Современные генетические модели оценки прогноза при первичном миелофиброзе Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Клиническая онкогематология. 2019;12(4):391-7

МИЕЛОИДНЫЕ ОПУХОЛИ

Современные генетические модели оценки прогноза при первичном миелофиброзе

Л.Б. Полушкина1, В.А. Шуваев1, М.С. Фоминых1, Ю.А. Криволапов2, Е.А. Белякова2, З.П. Асауленко2, Е.В. Мотыко1, Л.С. Мартыненко1, М.П. Бакай1, Н.Ю. Цыбакова1, С.В. Волошин13, С.С. Бессмельцев1, А.В. Чечеткин1, И.С. Мартынкевич1

1 ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА», ул. 2-я Советская, д. 16, Санкт-Петербург, Российская Федерация, 191024

2 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, ул. Кирочная, д. 41, Санкт-Петербург, Российская Федерация, 191015

3 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, ул. Академика Лебедева, д. 6, Санкт-Петербург, Российская Федерация, 194044

РЕФЕРАТ

Цель. Изучить связь кариотипа, драйверной мутации в генах JAK2, CALR, MPL и мутационного статуса гена ASXL1 с особенностями течения и прогнозом первичного миелофиброза (ПМФ).

Материалы и методы. В исследование включено 110 пациентов с диагнозом ПМФ (38 мужчин, 72 женщины), медиана возраста составила 59 лет (диапазон 18-82 года) с медианой срока наблюдения после установления диагноза 2,6 года (диапазон 0,1-23 года). Пациенты обследованы на наличие мутаций в генах JAK2, CALR, MPL и ASXL1. Замену V617F в гене JAK2 и мутации ко-дона 515 в гене MPL анализировали методом полиморфизма длин рестрикционных фрагментов. Исследование на наличие мутаций в генах CALR (экзон 9), ASXL1 (экзон 12) проводили методом прямого секвенирования по Сэнгеру. У 48 (44 %) из 110 пациентов был определен кариотип клеток костного мозга. Проанализированы клинико-гематологические показатели и медианы общей выживаемости (ОВ) больных с учетом выявленных генетических аберраций и их сочетаний. Результаты. Мутации в генах JAK2, CALR, MPL обнаружены у 55 (50 %), 28 (25,5 %) и 7 (6,4 %) из 110 пациентов соответственно. Тройной негативный статус (ТНС) имели 20 (18,2 %) из 110 обследованных больных. Мутации в гене ASXL1 выявлены у 22 (20 %) из 110 пациентов. Из 48 больных нормальный кариотип обнаружен у 32 (66,7 %), благоприятный — у 3 (6,3 %), промежуточного прогноза — у 4 (8,3 %), неблагоприятный — у 9 (18,7 %). При сравнении клинико-гематологических показателей выявлен ряд статистически значимых отличий. У JAK2-позитивных больных отмечался более высокий уровень

Клиническая онкогематология. 2019;12(4):391-7

MYELOID TUMORS

Current Genetic Models for Prediction of Primary Myelofibrosis

LB Polushkina1, VA Shuvaev1, MS Fominykh1, YuA Krivolapov2, EA Belyakova2, ZP Asaulenko2, EV Motyko1, LS Martynenko1, MP Bakai1, NYu Tsybakova1, SV Voloshin13, SS Bessmeltsev1, AV Chechetkin1, IS Martynkevich1

1 Russian Research Institute of Hematology and Transfusiology, 16 2-ya Sovetskaya str., Saint Petersburg, Russian Federation, 191024

2 II Mechnikov North-Western State Medical University, 41 Kirochnaya str., Saint Petersburg, Russian Federation, 191015

3 SM Kirov Military Medical Academy, 6 Akademika Lebedeva str., Saint Petersburg, Russian Federation, 194044

ABSTRACT

Aim. To study the relationship of karyotype, JAK2, CALR, and MPL driver mutations and ASXL1 mutation status with the progression and prediction of primary myelofibrosis (PMF).

Materials & Methods. The trial included 110 PMF patients (38 men and 72 women), median age was 59 years (range 18-82) with median follow-up after diagnosis of 2.6 years (range 0.1-23). The patients were examined for JAK2, CALR, MPL, and ASXL1 mutations. Restriction fragment length polymorphism technique was used for the analysis of V617F substitution in JAK2 and 515 codon mutation in MPL. CALR (exon 9) and ASXL1 (exon 12) mutation tests were performed using Sanger direct sequencing. In 48 (44 %) out of 110 patients bone marrow cell karyotype was determined. Clinical and hematological parameters and median overall survival (OS) of patients were analyzed with regard to detected genetic aberrations and combinations of them. Results. JAK2, CALR, MPL mutations were detected in 55 (50 %), 28 (25.5 %), and 7 (6.4 %) out of 110 patients, respectively. Triple negative (TN) status was identified in 20 (18.2 %) out of 110 examined patients. ASXL1 mutations were detected in 22 (20 %) out of 110 patients. Out of 48 patients in 32 (66.7 %) normal karyotype, in 3 (6.3 %) favorable karyotype, in 4 (8.3 %) intermediate-prognosis karyotype, and in 9 (18.7 %) unfavorable karyotype were detected. The comparison of clinical and hematological parameters showed a number of significant differences. JAK2-positive patients had a higher hemoglobin level (median 129 g/L; p = 0.021). TN was associated with a high IPSS risk (p = 0.011), low hemoglobin level (median 101 g/L; p = 0.006), drop in platelet count (median 266 x 109/L; p = 0.041), increased lymphocyte

