CC BY
10Российская оториноларингология № 4 (71) 2014
УДК 616.216.2-006-089
^^ =
НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА ПЛАСТИКУ КОСТНЫХ СТРУКТУР ЛОБНЫХ ПАЗУХ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ОСТЕОМ
А. Г. Волков, Ю. В. Тюкин
ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», г. Ростов-на-Дону, Россия
(Ректор - проф. С. В. Шлык)
A NEW LOOK AT PLASTIC BONE STRUCTURE OF THE FRONTAL SINUS OSTEOMA AFTER REMOVAL
A. G. Volkov, Y. V. Tyukin
Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia
Подтверждается значительное увеличение количества остеом лобных пазух на Северном Кавказе и в Ростовской области. Описывается применение гомологичного материала для пластики костных структур лобных пазух после удаления остеом, в особенности деминерализованных костных трансплантатов, у 86 больных в Ростовской ЛОР-клинике. Сообщается о возможном рецидиве остеомы лобной пазухи и в качестве альтернативного материала для трансплантации послеоперационного костного дефекта после удаления остеом использован пористый политетрафторэтилен, который восстанавливает структуру, форму и функцию оперированных пазух.
Ключевые слова: лобные пазухи, трансплантат, деминерализованные костные трансплантаты, пористый политетрафторэтилен, замещение послеоперационных дефектов костной ткани околоносовых пазух.
Библиография: 48 источников.
Confirmed by a significant increase in frontal sinus osteoma in the North Caucasus and the Rostov region. Describes the use of homologous material for plastics bone structures of the frontal sinus after removal of osteoma in the features of the - demineralized bone transplantats in 86 patients in the Rostov ENT-clinic. Reported a possible recurrence of the frontal sinus oste-oma and as of an alternative material for transplantation postoperative bone defect after remov-al of osteoma used porous polytetrafluoroethylene, which restores the structure, form and func-tion of the operated sinuses.
Keywords: frontal sinus, transplantat, demineralized bone transplantats, porous polytetrafluoroethylene, substitution postoperative defects of bone tissue was paranasal sinuses.
Bibliography: 48 sources.
В литературе нередко можно встретить материалы о значительном количестве остеом структур лицевого скелета, чаще всего околоносовых пазух, на Северном Кавказе [16, 19] и в Ростовской области, в частности [9, 13, 14, 31]. Преобладающая локализация остеом - в лобных пазухах, хотя описаны расположения их в решетчатых [17] (Джамалудинов Ю. А., Тен Р. Р., 2013) и верхнечелюстных [10] пазухах.
Лечение большинства остеом лобных пазух хирургическое, так как только этот метод является радикальным [28]. Удаление опухоли производят после экстраназального вскрытия лобной пазухи, хотя есть работы, указывающие на возможность их резекции с помощью приемов эн-доназальной хирургии [36, 37, 42]. В то же время для остеом небольших размеров, располагающихся за пределами устья лобно-носового канала, не проявляющих себя клинически и без усиленного роста, может рекомендоваться динамическое наблюдение [15], хотя есть и другие мнения [35].
В ЛОР-клинике Ростовского ГМУ удаление большинства остеом средних и больших размеров осуществляли подходом через лицевую стенку пазухи, как и некоторые другие клиницисты [39, 41, 47], и только значительное распространение процесса далеко за пределы лобной пазухи вызывало необходимость поиска других путей подхода, чаще всего коронарным разрезом или бифронтальным доступом [3, 32, 37]. Считается, что значительная часть остеом происходит из лобно-решетчатого блока, распространяясь в лобную пазуху или, наоборот, нередко разрушая многие костные образования и вызывая орбитальные и внутричерепные осложнения [4, 5]. После удаления остеом больших размеров образуются значительные дефекты костных структур, требующие хирургической коррекции и пограничных образований лицевого скелета, вовлеченных в опухолевый процесс или поврежденных во время удаления остеомы. Дефекты, образовавшиеся в орбитальной, лицевой или мозговой стенках лобных пазух после удаления остеом, ведут не
только к появлению косметических недостатков, но и к нарушению функции пораженной пазухи или группы пазух. Очень сложной задачей становится восстановление структуры, конфигурации и функции лобной пазухи в случаях разрушения лобно-носового канала, а иногда и в сочетании с повреждениями дна пазухи, что еще больше усложняет задачу восстановления функции [7, 11, 19].
