CC BY
82
На допомогу практикуючому лiкарю
To Help the Practitioner
НИРКИ
ПОЧКИ KIDNEYS
УДК 616.61-78-08-035 DOI: 10.22141/2307-1257.8.1.2019.157797
1ванов Д.Д.
Нацональна медична академя пслядипломно! освти iMeHi П.Л. Шупика, м. Ки!в, Укра!на
Нова ера Aia^3y: розширений гемодiaлiз (HDx)
For cite: Pocki. 2019;8(1):62-67. doi: 10.22141/2307-1257.8.1.2019.157797
Резюме. Стаття адресована в першу чергу практикуючим лкарям, як займаються нирково-замс-ною тера^ею, переважно гемод/ал/зом (ГД). Описано новий метод д/ал/зно! терапИ — розширений гемод/ал/з (HDx) та проанал/зовано його ефективнсть, акцентовано увагу на проблемi видалення великих середах молекул. Метод HDx е удосконаленою нанотехнолопею дiалiзно! терапн, яка до-зволяе, на вiдмiну вд традицйних гемо^а^зу та гемо^афльтрацн (ГДФ), видаляти велик середн мо-лекули завдяки розробц нового типу дiалiзаторiв — THERANOVA з нновацйною високоселективною мембраною, що забезпечуе ункальну ефективнсть дiалiзно! терапн. Розширений ГД визначае спо-d6 дiалiзу, при якому дифузiя та конвек^я зручно iнтегрованi в дiалiзаторi THERANOVA з перехрес-ним порожнистим волокном з ункальною тришаровою мембраною, максимально наближеною за структурою до гломерулярного фльтра нативно! нирки, завдяки чому забезпечуеться значимо вищий шренс великих середах молекул. Для досягнення оптимального к^ренсу в системi достатньо кровотоку 300 мл/хв i потоку дiалiзату > 500 мл/хв. У HDx конвекцйний потк пдтримуеться внутршньою фльтра^ею, але вн компенсуеться механiзмом зворотно! фльтрацн в серединi фльтра. Спе^альна конфгура^я мембрани зi зменшеним внутрiшнiм дiаметром забезпечуе висок показники внутршньо! фльтрацн та зворотно! фльтрацн. Таким чином, застосування THERANOVA дозволяе проводити сеанс дiалiзу з ефективнстю, аналопчною чи навть вищою за методику гемо^афльтрацн. При цьому при проведеннiрозширеного гемодiалiзувiдсутнiнегативнi тенденцн, що можуть бутипов'язанз викорис-танням звичайно! ГДФ (особливi вимоги до обладнання, витратнихматерiалiв та контролю якост води тощо). Аiалiзатори типу THERANOVA для HDx не повиннi застосовуватись для проведення ГДФ через iмовiрнiсть видалення альбумну та нших життево важливих блюв у надмiрнiй юлькосл. Розширений гемо^а^з забезпечуе доведено ешвалентне видалення малих i звичайних середнiх молекул, а та-кожвидалення великих середнiхмолекул (а1-мн<роглобулн, фактор D комплементу тощо). Метод HDx доцльно використовувати в усiх патент, як потребують ГД, оскльки вiдсутнi обмеження щодо швид-кост кровотоку, а ефективнсть не залежить вд об'емiв замщаючого розчину. Водночас ефективне видалення великих уремiчних токси^в молекулярною масою 25-45 кДа при HDx може бути основою для полпшення якост та збльшення тривалост життя патент порiвняно з ншими методами дiалiзно! терапн.
Ключовi слова: гемо^а^з; розширений гемо^а^з; THERANOVA; ндивдуа^за^я гемо^а^зу; HDx; видалення великих середнiхмолекул уротокси^в; гемодiафiльтрацiя
Нирково-замюна терапiя (НЗТ) е останньою опщею л^вання пащенпв i3 термшальною хрошч-ною нирковою недостатшстю (ХНН) (хрошчна хвороба нирок 5-ï стадИ). 1снують таю варiанти НЗТ, яю можна розподшити залежно вщ повноти замю-ного ефекту (рис. 1) [1].