© 2019 практическая медицина

391

гемоглобина (медиана 129 г/л; р = 0,021). ТНС был связан с высоким риском по 1РБ5 (р = 0,011), низким уровнем гемоглобина (медиана 101 г/л; р = 0,006), снижением числа тромбоцитов (медиана 266 х 109/л; р = 0,041), повышением числа лейкоцитов (медиана 26,9 х 109/л; р = 0,001). Обнаружение терминирующих мутаций в гене ЛБХИ коррелировало с наличием пальпируемой увеличенной селезенки (р = 0,050), снижением числа тромбоцитов (медиана 184 х 109/л; р = 0,016), числом лейкоцитов > 25 х 109/л (р = 0,046) и бластных клеток > 1 % (р < 0,001). По данным однофакторного регрессионного анализа, прогностическое значение в отношении ОВ имели наличие терминирующей мутации в гене ЛБХИ (отношение рисков [ОР] 2,9; р = 0,018), неблагоприятный кариотип (ОР 8,2; р < 0,001) и ТНС (ОР 8,1; р < 0,001). Наличие мутации в гене ЛБХИ было связано со значимым ухудшением ОВ у больных с ТНС. Медиана ОВ в группе ЛБХИ-негативных пациентов без хромосомных аберраций высокого риска была значимо больше, чем в группах пациентов, у которых обнаруживали кариотип высокого риска и/или мутацию гена ЛБХИ.

Заключение. Наличие ряда генетических дефектов в опухолевых клетках связано с фенотипическими проявлениями ПМФ. На основании результатов цитогене-тического анализа и исследования мутационного статуса генов МК2, СЛ1Я, МРЦ ЛБХИ пациенты могут быть отнесены к различным группам «генетического» риска при постановке диагноза ПМФ.

count (median 26.9 x 109/L; p = 0.001). The detection of terminating mutations in ASXL1 correlated with palpable enlarged spleen (p = 0.050), reduced platelet count (median 184 x 109/L; p = 0.016), leukocyte count > 25 x 109/L (p = 0.046), and blast count > 1 % (p < 0.001). Univariate regression analysis showed that terminating mutations in ASXL1 (hazard ratio [HR] 2.9; p = 0.018), unfavorable karyotype (HR 8.2; p < 0.001), and TN (OP 8.1; p < 0.001) had prognostic value for OS. ASXL1 mutation was associated with significantly worse OS in TN patients. Median OS of ASXLI-negative patients without high-risk chromosomal aberrations was significantly longer than in patients with high-risk karyotype and/ or ASXL1 mutation.

Conclusion. Several genetic defects in tumor cells are associated with phenotypic manifestations of PMF. Based on the results of cytogenetic analysis and mutation determination of JAK2, CALR, MPL, and ASXL1, patients can be classified in different "genetic" risk groups when PMF is diagnosed.

Ключевые слова: первичный миелофиброз, мутации, кариотип, прогноз.

Keywords: primary myelofibrosis, mutations, karyotype, prediction.

Получено: 8 апреля 2019 г. Принято в печать: 1 сентября 2019 г.

Received: April 8, 2019 Accepted: September 1, 2019

Для переписки: Любовь Борисовна Полушкина, канд. биол. наук, ул. 2-я Советская, д. 16, Санкт-Петербург, Российская Федерация, 191024; e-mail: [email protected]

Для цитирования: Полушкина Л.Б., Шуваев В.А., Фоминых М.С. и др. Современные генетические модели оценки прогноза при первичном миелофиброзе. Клиническая онкогематология. 2019;12(4):391-7. DOI: 10.21320/2500-2139-2019-12-4-391-397

For correspondence: Lyubov Borisovna Polushkina, PhD in Biology, 16 2-ya Sovetskaya str., Saint Petersburg, Russian Federation, 191024; e-mail: [email protected]

For citation: Polushkina LB, Shuvaev VA, Fominykh MS, et al. Current Genetic Models for Prediction of Primary Myelofibrosis. Clinical oncohematology. 2019;12(4):391-7 (In Russ). DOI: 10.21320/2500-2139-2019-12-4-391-397

ВВЕДЕНИЕ

Первичный миелофиброз (ПМФ) — миелопролифера-тивное новообразование (МПН), характеризующееся клональной пролиферацией трансформированной гемопоэтической стволовой клетки (ГСК) и сопровождающееся процессами фиброза, остеосклероза и ан-гиогенеза в костном мозге, а также формированием очагов экстрамедуллярного гемопоэза [1-4].