Следует заметить, что в странах Западной Европы и Америки при массивных разрушениях стенок и дна лобной пазухи применяется назализация, при которой удаляются остатки дна пазухи и лобно-носового канала [8, 43], что в дальнейшем нередко приводит к атрофическому процессу в полости носа и перерождению респираторного эпителия.
Радикальным методом предупреждения осложнений после вмешательства является облитерация просвета пазухи, для чего предлагалось и предлагается большое количество вариантов вмешательства с заполнением полости пазухи: мышечным трансплантатом [1], цементом ионосодержащего полимера [40], ежедневно сменяемыми тампонами с куриным яичным белком [11], клеевой остеопластической композицией МК-9М [34] и др. Однако облитерация просвета пазухи, вызывающая прекращение ее деятельности как анатомического и функционального образования, является «операцией отчаяния» и может проводиться только в случаях отсутствия эффекта от всех видов лечения [11, 35].
В стремлении закрыть послеоперационные костные дефекты мы старались использовать гомологические материалы, часто испытывая трудности в применении других [12, 25].
Длительное время для закрытия костных дефектов в поврежденных структурах лицевого скелета после удаления остеом, в том числе и в стенках околоносовых пазух, использовали формалинизированную хрящевую и костную ткань [22]. Воздействие формалина на костные структуры вызывает значительное угнетение их антигенных свойств. Изменение иммунологической активности ткани объясняется специфическими реакциями между белком и формальдегидом. Формалин не только влияет на генетический код, но и способствует сохранению биологических свойств консервируемых тканей [20]. J. J. Ballenger [38], M. Holstrom et al. [46] утверждают, что в настоящее время установлена канцерогенность формальдегида по отношению к слизистой оболочке полости носа и верхних дыхательных путей, он способствует также проявлению канцерогенных свойств других мутагенов, вредно действует на ДНК клеток, при этом выраженность дисплазии не зависит от срока экспозиции трансплантата и концентрации фор-
мальдегида в нем [18]. В то же время выводы из данных исследований в доступной нам литературе другими исследователями в дальнейшем не подтверждались.
Наиболее приемлемым материалом, с нашей точки зрения, являются деминерализованные костные трансплантаты (ДКТ) из диафиза боль-шеберцовой кости человека, приготовленные в лаборатории трансплантации тканей ФГБУ «РНИИТО им. Р. Р. Вредена» (Санкт-Петербург) по оригинальной методике, которые с 1990 года применяются в ЛОР-клинике РостГМУ. Закрытие костных дефектов структур лицевого скелета после удаления остеом около двух десятилетий мы проводили только с помощью ДКТ, которые, с точки зрения ряда клиницистов, идеально подходят для этих целей [6, 7, 19, 21, 26]. ДКТ является хорошим материалом для трансплантации - он гибкий, но жесткий, эластичный, может хорошо моделироваться по размерам и форме, после установки в костную рану или установки вблизи нее, стимулирует индукцию остеогенеза, постепенно уменьшаясь в объеме [48, 29, 27].
Ю. В. Зотов и соавт. [20] отмечали, что индуктивная активность ДКТ обусловлена наличием в них специфического белка-индуктора, названного костным морфогенетическим протеином, который принадлежит к растворимым неколлагено-вым белкам-гликопротеинам, играющим важную роль в механизмах иммунитета - в связывании различных биорегуляторов на поверхности клеток, в межклеточных взаимодействиях, транспорте и циркуляции макромолекул. Авторы считают, что морфогенетический протеин тесно связан с другими низкомолекулярными белками и, как другие подобные белки, синтезируется в виде крупной молекулы-предшественника, которая фиксируется на наружной стороне цитоплазма-тической мембраны. Морфогенетический белок легко диффундирует в любую промежуточную жидкость или гель. Авторы считают, что полноценный костный трансплантат должен обладать тремя основными качествами:
- привлекать индуцибельные остеогенные клетки-предшественики остеогенеза и обеспечивать их дифференцировку, хондро- и остеобласты;
- стимулировать синтез ДНК и воспроизводить детерминированные остеогенные клетки-предшественики, т. е. усиливать их пролифера-тивную активность (чем больше трансплантат содержит белка-индуктора, чем скорее он вступит в контакт с индуцибельными клетками, тем быстрее и качественнее пойдет остеогенез; подтверждением количественной зависимости ко-стеобразования служит и тот факт, что спонги-озная ткань обладает слабой индуктивностью, поскольку содержит меньше индуктора, чем компактная кость);
Российская оториноларингология № 4 (71) 2014
- быстро рассасываться, не нарушая при этом процессов костеобразования.
