CC BY
18УДК 616.216.2-006.34-03 -072.1 doi: 10.18692/1810-4800-2016-3-33-38
ТРАНСНАЗАЛЬНЫЙ ДОСТУП С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
эндовидеотехники при удалении остеом лобных пазух
Балакина Л. В.1, Науменко А. Н.1, Коноплев О. И.1, Гайдуков С. С.1, Науменко Н. Н.2
1 ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России, 190013, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАН, проф. Ю. К. Янов)
2 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург, Россия (Зав. каф. оториноларингологии - проф. С. А. Артюшкин)
EXPERIENCE OF TRANsNAsAL ENDOsCOPIC APPROACH
in excision of the frontal sinusosteomas
Balakina L. V. 1, Naumenko A. N. 1, Konoplev O. I.1, Gaidukov S. S.1, Naumenko N. N.2
1 Federal State Budgetary Institution "Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech", Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
2 Federal State Budgetary Institution Higher Vocational Education "North-Western State Medical University named after 1.1. Mechnikov" of Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
Остеома - доброкачественное новообразование, состоящее из высокодифференцированных клеток костной ткани. Лобная пазуха является наиболее частой локализацией костного новообразования. Единственным методом лечения остеом лобных пазух является хирургический. Существует несколько хирургических доступов для удаления остеом лобных пазух. Довольно редко применяется трансназальный доступ с использованием эндовидеотехники, который имеет ряд преимуществ. В статье описывается опыт применения трансназального доступа с использованием эндовидеотехники при удалении остеом лобных пазух.
Библиография: 9 источников.
Ключевые слова: остеома лобной пазухи, трансназальный доступ с использованием эндовидеотехники.
Osteoma is a benign neoplasm consisting of highly differentiated bone tissue cells. Frontal sinus is the most frequent localization of the bone neoplasms. The only treatment of the frontal sinus osteomas is surgical intervention. There are several surgical approaches to excision of frontal sinus osteomas. Transnasal endoscopic approach is applied rather seldom, however it has a number of advantages. The article describes the experience of transnasal endoscopic approach in excision of the frontal sinus osteomas.
Key words: frontal sinus osteoma, transnasal endoscopic approach.
Bibliography: 9 sources.
Остеома лобной пазухи - доброкачественное новообразование с медленным ростом, состоящее из хорошо дифференцированных зрелых клеток костной ткани [4]. Размеры остеом колеблются от 2 до 30 мм, довольно редко встречаются «гигантские» новообразования более 30 мм [5]. Средние темпы роста 1,61 мм в год, в пределах от 0,44 до 6,0 мм/год [9]. До настоящего времени вопросы этиологии и патогенеза данного новообразования остаются предметом для дискуссии. Выделяют три основные теории: посттравматическая, длительные воспалительные процессы и аномалии развития на генетическом уровне [8]. Несмотря на то что рост остеом крайне медленный, вызванные при этом изменения могут способствовать развитию ряда осложнений. Наиболее частыми осложнениями у таких пациентов являются внутриглазные и внутричерепные, появляющи-
еся при деструкции стенок лобной пазухи [3, 7]. Выявить наличие новообразования, изучить точные размеры опухоли, ее локализацию по отношению к стенкам пазухи позволяет рентгенологическое обследование. При наличии у пациента остеомы лобной пазухи требуется хирургическое удаление новообразования. При отсутствии жалоб и клинических проявлений у пациента оперативное лечение не показано [6]. Но при остеоме, занимающей более 50% от объема лобной пазухи, и наличии жалоб у пациента проведение операции считается необходимым. Тактика хирургического доступа определяется в зависимости от размеров, локализации, деструкции стенок лобной пазухи.
Традиционным на сегодняшний день способом является доступ через лицевую стенку лобной пазухи [2]. Данный доступ не совершенен,
является травматичным, с нелучшими эстетическими результатами.
Гораздо реже используется трансназальный доступ с использованием эндовидеотехники, который имеет ряд преимуществ. Данный доступ является малоинвазивным и безопасным при удалении небольших остеом с локализацией в лобно-носовом кармане, клетках решетчатого лабиринта [6].
