CC BY
33УДК 616.216.2-006.34-089
СОВРЕМЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОМ ЛОБНЫХ ПАЗУХ
Л. В. Балакина, А. Н. Науменко
MODERN SURGICAL APPROACHES TO THE TREATMENT OF FRONTAL SINUS OSTEOMA
L. V. Balakina, A. N. Naumenko
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России,
Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
Остеомы являются одними из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух. Остеома чаще всего локализуется в лобной пазухе с частотой 37-80%. Данное новообразование характеризуется крайне медленным, но агрессивным ростом. Увеличение опухоли может сопровождаться разрушением орбитальной, лицевой и задней стенок пазухи, что в дальнейшем может приводить к тяжелым внутриглазным и внутричерепным осложнениям. Единственным методом лечения данной патологии является хирургическое вмешательство. В статье описываются основные критерии выбора хирургических доступов к остеомам лобной пазухи, которые позволяют удалить новообразование и восстановить стенки пазухи при их разрушении с максимальным сохранением анатомической структуры и функции пазухи.
Ключевые слова: остеома лобной пазухи, бикоронарный доступ, эндоназальный доступ с помощью эндовидеотехники.
Библиография: 10 источников.
Osteomas are one of the most common benign tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses. Osteoma is most frequently localized in the frontal sinus in 37-80 %. This tumor is characterized by extremely slow, but aggressive growth. The groutli oftumor may be accompanied by destruction of the orbital, frontal and posteri-orwalls of the sinus, that can later lead to severe intraorbitaland intracranial complications. The only method of this pathologetreatment is surgery. The article describes the main criteria for the selection of surgical approaches to остеомам frontal sinus, osteomaswhich allow you to remove the tumor and reconstrut sinus walls in cases of theidestruction, preserving anatomical structure and functions of the sinus.
Key words: osteoma of the frontal sinus, bicoronal approach to osteoma frontal sinus, endonasal access using endovideotehniki to of the frontal sinus.
Bibliography: 10 sources.
Остеома - это доброкачественная опухоль, состоящая из хорошо дифференцированных зрелых клеток костной ткани. Этиология остеом до сих пор не ясна, считается, что травмы, воспаления, нарушения развития и генетические дефекты являются основными факторами для ее развития. Остеомы черепно-лицевой области чаще всего локализуются в околоносовых пазухах, в лобной пазухе встречаются в 96% случаев, в решетчатом лабиринте -в 2%, в верхнечелюстной пазухе - в 2% случаев, клиновидная пазуха повреждается крайне редко [5, 8].
Остеомы лобной пазухи часто остаются бессимптомными на протяжении всей жизни пациента, но при разрастании опухоли возникают вну-триглазничные и внутричерепные осложнения, косметические дефекты [6, 7]. Диагноз, как пра-
вило, ставится случайно, после выполнения дополнительных методов исследования, таких как рентгенологическое исследование околоносовых пазух, спиральная компьютерная томография околоносовых пазух.
Остеомы, как правило, варьируются в размерах от 2 до 30 мм, средние темпы роста - в 1,61 мм в год, в пределах от 0,44 до 6,0 мм в год [3], опухоль диаметром более 30 мм считается «большой» или «гигантской» остеомой [4]. Гигантские остеомы лобной пазухи редки, но именно они чаще всего приводят к разрушению передней, орбитальной стенок лобной пазухи, что впоследствии приводит к серьезным осложнениям. Именно поэтому мы считаем, что изучение этой опухоли и ее осложнений является очень важным.
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014 :
Основным методом лечения остеом, занимающих более 50% от объема лобной пазухи, при быстро развивающихся остеомах, по данным авторов [9,10], является хирургическое вмешательство.
Существует несколько видов хирургических доступов к остеомам лобных пазух:
- через лицевую стенку лобной пазухи;
- трансназальный доступ с использованием эндовидеотехники;
- остеопластическая фронтотомия из бикоро-нарного доступа;
- остеопластическая фронтотомия с одновременной реконструкцией лицевой и орбитальной стенок лобной пазухи при их массивных разрушениях;
- комбинированный доступ (бифронтальная костно-пластическая трепанация черепа с трансназальным доступом с использованием эндовиде-отехники).