Исходя из этих определений авторы заключают, что ДКТ присущи все три качества, а недеми-нерализованным (замороженным, только форма-линизированным) - только два последних.
За эти годы (1995-2014) нами наблюдались 92 больных с остеомами лобных пазух, из которых были оперированы в плановом порядке 86. Шесть больных с остеомами лобных пазух небольших размеров, локализованных за пределами устьев лоб-но-носовых каналов, наблюдались амбулаторно. Остеомы были малых размеров, располагались в области межпазушной перегородки или орбитальной стенки одной из лобных пазух. Клинически они никак не проявлялись, и больные осматривались 2 раза в год с предварительно проведенной рентгенографией или КТ околоносовых пазух. Эти больные наблюдаются нами и по настоящее время, в различные сроки, не превышающие 3 лет.
Остеомы лобных пазух у больных, госпитализированных, а позднее оперированных, имели самые различные размеры и локализацию. Опухоли были удалены с проникновением в пазухи через лицевые стенки и последующим расширением лобно-носового канала эндоскопическим путем. У всей этой группы больных слизистая оболочка лобных пазух была отечна и инфильтрирована, а в одной из пазух имелся вязкий слизистый экссудат светло-коричневого цвета. Завершающим этапом вмешательства всегда служит тест на проходимость лобно-носового канала. У всех оперированных больных он был положительным, и после констатации этого факта приступали к завершающему этапу вмешательства. Просвет оперированных лобных пазух не дренировался.
Обязательным мы считаем закрытие послеоперационных костных дефектов как стенок лобных пазух, так и разрушенных близлежащих образований в целях сохранения их анатомической и функциональной деятельности, для чего уже много лет с успехом используем деминерализованные костные трансплантаты.
Каких-либо проявлений воспалительной реакции в оперированной пазухе или мягких тканях лобной области ни у одного из больных не отмечалось. После удаления остеом у всей группы больных локальная головная боль прекратилась и больше не возобновлялась. Послеоперационный косметический эффект расценивался как удовлетворительный.
Некоторое время назад к нам обратился больной Р., которому 8 лет назад была проведена типичная операция - вскрытие правой лобной пазухи с удалением крупной губчатой остеомы, которая занимала 5/6 объема полости. Вмешательство было проведено успешно, остеома полностью удалена, ее основание, расположенное вблизи
устья лобно-носового канала, скарифицировано. Незадолго до повторного обращения, при проведении МРТ головного мозга в просвете правой лобной пазухи были обнаружены четыре остеомы средних размеров, расположенные на стенках пазух за пределами устья лобно-носового канала и не проявившиеся клинически. Было решено воздержаться от срочного вмешательства и ограничиться динамическим наблюдением.
Предполагая возможную связь рецидива (?!) остеомы лобной пазухи, в дальнейшем нами, после удаления у двух больных крупных остеом лобных пазух, которые заполняли весь их просвет, трепанационные отверстия в лицевых стенках лобных пазух мы закрывали современным синтетическим препаратом, который не обладает осте-оиндуктивными свойствами, - пористым политетрафторэтиленом (ПТФЭ) [30].