Пациенты и методы исследования. Исследование проводилось на базе Санкт-Петербургского НИИ уха, горла и речи в период с 2011 по 2015 г. Всего обследованы и прооперированы 22 пациента в возрасте от 17 до 43 лет с диагнозом остеома лобной пазухи (табл. 1).
Всем пациентам проводились сбор жалоб и анамнеза заболевания, стандартный оторинола-рингологический осмотр, спиральная компьютерная томография околоносовых пазух и полости носа.
По данным компьютерной томографии оценивали состояние околоносовых пазух, локали-
зацию и размеры новообразования, отношение новообразования к решетчатому лабиринту, стенкам лобной пазухи (рис. 1).
У 6 пациентов при рентгенологическом обследовании выявлены остеомы с расположением:
- в лобно-носовом кармане - 4 пациента (размер новообразования от 1,5 до 2,5 см);
- в лобно-решетчатой области - 2 пациента (размеры новообразования более 2,5 см).
У 2 пациентов на снимках выявлялся хронический воспалительный процесс в лобной пазухе в связи с несостоятельностью лобно-носового соустья.
Наиболее частым симптомом, по описанию многих авторов, является головная боль [8]. В нашем исследовании большинство пациентов жалоб не имели и новообразование диагностировалось случайно. Лишь у 1 пациента были жалобы на постоянную, ноющую боль в области лба, при этом остеома располагалась в соустье лобной пазухи. Пациентка с локализацией остеомы в лобно-решетчатой области слева предъявляла жалобы
Т а б л и ц а 1
Выполненные виды хирургических доступов к остеомам лобных пазух
Пол Возраст, лет Удаление остеомы лобной пазухи из трансназального доступа с использованием эндовидео-техники Остеопластическая фронтотомия из бикоронарного доступа Остеопластическая фрон-тотомия с одновременной реконструкцией лицевой и орбитальной стенок лобной пазухи при их массивных разрушениях Комбинированный доступ (бифронтальная костнопластическая трепанация черепа с трансназальным доступом с использованием эндовидеотехники)
м 25-43 5 7 2 -
ж 17-42 1 5 1 1
Рис. 1. Компьютерная томография околоносовых пазух.
Т а б л и ц а 2
Основные критерии выбора хирургического доступа к остеомам лобных пазух
Хирургический доступ Размер остеомы лобной пазухи, см Локализация остеомы лобной пазухи Разрушение стеноклобной пазухи Наличие внутричерепного и (или) внутриглазнично-го распространения опухоли
Эндоназальный доступ с помощью эндовидеотехники От 1,5 до 3 Лобно-носовой карман - -
Остеопластическая фронтотомия из бикоронарного доступа От 3 и более Лицевая стенка лобной пазухи Разрушение передней стенки пазухи -
Остеопластическая фронтотомия с одновременной реконструкцией лицевой и (или) орбитальной стенок лобной пазухи при их массивных разрушениях От 3 и более Лицевая и (или) глазничная стенки лобной пазухи Массивные разрушение лицевой и орбитальной стенок лобной пазухи Внутричерепные и (или) вну-триглазничные осложнения
Комбинированный доступ (бифрон-тальная костно-пластическая трепанация черепа с трансназальным доступом с использованием эндови-деотехники) От 3 и более Задняя стенка лобной пазухи Разрушение задней стенки лобной пазухи Прорастание опухоли в переднюю черепную ямку
а)
б)
ч
Рис. 2. а - новообразование в лобно-носовом кармане; б - фрагмент новообразования в просвете лобной пазухи.
Рис. 3. Удаленное новообразование из области решетчатого лабиринта и лобной пазухи.
а)
б)
Рис. 4. а - дефект задней стенки лобной пазухи после удаления новообразования; б - уложена губка «Тахокомб»
в области ликворного свища.
Рис. 5. Эндовидеоскопическое исследование полости носа при помощи фиброскопа.
у у
' I
Ажл
Irf
у
I
Рис. 6. Контрольная спиральная компьютерная томография околоносовых пазух и полости носа через 6 месяцев
на боли в левом глазу, при осмотре определялся экзофтальм.
Учитывая основные критерии выбора хирургического подхода [1] у данных пациентов, было решено использовать трансназальный доступ с использованием эндовидеотехники (табл. 2).