Хотя инициирующее событие в ГСК до настоящего времени достоверно не установлено, считают, что к формированию фенотипа («запуску») МПН у 90 % больных приводят повреждения одного из генов ]ЛК2, СЛЬЯ или МРЬ, продукты которых прямо или косвенно вовлечены в ]ЛК-5ТЛТ-путь передачи сигнала [1, 5]. Пациенты с ПМФ без пусковых (драйверных) мутаций составляют группу с тройным негативным статусом

(ТНС). У некоторых из них могут выявляться нетипичные соматические или герминальные мутации гена}ЛК2 или МРЬ [6].

Помимо драйверных мутаций (ДМ) у пациентов с МПН могут быть обнаружены неспецифические мутации, характерные и для других новообразований немиелоидного ряда. При ПМФ наиболее частыми являются мутации в генах ЛБХ11 (13-22 %), ЗКБР2 (9-17 %), ШЛП (~ 16 %), ТЕТ2 (10-17 %) [7, 8].

Кроме моногенных мутаций у больных ПМФ выявляют аномалии кариотипа: в 35-60 % случаев при постановке диагноза и до 90 % — на терминальном этапе с исходом в острый лейкоз. Наиболее частыми цитогенетическими находками бывают del(20q) (10-36 %), del(13q) (14-25 %), +8 (8-16 %), +9 (3-14 %), дупликация ^ (3-22 %), которые могут быть представлены как отдельно, так и в сочетании с другими хромосомными аберрациями [9].

Обнаружение соматических мутаций и хромосомных перестроек при ПМФ служит не только для подтверждения клональной природы заболевания, но и для оценки прогноза. Хорошо известно неблагоприятное влияние на течение ПМФ таких аномалий кариотипа, как трисомия хромосомы 8, i(17q), inv(3), полная или частичная потеря хромосомы 5 или 7, перестройки 12p или 11q23, а также комплексных аберраций [10]. Список генов, соматические мутации в которых связаны с ухудшением показателей общей выживаемости (ОВ) и/или риском бластной трансформации, включает ASXL1, SRSF2, U2AF1, IDH1/2, EZH2, CBL, KIT, RUNX1, CEBPA, SH2B3 [8, 11]. Прогностически благоприятным признаком является обнаружение мутации в гене CALR типа 1 (L367fsX46 — делеция 52 п. н.) или подобной [12, 13].

Исследование кариотипа и анализ генов JAK2, CALR, MPL на наличие ДМ является неотъемлемой частью диагностических мероприятий для подтверждения ПМФ. Тестирование же всего массива генов с потенциальными мутациями представляется сложной, дорогостоящей и не всегда оправданной процедурой. Среди неспецифических для МПН мутаций, влияющих на прогноз, наиболее часто обнаруживают аберрации гена ASXL1. Неблагоприятное прогностическое значение мутаций ASXL1 показано на различных выборках пациентов [14, 15]. Мутационный статус гена ASXL1 может стать ценным прогностическим маркером, дополняющим перечень скрининговых исследований при ПМФ. Важно учитывать особенности влияния мутаций гена в группах пациентов с различными ДМ и кариотипом.

Цель работы — изучить связь кариотипа, ДМ в генах JAK2, CALR, MPL и мутационного статуса гена ASXL1 с особенностями течения и прогнозом при ПМФ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 110 пациентов с гистологически (материал трепанобиопсии подвздошной кости) верифицированным диагнозом ПМФ. Среди них было 38 (34,5 %) мужчин, 72 (65,5 %) женщины (соотношение по полу 1:2) в возрасте 18-82 года (медиана 59 лет). Медиана наблюдения составила 2,6 года (диапазон 0,1-23 года). Больные в хронической фазе ПМФ получали стандартную циторедук-тивную терапию. В фазе бластного криза лечение осуществлялось по программам терапии острых лейкозов. Распределение пациентов в соответствии с международными прогностическими системами стратификации 1Р55 и 01Р55 приведено в табл. 1.

Цитогенетическое исследование клеток костного мозга проведено 48 пациентам: 32 — в дебюте заболевания, 6 — при прогрессировании, 10 — в фазе

Таблица 1. Стратификация пациентов по группам риска (п = 110)

Группа риска

Шкала Низкий Промежу-точный-1 Промежу-точный-2 Высокий

IPSS 27 (24,5 %) 38 (34,5 %) 21 (19,1 %) 24 (21,8 %)

DIPSS 27 (24,5 %) 46 (41,8 %) 31 (28,2 %) 6 (5,5 %)

бластного криза. Нормальный кариотип выявлен у 32 (66,7 %) из 48 человек, благоприятный [одиночные del(13)(q22), del(20)(q12)] — у 3 (6,3 %), промежуточного прогноза [одиночные del(6)(q15), add(6)(p25), del(X)(q22), t(X;7)(p21;q11)] — у 4 (8,3 %), неблагоприятный [+8 и другие трисомии (кроме +9), -7/7q-, i(17q), inv(3), -5/5q-, перестройки 11q и 12р, моно-сомии, > 2 хромосомных аберраций] — у 9 (18,7 %).