Чаще всего используется доступ через лицевую стенку лобной пазухи [1]. Данный доступ является травматичным, оставляющим значительные повреждения стенок лобной пазухи, которые ведут к нарушению функции пазухи, возникновению косметических дефектов, что в дальнейшем требует дополнительной хирургической коррекции. На сегодняшний день данный доступ, по нашему мнению, не может считаться оптимальным.
Таким образом, на современном этапе развития ринохирургии остается актуальным вопрос разработки оптимальных критериев выбора хирургического доступа к остеомам лобных пазух.
Цель работы. Определение основных критериев выбора хирургического доступа к остеомам лобных пазух.
Пациенты и методы. Исследование проводилось на базе Санкт-Петербургского НИИ уха, горла и речи в период с 2011 по 2013 г. Всего обследованы 15 пациентов в возрасте от 25 до 43 лет, с диагнозом остеома лобной пазухи (табл. 1).
Всем пациентам на этапе обследования, помимо сбора жалоб и анамнеза заболевания, проводили оториноларингологический осмотр, спиральную компьютерную томографию околоносовых пазух и полости носа либо дентальную 3D-компьютерную томографию околоносовых пазух.
По рентгенологическому обследованию оценивали состояние полости носа, околоносовых
пазух, наличие остеомы лобной пазухи, локализацию и размеры опухоли, отношение остеомы к стенкам лобной пазухи, глазницы.
Для определения выбора хирургического доступа к остеомам лобных пазух оценивались размеры и локализация остеомы, проходимость лобно-носового кармана, отношение опухоли к передней и задней стенкам пазухи, наличие внутричерепного и внутриглазничного распространения опухоли (табл. 2).
Нами были использованы следующие доступы (табл. 3):
- трансназальный доступ с использованием эндовидеотехники;
- остеопластическая фронтотомия из бикоро-нарного доступа;
- остеопластическая фронтотомия с одновременной реконструкцией лицевой и (или) орбитальной стенок лобной пазухи при их массивных разрушениях;
- омбинированный доступ (бифронтальная костно-пластическая трепанация черепа с трансназальным доступом с использованием эндовиде-отехники).
Эндоназальный доступ с помощью эндовидео-техники мы применяли при остеомах размерами от 1,5 до 3 см, с лобно-решетчатой локализацией либо в области лобно-носового кармана (рис. 1).
Операция выполняется в условиях многокомпонентной анестезии, при помощи риноскопов Hopkins 30°, 70°, которые позволяют полностью визуализировать новообразование в области лоб-но-носового кармана и удалить опухоль при помощи бора с сохранением анатомической структуры и функций поврежденной пазухи.
При остеомах лобной пазухи, имеющих размеры более 3 см (рис. 2), расположенных на передней или боковой стенках лобной пазухи, разрушающих переднюю стенку пазухи, выполняется остеопластическая фронтотомия из бико-ронарного доступа.
