CC BY
59
Научный обзор
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 615.21:616.858-008.6-08 БОНААР М.В., ГРУШОВСЬКИЙ 1.Т.
Нацюнальна медична академ'т п'юлядипломно!освти ¡мен П.Л. Шупика, кафедра анестезюлогн та ¡нтенсивно! терапИ, м. Ки!в
СУЧАСН АСПЕКТИ МЕТАБОЛ1ЧНОГО ЗАХИСТУ МОЗКУ
Резюме. В оглядiлтератури висвтлет сучасн аспекти метаболiчного захисту мозку з акцентуванням уваги на результатах застосування з метою нейропротекцП блокатора глутаматних NMDA-рецеnторiв амантадину сульфату (ПК-Мерц).
Ключовi слова: аноксична деполяризация мембран нейрошв, глутамат, глутаматт рецептори, нейро-протекщя, антиоксидантна тератя, гальмiвнi медiатори, загальн анестетики, глiкемiя, гтотермЬя, черепно-мозкова травма, гостре порушення мозкового кровооб^у, амантадину сульфат, ПК-Мерц.
Травматичнг i судиннг ушкодження головного мозку викликають необоротнг деструктивнг змгни в нейронах зони абсолютно! гшеми (де церебраль-ний кровотгк становить 10 мл на 100 г тканини за 1 хвилину i нижче), у яких упродовж 5 хвилин висна-жуються всг запаси АТФ у результата ггпоксично! дисфункцг! мiтохондрiй i нейрони не можуть пгдтри-мувати свгй внутрiшньоклiтинний iонний гомеостаз. У зв'язку з цим клiтиннi мембрани нейронгв пщда-ються стiйкiй деполяризацг! (так звангй аноксичнiй деполяризацг!) i нейрональнг термiналi звiльнюють велику к1льк1сть пакетгв збуджуючого медiатора моз-ково! тканини — глутамшово! кислоти (глутамату). Цей медiатор активуе пiслясинаптичнi М-метил-Б-аспартатнг рецептори (ММБА-рецептори) мембран нейронiв нашвтшг з наступним надходженням в них надлишково! кiлькостi iонiзованого кальцiю, який запускае патологiчний внутрiшньоклiтинний бго-хiмiчний каскад, що призводить до деструкцг! ней-ронiв. Спрощено цей каскад можна представити так: надлишок внутршньоклггинного iонiзованого кальцiю (у нормi внутршньоклггинна концентрацiя iонiзованого кальцiю залежно вщ функцiонального стану клiтини коливаеться вщ 10-8 до 10-4 ммоль/л внутршньоклггинно! води) пошкоджуе цитоскелет клiтини й активуе внутршньоклггинну фосфолгпа-зу А2, яка, у свою чергу, пошкоджуе фосфолгпгди клггинно'! мембрани, що призводить до пщвищено! проникностi клггинно'! мембрани для гонгв водню, закислення внутршньоклггинного середовища й активацг! лiзосомальних протеолгтичних ферментiв, якi лiзують клiтину зсередини. Тому медикаментоз-не пригнiчення NMDA-рецепторiв (один iз напрям-кiв метаболiчного захисту мозку) вважаеться однiею з основних ланок нейропротекторно! терапи [1, 2].
Ус протективнг стратеги складають два основних напрямки нейропротективно! гнтенсивно! терапГ!: перший — зниження енергетичних потреб
мозку за рахунок зниження рГвня церебрального метаболгзму (блокада ММБА-рецепторгв мембран нейрошв, застосування гальмгвних нейромедгато-ргв, застосування барбгтуратгв та гнших загальних анестетикгв, ггпотермгя); другий — пГдвищення по-стачання мозку енергетичних субстратГв за рахунок пГдтримки нормоглГкемГ! Г пГдвищення церебрального кровотоку/церебрально! перфузГ! (пГдтримка оптимальних ргвнгв парцгального напруження СО2 в артерГальнГй кровГ, наведена артерГальна гГпертен-згя, гемодилюцгя, протинабрякова терапгя мангтом, тромболгзис) або за рахунок застосування кофакто-ргв численних ферментних систем, якг беруть участь в енергозабезпеченнг мозку й органгзму в цглому (вг-тамгни групи В, нгацин, фолгева кислота).
Одним гз гальмгвних нейромедгаторгв е глгцин, що коригуе дисбаланс мгж збуджуючими г галь-мгвними нейротрансмгтерами за рахунок активацг! ГАМКерггчних рецепторгв.