Гемодiалiз (ГД) традицшно розглядаеться як найбшьш зручна для лжаря форма НЗТ за рахунок його комп'ютеризацИ та прогнозованост стану па-щента. Добре вщомо, що збшьшення частоти та часу дiалiзних процедур прямо пропорцшно лшшно шд-вищуе його ефективнють (табл. 1) [2, 3].
© «Нирки» / «Почки» / «Kidneys» (Pocki), 2019
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: 1ванов Дмитро Дмитрович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри нефрологи' i нирково-замкноТ терапи, Нацюнальна медична академ1я тслядипломно!' осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, Укра'ша; e-mail: [email protected]
For correspondence: Dmytro D. Ivanov, MD, PhD, Professor, Head of the Department of nephrology and renal replacement therapy, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: [email protected]
Але разом з тим у розрiзi реформування систе-ми охорони здоров'я в Украш та введення единого тарифу на гемодiалiзну послугу в 2019—2020 рр. особливого значения набувають урахування усiх потенцiйних витрат на проведення ГД-сесГi та по-шук шляхiв !х оптимiзащl при забезпеченш висо-ко! якостi дiалiзноl терапи. У даному контекстi дуже перспективним на сьогодш е новий метод дiалiзноl терапи — розширений гемодiалiз (HDx), що вико-ристовуе звичайну шфраструктуру дiалiзного вщдь лення, не потребуе додаткових витрат, пов'язаних iз проведенням гемодiафiльтрацii (ГДФ) та забезпечуе бшьш високу якiсть дiалiзноl терапи, н1ж при ГД та ГДФ [3, 4, 8, 9].
Використання сучасних високопоточних дiа-лiзаторiв (HF) з високою бiосумiснiстю та про-никнiстю, збiльшения !х площi, проведення ГДФ
(конвективна здатнють вщ 20 л/сеанс) суттево збшь-шують ефектившсть гемодiалiзноl терапи [3]. Проте складно знайти виршення головно! проблеми: як забезпечити видалення середнiх молекул (уремiчнi токсини з молекулярною масою у дiапазонi 5000— 50 000 Да), що в нормi фшьтруються нирками [4]? Середш молекули е модуляторами прогресування клiнiчних синдромiв при ХХН. Вщомо, що висо-кий рiвень паратиреохдного гормону, фактора росту фiбробластiв 23, остеокластину, остеопротегери-ну сприяе порушенню кiсткового та мiнерального кальцш-фосфатного обмiну. Гепсидин i бшки, що шпбують кiстковий мозок i еритропоез, е причиною анеми при ХХН. Гомоцистеш i медiатори запалення корелюють iз прискореним атеросклерозом i серце-во-судинними ускладненнями. Пiдвищения рiвия лептину призводить до значного зниження апетиту
Таблиця 1. Ефективнсть гемод'1ал1зу
Режим дiалiзу Е^валент ШКФ, мл/хв
— 3 сеанси 7-8
— Щоденно по 2 години 10-12
— 3 сеанси по 8 годин « 15
— Щоденний шчний « 45
Зниження замюних характеристик терапи
Транспланта^я нирки вщ живого донора
Трансплантацiя вiд трупного донора
Перитонеальний дiалiз
Рисунок 1. Вар 'анти нирково-зам'сно)' терапи
[4, 5]. Вшьш легю ланцюги к (kFLC; 22 000 Da) та X (XFLCs; 42 000 Da) також щентифжоваш як токсич-Hi молекули в пац1ент1в i3 терм1нальною ХНН [6]. I Bei ц1 сполуки ефективно не видаляються при зви-чайному ГД та нав1ть при ГДФ (рис. 2) [7]. Бшьше того, безл1ч урем1чних розчинених речовин, вклю-чаючи мал1 молекули, середш молекули i розчинен1 речовини в транспортнш форм1 пов'язан1 з быками, що заважае ix видгленню.