Операция выполняется в условиях многокомпонентной общей анестезии с интубацией трахеи. После местной инфильтрационной анестезии 2% раствором лидокаина с каплями адреналина выполняется бикоронарный разрез по Унтербергеру, по предварительной разметке на коже волосистой части головы. Кожный лоскут отсепаровывают подапоневротически до лобных
Т а б л и ц а 1
Распределение пациентов по полу и возрасту
Пол Возраст
25-30 30-35 35-40 40-45
Мужчины 2 3 2 1
Женщины 1 3 1 2
Т а б л и ц а 2
Основные критерии выбора хирургического доступа к остеомам лобных пазух
Хирургический доступ Размер остеомы лобной пазухи Локализация остеомы лобной пазухи Разрушение стенок лобной пазухи Наличие внутричерепного и внутриглазнич-ного распространения опухоли
Эндоназальный доступ с помощью эндовидеотехники От 1,5 до 3 см Лобно-носовой карман - -
Остеопластическая фронтотомия из бикоронарно-го доступа От 3 см и более Лицевая стенка лобной пазухи Разрушение передней стенки пазухи -
Остеопластическая фронтотомия с одновременной реконструкцией лицевой и (или) орбитальной стенок лобной пазухи при их массивных разрушениях От 3 см и более Лицевая и (или) глазничная стенки лобной пазухи Массивные разрушение лицевой и орбитальной стенок лобной пазухи Внутриглазничные осложнения
Комбинированый доступ (бифронтальная костно-пла-стическая трепанация черепа с трансназальным доступом с использованием эндовидео-техники) От 3 см и более Задняя стенка лобной пазухи Разрушение задней стенки лобной пазухи Прорастание опухоли в переднюю черепную ямку
Т а б л и ц а 3
Виды хирургических доступов к остеомам лобных пазух
Пол Возраст Удаление остеомы лобной пазухи из трансназального доступа с использованием эндовидеотехники Остеопластическая фронтотомия из бикоронарного доступа Остеопластическая фронтотомия с одновременной реконструкцией лицевой и орбитальной стенок лобной пазухи при их массивных разрушениях Комбинированный доступ (бифронтальная костнопластическая трепанация черепа с трансназальным доступом с использованием эндовидеотехники)
М 25-43 2 5 1 -
Ж 27-42 - 5 1 1
а) б)
Рис. 1. ЗD-компьютерная томография: а - остеома лобной пазухи, расположенная в лобно-носовом кармане; б - картина после удаления остеомы лобной пазухи трансназальным доступом с использованием эндовидеотехники.
4
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
ГШ
2 / \
■ 1 >1 '¿Утл | А
Рис. 2. 3D-компьютерная томография, остеома лобной пазухи.
Рис. 3. Этапы остеопластической фронтотомии с реконструкцией лицевой стенки лобной пазухи при ее массивных разрушениях: а - на передней стенке лобной пазухи визуализируется новообразование костной плотности; б - передняя стенка лобной пазухи удалена с новообразованием единым блоком; в - новообразование с помощью боров фрагментировано и удалено; г - выполнена пластика дефекта передней стенки лобной пазухи костным аутотрансплантантом.
бугров, поднадкостнично до верхнего края глазниц, при этом диссекция проходит в бессосудистом слое, что значительно уменьшает риск кровотечения во время проведения операции [2]. На уровне лобных бугров производят один горизонтальный и два вертикальных разреза надкостницы на уровне надглазничных сосудисто-нервных пучков, при этом основание формируемого надкостничного лоскута направлено к орбитам. По всему краю пазухи под углом 15° к кости проводят остеотомию и выделяют переднюю костную стенку (рис. 3). После визуализации новообразования производится его фрагментирование при помощи боров и удаление. Для закрытия дефекта
выполняют пластику передней стенки лобной пазухи сохранившимся костным фрагментом передней стенки лобной пазухи. Рану ушивают при помощи кожного степлера.
Способ остеопластической фронтотомии с одновременной реконструкцией лицевой и орбитальной стенок лобной пазухи использовался нами при их массивных разрушениях. Операцию выполняют в условиях многокомпонентной общей анестезии с интубацией трахеи, производят классический бикоронарный доступ, после удаления опухоли выполняют пластику поврежденных лицевой и орбитальной стенок лобной пазухи при помощи кортикальной пластинки теменной
кости и костного фрагмента передней стенки лоб- спиральная компьютерная томография около-
ной пазухи. носовых пазух и полости носа либо дентальная
При разрушении задней стенки лобной пазу- 3D-компьютерная томография околоносовых па-
хи и прорастании опухоли в переднюю черепную зух, на которых не было выявлено рецидива ново-
ямку нами применялся способ бифронтальной образования.
костно-пластической трепанации черепа. Данный Описанные нами критерии для определе-
доступ выполняют совместно с нейрохирургами. ния последующего хирургического лечения
В лобной области на границе волосистой части могут быть применены в клинической прак-
разрезают и отслаивают костный лоскут подапо- тике.