ПТФЭ (торговое название - экофлон) - синтетический продукт полимеризации тетрафтор-этилена, состоящий из фторуглеродной цепочки. Благодаря уникальной химической инертности, большому молекулярному весу, отсутствию слож-ноэфирных связей и углеродных соединений он устойчив ко всем наиболее значимым путям биодеструкции полимерных материалов. ПТФЭ относится к высококристаллизованным полимерам с большой молекулярной массой, не подвергается размягчению при повышении температуры, разрушение его пространственной решетки начинается при температуре свыше 250 °С, что позволяет применять любой метод термической стерилизации, характерны плохая смачиваемость водой, отрицательный поверхностный заряд, низкая адгезионная способность. ПТФЭ имеет белый цвет, шероховатую поверхность, характеризуется легкостью обработки с помощью скальпеля и ножниц, легко прошивается микрохирургическими иглами, достаточно эластичен. Врастание соединительной ткани в толщу имплантата, по данным наших экспериментальных исследований, заканчивается к 100-му дню после установки полимера в костной ране [31], что совпадает по времени с окончанием процессов остеогенеза в костной ране экспериментальных животных при трансплантации в них ДКТ [24, 25]. Полимер с монолитной структурой уже прошел полные токсикологические испытания, в том числе и в России. Полученные результаты свидетельствуют о достаточной химической стабильности, отсутствии токсического, раздражающего и сенсибилизирующего действий. Установлено, что ПТФЭ не вызывает отложений фибрина, активации тромбоцитов, адгезии белка, появления воспалительных и бактериальных клеток, т. е. является биосовместимым материалом. Имплантаты из ПТФЭ предназначены для постоянного контакта с мягкими тканями или костью человека [2].
Моделирование адекватного фрагмента пористого ПТФЭ из стерильной заготовки и установку его в костную рану проводили обычным образом. После установки полимера в костный
дефект рану мягких тканей послойно ушивали наглухо. В послеоперационном периоде реакций мягких тканей и воспалительного процесса в ранах не отмечалось в течение 1 года наблюдения.
Выводы
Остеомы лобных пазух средних и больших размеров подлежат хирургическому удалению.
Деминерализованные костные трансплантаты для закрытия костных дефектов стенок лобных пазух используются длительное время, что целесообразно и оправдано.
Пористый политетрафторэтилен может быть использован для закрытия послеоперационных костных дефектов после удаления крупных остеом лобных пазух как материал выбора.
ЛИТЕРАТУРА
1. А. с. 850050. Способ пластики лобной пазухи / А. А. Степанов. - Опубл. в БИ. - 1981. - № 28.
2. Астахов Ю. С. Использование орбитальных имплантатов из пористого политетрафторэтилена: техника, результаты и осложнения / Междунар. конф. «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия», по-свящ. юбилею проф. Аллы А. Лимберг: тез. докл. - СПб., 2005. - С. 13-14, 51.
3. Балакина Л. В., Науменко А. Н. Современные хирургические подходы в лечении остеом лобных пазух // Рос. оторинолар. - 2014. - № 1 (68). - С. 44-47.
4. Благовещенская Н. С. Остеомы лобных пазух, врастающие в полость черепа // Вопр. нейрохир. - 1969. -Вып. 3. - С. 48-51.
5. Благовещенская Н. С. Внутричерепные осложнения и пневмоцефалия при остеомах лобных пазух, врастающих в полость черепа // Вестн. оторинолар. - 1970. - № 4. - С. 29-36.
6. Боджоков А. Р. Материал выбора для пластики стенок околоносовых пазух при гнойных процессах в них // Рос. оторинолар. - 2009. - Приложение. - С. 142-145.
7. Боджоков А. Р. Пластика костных дефектов околоносовых пазух деминерализованными костными трансплантатами (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Ростов н/Д., 2012. - 42 с.
8. Быстренин В. А., Нимер Х. Операция ликвидации лобных пазух // Мед. новости. - 1997. - № 12. - С. 61-63.
9. Вербицкая Л. П., Новосядлая Н. В. Остеогенные и неостеогенные опухоли и опухолеподобные образования челюстей: метод. рекомендации. - Ростов н/Д., 1997. - 50 с.
10. Винницкий М. Е., Мареева Т. Г., Быкова И. Е. Наблюдение губчатой остеомы верхнечелюстной пазухи // Рос. ринология. - 2000. - № 3. - С. 46-47.
11. Волков А. Г. Лобные пазухи. - Ростов н/Д.: Феникс, 2000. - 512 с.