Добре вщомо, що бгльшгсть загальних анесте-тикгв суттево послаблюють спонтанну г викликану активнгсть нейронгв кори головного мозку (на сьо-годнг вважаеться, що загальна анестезгя забезпе-чуеться переважно за рахунок пригнгчення актив-ностг нейронгв кори головного мозку). Нагадаемо, що кожний нейрон кори мгстить на сво!й поверхнг вгд 2 до 10 тисяч синапсгв вгд бгльше нгж 5 тисяч гн-ших нейронгв. Кожний такий контакт складаеть-ся з пресинаптичного закгнчення (дглянки аксона нейрона, вгд якого надходить гмпульс), синаптич-но! щглини г постсинаптично! мембрани (дглянки мембрани нейрона кори). В аксонах пресинаптич-них нейрошв генеруються потенцгали дг!, що при-зводять до вивгльнення певного нейромедгатора в
© Бондар М.В., Грушовський 1.Т., 2013 © «Медицина невщкладних сташв», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
синаптичну щшину з наступною активац1ею вщпо-вщних рецептор1в, розташованих на постсинаптич-н1й мембран1. Потенц1ал дп 1 вившьнення певного мед1атора з пресинаптичного закшчення в синаптичну щшину зд1йснюеться за рахунок входження в пресинаптичний нейрон юшзованого кальц1ю по потенщалзалежних мембранних каналах кальц1ю в перюд деполяризацп клггинно! мембрани. Коли в пресинаптичному нейрон1 виникае потенщал дп, то в постсинаптичному нейрош кори рееструеться короткочасна зм1на мембранного потенщалу, так званий синаптичний потенщал. Якщо нейромед1а-тором, який вившьняеться в синаптичну щ1лину, е глутамат, то в нейрош кори генеруеться збуджуючий постсинаптичний потенц1ал за рахунок активаци ММБЛ-рецептор1в 1 №-К-канал!в постсинаптично! мембрани з входженням в нейрони кори юшв кальц1ю 1 натрго 1 виходом 1з них юшв калго, що викликае деполяризацго клггинно'! мембрани. Д1ю, протилежну глутамату, здшснюе ГАМК, що е галь-м1вним мед1атором мозково! тканини. ГАМК акти-вуе 1онотропн1 ГАМК-альфа- 1 метаботропш ГАМК-бета-рецептори постсинаптично! мембрани. Шсля зв'язування ГАМК 1з ГАМК-альфа-рецепторами постсинаптично! мембрани в кл1тинних мембранах нейрошв кори в1дкриваються мембранш кана-ли хлору, у результат! чого в нейрош накопичуеть-ся надлишок хлору, розвиваеться г1перполяризац1я клггинно'! мембрани нейрона 1 нечутлив1сть до по-шкоджуючих стимул1в. М1сце дп загальних анесте-тик1в — пресинаптичш зак1нчення пресинаптичних нейрон1в 1 постсинаптичш мембрани нейрон1в кори. Через активацго ГАМК-альфа-рецептор1в постси-наптичних мембран нейрошв кори реал1зуються се-дативний 1 снодшний ефекти оксибутирату натр1ю 1 бензод1азешшв. Деяк1 загальн1 анестетики, на-приклад, т1опентал натр1ю у високих плазматичних концентрациях, пригн1чують вив1льнення глутамату з аксошв пресинаптичних нейрон1в у синаптичну щшину за рахунок блокування потенщалзалежних канал1в кальц1ю мембран пресинаптичних нейрошв. 1нгаляцшш анестетики галотан, 1зофлуран, енфлуран, севофлуран пригн1чують потенщал дп в пресинаптичних нейронах шляхом закриття мемб-ранних канал1в натрго 1 вщкриття канал1в кал1ю, у результата чого розвиваеться г1перполяризац1я мембрани пресинаптичного нейрона й гальмуеться генерация потенц1алу дп. Кр1м цього, щ анестетики зменшують пресинаптичне вив1льнення глутамату й активують ГАМК-альфа-рецептори постсинаптич-но! мембрани нейрошв кори. Кетамш, закис азоту, ксенон шпбують ММБЛ-рецептори постсинаптично! мембрани нейрошв кори. Таким чином, загаль-ш анестетики за рахунок вищеперерахованих меха-н!зм!в !х дп викликають тимчасове зниження р!вня метабол!зму нейрон!в головного мозку ! зменшення сумарно! потреби мозку в енергетичних субстратах. Зменшення потреби мозку в АТФ сприяе шдвищен-ню ст!йкост! мозку до шемп.