Всем пациентам операция была выполнена в условиях многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи. Использовались риноскопы Hopkins
0°, 30°, 70°. Выполнялся классический доступ по Драф II. После выполнения доступа визуализировалось новообразование костной плотности (рис. 2).
При помощи бора новообразование фрагмен-тировали и удаляли (рис. 3), сохраняя анатомическую структуру и функции пораженной пазухи.
После удаления в обязательном порядке проводили ревизию лобной пазухи в целях осмотра целостности ее стенок.
У 2 пациентов при ревизии послеоперационной полости в нижнем отделе задней стенки лобной пазухи был визуализирован костный дефект около 1,5 мм (рис. 4, а) с истечением в просвет пазухи прозрачной жидкости (ликвор) [3].
Выполнена пластика ликворного свища фрагментом аутокости (из межпазушной перегородки), поверх свободного костного лоскута уложена губка «Тахокомб» (рис. 4, б).
В передневерхних отделах перегородки носа выкроен лоскут слизистой оболочки на питаемой ножке, который был развернут и уложен в области дефекта стенок лобной пазухи. Признаков ликвореи выявлено не было. Выполнена тампонада лобно-носового кармана и передних клеток решетчатого лабиринта гемостатической губкой, общих носовых ходов латексно-поролоновыми тампонами. Продленный люмбальный дренаж не устанавливали. Всем пациентам проводилась тампонада полости носа латексными тампонами
на 2 суток. В послеоперационном периоде все пациенты получали антибиотикотерапию, анальге-зирующую терапию.
В ближайший послеоперационный период (на 8-10-е сутки) всем пациентам было выполнено эндовидеоскопическое исследование полости носа при помощи фиброскопа (рис. 5). При исследовании воспалительных явлений не обнаружено, лобно-носовое соустье проходимо, признаков ликвореи нет.
Раз в 6 месяцев всем пациентам выполняется компьютерная томография околоносовых пазух, в среднем срок наблюдения составил около 24 месяцев.
Результаты исследования. Через полгода после операций всем пациентам была выполнена контрольная спиральная компьютерная томография околоносовых пазух и полости носа (рис. 6). Рецидива новообразования, признаков воспалительных явлений не было.
Выводы
Наше наблюдение показало, что описанный трансназальный доступ с использованием эндовидеотехники, при наличии остеом размерами от 1,5 до 3 см, с лобно-решетчатой локализацией либо в области лобно-носового кармана, без наличия внутричерепных и (или) внутриглазничных осложнений обеспечивает полное удаление опухоли лобной пазухи с максимальным сохранением анатомической структуры и функции пазухи.
Также позволяет достичь наилучшие эстетические результаты и отсутствие рецидивов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балакина Л. В., Науменко А. Н. Современные хирургические подходы в лечении остеом лобных пазух // Рос. оториноларингология. 2014. № 1. С. 3-8.
2. Волков А. Г., Захарова Н. А. Остеома задней стенки лобной пазухи // Акт. вопр. железнодорожной медицины: сб. тр. науч.-практ. конф. Ростов-на-Дону, 2001. С. 172.
3. Особенности эндоскопического удаления гигантских остеом околоносовых пазух, сопровождающихся деструкцией костных структур переднего отдела основания черепа / С. С. Гайдуков [и др.] // Рос. оториноларингология. 2015. № 3. С. 27-32.
4. Endoscopic brow approach for frontal osteoma in a pediatric patient / I. L. Samue [et al.] // International Joum. of Pediatric Otorhinolaryngology. 2012. Vol. 76, pt. 8. P. 1211-1213.
5. Endoscopic removal of large orbito-ethmoidal osteoma in pediatric patient: Case report / N. Alotaibi [et al.] // International Journ. of Pediatric Otorhinolaryngology. 2013. Vol. 4, pt. 12. P. 1067-1070.
6. Frontal sinus osteoma complicated by palpebral abscess:case report / C. Dispenza [et al.] // Acta Otorhinolaryngolital. 2004. Vol. 24. Р. 357-360.
7. Izci Y. Management of the large cranial osteoma: experience with 13 adultpatients // Acta Neurochir (Wien). 2005. Vol. 147. P. 1151-1155.