невротически до лобных бугров. Выполняют биф- Используемые хирургические доступы обе-ронтальную костнопластическую трепанацию, спечивают полное удаление остеомы лобной па-при которой вскрывают лобную пазуху. Удаляют зухи, максимальное сохранение анатомической костное новообразование, производят краниали- структуры и функции пазухи. Предложенные в зацию лобной пазухи. Костный лоскут укладыва- статье методы хирургического лечения позволяют на место, швы - на надкостницу, апоневроз, ют достичь лучших эстетических результатов и кожу. снизить число рецидивов по сравнению с суще-Результаты. Через полгода после операций ствующим доступом через лицевую стенку лоб-всем пациентам была выполнена контрольная ной пазухи.
Выводы
Существует ряд критериев выбора для хирургического доступа при удалении остеом лобных пазух. При остеомах с размерами от 1,5 до 3 см, с локализацией в области лобно-носового кармана используется эндоназальный доступ с помощью эндовидеотехники.
При остеомах лобных пазух с размерами 3 см и более, расположенных на передней или боковой стенках лобной пазухи, разрушающих переднюю стенку пазухи, используется остеопластическая фронтотомия из бикоронарного доступа.
При остеомах, сопровождаемых дефектом лицевой и орбитальной стенок лобной пазухи, используется способ остеопластической фронтотомии с одновременной реконструкцией поврежденных стенок.
При разрушении задней стенки лобной пазухи и прорастании опухоли в переднюю черепную ямку выполняется комбинированный доступ (бифронтальная костнопластическая трепанация черепа с трансназальным доступом с использованием эндовидеотехники), совместно с нейрохирургами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Волков А. Г., Захарова Н. А. Остеома задней стенки лобной пазухи / Акт. вопр. железнодорожной медицины: сб. тр. науч.-практ. конф. - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 172.
2. Удаление остеом лобной пазухи путем остеопластической фронтотомии с использованием бикоронарного доступа / К. А. Матвеев [и др.] //Рос. оторинолар. - № 6 (61). - 2012. - С. 100-105.
3. Frontal sinus osteoma complicated by palpebral abscess: case report / C. Dispenza [et al.] // Acta Otorhinolaryngol Ital. - 2004. - N 24. - P. 357-360.
4. Giant frontal osteoma: case report with review of literature / R. Vishwakarma [et al.] // Indian. J. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. - Jul 2011. - N 63 (suppl. 1). - P. 122-126.
5. Gillman G. S., Lampe H. B., Allen L. H. Orbitoethmoid osteoma: case report of an uncommon presentation of an uncommon tumor // Otolaryngol. Neck Surg. - 1997. - N 117. - P. 218-220.
6. Lin C., Lin Y., Kang B. Middle turbinate osteoma presenting with ipsilateral facial pain, epiphora and nasal obstruction // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2003. - N 128. - P. 282-283.
7. Mesolella M., Galli V., Testa D. Inferior turbinate osteoma: A rare cause of nasal obstruction // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2005. - N 133. - P. 989-991.
8. Osteoma of the ethmoidal sinus: a rare case of recurrence / L. Zouloumis [et al.] //Br. J. Oral Maxillofac Surg. -2005. - N 43. - P. 520-522.
9. Osteoma of the frontal sinus. Apropos of 10 cases / M. Detsouli [et al.] //Ann. Otolaringol. Chir. Cervicofac. - 1995. -N 112. - P. 293-297.
10. Osteoplastic frontal sinus flap. Studyof 47 cases / J. M. Bertran Mendizabal [et al.] // Acta Otorrinolaringol. Esp. -1998. - N 49. - P. 380-384.
Балакина Людмила Валерьевна - аспирант отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8-906-244-52-92, e-mail: entbalakina@mail. ru
Науменко Аркадий Николаевич - канд. мед. наук, н. с. отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: (812) 316-25-01, e-mail: naumenko-arcadi@mail.ru
4