1з загальних анестетик!в найвищу нейропротек-тивну д!ю мають т!опентал натрго, !зофлуран ! його
аналоги, пропофол й етомщат натрго. Найбшьш по-тужну нейропротективну дiю мае етомщат натрiю. Барбiтурати зменшують потребу мозку в АТФ на 50 %. Барбггурати бшьш ефективнi в разi локально! шеми мозку. Рашше барбiтурати розглядались як золотий стандарт для церебрально! протекщ!. В ран-н!х роботах нейропротективний ефект барбиурапв пов'язували з розвитком викликано! барбиурата-ми гшотерми, а не з безпосередньою метаболiчною дiею цих препарапв. Наразi встановлено, що барбь турати блокують потенцiалзалежнi канали кальцiю клггинних мембран нейронiв, пригнiчують кисне-вий метаболiзм мозку, знижують перфузiю мозково! тканини, знижують перекисне окислення лшщв. Високi дози барбiтуратiв зазвичай зарезервовують для усунення рефрактерно! до л^вання внутрш-ньочерепно! гшертензп: навантажувальна доза тю-пенталу натрiю становить 5—10 мг/кг, а попм в/в введення методом шфузи п!д контролем ЕЕГ (дося-гають iзолiнi'i). Необх1дно пам'ятати, що тюпентал натрiю проявляе нейропротективний ефект навиъ у субнаркотичних дозах. Вважаеться, що ршення про використання барбiтуратiв iз метою церебрально! протекци повинне прийматись з урахуванням таких небажаних !х побiчних ефектiв, а саме: депре^ ге-модинамiки (у кожного четвертого хворого з ЧМТ спостерпаеться суттеве зниження артерiального тиску), неминуче подовження ШВЛ у шсляопера-цiйному перiодi, помiрна нейропротекц1я.
Установлено, що нейропротекц1я пароутворю-ючими анестетиками типу iзофлурану, енфлурану, севофлурану тшьки сповiльнюе, але не запобiгае за-гибелi нейронiв у разi !х шемп. Цi анестетики помiр-но збшьшують тривалiсть терапевтичного вiкна для можливого застосування iнших нейропротективних препарапв. В експериментальних дослiдженнях на моделi шемп гемiсфери на фонi артерiальноi гшо-тензп севофлуран забезпечуе нейропротективний ефект протягом 4 тижшв iз моменту шемп. Пд-креслюеться, що в умовах анестези севофлураном у тварин не загинув жоден нейрон.
Пропофол викликае депресго ЕЕГ, знижуе це-ребральний метаболiзм зi зменшенням споживання кисню на 50 %, таким чином, дiе подiбно до барбггу-ратiв та iзофлурану.
За даними лггератури, етомiдат натрiю е щеаль-ним нейропротективним засобом. Вш викликае де-пресiю ЕЕГ i на 50 % знижуе потребу мозку в кис-нi. На вщмшу вiд барбiтуратiв етомiдат натрго дiе швидше, не викликае депрес! мiокарда та артерь ально! гшотензп [3, 4].
В!домо, що нормотермiчний мозок пошкоджу-еться пiсля 5 хвилин тотально! шемп, а охолодже-ний до 16 °С мозок проявляе стшюсть до тотально! шеми протягом 30 хвилин i довше. Зниження тем-ператури тiла на 1 °С знижуе метаболiзм мозково! тканини на 7 %. 1золш1я на ЕЕГ рееструеться за температури тша 20 °С, але за таких умов утилiзацiя енерп! для пiдтримки клггинного гомеостазу зали-шаеться незмiнною [5]. Зниження температури тша i мозку до 33—34 °С суттево зменшуе пошкодження
нейрошв. noMipHa гiпотермiя, застосована шсля вогнищево! ГшемГ! мозку, також зменшуе пошко-дження мозку. Нейропротективний ефект гшотерми бiльш виражений у тих випадках, коли пiсля iшемГl кровотж вiднoвлюеться. Пoмipнa iнтpaoпеpaцiйнa гiпoтеpмiя дае позитивний клшГчний ефект у випадках субарахнощальних i внутрГшньомозкових крововиливГв за рахунок зниження ВЧТ, зниження вмГсту збудливих aмiнoкислoт в ураженш дГлянцГ, посилення антиоксидантно! aктивнoстi, зменшен-ня продукци прозапальних медiaтopiв. Пщвищення температури тiлa й мозку тд час ГшемГ! i пГсля не! посилюе пошкодження мозку. Вважають, що метод помГрно! гшотерми повинен застосовуватися в опе-paцiйних. ВГн не супроводжуеться значною депре-сiею мГокарда й аритм1ями. ПацГенти можуть бути зярГгими пГсля того як небезпека ГшемГ! мозку минула. ПацГенти, яю оперуються з приводу розривГв аневризм судин головного мозку або артерювеноз-но! мальформацГ!, повиннГ охолоджуватися до температури 33—34 °С. Парщальне напруження кисню тканини мозку зменшуеться зГ зниженням температури тГла менше н1ж 35 °С за рахунок пщвищення спорщненосп гемоглобГну до кисню i за таких умов може розвиватися гшоксГя мозку. ЗапобГгання пщ-вищенню температури тГла може здшснюватись за допомогою застосування антишретикГв. Можуть використовуватись електроохолоджувальнГ ковдри, за допомогою яких пГдтримують помГрний рГвень ri-потермГ! — близько 35 °С [5].