У всех пациентов определяли JAK2V617F-статус и мутационный статус гена ASXL1 (экзон 12). При отсутствии JAK2V617F проводили поиск мутаций в кодоне 515 гена MPL и мутаций экзона 9 гена CALR. Для анализа генов JAK2 и MPL использовался метод полиморфизма длин рестрикционных фрагментов. Наличие инсерций/делеций экзона 9 гена CALR и мутаций гена ASXL1 определяли методом прямого секвенирования по Сэнгеру на автоматической капиллярной системе MegaBACE 1000 DNA Analysis System (Amersham Biosciences, Великобритания).

Статистический анализ

Статистическую обработку данных проводили с помощью программ STATISTICA 10.0 (StatSoft), Excel 2016 с надстройкой XLSTAT 2016 (Microsoft). Для анализа ОВ использовали метод построения кривых Каплана—Мейера с применением лог-рангового теста для оценки статистической значимости различий. В качестве точки отсчета для вычисления ОВ выбирали дату постановки диагноза ПМФ. Регрессионный анализ проводили методом Кокса.

При сравнении качественных признаков применяли точный тест Фишера и х2 Пирсона. Для сравнения различий в непрерывных данных в трех и более группах использовали критерий Краскала— Уоллиса, в двух группах — непараметрический U-тест Манна—Уитни. Статистически значимыми считались различия при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 110 обследованных пациентов ДМ обнаружены у 90 (81,8 %), из них]ЛК2-позитивными (]ЛК2+) были 55 (50 %), СЛЬЙ-позитивными (СЛЬЯ+) — 28 (25,5 %; из них 16 (14,5 %) человек с мутациями 1-го типа и им подобными, 12 (10,9 %) — с мутациями 2-го типа и им подобными), МРЬ-позитивными (МРЬ+) — 7 (6,4 %). У 20 (18,2 %) из 110 участников ДМ не выявлены, такие пациенты были отнесены в группу ТНС.

Мутации в гене ЛБХ11 обнаружены у 22 (20 %) из 110 пациентов: у 13 (11,8 %) — нонсенс-мутации и сдвиг рамки считывания (мутации преждевременной терминации трансляции — ЛБХИЬвгш), у 4 (3,6 %) — сочетание двух мутаций в гене ЛБХ11, у 5 (4,5 %) — миссенс-мутации (Л5ХЫтк).

Клинико-гематологические показатели у пациентов с различными типами ДМ, а также мутационным статусом гена ЛБХ11 представлены в табл. 2 и 3 соответственно.

Уровень гемоглобина у ]ЛК2+ пациентов был значимо выше по сравнению с другими больными (р = 0,021). Хотя медиана количества тромбоцитов была наибольшей у СЛ1Я+ пациентов (734 х 109/л), раз-

Таблица 2. Клинико-гематологические показатели у пациентов с различными типами драивернои мутации

Показатель JAK2 CALR MPL Тройной негативный статус Р

Медиана (диапазон) возраста, лет 61 (18-79) 53,5 (28-82) 51 (40-71) 59 (25-74) 0,320

Медиана (диапазон) гемоглобина, г/л 129 (65-201) 117,5 (42-165) 108,5 (77-122) 101 (56-141) 0,013

Медиана (диапазон) лейкоцитов, *109/л 12,7 (2,2-59,2) 10,5 (3,5-66,6) 8,0 (5,1-13,9) 26,9 (4,5-90,0) 0,002

Медиана (диапазон) тромбоцитов, х109/л 502 (44-1465) 734 (21-2237) 359 (134-1202) 266 (58-1494) 0,125

Высокий риск по IPSS, n/N (%) 10/50 (20,0) 4/23 (17,4) 1/6 (16,7) 9/15 (60,0) 0,011

Спленомегалия, n/N (%) 36/50 (72,0) 17/23 (73,9) 3/6 (50,0) 10/15 (66,7) 0,685

Симптомы опухолевой интоксикации, n/N (%) 15/50 (30,0) 7/23 (31,8) 3/6 (50,0) 10/15 (66,7) 0,062

Бластные клетки > 1 %, n/N (%) 10/50 (20,0) 14/23 (58,3) 1/6 (16,7) 9/15 (60,0) 0,001

Таблица 3. Клинико-гематологические показатели у пациентов с наличием или отсутствием мутации в гене ЛЭХИ

Показатель ASXL1- ASXL1term/mis+ Р ASXL1term+ Р

Медиана (диапазон) возраста, лет 61 (18-82) 56 (28-74) 0,162 57 (45-74) 0,163

Медиана (диапазон) гемоглобина, г/л 121 (42-201) 114 (65-185) 0,454 109 (65-144) 0,097

