CC BY
14УДК 616.216.2-006.34-089.87
СПОСОБ УДАЛЕНИЯ ОСТЕОМЫ ИЗ БИКОРОНАРНОГО ДОСТУПА С ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИЕЙ ДЕФЕКТА СТЕНОК ЛОБНОЙ ПАЗУХИ
Л. В. Балакина1, А. Н. Науменко1, И. А. Аникин1, К. А. Матвеев1, Н. Н. Науменко2
1 ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач, член-корр. РАН, проф. РФ Ю. К. Янов)
2 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова»,
Санкт-Петербург, Россия
(Ректор - докт. мед. наук О. Г. Хурцилава)
THE METHOD OF OSTEOMAS REMOVAL FROM BIKORONAR APPROACH WITH THE ACCESS FOLLOWING RECONSTRUCTION OF THE FRONTAL SINUS WALL DEFECT
L. V. Balakina1, A. N. Naumenko1, I. A. Anikin1, K. A. Matveev1, N. N. Naumenko2
1 Saint Petersburg ENT and Speech Research Institute, St. Petersburg, Russia
2 North-Western State Medical University named after 1.1. Mechnikov
Остеомы наиболее часто встречаемые доброкачественные новообразования полости носа и околоносовых пазух. При этом самой частой локализацией опухоли является лобная пазуха (96% случаев). Рост остеом крайне медленный, но увеличение опухоли сопровождается разрушением стенок пазухи и приводит к тяжелым внутриглазным и внутричерепным осложнениям. Хирургическое вмешательство -единственный метод лечения данной патологии. В статье описывается способ реконструкции дефекта передней стенки лобной пазухи после удаления остеомы из бикоронарного доступа.
Ключевые слова: остеома лобной пазухи, остеопластическая фронтотомия из бикоронарного доступа, закрытие дефекта.
Библиография: 11 источников.
Osteomas are the most frequent benign tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses. Wherein the most common site of tumor is the frontal sinus (96% of cases), osteomas have extremely slow growth, but the increase of their volume is accompanied by destruction of the sinus walls, which leads to severe intraocular and intracranial complications. Surgery is the only treatment of this pathology. The article describes the method of reconstruction of the anterior wall defect after frontal sinus osteoma removal from bicoronar approach.
Key words: osteoma of the frontal sinus, osteoplastic frontotomy from bikoronar approach, closure of the defect.
Вibliography: 11 sources.
Остеома - доброкачественное новообразование, развивающееся из высокодифференцирован-ных клеток костной ткани.
Самой частой локализацией остеомы являются лобные пазухи (96% случаев), затем клетки решетчатого лабиринта (2% случаев), верхнечелюстные пазухи (2% случаев), и крайне редко клиновидная пазуха [8]. По данным современной литературы, чаще всего данное новообразование диагностируется в пятом и шестом десятилетии (при этом соотношение мужского и женского пола 1,3 : 1) [4-6].
В большинстве случаев остеомы располагаются в лобно-носовом кармане и на переднебоковой
стенке лобной пазухи (37 и 21% соответственно) [11].
Рост остеом обычно очень медленный, и до первых клинических проявлений может пройти много лет [10]. При этом осложнения, возникающие при разрастании опухоли, вызывают значимые нарушения, обусловленные сдавлением анатомических структур и нарушением функции вовлеченной в патологический процесс пазухи [8].
К основным хирургическим доступам для удаления остеом лобных пазух относятся:
- доступ через лицевую стенку лобной пазухи;
- трансназальный доступ;
- остеопластическая фронтотомия из бикоро-нарного доступа [5];
- остеопластическая фронтотомия с одномоментной реконструкцией лицевой и орбитальной стенок лобной пазухи при их массивных разрушениях;
- комбинированный доступ (бифронтальная костнопластическая трепанация черепа с трансназальным доступом с использованием эндовидео-техники) при прорастании опухоли в переднюю черепную ямку и разрушении задней стенки лобной пазухи.
Для того чтобы определиться с оперативным подходом и степенью остеотомии необходимо учитывать критерии выбора [1]: размер опухоли, ее отношение к стенкам лобной пазухи.
Компьютерная томография является самым информативным методом исследования для определения точной информации о локализации и размере новообразования лобной пазухи.