У головному мозку за адекватно! перфузГ! глюкоза метаболГзуе аеробним шляхом Гз кшцевими продуктами метаболГзму Н2О, СО2 i АТФ (у резуль-татГ аеробного метаболГзму 1 молекули глюкози утворюеться 36 молекул АТФ). В умовах шемп/п-поксГ! мозково! тканини в нейронах глюкоза метаболГзуе шляхом анаеробного глжолГзу до кшцевих метаболтв молочно! кислоти i АТФ (з одшеГ мо-лекули глюкози в анаеробних умовах утворюеться тГльки 2 молекули АТФ). За таких умов накопичен-ня в нейронах молочно! кислоти зумовлюе розвиток внутрГшньоклГгинного ацидозу, активащю лгзосо-мальних протеолГтичних ферментГв Гз високою ймо-вГрнГстю загибелГ ГшемГзованих нейронГв. ОскГльки мозкова тканина не мае запасГв глюкози, то стутнь лактат-ацидозу в цГй тканинГ залежить вГд рГвня rai-кемГ!. В умовах гшерглжемп надходження глюкози в мозкову тканину пщвищуеться, бо глюкоза в нейро-ни надходить завдяки механГзму полегшено! дифузГ! через канали клГгинноГ оболонки, утворенГ внутрш-ньоклгтинними глюкозотранспортними бГлками. За умов гшокси в нейронах збГльшуеться продукцГя мо-лочно! кислоти i знижуеться рН внутрГшньоклгтинного середовища. Цей внутрГшньоклгтинний ацидоз зумовлюе загибель значно! кГлькостГ нейронГв. Доведено, що гшергакемГя поглиблюе пошкодження мозку, навпаки, корекцГя гГперглГкемГ! ГнсулГном зменшуе ступГнь мозкового пошкодження. У разГ лГкування ГПМК за ГшемГчним типом з викорис-танням альтеплази гГперглГкемГя сприяе збГльшен-ню частоти геморагГчних ускладнень. ПпоглжемГя
також може викликати пошкодження тканини моз-ку. У разг зниження ргвня глгкемг! до 2,2 ммоль/л на ЕЕГ альфа- г бета-ритми змгнюються на дельта-ритм, а за ргвня глгкемг! нижче 1,1 ммоль/л спосте-рггаеться депресгя хвиль на ЕЕГ. 1снування такого ргвня гшоглгкемп призводить до виникнення су-домно! готовностг й пошкодження нейрошв, у першу чергу нейронгв ггпокампа, гз розвитком холгно-лгтичного синдрому. Таким чином, необхгдно дуже уважно коригувати ггперглгкемгю, щоб не допустити суттево! ггпоглгкемг!. Оптимальними ргвнями глгке-мг! у хворих гз церебральною патологгею вважаються ргвнг 5,5—10 ммоль/л.
Парцгальне напруження СО2 впливае на цере-бральний кровотгк г кровонаповнення мозково! тканини. Ггпокапнгя зменшуе церебральний кро-вотгк, кровонаповнення мозково! тканини г вну-тргшньочерепний тиск. Тому ггпервентиляцгя часто використовуеться в пацгентгв гз набряком мозку г внутргшньочерепною ггпертензгею. Але ггпокапнгя може значно знижувати церебральний кровотгк в гшемгзовангй або травмовангй мозковгй тканинг г збгльшувати неврологгчний дефгцит. Тому ггпервен-тиляцгя повинна бути виключеною на раннгх стадг-ях черепно-мозково! травми г гострого порушення мозкового кровообггу за гшемгчним типом.
Поповнення енергетичних субстратгв мозку здгйснюеться призначенням вгтамгнних препаратгв, якг е кофакторами численних ферментних систем енергозабезпечення органгзму. До цге! групи пре-паратгв вгдносяться: тгамгн (вгтамгн В1), пгридоксин (В6), нгацин (група препаратгв нгкотиново! кисло-ти), цганокобаламгн (В12) г фолгева кислота.