Середш молекули роздшяють на мал1 та велию, розм1ром понад 15 кДа; на цю пщгрупу припадае щонайменше 40—50 % ус1х середн1х молекул. Саме велит середш молекули значною м1рою пов'язан1 з запаленням i несприятливим результатом д1а-л1зу. Велит середн1 молекули, як правило, не мо-жуть бути ефективно вилучеш високопоточним ГД. При цьому до останнього часу вважалось, що високооб'емна ГДФ мае найбшьший вплив на цю групу урем1чних токсин1в, хоча й така методика не забезпечуе виведення молекул розм1ром 25—45 кДа (рис. 3) [7].
Проте штенсифжац1я будь-якого з ввддв ГД су-проводжуеться зростанням етмшацп альбум1н1в [8]. Так, втрата альбум1н1в при проведенш пери-тонеального д1ал1зу може становити « 4 г на добу, ГДФ 1—6 г за сеанс (навиъ до 12 г), HDx — менше 3 г на сеанс. Кр1м того, при ХХН 5-i стадп достатньо 1нших причин, яю знижують синтез альбум1ну. А
низький рiвень сироваткового альбумiну е прогнос-тично несприятливим показником захворюваност та смертностi в пацiентiв на ГД.
Бшьш ефективне видалення цих великих серед-н1х молекул на даний час може бути досягнуте за допомогою розширеного гемодiалiзу, що викорис-товуе звичайну iнфраструктуру ГД [9]. Розширений ГД (HDx) визначае споаб дiалiзу, при якому ди-фузiя та конвекцiя зручно штегроваш в дiалiзаторi THERANOVA з перехресним порожнистим волокном з ушкальною тришаровою мембраною, максимально наближеною за структурою до гломе-рулярного фшьтра нативно1 нирки, завдяки чому забезпечуеться значимо вищий клiренс великих середнк молекул. Для досягнення оптимального ^ренсу в системi достатньо кровотоку 300 мл/хв i потоку дiалiзату > 500 мл/хв. У HDx конвекцшний потiк пiдтримуеться внутрiшньою фiльтрацiею, але вш компенсуеться механiзмом зворотно1 фшьтрацп в серединi фiльтра [11]. Спещальна конфiгурацiя мембрани зi зменшеним внутршшм дiаметром забезпечуе високi показники внутршньо1 фiльтрацii та зворотно1 фшьтрацп.
Розширений гемодiалiз забезпечуе доведено е^валентне видалення малих i звичайних серед-н1х молекул, а також видалення великих середшх молекул (a1-мiкроглобулiн, фактор D комплементу тощо). Метод HDx доцiльно використовувати в
Рисунок 2. Видалення урем'чних токсинв пщ час ГД, ГДФ, HDx
ус1х пащенпв, як1 потребують ГД, оскшьки вщсутш обмеження щодо швидкост1 кровотоку, а ефектив-н1сть не залежить вщ об'ем1в зам1щаючого розчину. Водночас ефективне видалення великих урем1чних токсин1в молекулярною масою 25—45 кДа при HDx може бути основою для полшшення якост1 та збшь-шення тривалост1 життя пац1ент1в пор1вняно з ш-шими методами д1ал1зно! терапп.
Таким чином, застосування THERANOVA до-зволяе проводити сеанс д1ал1зу з ефективнютю, ана-лог1чною чи нав1ть вищою за методику гемод1афшь-трацп [12]. При цьому при проведенш розширеного гемод1ал1зу в1дсутн1 негативн1 тенденци, що можуть бути пов'язан1 з використанням звичайно! ГДФ (особлив1 вимоги до обладнання, витратних мате-р1ал1в та контролю якосп води тощо). Д1ал1затори типу THERANOVA для HDx не повинш застосову-ватись для проведення ГДФ через 1мов1рн1сть видалення альбумшу та 1нших життево важливих б1лк1в у надм1рн1й к1лькост1 [13].