12. Волков А. Г. Наши исследования титановой сетки для закрытия дефектов стенок лобных пазух / Мат. Юбил. Всерос. науч.-практ. конф. «Совр. аспекты и перспект. разв. оторинолар.». - М., 2005. - С. 5.
13. Волков А. Г. Остеомы лобных пазух в Ростовском регионе и наша тактика по отношению к данной группе опухолей / Мат. XVIII съезда оторинолар. России (26-28 апреля 2011). - СПб., 2011. - Т. 1. - С. 55-59.
14. Волков А. Г. Остеомы лобных пазух в Ростове-на-Дону (обзор литературы 1) / Юбил. заседания Рост. ассоциации оторинолар., посв. 90-летию ЛОР-кафедры РостГМУ: тез. докл. - Ростов н/Д., 2013. - С. 9-11.
15. Волков А. Г., Захарова Н. А. Особенности клиники и лечения остеом лобных пазух небольших размеров. «Н. П. Симановский - основоположник отечественной оториноларингологии» / Мат. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2004. - С. 256-257.
16. Гюсан А. О. Остеомы лобных пазух // Журн. вушн., нос. 1 горл. хвороб. - 2001. - № 4. - С. 136.
17. Джамалудинов Ю. А., Джамалудинова П. Ю., Тен Р. Р. Остеомы придаточных пазух носа // Рос. ринология. -2013. - № 2. - С. 88.
18. Диденко В. И. Первичные и вторичные реконструктивно-пластические операции на лобных синусах с использованием аутологичных губчатой аутокости и костного мозга // Рос. ринология. - 1998. - № 3. - С. 4-11.
19. Захарова Н. А. Хирургическая реабилитация лобных пазух после удаления остеом: автореф. дис. . канд. мед. наук. - Ростов н/Д., 2005. - 27 с.
20. Зотов Ю. В., Касумов Р. Д., Савельев В. И. Хирургия дефектов черепа. - СПб.: АЙЮ-Издательство, 1998. - 184 с.
21. Макашев В. Е. Экспериментальное обоснование и клиническое применение деминерализованных костных трансплантатов для пластики перегородки носа: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Киев, 1992. - 18 с.
22. Меланьин В. Д. Пластика лобно-орбитальной области после удаления больших остеом лобных пазух // Вестн. оторинолар. - 1976. - № 3. - С. 50-55.
23. Нимер Х., Артюшкевич А. С. Восстановление дефектов лобной кости с использованием мышечных лоскутов на питающей ножке и хрящевых аутотрансплантатов // Новости хирургии. - 1996. - № 1. - С. 25-26.
24. Ромашевская И. И. Остеогенез лобной кости при имплантации деминерализованного костного трансплантата у экспериментальных животных // Рос. оторинолар. - 2012. - № 1 (56). - С. 144-148.
25. Ромашевская И. И. Особенности репаративных процессов в плоских костях черепа во время трансплантации в них деминерализованных костных трансплантатов при инфицировании полости носа (в зксперименте) // Рос. оторинолар. - 2013. - № 1 (62). - С. 180-183.
Российская оториноларингология № 4 (71) 2014
26. Савельев В. И. Деминерализованный костный трансплантат: его свойства, заготовка и возможности клинического применения. В кн.: Проблемы аллопластики в стоматологии. - М., 1984. - С. 10-15.
27. Савельев В. И., Корнилов Н. В., Иванкин Д. Е. Оценка остеоиндуктивных свойств костных аллотранспланта-тов, деминерализованных при различных температурных режимах и консервированных разными способами. Деминерализованные костные трансплантаты и их использование в восстановительной хирургии: сб. тр. - СПб., 1996. - С. 16-25.
28. Санжаровская Н. К. Остеомы околоносовых пазух // Рос. ринология. - 1997. - № 3. - C. 19-21.
29. Сивач В. А. Применение деминерализованной аллокости для пластики передней стенки верхнечелюстного и лобного синусов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Киев, 1990. - 23 с.
30. Типикин В. П., Ковтун С. В. Применение пластин из политетрафторэтилена при ринопластике и возможные осложнения / Мат. III Петербургск. форума оторинолар. России: тез. докл. - СПб., 2014. - С. 292-293.
