Он-лайн гемодиафильтрация и удаление фосфатов у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Р.И.Зорчева, В.Х.Икономов, Д.Н.Паскалев, 2013 УДК 616.61-008.64-036.12-085.38-008.64

Р.И. Зорчева1, В.Х. Икономов1, Д.Н. Паскалев1

ОН-ЛАЙН ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИЯ И УДАЛЕНИЕ ФОСФАТОВ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОДИАЛИЗОМ

R.Y. Zortcheva, V.Ch. Ikonomov, D.N. Paskalev

ON-LINE HEMODIAFILTRATION AND PHOSPHATE REMOVAL IN END STAGE RENAL DISEASE PATIENTS ON HEMODIALYSIS

1Клиника нефрологии и диализа Медицинского университета Варны, Болгария

РЕФЕРАТ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Контроль гиперфосфатемии с помощью кальций- и алюминий-содержащих фосфат-связывающих препаратов приводит к развитию других осложнений, таких как гипокальциемия, кальцификация мягких тканей и сосудов, кальцифилаксии. Применение препаратов, не содержащих кальций/алюминий и кальцимиметиков, очень дорого. Целью исследования было сравнить эффективность удаления фосфатов в течение пред- и постдилюционной он-лайн гемодиафильтрации (ГДФ), а также сравнить эффективность удаления фосфатов во время ГДФ с разными объемами замещающего раствора. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В исследование были включены 13 пациентов c терминальной почечной недостаточностью (ТПН). Было проведено 49 ГДФ - 41 с замещением 8600 мл и 8 - с замещением 12000 мл (ГДФ-8600 и ГДФ-12000). Рассчитывались фосфат-Kt/v (Daugirdas 2-го поколения) и коэффициент снижения фосфатов (КС) (%). РЕЗУЛЬТАТЫ. Удаление фосфатов, согласно Kt/v во время пред- и постдилюционной ГДФ-8600 было одинаковым: 0,915 ± 0,304 (n=24) и 0,908 ± 0,234 (n=17) соответственно, р=НД. КС фосфатов (%), полученный с помощью упомянутых методик ГДФ-8600, было 52,02 ±12,28 (n=24) и 51,900±10,810 (n=17), р=НД. Во время постдилюционной ГДФ-12000 удаление фосфатов было ниже, чем при постдилюционной ГДФ-8600: Kt/v=0,689±0,009 (n=8) против 0,908±0,234 (n=17), p<0,001 и КС=43,62±5,870 (n=8) против 51,900±10,810 (n=17), р<0,001 соответственно. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. (1) Не выявлено различий в удалении фосфатов при расчете Kt/v при сравнении пред- или постдилюционной ГДФ-8600. (2). По данным Kt/v и КС, удаление фосфатов более эффективно при ГДФ-8600 в сравнении с ГДФ-12000 мл.

Ключевые слова: терминальная почечная недостаточность (ТПН), он-лайн гемодиафильтрация, гемодиализ, гипер-фосфатемия.

ABSTRACT

THEAIM. The control of hyperphosphatemia by calcium- or aluminium- containing phosphate-binders leads to other complications like hypocalcemia, soft tissue/vascular calcifications, calciphylaxis. The application of non-calcium- non-alluminium-containing phosphate-binders and calcimimetics is very expensive. The aim of the study was to compare phosphate removal during pre-and post-dilutional on-line hemodiafiltration (HDF) as well as to compare phosphate removal during HDF with different volume of substitutional solution. PATIENTS AND METHODS. 13 end stage renal disease patients (ESRDP) were included in the study. 49 HDF were realized - 41 with substitution of 8600 ml and 8 - with 12000 ml (HDF-8600 and HDF-12000). Phosphate-Kt/v (Daugirdas 2nd generation) and phosphate-Reduction Ratio (RR; %) were calculated. RESULTS. Phosphate removal according to Kt/v during pre-dilutional and post-dilutional HDF-8600 was similar: 0.915±0.304 (n=24) and 0.908±0.234 (n=17) respectively, P=NS. Phosphate RR (%) achieved by mentioned modalities of HDF 8600 was 52.02±12.28 (n=24) and 51.900±10.810 (n=17), P=NS. During post-dilutional HDF-12000, phosphate removal was lower than that during post-dilutional HDF-8600: Kt/ v=0.689±0.009 (n=8) versus 0.908±0.234 (n=17), P<0.001 and RR=43.62±5.870 (n=8) versus 51.900±10.810 (n=17), P<0.01, respectively. CONCLUSION. (1).There is no difference between phosphate removal during pre- and post-dilutional HDF-8600 according to Kt/v. (2). Phosphate removal is more effective in HDF-8600 compared to HDF-12000 ml according to Kt/v and RR. Key words: end stage renal disease (ESRD), on-line hemodiafiltration, hemodialysis, hyperphosphatemia.