Доказова база застосування нового д1ал1за-тора THERANOVA почала формуватися з його пор1вняння з д1ал1заторами FX CORDIAX, THERANOVA продемонстрував значимо вищий кл1ренс великих середн1х молекул у багатьох досль
дженнях у р1зних крашах [10]. Проведення великих рандом1зованих контрольованих досл1джень на сьогодш малоймов1рне через необх1дн1сть ба-гатор1чного досв1ду використання [15]. Кр1м того, неоднорщшсть дослвджувано! популяцп та р1зш схеми ГД ускладнюють проведення такого досль дження. Нагадаемо, що у великих дослщженнях дос1 не доведено переваг бжарбонату над ацетатом, мембран HF над купрофаном, комп'ютерних систем контролю ультраф1льтрату над ручним регулюванням, проте ц1 переваги не викликають сумн1в1в у практичному застосуванш [10, 16, 17]. На сьогодш зрозумш велик1 можливост1 методу HDx в ел1мшащ! урем1чних токсин1в, що дозволяе зменшити ускладнення ГД, яю тддаються моди-фжацп (рис. 4) [1].
Висновки
1. Розширений гемод1ал1з е новим методом д1а-л1зно! терапи, що дозволяе на вщмшу в1д тради-ц1йних ГД та ГДФ видаляти велик1 середн1 молеку-ли завдяки розробц1 нового сучасного д1ал1затора THERANOVA з 1нновац1йною високоселективною мембраною, яка утворюе ушкальну тришарову мембрану, максимально наближену за структурою
Рисунок 3. Ефективнсть застосування методу HDx пор'вняно з ГДФ
TaKi, що не пщдаються модифiкaцií
TaKi, що пщдаються модифкацп
lндивiдуaлiзaцiя ГД не призводить до лквщаци/ зменшення ускладнень
lндивiдуaлiзaцiя ГД призводить до лквщаци/ зменшення ускладнень
Рисунок 4. Ускладнення перебування на ГД
до нативно! нирки, завдяки чому забезпечуються значимо вищий ^ренс великих середнiх молекул i висока ефективнiсть дiалiзноI терапи.
2. Розширений гемодiалiз доцiльно викорис-товувати як НЗТ у вих пацieнтiв, якi потребу-ють дiалiзноI допомоги, а особливо в пащенпв з ускладненнями, пов'язаними з впливом уремiчних токсинiв (резистентною до еритропоетину анемь ею, синдромом комплексного порушення харчу-вання, кiстковими та серцево-судинними пору-шеннями).
3. Розширений гемодiалiз може бути ращо-нальною тератею для пацiентiв, якi переходять з перитонеального дiалiзу на ГД i чекають трансплан-таци, що е прикладом шдивщуального пщходу до методiв НЗТ.
References
1. Ivanov DD. Research-to-practice "Clinical case in nephrology. 11th REENA™ CME Course": a review of key issues. Pocki. 2018;7(4):291-294. doi: 10.22141/2307-1257.7.4.2018.148518. (in Ukrainian).
2. Ivanov DD, Pirig LA. Commentary on the KDIGO Guideline on the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of CKD-MBD, 2018. Pocki. 2018;7(3):208-210. doi: 10.22141/23071257.7.3.2018.140205. (in Ukrainian).
3. YuX. The evolving patterns ofuremia: unmet clinical needs in dialysis. Contrib Nephrol. 2017;191:1-7. doi: 10.1159/000479251.
4. Neirynck N, Vanholder R, Schepers E, Eloot S, Pletinck A, Glorieux G. An update on uremic toxins. Int Urol Nephrol. 2013 Feb;45(1):139-50. doi: 10.1007/s11255-012-0258-1.