Медиана (диапазон) лейкоцитов, *109/л 12,6 (2,2-66,6) 12,1 (3,5-90,0) 0,862 12,1 (3,5-90,0) 0,835

Медиана (диапазон) тромбоцитов, *109/л 530 (21-2237) 50 (68-1465) 0,052 184 (68-1231) 0,016

Лейкоцитоз > 25 * 109/л, n/N (%) 11/69 (15,9) 7/21 (33,3) 0,046 6/15 (40,0) 0,030

Спленомегалия, n/N (%) 47/69 (68,1) 17/21 (80,9) 0,279 14/15 (93,3) 0,050

Симптомы опухолевой интоксикации, n/N (%) 23/69 (33,3) 10/21 (47,6 0,256 8/15 (53,3) 0,160

Бластные клетки > 1 %, n/N (%) 18/69 (26,9) 14/21 (66,7) 0,001 13/15 (86,7) < 0,001

личия достигали статистическом значимости только при сравнении с группой ТНС (р = 0,022). У пациентов с ТНС выявлены значимо более низкий уровень гемоглобина (р = 0,006), меньшее число тромбоцитов (р = 0,041) и высокое — лейкоцитов (р = 0,001) по сравнению с больными, у которых обнаруживали ДМ. Медиана количества лейкоцитов у ЫРЬ+ пациентов была значимо меньше, чем в группе ]ЛК2+ (р = 0,023), но не в группе СЛЬЯ+ (р = 0,213). У СЛЬЯ+ и больных с ТНС чаще обнаруживали > 1 % бластных клеток в крови по сравнению с группой ]ЛК2+ (р = 0,001 и р = 0,003 соответственно). У пациентов с ТНС чаще отмечались симптомы опухолевой интоксикации по сравнению с группами СЛЬЯ+ и ]ЛК2+ (р = 0,022 и р = 0,012 соответственно). При анализе распределения пациентов с различными ДМ и без таковых по группам в соответствии со стратификацией по 1Р55 высокий риск значимо чаще определялся у пациентов с ТНС (р = 0,011).

Терминирующие мутации в гене ЛБХИ были связаны с наличием увеличенной пальпируемой селезенки (р = 0,050), меньшим количеством тромбоцитов (р = 0,016), с числом лейкоцитов более 25 х 109/л (р = 0,030) и бластных клеток в крови > 1 % (р < 0,001). Мутации статистически значимо чаще обнаруживали в группах высокого и промежуточного-2 риска по шкале 1Р55 по сравнению с группами низкого и промежуточного-1 риска — 12/45 (26,7 %) У5 5/65 (7,7 %) соответственно (р = 0,014). В группе низкого риска случаи наличия мутаций не зафиксированы.

По данным однофакторного регрессионного анализа, значимое негативное влияние на ОВ оказывали мутации преждевременной терминации трансляции в гене ЛБХИ, кариотип высокого риска (+8 и другие трисомии (кроме +9), -7/7д-, ^17д), ^(3), -5/5д-, перестройки 11д и 12р, моносомии, > 2 хромосомных аберраций) и ТНС. Мутации в гене СЛЬЯ коррелировали с более длительной выживаемостью при пограничном уровне значимости (табл. 4).

Таблица 4. Результаты однофакторного регрессионного анализа по выявлению факторов, влияющих на общую выживаемость пациентов с ПМФ

Фактор ОР (95% ДИ) Р

JAK2V617F 0,732 (0,333-1,611) 0,438

CALR (мутации экзона 9) 0,301 (0,089-1,010) 0,052

MPL (мутации кодона 515) 0,842 (0,194-3,645) 0,817

ТНС 8,090 (3,234-20,233) < 0,001

ASXLim/s 0,649 (0,249-1,697) 0,378

ASXLiferm 2,952 (1,203-7,244) 0,018

Кариотип высокого риска 8,218 (2,478-27,253) < 0,001

95% ДИ — 95%-й доверительный интервал; ОР — отношение рисков; ТНС — тройной негативный статус.

По результатам многофакторного регрессионного анализа, включавшего такие переменные, как ТНС, наличие мутации в гене СЛЬЯ, терминирующей мутации в гене ЛБХИ и неблагоприятного кариотипа, установлено, что ключевое негативное влияние на ОВ пациентов с ПМФ независимо друг от друга оказывали неблагоприятный кариотип (отношение рисков [ОР] 7,392; 95%-й доверительный интервал [95% ДИ] 2,303-23,730; р = 0,001) и наличие терминирующей мутации в гене ЛБХ11 (ОР 2,765; 95% ДИ 1,151-6,596; р = 0,023).

