смертность. Заболеваемость. Показатели смертности и заболеваемости являются определяющими в оценке эффективности новых методик. J. Chanard с соавт. [27] установил, что использование high-flux мембран приводит к снижению индекса госпитализации по сравнению с low-flux мембранами. Смертность значимо не отличалась в 2-х группах. В ретроспективном анализе данных 715 пациентов H.F. Wood и M. Nandakumar [28] выделили 2 группы - 252 пациента, получавших терапию на low-flux полисульфоновых мембранах, и 463 пациента, получавших терапию на high-flux полисульфоновых мембранах в течение от 3-х месяцев до 5 лет. У пациентов из второй группы отмечалось снижение показателей смертности и заболеваемости по сравнению с первой группой. В то же время анализ Регистра Ломбардии - 6440 человек за период с 1983 по 1995 г. F. Locatelli с соавт. [29] не выявил значимой разницы смертности в группе больных, получавших терапию конвекционными методиками. F.K. Port с соавт. [30] в ходе широкого ретроспективного анализа данных 12791 пациентов, получавших терапию хроническим гемодиализом в период 1994-1995 гг., отметил снижение относительного риска смертности в группе пациентов, которым сеансы гемодиализа проводились на синтетических мембранах. Среди групп, получавших экстракорпоральную детокси-кационную терапию с помощью синтетических мембран, относительный риск летальности был ниже в той группе, где применялись high-flux методики.
Нутритивныш статус. Белково-энергетичес-кая недостаточность (БЭН) - часто возникающая проблема, ассоциирующаяся у пациентов на хроническом гемодиализе со снижением индекса массы тела, уменьшением объема мышечной и жировой ткани. Кроме того, были установлены прямые корреляционные связи между низким уровнем преаль-бумина, альбумина, трансферрина и возрастанием показателей смертности и заболеваемости и степенью выраженности БЭН [31]. В работах A. Gutierrez и соавт. [32] был показан положительный эффект применения high-flux мембран на уровень скорости катаболизма белка. Однако в данной работе присутствуют многочисленные методологические искажения. F Locatelli c соавт. [33] не выявил значимых корреляций между уровнем Kt/V и скоростью катаболизма белка при проведении процедур на мембранах разной проницаемости и
биосовместимости. В следующей работе F. Locatelli и соавт. [34] в ходе проспективного рандомизированного исследования проводил сравнения между high-flux гемодиализом и low-flux диализом. Значимой разницы между основными показателями нутритивного статуса (альбумин, трансферрин, С3, С4) в двух группах выявлено не было. Исследование V. Wizemann и соавт. [35] показало отсутствие значимых различий в 2-х группах пациентов, наблюдавшихся 24 месяца и получавших low-flux гемодиализ и on-line гемоди-афильтрацию показателей нутритивного статуса (индекс массы тела, толщина кожной складки, скорость катаболизма белка, альбумин, преальбумин, трансферрин). Следует подчеркнуть, что в обеих группах не было пациентов с выраженной БЭН.
Трудности ГДФ терапии
Вышеперечисленные данные указывают на многочисленные положительные влияния ГДФ на многие компоненты обмена веществ у пациентов, страдающих терминальной стадией ХПН [36]. Однако существует ряд проблем, связанных с внедрением конвекционных методик на отделении гемодиализа.