5. Jankowska M, Cobo G, Lindholm B, Stenvinkel P. Inflammation and protein-energy wasting in the uremic milieu. Contrib Nephrol. 2017;191:58-71. doi: 10.1159/000479256.
6. Desjardins L, Liabeuf S, Lenglet A, et al. Association between free light chain levels, and disease progression and mortality in chronic kidney disease. Toxins (Basel). 2013 Nov 8;5(11):2058-73. doi: 10.3390/ toxins5112058.
7. Maduell F, Navarro V, CruzMC, et al. Osteocalcin and myoglobin removal in on-line hemodiafiltration versus low- and high-flux hemodialysis. Am J Kidney Dis. 2002 Sep;40(3):582-9.
8. Zickler D, Schindler R, Willy K, et al. Medium cut-off(MCO) membranes reduce inflammation in chronic dialysis patients-a randomized controlled clinical trial. PLoS One. 2017 Jan 13;12(1):e0169024. doi: 10.1371/journal.pone.0169024.
9. Mitra S, Kharbanda K. Effects of expanded hemodialysis therapy on clinical outcomes. Contrib Nephrol. 2017;191:188-199. doi: 10.1159/000479267.
10. Ronco C, Marchionna N, Brendolan A, et al. Expanded hae-modialysis: from operational mechanism to clinical results. Nephrol Dial Transplant. 2018 Oct 1;33(suppl_3):iii41-iii47. doi: 10.1093/ndt/gfy202.
11. Hutchison CA, Wolley M. The rationale for expanded hemodialysis therapy (HDx). Contrib Nephrol. 2017;191:142-152. doi: 10.1159/000479262.
12. Heyne N. Expanded hemodialysis therapy: prescription and delivery. Contrib Nephrol. 2017;191:153-157. doi: 10.1159/000479263.
13. Willy K, Girndt M, Voelkl J, et al. Expanded haemodi-alysis therapy of chronic haemodialysis patients prevents calcification and apoptosis of vascular smooth muscle cells in vitro. Blood Purif. 2018;45(1-3):131-138. doi: 10.1159/000484925.
14. THERANOVA Limited Controlled Distribution Report 2016. Available from: https://renalcare.baxtercom/sites/gfiles/ebysai1471/ files/2019-01/EUMP-MG209-16-0038_Theranova_LCD_FINAL.pdf.
15. Lebourg L, Amato S, Toledano D, Petitclerc T, Creput C. Online hemodiafiltration: is it really more expensive? Nephrol Ther. 2013 Jul;9(4):209-14. doi: 10.1016/j.nephro.2013.03.010. (inFrench).
16. Mazairac AH, Blankestijn PJ, Grooteman MP, et al. The cost-utility of hemodiafiltration versus hemodialysis in the Convective Transport Study. Nephrol Dial Transplant. 2013 Jul;28(7):1865-73. doi: 10.1093/ndt/gft045.
17. Chapdelaine I, de Roij van Zuijdewijn CL, Mostovaya IM, et al. Optimization of the convection volume in online post-dilution hemodiafiltration: practical and technical issues. Clin Kidney J. 2015 Apr;8(2):191-8. doi: 10.1093/ckj/sfv003.