При оценке модели Кокса без учета кариотипа значимое влияние на ОВ оказывали ТНС (ОР 2,425; 95% ДИ 1,005-5,907; р = 0,050) и положительный статус ЛБХИЬвгш (ОР 3,343; 95% ДИ 1,308-8,542; р = 0,012), тогда как влияние наличия мутаций в гене СЛЬЯ превышало порог статистической значимости (ОР 0,311; 95% ДИ 0,086-1,127; р = 0,075). Тем не менее данный фактор был значимым, когда в качестве ковариаты выступал только положительный статус ЛБХИЬвгш (ОР 0,215; 95% ДИ 0,062-0,743; р = 0,015), который также сохранял свою значимость в данной модели (ОР 3,951; 95% ДИ 1,562-9,994; р = 0,004). В мо-

о

0) то m

s

*

-О

m к

то =?

VO

О

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1

■ СА1Я+АБХ11+, п = 7, медиана не достигнута

■ САШ+АБХИ-, п = 20, медиана 10,3 года

■ СА1Й-АБХ11+, п = 9, медиана 2,5 года СА1Й-АБХ11-, п = 69, медиана 13,5 года

р = 0,021

10 15

Время, годы

20

25

■ ДМ+АБХИ+, п = 10, медиана не достигнута

■ ДМ+АБХИ-, п = 75, медиана 13,8 года

■ ДМ-АБХ11-, п = 14, медиана 3,6 года

■ ДМ-АБХИ+, п = 6, медиана 0,9 года

р < 0,0001

10 15

Время, годы

20

25

Рис. 1. Кривые общей выживаемости у пациентов с различной комбинацией генетических характеристик CALR/ASXL1

Fig. 1. Overall survival curves in patients with different combinations of CALR/ASXL1 genetic characteristics

Рис. 2. Кривые общей выживаемости в группах пациентов с наличием или отсутствием драйверной мутации (ДМ) и различным мутационным статусом ASXL1

Fig. 2. Overall survival curves in patients with and without driver mutations (ДМ), and different ASXL1 mutation statuses

0

0

5

0

5

дели, включавшей ТНС (ОР 3,564; 95% ДИ 1,542-8,236; р = 0,003) и положительный статус ЛSXL1tвrm (ОР 2,473; 95% ДИ 1,006-6,077; р = 0,048), оба параметра статистически значимо влияли на показатели ОВ.

Таким образом, были определены следующие комплексные генетические характеристики пациентов для оценки прогноза ОВ: CЛLR/ЛSXL1 -статус, наличие ДМ/ЛSXL1- статус, кариотип/Л£ХЬ1- статус.

Анализ выживаемости в группах с учетом CЛLR/ ЛSXL1 -статуса показал, что наименьшая медиана ОВ была у CЛLR-ЛSXL1+ пациентов (рис. 1).

5-летняя ОВ в группах CЛLR+ЛSXL1-была несколько больше, чем в группах CЛLR-ЛSXL1-, и составила 93 уб 75 % соответственно (р = 0,124). Статистически значимых отличий ОВ у пациентов с CЛLR+ЛSXL1+ и CЛLR+ЛSXL1- (р = 0,630), CЛLR+ЛSXL1+ и CЛLR-ЛSXL1-(р = 0,480) не выявлено.

Весьма существенные отличия обнаружены между группами при сравнении ОВ по совокупному критерию «наличие ДМ/ЛSXL1-статус» (р < 0,0001) (рис. 2).

Попарный анализ ОВ в группах показал, что обнаружение терминирующей мутации в гене ЛSXL1 значимо снижало показатели выживаемости у пациентов с ТНС (р = 0,007). Медиана ОВ у пациентов ДМ+ЛSXL1 + была значимо больше по сравнению с группой ДМ-ЛSXL1- (р = 0,044). Статистически значимых отличий в ОВ пациентов с ДМ, но с различным ЛSXL1 -статусом не выявлено (р = 0,788).

При анализе выживаемости в зависимости от ка-риотипа и мутационного статуса ЛSXL1 наибольшая медиана ОВ (6,4 года) определена у ЛSXL1- пациентов без хромосомных аберраций высокого риска. В других группах пациентов, у которых обнаруживали либо кариотип высокого риска, либо мутацию ЛSXL1, либо обе аномалии одновременно, медианы ОВ были

1,0

0,9 * °,8

£ 0,7

о

2 0,6 ТО

m

| 0,5

.Û

m

к 0,4

то

=î

8 0,3 0,2 0,1

С

низкий риск АБХ11+, п = 9, медиана 1,4 года

-низкий риск АБХ11-, п = 24, медиана 6,4 года

-высокий риск АБХИ-, п = 9, медиана 1,6 года

-высокий риск АБХ11+, п = 4, медиана 1,2 года

p = 0,0005

0123 45678 Время, годы

Рис. 3. Кривые общей выживаемости у пациентов с различными мутационным статусом гена ASXL1 и кариотипом

Fig. 3. Overall survival curves in patients with different ASXL1 mutation statuses, and karyotypes

значимо меньше и при попарном сравнении не отличались (рис. 3).

ОБСУЖДЕНИЕ

Молекулярно-генетические маркеры играют все более возрастающую роль в диагностике, прогнозировании и лечении опухолевых заболеваний, в т. ч. ПМФ. Согласно современной классификации ВОЗ,

Рис. 4. Алгоритм генетическом диагностики у пациентов с ПМФ ПМФ — первичный миелофиброз; ПЦР — полимеразная цепная реакция.