В первую очередь следует указать на необходимость четкого контроля за степенью чистоты диализной воды [37]. Это крайне актуально при внедрении методик on-line ГДФ, когда замещающий раствор готовится самим аппаратом «искусственная почка» из диализирующего раствора и вводится в кровеносное русло пациента. Необходимо строгое соответствие чистоты Н2О по показателям микробиологической контаминации и неорганической загрязненности стандартам AAMI и Европейской Фармакопеи [38]. Основная роль в данном случае отводится системе водоподготов-ки, состоящей из последовательно соединенных умягчителя, угольного, ионообменного фильтров, микрофильтров, установки реверсивного осмоса, положительно заряженного микрофильтра 0.1ц [39]. Это позволяет поддерживать постоянный высокий уровень качества воды благодаря очищению на 9598% от неорганических соединений и на 99% от бактериальных агентов [40]. Кроме того, важное значение имеет регулярная дезинфекция системы распределения воды, в связи с возможным образованием на поверхности труб биологических пленок. Данный вариант микробиологической контаминации может привести к формированию целого ряда осложнений у пациентов, получающих заместительную терапию, таких как септицемия, амилоидоз, миалгия, гипотония, нарастание катаболизма [41]. Необходим четкий контроль за микроэлементным составом диализирующего раствора в
связи с возможностью формирования разнообразных патологических процессов при аккумуляции неорганических соединений [42]. Дополнительно в систему водоочистки при on-line ГДФ включен дополнительный абактериальный фильтр для замещающего раствора, что позволяет существенно снизить риск возможной бактериальной контаминации. Следует отметить необходимость постоянного контроля не только на уровне микробиологических посевов, но и на уровне высокочувствительных кинетических хоромогенных тестов на эндотоксины бактерий. К ним относится LAL-тест (Limulus amoebocyte lysate), позволяющий выявить минимальную загрязненность замещающего раствора. В литературе указывается на необходимость еженедельного [42] контроля чистоты замещающего раствора при помощи LAL-теста и рутинных микробиологических посевов. Столь строгий подход к параметрам загрязненности субституата определяется самой техникой процедуры ГДФ. Высокопроницаемая мембрана гемофильтра способна формировать процессы обратной фильтрации (backfiltration) и обратной диффузии (backdiffusion), что теоретически может приводить к переходу из диализата в кровеносное русло пациента микробиологических агентов, пирогенных субстанций. Однако, по мнению зарубежных авторов [43], помимо адекватного контроля чистоты диализата определенным препятствием для этого служит белковая пленка, образующаяся на поверхности мембраны.
Известно, что в ходе проведения диффузионных методов очистки крови больных происходят незначительные потери плазменных протеинов. Это связано с дисбалансом между интрадиализнной элиминацией альбумина (для гемодиализа около 2.5г/сеанс, для перитонеального диализа 4-7 г/сеанс [44]), скоростью катаболизма белка по отношению к синтетической способности печени. В ходе ГДФ, в зависимости от варианта методики происходят более значимое удаление белков плазмы крови. Для предилюционной ГДФ - 8 г/сеанс, для постдилюционной - до 25 г/сеанс. Однако данный факт может рассматриваться не только в контексте негативного влияния ГДФ, но и в рамках улучшенной детоксикации пациента, в связи с одновременным удалением целого ряда протеин-связанных токсинов, таких, как р-крезол, гомоцис-теин, индоксил сульфат, 3-карбокси-4-метил-5-пропил-2-фуранопропионовая кислота, гиппуровая кислота. Группой французских авторов [44] проводились определения альбумина в ультрафильтрате, диализирующем растворе, на диализной мембране по окончании сеанса ГДФ. Средняя потеря альбумина за сеанс предилюционной ГДФ
составила 3,99±1,81 г. Индивидуальные колебания соответствовали 1,09 - 6,82 г/сеанс. Наибольшая потеря альбумина отмечалась в первые 60 мин. ГДФ. Корреляций между уровнем трансмембранного давления и клиренсом мочевины выявлено не было. Снижения плазменного уровня альбумина не отмечалось, что связывалось с усилением синтетической функции печени.
Следует отметить, что проведение сеансов ГДФ помимо использования высокопроницаемых гемофильтров, дополнительных абактериальных фильтров на замещающий раствор подразумевает под собой увеличение скорости потока диализата и крови больного. Подобные гемодинамические изменения могут быть затруднительными в связи с неадекватностью сосудистого доступа и невозможностью обеспечить необходимую скорость потока крови.