OTpuMaHO 04.02.2019 ■
Иванов Д.Д.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Новая эра диализа: расширенный гемодиализ (HDx)
Резюме. Статья адресована в первую очередь практикующим врачам, занимающимся почечно-заместительной терапией, преимущественно гемодиализом (ГД). Описан новый метод диализной терапии — расширенный гемодиализ (НБх) и проанализирована его эффективность, акцентировано внимание на проблеме удаления крупных средних молекул. Метод НБх является усовершенствованной нанотехнологией диализной терапии, который
позволяет, в отличие от традиционных гемодиализа и гемодиафильтрации (ГДФ), удалять большие средние молекулы благодаря разработке нового типа диализаторов — THERANOVA с инновационной высокоселективной мембраной, которая обеспечивает уникальную эффективность диализной терапии. Расширенный ГД определяет способ диализа, при котором диффузия и конвекция удобно интегрированы в диализаторе THERANOVA
с перекрестным полым волокном с уникальной трехслойной мембраной, максимально приближенной по структуре к гломерулярному фильтру нативной почки, благодаря чему обеспечивается значимо более высокий клиренс крупных средних молекул. Для достижения оптимального клиренса в системе достаточно кровотока 300 мл/мин и потока диализата > 500 мл/мин. В НБх конвекционный поток поддерживается внутренней фильтрацией, но он компенсируется механизмом обратной фильтрации внутри фильтра. Специальная конфигурация мембраны с уменьшенным внутренним диаметром обеспечивает высокие показатели внутренней фильтрации и обратной фильтрации. Таким образом, применение THERANOVA позволяет проводить сеанс диализа с эффективностью, аналогичной или даже выше, чем у методики гемодиа-фильтрации. При этом при проведении расширенного гемодиализа отсутствуют негативные тенденции, которые могут быть связаны с использованием обычной ГДФ (особые требования к оборудованию, расходным материалам и контролю качества воды и т.д.). Диализаторы
типа THERANOVA для НБх не должны применяться для проведения ГДФ из-за вероятности удаления альбумина и других жизненно важных белков в избыточном количестве. Расширенный гемодиализ обеспечивает доказано эквивалентное удаление малых и обычных средних молекул, а также удаление крупных средних молекул (а1-микроглобулин, фактор Б комплемента и т.д.). Метод НБх целесообразно использовать у всех пациентов, которые нуждаются в ГД, поскольку отсутствуют ограничения по скорости кровотока, а эффективность не зависит от объемов замещающего раствора. В то же время эффективное удаление больших уремических токсинов молекулярной массой 25—45 кДа при НБх может быть основой для улучшения качества и увеличения продолжительности жизни пациентов по сравнению с другими методами диализной терапии.
Ключевые слова: гемодиализ; расширенный гемодиализ; THERANOVA; индивидуализация гемодиализа; НБх; удаление крупных средних молекул уротоксинов; гемодиафильтрация
D.D. Ivanov
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
New era of dialysis: expanded haemodialysis (HDx)
Abstract. The article is addressed to practical physicians involved in renal replacement therapy, mainly haemodialysis (HD). The article presents a new method for haemodialysis — expanded haemodialysis, assesses its efficiency, and is focused on the problem of large medium molecules elimination. The essence of the method is to use the THERANOVA haemodialyser with the usual infrastructure. The term expanded HD (HDx) has been proposed to determine a method where diffusion and convection are conveniently combined in THERANOVA dialysis with a hollow fibre and equipped with a membrane for middle cut-off. A standard dialysis device can easily perform this technique without special software or additional sophisticated technology. To achieve optimal clearance in the system blood flow 300 ml/min and dialysate flow > 500 ml/min is sufficient. In HDx, the convection flow is supported by internal filtering, but it is offset by the reverse
filtering mechanism inside the filter. The special configuration of the membrane with reduced inner diameter provides high convection rates thanks to the combined pre- and post-dilution configuration. Thus, the use of THERANOVA gives to the haemodialysis capabilities of haemodiafiltration. However, the THERANOVA dialyser should not be used for haemodiafiltration in a reason of a potential enlarging of albumin removal. Expanded haemodialysis is advisable to be used in patients with complications associated with the effects of uremic toxins. Expanded haemodialysis may be a rational therapy for patients who are moving from peritoneal dialysis to HD while waiting for transplantation, which is an example of an individualized, personified approach.
Keywords: haemodialysis; expanded haemodialysis; THERANOVA; individualization of haemodialysis; HDx; removal of large medium uremic toxins; haemodiafiltration