31. Тюкин Ю. В., Волков А. Г. Имплантация пористого политетрафторэтилена для замещения костных дефектов в эксперименте // Рос. оторинолар. - 2014. - № 2 (69). - С. 99-103.
32. Удаление остеомы лобной пазухи путем остеопластической фронтотомии с использованием бикоронарного доступа // К. А. Матвеев [и др.]. - 2012. - № 6 (61). - С. 100-105.
33. Харон Н. С., Лифшиц П. С., Цыгичко В. В. Глазные и неврологические осложнения и пневмоцефалия при остеомах придаточных пазух носа // Вестн. оторинолар. - 1973. - № 5. - С. 27.
34. Харькова Н. А. Возможности и перспективы хирургической облитерации лобных пазух клеевой остеопластической композицией МК-9М у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - 21 с.
35. Янборисов Т. М. Хирургическая облитерация при посттравматических изменениях в лобной пазухе // Вестн. оторинолар. - 2012. - № 6. - С. 42-46.
36. Al-Sebeih K., Desrosiers M. Bifrontal endoscopic resection of frontal sinus osteoma // Laryngoscope. - 1998. -Vol. 108, N 2. - P. 295-298.
37. Aspekte zur Stirnhohlenchirurgie. Teil IV: Zur Therapie des Stirnhohlenosteoms / R. Weber [et al.] // HNO. - 1995. -Bd. 43, N 8. - S. 482-486.
38. Ballenger J. Some effects of formaldehyde on the upper respiratory tract // Laryngoscope. - 1984. - Vol. 94, N 11. -P. 1411-1413.
39. Craniofacial osteotomies for skull base access / G. Neil-Dwyer [et al.] // Acta Neurochirurg. - 1995. - Vol. 134, N 1-2. - P. 5-15.
40. Dazert S., Baier G. Langzeitergebnisse nach Stirnhohlenobliteration mit einem ionomeren Knochenersatzmaterial bei der Katze. TeilI: Histologische Ergebnisse/ // Laryng., Rhinol., Otol. - 1997. - Bd. 76, N 8. - S. 480-483.
41. Direct access to a frontal sinus osteoma and reconstruction of the orbital roof displaced by the lesion by titanium mesh / M. Nicolotti [et al.] // J. Craniofac. Surg. - 2012. - N 23 (4). - P. 364-366.
42. Endoscopic removal of a giant ethmoid osteoma with orbital extension / T. Muderris [et al.] // Acta Inform. Med. -2012. - N 20 (4). - P. 266-268.
43. Experience in the management of frontal sinus fractures / M. Tedaldi [et al.] // J. Craniofac. Surg. - 2010. - N 21 (1). -Р. 208-210.
44. Fradis M., Ben-David Y., Podoshin L. Mucocele of the sphenoid sinus due to an osteoma // Ear, Nose & Throat J. -1997. - Vol. 76, N 11. - P. 824-826.
45. Hehar S., Jones N. Fronto-ethmoid osteoma: the place of surgery // J. Laryngol. Otol. - 1997. - Vol. 111, N 4. -P. 372-375.
46. Histological changes in the nasal mucosa in persons occupationally exposed to formaldehyde alone and in combination with wood duct / M. Holstrom [et al.] // Acta otolaryngol. - 1989. - Vol. 107, N 1-2. - P. 120-129.
47. Portmann G. Traite de technique operatoire otorhinolaringologique. - Paris, 1951. - 1012 p.
48. Urist M. R., Mikulski A. J. A soluble Bone morphogenetic protein extracted from bone matrix with a mixed aqueous and nonaqueous solvent // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. - 1979. - Vol. 162, N 2. - P. 48-53.
Волков Александр Григорьевич - засл. врач РФ, докт. мед. наук, зав. каф. болезней уха, горла и носа Ростовского ГМУ. Россия, 344000, г. Ростов-на-Дону, Ворошиловский пр., д. 105; тел.: +7-918-555-28-35, e-mail: [email protected] Тюкин Юрий Владимирович - аспирант каф. болезней уха, горла и носа Ростовского ГМУ. Россия, 344010,
г. Ростов-на-Дону, Ворошиловский пр., д. 105; тел.: +7-928-229-22-33, e-mail: [email protected]