ВВЕДЕНИЕ

Гиперфосфатемия у пациентов с ТПН на гемодиализе связана с повышенным риском общей и сердечно-сосудистой смертности [1].

Пациенты с ТПН, имеющие уровень фосфатов

Зорчева Р.И. Клиника нефрологии и диализа Медицинского университета Варны, Варна, Болгария; E-mail: zortcheva@mail.bg

сыворотки более 6,5 мг/дл (2 ммоль/л), имеют на 27% более высокий риск смерти и на 52% более высокий риск смерти от ишемической болезни сердца по сравнению с больными, уровень сывороточных фосфатов у которых менее 6,5 мг/дл (2 ммоль/л) [2]. Однако адекватный контроль уровня сывороточных фосфатов достигается очень редко - в

исследовании DOOPS у 52% пациентов с ХБП 5Д отмечалась фосфатемия выше рекомендаций K-DOQI, несмотря на использование препаратов, связывающих фосфаты [3].

За последние годы наблюдается увеличение интереса к возможностям он-лайн гемодиафиль-трации для удаления фосфатов у пациентов с ТПН. Различные целевые объемы замещающих растворов, а также различные методики замещения -преддилюция, постдилюция или мидлдилюция, возможно, являются причинами противоречивых данных, касающихся удаления фосфатов в течение ГДФ.

Целью исследования явилось сравнение удаления фосфатов в течение пред- и постдилюционной он-лайн ГДФ, а также сравнение удаления фосфатов в течение ГДФ с использованием различных объемов замещающего раствора.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 13 пациентов с ТПН (8 мужчин и 5 женщин) в возрасте 55,71±11,59 лет, находящиеся на гемодиализе в течение 34,92±19,89 мес на момент исследования. Было проведено 49 сеансов ГДФ - 41 с замещением 8600 мл и 8 - с замещением 12000 (ГДФ-8600 и ГДФ-12000).

Образцы крови были получены из артериальной иглы пациентов с ТПН до и после сеансов ГДФ. Уровень фосфатов в сыворотке измерялся в ммоль; определялись фосфат-К/у ^а^каз 2-го поколения) и коэффициент снижения фосфатов (КС).

Статистический анализ выполнен с помощью дисперсионного анализа и критерия Стьюдента, уровень доказательности р<0,05.

Таблица 1

Удаление фосфатов при ГДФ-8600: К^ и коэффициент снижения фосфатов (КС; Х+БЭ)

Показатели Преддилюци- Постдилюцион- Достовер-

онная ГДФ- ная ГДФ-8600, ность раз-

8600, п=17 п=24 личий

К/У 0,908±0,234 0,915±0,304 Р=НД

КС, % 52,085±12,280 51,900±10,810 р=НД

Таблица 2

Удаление фосфатов при постдилюционной ГДФ с разным объемом замещающего раствора: К^ и коэффициент снижения фосфатов (КС; Х+БЭ)

Показатели ГДФ-8600 ГДФ-12000 Достовер-

постдилюция, постдилюция, ность раз-

п=17 п=8 личий

К/У 0,908±0,234 0,689±0,009 р<0,001

КС, % 51,900±10,810 43,62±5,870 р<0,01

РЕЗУЛЬТАТЫ

Удаление фосфатов, согласно К/у в течение преддилюционной и постдилюционной ГДФ-8600 было одинаковым: 0,915±0,304 (п=24) и 0,908±0,234 (п=17) соответственно, р=НД (табл. 1).

В течение постдилюционной ГДФ-12000 удаление фосфатов было ниже, чем во время постдилюционной ГДФ-8600: К/у=0,689±0,009 (п=9) против 0,908±0,234 (п=17), р<0,01 соответственно (табл. 2).

ОБСУЖДЕНИЕ

Контроль гиперфосфатемии у пациентов с ТПН может быть осуществлен с помощью ограничений в диете, применения препаратов, связывающих фосфаты, и использования методик диализного лечения. Контроль гиперфосфатемии с помощью кальций-содержащих (хорошая эффективность) и алюминий-содержащих (высокая эффективность) фосфат-связывающих препаратов ведет к таким осложнениям, как гиперкальциемия, кальцифика-ция мягких тканей и сосудов, кальцифилаксия, а также энцефалопатия и адинамическая болезнь костей у больных на заместительной почечной тера-пии[4-7]. Использование не содержащих кальций и алюминий фосфатсвязывающих препаратов, таких как «Севеламер-НС1» или «Севеламер-бикарбонат» (хорошая эффективность) и карбонат лантана (высокая эффективность), а также применение каль-цимиметиков и активаторов рецептора витамина D является очень дорогим [4-6].