По данным зарубежной литературы, хирургическим доступом, благодаря которому достигаются наилучшие эстетические результаты и более низкая частота рецидивов, является остеопластическая фронтотомия из бикоронарного доступа [10].
При остеомах от 3 см и более с локализацией на лицевой и (или) глазничной стенках лобной пазухи при их массивных разрушениях используется способ остеопластической фронтотомии с одномоментной реконструкцией лицевой и орбитальной стенок лобной пазухи [9].
На сегодняшний день по-прежнему актуален вопрос о пластике дефектов передней стенки лобной пазухи, возникающих после удаления гигантских остеом, а также при прорастании новообразования в переднюю стенку лобной пазухи. Для закрытия дефектов используются гетеротрансплантаты, гомо-трансплантаты, аутотрансплантаты, деминерализи-рованные костные трансплантаты [2, 6].
Цель исследования. Разработать новый способ удаления остеомы из бикоронарного доступа с последующей реконструкцией дефекта стенок лобной пазухи.
Пациенты и методы исследования. Исследование проводилось на базе Санкт-Петербургского НИИ уха, горла и речи в 2013-2014 гг. Всего обследованы 3 пациента (2 мужчин и 1 женщина) в возрасте от 30 до 42 лет с диагнозом остеома лобной пазухи.
Всем пациентам было проведено обследование: сбор жалоб и анамнеза заболевания, оториноларин-гологический осмотр и спиральная компьютерная томография околоносовых пазух и полости носа.
По рентгенологическому исследованию оценивали локализацию, размеры опухоли и отношение остеомы к стенкам лобной пазухи, глазнице (рис. 1).
Для определения выбора хирургического доступа к остеомам лобных пазух оценивали размеры и локализацию остеомы, проходимость лобно-носово-го канала, отношение опухоли к передней и задней стенкам пазухи, наличие внутричерепного и вну-триглазничного распространения опухоли.
Во всех случаях у пациентов диагностировали гигантскую опухоль диаметром 3 см и более, с частичным или полным повреждением передней стенки лобной пазухи (рис. 2).
Опираясь на основные критерии выбора хирургического доступа, было решено для всех пациентов использовать способ остеопластической фронто-томии с одновременной реконструкцией лицевой стенки лобной пазухи.
Всем пациентам произведено удаление остеомы в условиях многокомпонентной общей анестезии с интубацией трахеи. В целях облегчения проведения диссекции и улучшения гемостаза выполняли местную инфильтрационную анестезию (рис. 3). Бикоронарный разрез выполняли по подготовленной разметке в проекции коронарного шва. Для полного гемостаза по краям кожного разреза крепили гемостатические клипсы.
Передний лоскут «скальпа» отсепаровывали наднадкостнично, доходя до уровня лобных бугров, а в латеральных участках проходили над поверхностным листком глубокой височной фасцией. На уровне лобных бугров выкраивали надкостничный лоскут и далее поднадкостнично производили дис-секцию до надбровных дуг [3].
Во всех случаях передняя стенка лобной пазухи была повреждена остеомой частично либо полностью (рис. 4).
Остеотомию проводили при помощи осцилля-торной пилы под углом 15° к кости.
При повреждении новообразованием передней стенки лобной пазухи производится сглаживание патологических тканей при помощи боров до здоровой кости.
В просвете пазухи обнаружено новообразование костной плотности, тотально заполняющее пазуху, распространяющееся в лобно-носовой карман, передние клетки решетчатого лабиринта с деструкцией орбитальной и задней стенок лобной пазухи (рис. 5).
При помощи боров новообразование фрагмен-тировано и удалено из лобной пазухи, области лоб-но-носового соустья и передних клеток решетчатого лабиринта (рис. 6).
В одном из 3 случаев после удаления остеомы выявился дефект задней стенки лобной пазухи с истечением ликвора (рис. 7). При помощи фрагмента четырехугольного хряща перегородки носа, губки тахокомб, двухкомпонентного фибрин-тромбиново-го клея тиссукол произведено закрытие ликворного свища, признаков ликвореи не обнаружено.
Для закрытия дефектов передней стенки лобной пазухи и глазничной стенки было принято решение расширить доступ для формирования костного лоскута.