Fig. 4. Genetic diagnostic algorithm for PMF patients ПМФ — primary myelofibrosis; ПЦР — polymerase chain reaction.

одним из диагностических критериев ПМФ является обнаружение ДМ в генах JAK2, CALR, MPL. В случае их отсутствия исследуются другие маркеры клональ-ности, в качестве которых могут выступать мутации в генах ASXL1, EZH2, TET2, ЮШ/2, SRSF2, SF3B1 и др. [16]. Для ряда генов показаны ассоциации их мутационного статуса с фенотипическими проявлениями ПМФ, что может в некоторой степени упростить диагностический поиск у пациентов с характерными клинико-гематологическими проявлениями. Мы продемонстрировали, что для JAK2+ больных характерен более высокий уровень гемоглобина, у пациентов без ДМ чаще отмечают анемию и лейкоцитоз, а наличие терминирующих мутаций в гене ASXL1 связано со спленомегалией, лейкоцитозом (> 25 х 109/л) и присутствием > 1 % бластных клеток в крови.

По результатам ряда исследований предложены новые системы оценки прогноза М1Р5570 и М1Р5570+ 2.0, учитывающие мутационный статус генов CALR, ASXL1, SRSF2, EZH2, IDH1/2 в дополнение к клиническим и цитогенетическим данным, а также система GIPSS, базирующаяся только на результатах кариоти-пирования и исследования генов CALR, ASXL1, SRSF2, U2AF1 [17-19]. Применение данных систем ограничено необходимостью проведения большого количества дорогостоящих молекулярно-генетических исследований. Вместе с тем адекватная терапия ПМФ сегодня требует учета доказанных факторов риска — неблагоприятных хромосомных аберраций и соматических мутаций. Компромиссным вариантом могут стать комплексные генетические характеристики, учитывающие данные кариотипирования, наличия и типа ДМ и мутационного статуса гена ASXL1 как наиболее часто встречающегося неблагоприятного прогностического фактора при ПМФ.

По нашим данным, наиболее мощным прогностическим потенциалом обладали совокупные критерии «наличие ДМ/ASXL1-статус» и «кариотип/

ASXL1-статус». Мы обнаружили, что наличие мутации в гене ASXL1 существенно ухудшает показатели ОВ у больных с ТНС, а продолжительность жизни у пациентов с ДМ больше, чем у больных с ТНС, даже при положительном статусе ASXL1. ОВ пациентов с наличием любого из параметров — кариотипа высокого риска или мутации в гене ASXL1 — значимо хуже, чем у ASXL1-негативных пациентов без хромосомных аберраций высокого риска.

На основании полученных результатов мы разработали алгоритм генетической диагностики у пациентов с ПМФ. В дебюте ПМФ пациенту рекомендовано проведение цитогенетического анализа клеток костного мозга и исследование генов JAK2, CALR, MPL, ASXL1 с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). При наличии в кариотипе аберраций высокого риска больного относят к группе неблагоприятного прогноза независимо от результатов ПЦР-исследования. В случае, когда определен нормальный кариотип или выявлены хромосомные аберрации не из группы высокого риска, «генетический» прогноз оценивают, исходя из данных молекулярного анализа. Пациента относят к группе крайне неблагоприятного прогноза при отсутствии ДМ и наличии мутации в гене ASXL1; неблагоприятного — при отсутствии мутаций в генах JAK2, CALR, MPL, ASXL1; промежуточного — при наличии ДМ в сочетании с мутацией ASXL1; благоприятного — при наличии ДМ и отсутствии мутации в гене ASXL1 (рис. 4).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты позволяют заключить, что широкая распространенность и очевидный неблагоприятный прогностический эффект терминирующих мутаций гена ASXL1 указывают на необходимость включения данного молекулярного маркера в алгоритм обследования пациентов с диагнозом

ПМФ наряду с тестированием на наличие драйверных мутаций и кариотипированием.

КОНФЛИКТЫ ИНТЕРЕСОВ

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ

Исследование не имело спонсорской поддержки.

ВКЛАД АВТОРОВ

Концепция и дизайн: И.С. Мартынкевич, В.А. Шуваев, Л.Б. Полушкина.

Сбор и обработка данных: Л.Б. Полушкина. Предоставление материалов исследования: все авторы.

Анализ и интерпретация данных: Л.Б. Полушкина. Подготовка рукописи: Л.Б. Полушкина. Окончательное одобрение рукописи: все авторы.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Абдулкадыров К.М., Шуваев В.А., Мартынкевич И.С. Первичный миело-фиброз: собственный опыт и новое в диагностике и лечении. Онкогемато-логия. 2015;10(2):26—36. doi: 10.17650/1818-8346-2015-10-2-26-36.