Увеличение удаления фосфатов с помощью гемодиализа требует большей продолжительности и увеличения частоты сеансов гемодиализа [8], что сложно реализовать. Это является причиной повышенного интереса к новым методам диализного лечения, таким как он-лайн гемодиафильтрация.

Данные, касающиеся удаления фосфатов во время ГДФ, противоречивы.

V. Wizemann и соавт. не было обнаружено различий в удалении фосфатов в группе 44 пациентов с ТПН в лечение 60 л мидлдилюции ГДФ по сравнению с низкопотоковым ГД (рандомизированное исследование) [9].

Согласно другим исследованиям, постдилю-ционная ГДФ увеличивает клиренс фосфатов (С. Zehndeг и соавт.: целевой объем за процедуру 24 л, 16 -пациентов с ТПН) [10], ^ Мти1о1о и соавт.: замещающий объем 6-12 л; 12 пациентов с ТПН, рандомизированное исследование) [11].

Ж. Loгnoy и соавт. [12] показали в их исследовании более высокое удаление фосфатов и фосфор-КС с постдилюционной ГДФ по сравнению с высокопотоковым ГД (22 пациента с ТПН, замещающий

объем 24 л; проспективное рандомизированное исследование). Похожие результаты получены Н. Schiffi [13] у 76 больных при ГДФ с замещающим объемом 18-22 л (пред- или постдилюцион-ный методы не указано): ГДФ снижает фосфаты с такой же дозой фосфат-связывающих препаратов в сравнении с высокопотоковым ГД.

Мы не обнаружили различий между удалением фосфатов в течение пред- и постдилюционной ГДФ, когда замещающий объем составляет 8600 мл, но в течение подстдилюционной ГДФ-8600 удаление фосфатов выше, чем в течение постдилюционной ГДФ-12000 (р<0,001).

Ограничения исследования. Число процедур ГДФ-12000 было ограничено. В нашем исследовании не было группы, получавшей лечение ГДФ с замещающих объемом более 12000 мл. Это делает необходимым продолжение работы с устранением этих ограничений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

(1). Не выявлено различий в удалении фосфатов в течение пред- или постдилюционной ГДФ при объеме замещения 8600 мл. (2). Согласно Kt/v и КС, удаление фосфатов наиболее эффективно при постдилюционной ГДФ-8600 в сравнении с постдилюционной ГДФ-12000 мл.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, Ofsthun N, Lowrie EG, Chertow GM. Mineral metabolism, mortality and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2004; 15, 2208-2218

2. Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK. Association of serum phosphorus and CaxP product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: A national study, Am J Kidney Dis 1998; 31(4): 607-617

3. Young EW, Albert JM, Satayathum S et al. Predictors and consequences of altered mineral metabolism: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Kidney Int 2005; 67; 1179-1187

4. Ketteler M, The control of hyperphosphatemia in chronic kidney disease: Which phosphate binder? Int J Artif Organs 2009; 32: 95-105

5. Block GA, Port FK, Re-evaluation of risk associated with hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in dialysis patients: recommendations for a change in management. Am J Kidney Dis 2000; 35(6):1226-1237

6. Chertow GM, Burke SK, Raggi P; Treat to Goal Working Group, Sevelamer attenuates the progression of coronary and aortic calcification in hemodialysis patients. Kidney Int 2002; 62: 245-252

7. Kambova L, lonova D, Kirijakov Z, Aluminium overload influences cognitive function in patients on dialysis. J Nephrol Dialysis & Transplant 1994; l 9 (9): 1357

8. Locatelli F, Manzoni C, Vigano S et al. Hemodiafiltration -state of the art, In: Kawanishi H,Yamashita AC, eds, Hemodiafiltration - A new era. Contrib Nephrol Karger, Basel, 2011, Vol 168; 5-18

9. Wizemann V, Lotz C, Techert F, Uthoff S. On-line haemodia-filtration versus low-flux haemodialysis, A prospective randomized study. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [suppl 1]: 43-48

10. Zehnder C, Gutzwiller JP, Renggli K, Hemodiafiltration -a new treatment option for hyperphosphatemia in hemodialysis patients. Clin Nephrol 1999; 52: 152-159

11. Minutolo R, Bellizzi V, Cioffi M et al. Postdialytic rebound of serum phosphorus: pathogenetic and clinical insights. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1046-1054

12. Lornoy W, De Meester J, Because I et al, Impact of convec-tive flow on phosphorus removal in maintenance on hemodialysis patients. J Ren Nutr 2006; 16: 47-53

13. Schiffl H, Prospective randomized cross-over long-term comparison of online haemodiafiltration and ultrapure high-flux haemodialysis. Eur J Med Res 2007; 12: 26-33

Поступила в редакцию 27.12.2012 г.

Принята в печать 21.01.2013 г.