Таким образом, терапия ГДФ, являясь весьма привлекательной с точки зрения коррекции многих дисфункций у больных с терминальной ХПН, требует значительных материальных вложений и организации тщательного контроля за качеством проводимой процедуры. Успешное преодоление сложностей, связанных с внедрением конвекционных технологий, обещает значительное повышение качества медицинской помощи нашим пациентам.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Губарь НЯ, Смирнов АВ, Суглобова ЕД. Современные конвекционные методы терапии больных с хронической почечной недостаточностью. Сообщение 1. Нефрология, 2005; 9(2):42-48
2. Maggiore Q, Pizzarelli F, Dattolo P et al. Cardiovascular stability during haemodialysis, haemofiltration and haemodiafiltration. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl 1]: 68-73
3. Pizzarelli F, Maggiore Q. Clinical perspectives of on-line haemodiafiltration. Nephrol Dial Transplant 1998; 13 [Suppl 5]: 34-37
4. Altieri P, Sorba G, Bolasco PG et al. On-line predilution hemofiltration vs ultrapure high-flux hemodialysis. Blood Purif 1997; 15:169-181
5. Altieri P, Sorba G, Bolasco P et al. Pre-dilution haemofiltration—the Sardinian multicentre studies: present and future. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl 2]: 55-59
6. Locatelli F, Mastrangelo F, Redaelli B et al. Effects of different membranes and dialysis technologies on patient treatment tolerance and nutritional parameters. Kidney Int 1996; 50:1293-1302
7. Kissinger GL, Dellanna F, Upsing L et al. Homocysteine kinetics in postdilution hemodiafiltration with two different dialysate flow compared to hemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2000; 15(9): A221
8. Nakanishi K, Hirasawa H, Sugai T et al. Efficacy of continuous hemodiafiltration for patient with congestive heart failure. Blood Purif 2002; 20(4): 342-348
9. Maduell F, del Pozo1 C, Garcia H. Change from conventional haemodiafiltration to on-line haemodiafiltration. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 1202-1207
10. Рыбакова ОБ, Денисов АЮ, Шило ВЮ. Гемодиафиль-трация в лечении терминальной стадии хронической по-
чечной недостаточности. Нефрология и диализ 2001; 3(4): 406-410
11. Рыбакова ОБ, Денисов АЮ, Шило ВЮ. Эффективность гемодиализа и гемодиафильтрации on-line в лечении анемии у больных с терминальной ХПН. Нефрология 2003; 7 [приложение 1]: 347
12. Lin CL, Huang CC, Yu CC et al. Improved iron utilization and reduced erythropoietin resistance by on-line hemodiafiltration. Blood Purif 2002; 20(4): 349-356
13. Warren DJ, Otieno LS. Carpal tunnel syndrome in patients on intermittent haemodialysis. Postgrad Med J 1975; 51(597):450-2
14. Gejyo F, Homma N, Suzuki Y, Arakawa M. Serum levels of beta 2-microglobulin as a new form of amyloid protein in patients undergoing long-term hemodialysis. N Engl J Med 1986; 27(9):585-6
15. Gejyo F, Odani S, Yamada T et al. Beta 2-microglobulin: a new form of amyloid protein associated with chronic hemodialysis. Kidney Int 1986; 30(3): 385-90
16. Gejyo F. Chronic renal failure: present and future. Pathophysiology and metabolic abnormalities—uremic toxin, middle and large molecular substances. Nippon Naika Gakkai Zasshi 1986; 75(11):1550-4
17. Drueke TB. b2-Microglobulin and amyloidosis. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl 1]: 17-24
18. Locatelli F, Di Filippo S, Manzoni C. Removal of small and middle molecules by convective techniques. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl 2]: 37-44
19. Lornoy W, Becaus I, Billiouw JM et al. On-line haemodiafiltration. Remarkable removal of b2-microglobulin. Long-term clinical observations. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl 1]: 49-54
20. Nakai S, Iseki K, Tabei K et al. Outcomes of hemodiafiltration based on Japanese dialysis patient registry. Am J Kidney Dis 2001; 38 [Suppl. 1]: S212-216