[Abdulkadyrov KM, Shuvaev VA, Martynkevich IS. Primary myelofibrosis: own experience and news from diagnostic and treatment. Oncohematology. 2015;10(2):26-36. doi: 10.17650/1818-8346-2015-10-2-26-36. (In Russ)]

2. Абдулкадыров К.М., Шуваев В.А., Мартынкевич И.С. Миелопролифера-тивные новообразования. М.: Литтерра, 2016. 298 с.

[Abdulkadyrov KM, Shuvaev VA, Martynkevich IS. Mieloproliferativnye novoobra-zovaniya. (Myeloproliferative neoplasms.) Moscow: Litterra Publ.; 2016. 298 p. (In Russ)]

3. Абдулкадыров К.М., Шуваев В.А., Мартынкевич И.С. Критерии диагностики и современные методы лечения первичного миелофиброза. Вестник гематологии. 2013;9(3):44-78.

[Abdulkadyrov KM, Shuvaev VA, Martynkevich IS. Diagnostic criteria and current methods of primary myelofibrosis treatment. Vestnik gematologii. 2013;9(3):44-78. (In Russ)]

4. Tefferi A. Pathogenesis of myelofibrosis with myeloid metaplasia. J Clin Oncol. 2005;23(23):8520-30. doi: 10.1200/jco.2004.00.9316.

5. Levine RL, Pardanani A, Tefferi A, et al. Role of JAK2 in the pathogenesis and therapy of myeloproliferative disorders. Nat Rev Cancer. 2007;7(9):673-83. doi: 10.1038/nrc2210.

6. Milosevic Feenstra JD, Nivarthi H, Gisslinger H, et al. Whole-exome sequencing identifies novel MPL and JAK2 mutations in triple-negative myeloproliferative neoplasms. Blood. 2016;127(3):325-32. doi: 10.1182/blood-2015-07-661835.

7. Tefferi A. Primary myelofibrosis: 2019 update on diagnosis, risk-stratification and management. Am J Hematol. 2018;93(12):1551-60. doi: 10.1002/ajh.25230.

8. Tefferi A, Lasho TL, Finke CM, et al. Targeted deep sequencing in primary my-elofibrosis. Blood Adv. 2016;1(2):105-11. doi: 10.1182/bloodadvances.2016000208.

9. Hussein K, Van Dyke DL, Tefferi A. Conventional cytogenetics in myelofibrosis: literature review and discussion. Eur J Haematol. 2009;82(5):329-38. doi: 10.1111/j.1600-0609.2009.01224.x.

10. Gangat N, Caramazza D, Vaidya R, et al. DIPSS Plus: A Refined Dynamic International Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis That Incorporates Prognostic Information From Karyotype, Platelet Count, and Transfusion Status. J Clin Oncol. 2011;29(4):392-7. doi: 10.1200/jco.2010.32.2446.

11. Guglielmelli P, Biamonte F, Score J, et al. EZH2 mutational status predicts poor survival in myelofibrosis. Blood. 2011;118(19):5227-34. doi: 10.1182/blood-2011-06-363424.

12. Tefferi A, Lasho TL, Tischer A, et al. The prognostic advantage of calreticulin mutations in myelofibrosis might be confined to type 1 or type 1-like CALR variants. Blood. 2014;124(15):2465-6. doi: 10.1182/blood-2014-07-588426.

13. Tefferi A, Lasho TL, Finke C, et al. Type 1 vs type 2 calreticulin mutations in primary myelofibrosis: differences in phenotype and prognostic impact. Leukemia. 2014;28(7):1568-70. doi: 10.1038/leu.2014.83.

14. Tefferi A, Guglielmelli P, Lasho TL, et al. CALR and ASXL1 mutations-based molecular prognostication in primary myelofibrosis: an international study of 570 patients. Leukemia. 2014;28(7):1494-500. doi: 10.1038/leu.2014.57.

15. Argote JA, Dasanu CA. ASXL1 mutations in myeloid neoplasms: patho-genetic considerations, impact on clinical outcomes and survival. Curr Med Res Opin. 2016;34(5):757-63. doi: 10.1080/03007995.2016.1276896.

16. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016;127(20):2391-405. doi: 10.1182/blood-2016-03-643544.

17. Guglielmelli P, Lasho TL, Rotunno G, et al. MIPSS70: Mutation-Enhanced International Prognostic Score System for Transplantation-Age Patients With Primary Myelofibrosis. J Clin Oncol. 2018;36(4):310-8. doi: 10.1200/ jco.2017.76.4886.

18. Tefferi A, Guglielmelli P, Lasho TL, et al. MIPSS70+ Version 2.0: Mutation and Karyotype Enhanced International Prognostic Scoring System for Primary Myelofibrosis. J Clin Oncol. 2018;36(17):1769-70. doi: 10.1200/jco.2018.78.9867.

19. Tefferi A, Guglielmelli P, Nicolosi M, et al. GIPSS: genetically inspired prognostic scoring system for primary myelofibrosis. Leukemia. 2018;32(7):1631-42. doi: 10.1038/s41375-018-0107-z.