8. Primary bone tumour soft heorbit / D. Selva [et al.] // Surv. Ophthalmol. 2004. Vol. 49. P. 328-342.
9. Vowles R. H., Bleach N. R. Imaging case study of the month: frontoethmoidal osteoma // Ann Otol. Rhinol. Laryngol. 1999. N 108. P. 522-524.
Балакина Людмила Валерьевна - очный аспирант Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: (812) 316-25-01, e-mail: entbalakina@gmail.com
Науменко Аркадий Николаевич - канд. мед. наук, научный сотрудник Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: (812)316-25-01, e-mail: naumenko-arkady@mail.ru
Коноплев Олег Иванович - засл. врач РФ, докт. мед. наук, профессор, зам. директора по клинической работе Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: (812) 316-25-05, e-mail: oikonoplev@mail.ru
Гайдуков Станислав Сергеевич - очный аспирант Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: (812)316-25-01, e-mail: gsstas@mail.ru
Российская оториноларингология № 3 (82) 2016
Науменко Николай Николаевич - докт. мед. наук, профессор каф. оториноларингологии Северо-Западного ГМУ им. И. И. Мечникова. Россия, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41, e-mail: lor@szgmu.ru
REFERENCES
1. Balakina L. V., Naumenko A. N. Sovremennye hirurgicheskie podhody v lechenii osteom lobnyh pazuh [Modern surgical approaches to the treatment of frontal sinus osteoma]. Rossijskaja otorinolaringologija; 2014; 1: 3-8 (In Russian).
2. Volkov A. G., Zaharova N. A. Osteoma zadnej stenki lobnoj pazuhi [Osteoma of the frontal sinus posterior wall]. Aktual'nye voprosy zheleznodorozhnoj meditsiny: sb. tr. nauch.-prakt. konf.). Rostov-na-Donu, 2001: 172 (In Russian).
3. Gajdukov S. S. [et. al.]. Osobennosti jendoskopicheskogo udalenija gigantskih osteom okolonosovyh pazuh, soprovozhdajushhihsja destrukciej kostnyh struktur perednego otdela osnovanija cherepa [Methods of endoscopic giant osteomas excision with anterior skull base defects]. Rossijskaja otorinolaringologija; 2015; 3: 27-32 (In Russian).
4. Endoscopic brow approach for frontal osteoma in a pediatric patient. I. L. Samue [et. al.]. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology; 2012; 76; 8: 1211-1213.
5. Endoscopic removal of large orbito-ethmoidal osteoma in pediatric patient: Case report. N. Alotaibi [et. al.]. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology; 2013; 4, pt. 12: 1067-1070.
6. Frontal sinus osteoma complicated by palpebral abscess:case report. C. Dispenza [et. al.]. Acta Otorhinolaryngolital.; 2004; 24: 357-360.
7. Izci Y. Management of the large cranial osteoma: experience with 13 adultpatients. Acta Neurochir (Wien); 2005; 147: 1151-1155.
8. Primary bone tumour soft heorbit. D. Selva [et. al.]. Surv. Ophthalmol.; 2004; 49: 328-342.
9. Vowles R. H., Bleach N. R. Imaging case study of the month: frontoethmoidal osteoma. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1999; 108: 522524.
Ljudmila Valer'evna Balakina - day-time post-graduate student of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia Str.; tel.: (812) 316-25-01, e-mail: entbalakina@gmail.com
Arkadij Nikolaevich Naumenko - MD Candidate, research associate of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia Str.; tel.: (812)316-25-01; e-mail: naumenko-arkady@mail.ru.
Oleg Ivanovich Konoplev - the Honoured Doctor of the Russian Federation, MD, Professor, Deputy Director for Clinical Work of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia Str.; tel.: (812) 316-25-05, e-mail: oikonoplev@mail.ru
Stanislav Sergeevich Gaidukov - day-time post-graduate student of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia Str.; tel.: (812)316-25-01; e-mail: gsstas@mail.ru.
Nikolaj Nikolaevich Naumenko - MD, Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov. Russia, 191015, Saint Petersburg, 41 Kirochnaia Str., e-mail: lor@szgmu.ru