21. Locatelli F, Marucelli D, Conte F et al. Comparison of mortality in ESRD patient on convective and diffusive extracorporeal treatments. Kidney Int 1999; 155: 286-293
22. Bricker NS, Slatopolsky E, Reiss E, Avioli LV. Calcium, phosphorus and bone in renal disease and transplantation. Arch Intern Med 1969; 123:543-553
23. Drueke TB. Renal osteodystrophy: management of hyperphosphataemia. Nephrol Dial Transplant 2000; 15, [Suppl. 5]: S32-S34
24. Massry SG, Coburn JW, Hartenbower DL et al. Mineral content of human skin in uraemia. Effect of secondary hyperparathyroidism and haemodialysis. Proc Eur Dial Transplant Assoc 1970; 7: 146 -148
25. Vanholder RC, Glorieux GL, De Smet RV. Uremic toxins: Removal with different therapies. Hemodial Int 2003; 7(2):162-167
26. Vanholder RC, Glorieux GL, De Smet RV. Back to the future: middle molecules, high flux membranes, and optimal dialysis. Hemodial Int 2003; 7(1):52-57
27. Chanard J, Brunois IP, Melin JP et al. Long-term result of dialysis therapy with a highly permeable membrane. Artif Organs 1982; 6:261-266
28. WoodsHF, Nandakumar M. Improved outcome for haemodialysis patients treated with high-flux membranes. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl 1]: 36-42
29. Locatelli F, Marucelli D, Conte F et al. Comparison of mortality in ESRD patient on convective and diffusive extracorporeal treatments. Kidney Int 1999; 155: 286-293
30. Port FK, Wolfe RA, Hulbert-Shearon TE et al. Mortality risk by hemodialyzer reuse practice and dialyzer membrane characteristics: Results from the USRDS dialysis morbidity and mortality study. Am J Kidney Dis 2001; 37: 276-286
31. Carlo Basile. The effect of convection on the nutritional status of haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2003; 18 [Suppl 7]: vii46-vii49
32. Gutierrez A, Bergstrom J, Alvestrand A. Protein catabolism in sham hemodialysis: the effect of different membranes. Clin Nephrol 1992; 38:20-29
33. Locatelli F, Andrulli S, Pedrini L et al. Effect of high-flux
dialysis on the anemia of hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:1399-1409
34. Locatelli F, Manzoni C, Di Filippo S, Andrulli S. On-line monitoring and convective treatment modalities: short-term advantages. Nephrol Dial Transplant 1999;14 [Suppl 3]: 92-7
35. Wizemann V, Lotz C, Techert F, Utho S. On-line haemodiafiltration versus low-flux haemodialysis. A prospective randomized study. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl 1]: 43-48
36. Locatelli F, Manzoni C, di Filippo S. The importance of convective transport. Kidney Int 2002; 61 [Suppl 80]: S115-S120
37. Cappelli G, Perrone S, CiuVreda A. Water quality for on-line haemodiafiltration. Nephrol Dial Transplant 1998; 13 [Suppl 5]: 12-16
38. Canaud B, Bosc JY, Leray H, Stec F. Microbiological purity of dialysate for on-line substitution fluid preparation. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl 2]: 21-30
39. Lonnemann G. Should ultra-pure dialysate be mandatory? Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl 1]: 55-59
40. Pontoriero G, Pozzoni P, Andrulli S, Locatelli F. The quality of dialysis water. Nephrol Dial Transplant 2003; 18 [Suppl 7]: vii21-vii25
41. Brunet P, Berland Y. Water quality and complications of haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 578-580
42. Surian M, Bonforte G, Scanziani R et al. Trace elements and micropollutant anions in the dialysis and reinfusion fluid prepared on-line for haemodiafiltration. Nephrol Dial Transplant 1998; 13 [Suppl 5]: 24-28
43. Canaud B, Bosc JY, Leray-Moragues H et al. On-line haemodiafiltration. Safety and efficacy in long-term clinical practice. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl 1]: 60-67
44. Combarnous F, Tetta C, Cellier CC et al. Albumin loss in on-line hemodiafiltration. Int J Artif Organs 2002; 25(3): 203-9
Поступила в редакцию 14.06.2005 г.