Производена поднадкостничная диссекция заднего лоскута «скальпа» до теменных бугров и в месте наибольшей выпуклости кости взят костный лоскут из кортикального слоя теменной кости (рис. 8). Затем костный лоскут при помощи боров истончили, изменили его размеры и форму для лучшей укладки на место дефекта.
Рис. 1. КТ ОНП пациента с остеомой лобной пазухи перед операцией.
Рис. 2. Внешний вид пациентов с остеомой лобной пазухи с деструкцией передней стенки.
Рис. 3. Местная инфильтрационная анестезия. Рис. 4. Поврежденная новообразованием передняя стенка
лобной пазухи.
Далее выполняли пластику дефекта передней Рану ушивали при помощи кожного степлера.
стенки лобной пазухи костным лоскутом кортикаль- Установлены два активных дренажа. Асептическая
ного слоя теменной кости и частично при значи- давящая повязка.
тельных размерах дефекта интактным фрагментом Послеоперационный период протекал без осо-
передней стенки лобной пазухи. Костные лоскуты бенностей. Все пациенты выписаны на 7-е сутки в
фиксированы титановыми болтами (рис. 9). удовлетворительном состоянии.
Российская оториноларингология № 3 (76) 2015
Рис. 5. Новообразование костной плотности, тотально заполняющее пазуху.
Рис. 6. Новообразование удалено, определяется дефект глазничной стенки.
Рис. 8. Забор костного лоскута из кортикального слоя теменной кости.
Рис. 9. Пластика дефекта передней стенки лобной пазухи.
Рис. 11. КТ ОНП через 6 месяцев после оперативного лечения.
Послеоперационный период без осложнений, пациентам выполнялась антибактериальная терапия, обезболивающая терапия, также местное лечение. Швы были сняты на 10-е сутки после операции (рис. 10).
Через полгода после операции всем пациентам была выполнена контрольная спиральная компьютерная томография околоносовых пазух и полости носа, на которой не было выявлено рецидива новообразования (рис. 11).
Выводы
Разработанный новый способ удаления остеомы из бикоронарного доступа с одномоментной реконструкцией дефекта стенок лобной пазухи позволяет улучшить анатомо-функциональ-ные и эстетические результаты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балакина Л. В., Науменко А. Н. Современные хирургические подходы в лечении остеом лобных пазух // Рос. оторинолар. 2014. № 1 (68). С. 3-8.
2. Волков А. Г., Захарова Н. А. Остеома задней стенки лобной пазухи / Акт. вопр. железнодорожной медицины: сб. тр. науч.-практ. конф. Ростов-на-Дону, 2001. С. 172.
3. Удаление остеом лобной пазухи путем остеопластической фронтотомии с использованием бикоронарного доступа / К. А. Матвеев (и др.) // Рос. оторинолар. 2012. № 6 (61). С. 100-105.
4. Current aspects of frontal sinus surgery. IV: On therapy of frontal sinus osteoma / R. Weber [et al.] // HNO 1995. N 43. P. 482-486.
5. Frontal sinus and palpebral abscess: case report / C. Dispenza [et al.] // Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. 2005. N 126. P. 49-51.
6. Management of osteomas of the paranasal sinuses / Namdar [et al.] // Am Jurn. Rhinol. 1998. N 12. P. 393-398.
7. Osteoma of the ethmoidal sinus: a rare case of recurrence / L. Zouloumis [et al.] // Br. Jurn. Oral. Maxillofac. Surg. 2005. N 43. P. 520-522.
Российская оториноларингология № 3 (76) 2015
8. Rareintra cranial manifestations of frontal osteomas / R. GeziciA. [et al.] // Acta Neurochir. 2004. N 146. P. 393396.
9. Schwarts M. S., Crockett D. M. Management of alarge frontoethmoid osteoma with sinus cranializationand cranial bone graft reconstruction // Int. Jurn. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1990. N 20. P. 63-72.
10. The bicoronal approach for the treatment of a large frontal sinus osteoma / M. Savastano [et al.] // A technical note Journ. of Otolaryngology-Head and Neck Medicine and Surgery. 2007. Vol. 28. N 6. P. 427-429.
11. Treatment of frontal sinus osteoma using a craniofacial approach / S. C. Chang [et al.] // Ann Plast Surg. 1997. N 38. P. 455-459.
Балакина Людмила Валерьевна - аспирант отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 316-25-01, e-mail: entbalakina@gmail.com
Науменко Аркадий Николаевич - канд. мед. наук, н. с. отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, носа и речи. Россия. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел. (812) 316-25-01, e-mail: naumenko-arcadi@mail.ru
Аникин Игорь Анатольевич - докт. мед. наук, профессор, руководитель отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д.9; тел. (812) 316-25-01, e-mail: dr-anikin@mail.ru
Матвеев Константин Александрович - канд. мед. наук, н. с. отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел. 316-25-01, e-mail: kmatv@mail.ru
REFERENCES
1. Balakina L. V. , Naumenko A. N. Sovremennye xirurgicheskie podxody v lechenii osteom lobnyx pazux. Rossijskaya otorinolaringologiya, N 1 (68), 2014, pp. 3-8.
2. Volkov A. G., Zaxarova N. A. Osteoma zadnej stenki lobnoj pazuxi. Aktual'nye voprosy zheleznodorozhnoi meditsiny: sb. tr. nauch.-prakt. konf.). Rostov-na-Donu, 2001, p. 172.
3. Udalenie osteom lobnoj pazuxi putem osteoplasticheskoj frontotomii s ispolzovaniem bikoronarnogo dostupa. K. A. Matveev (i dr.). Rossijskaya otorinolaringologiya, N 6 (61), 2012, pp. 100-105.
4. Current aspects of frontal sinus surgery. IV: On therapy of frontal sinus osteoma. R. Weber [et al.]. HNO 1995, N 43, pp. 482-486.
5. Frontal sinus and palpebral abscess: case report. C. Dispenza [et al.]. Rev. Laryngol. Otol. Rhinol., 2005, N 126, pp. 49-51.
6. Management of osteomas of the paranasal sinuses. Namdar [et al.]. Am. J. Rhinol., 1998, N 12, pp. 393-398.
7. Osteoma of the ethmoidal sinus: a rare case of recurrence. L. Zouloumis [et al.]. Br. J. Oral Maxillofac Surg., 2005, N 43, pp. 520522.
8. Rareintra cranial manifestations of frontal osteomas. R. GeziciA. [et al.]. Acta Neurochir., 2004, N 146, pp. 393-396.
9. Schwarts M. S.,Crockett D. M. Management of alarge frontoethmoid osteoma with sinus cranializationand cranial bone graft reconstruction. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol, 1990, N 20, pp. 63-72.
10. The bicoronal approach for the treatment of a large frontal sinus osteoma. M. Savastano [et al.]. A technical note Journal of Otolaryngology-Head and Neck Medicine and Surgery, 2007, vol. 28, N 6, pp. 427-429.
11. Treatment of frontal sinus osteoma using a craniofacial approach. S. C. Chang [et al.]. Ann. Plast. Surg., 1997, N 38, pp. 455-459.
Balakina Lyudmila V. - a graduate student of the department of development and introduction of hi-tech methods of treatment of St. Petersburg Scientific Research Institute of Ear, Nose and Speech. Russia, 190013, St. Petersburg, Bronnitskaya St., 9; ph.: 316-25-01, e-mail: entbalakina@gmail.com
Naumenko Arkady N. - Candidate of Medical Science, scientific worker of the department of development and introduction of hi-tech methods of treatment of St. Petersburg Scientific Research Institute of Ear, Nose and Speech. Russia. 190013, St. Petersburg, Bronnitskaya St., 9, ph. (812) 316-25-01, e-mail: naumenko-arcadi@mail.ru
Anikin Igor A. - Doctor of Medical Science, professor, Head of the department of development and introduction of hi-tech methods of treatment of St. Petersburg Scientific Research Institute of Ear, Nose and Speech. Russia. 190013, St. Petersburg, Bronnitskaya St., 9; ph. (812) 316-25-01, e-mail: dr-anikin@mail.ru
Matveev Konstantin A. - Candidate of Medical Science, scientific worker of the department of development and introduction of hi-tech methods of treatment of St. Petersburg Scientific Research Institute of Ear, Nose and Speech. Russia. 190013, St. Petersburg, Bronnitskaya St., 9, ph. 316-25-01, e-mail: kmatv@mail.ru