Важливим напрямком метаболгчно! нейропро-текцг! е застосування антиоксидантно! терапг!. 1з препаратгв цього напрямку доцгльно назвати такг: димеркапрол, натргю тгосульфат, якг поглинають вгльнг радикали та гнактивують пероксидази; токо-фероли г каротинощи, якг гнактивують атомарний кисень; супероксиддисмутазу (каталгзуе перетво-рення атомарного кисню в молекулярний); каталазу, глутатгон, церулоплазмгн (природнг антиоксидан-ти), лазаро!ди, хелати залгза (зменшують продукцгю монооксиду азоту й пероксингтриту), фенглтрет-бутилнгтрон (зв'язуе вгльнг радикали), емоксипгн, який гальмуе перекисне окислення лгпгдгв, норма-лгзуе рецепторну г транспортну функцгю клгтинно! мембрани нейрошв; цитофлавгн, що вгдновлюе ак-тивнгсть ферментгв антиоксидантного захисту.
I все-таки на сьогоднг провгдною ланкою мета-болгчного захисту мозку г нейропротекторно! тера-пг! вважаеться зменшення пошкоджуючого впливу на ураженг дглянки мозку збуджуючих амгнокислот, у першу чергу глутамату, за рахунок пригнгчення ММБА-рецепторгв глутаматного каскаду. Клгнгко-бгохгмгчними дослгдженнями було показано, що пгдвищення ргвня глутамату у випадках церебрально! гшемг! мае двофазний характер: безпосередньо пгсля оклюзг! судини г пгсля реперфузг! (через 2—4 години). У клгнгчних дослгдженнях було показано, що вираженгсть другого тку пгдвищення ргвня глу-
тамату краще корелюе з розмiрами шфаркту мозку i саме в цей перюд (у першi години i протягом першо! доби iнсульту) пригшчення глутаматерпчно! сис-теми мозку може бути максимально ефективним у плаш нейропротекцп. Вважаеться, що застосування антагонюпв глутаматних рецепторiв в умовах шемп i гшоксп нейронiв дозволяе цшеспрямовано запо-бiгги патобiохiмiчним процесам гшоксичного по-шкодження мозку або зменшити !х [1].
На сьогодн1 з антагошспв NMDA-глутаматних рецепторiв у програмах штенсивно! терапп (IT) го-стрих пошкоджень мозку широко використовуеться 25% розчин магнго сульфату. Середня нейропротек-торна добова доза цього препарату становить 32 мл 25% розчину магнго сульфату або 65 ммоль магнго (1 мл 25% розчину MgSO4 мютить 2 ммоль, або 4 мЕкв магнго). Другим препаратом цього напрям-ку IT е амантадину сульфат (ПК-Мерц), що тради-цшно використовувався для лжування паркшсошз-му. Виявилося, що, кр!м активаци дофамiнергiчних структур, амантадин блокуе NMDA-глутаматнi ре-цептори. На вщмшу вщ амантадину г1дрохлориду (мiдантан, неомщантан, симетред, амантадин, в1-регiт) амантадину сульфат (ПК-Мерц) забезпечуе бшьш стабшьну концентрацiю препарату в плазмi i, вщповщно, в головному мозку, краще переноситься хворими, викликае менше поб!чних ефектiв, таких як набряки, порушення сну, галюцинацп, сплута-н1сть свщомость Амантадину сульфат (ПК-Мерц) е единим препаратом з амантадишв, який мае шфу-з1йну форму випуску, що робить його незамшним для л!кування гострих порушень мозкового крово-обяу та черепно-мозково! травми в гострому перюд! [2]. Шлотне дослщження С.А. Румянцево! та ствав-тор1в [6] ефективносп застосування препарату ПК-Мерц у хворих ¡з тяжким iшемiчним гострим пору-шенням мозкового кровооб^ показало доц1льн1сть застосування цього препарату в/в краплинно в доз1 400 мг (1000 мл) у жрш1 3 години вщ початку за-хворювання упродовж 5 д16. На фош застосування препарату вiдзначене зниження р1вня тяжкост1 стану пащенпв за шкалою SAPS ¡з 14,8 до 6,7 бала на 8-му добу захворювання (у контрольнш груш хворих — ¡з 14,9 до 8,9 бала). Динамжа зменшення не-вролог1чного дефiциту за шкалою NIHSS (T. Brott, H. Adams, 1989) була бшьш вираженою у хворих, яю отримували ПК-Мерц. У 50 % хворих пщ час в/в ш-фузп препарату ПК-Мерц на 28 % наростала сумар-на потужшсть амплiтуди ЕЕГ за рахунок переважно! активаци дельта- i тета-дiапазонiв. Застосування препарату ПК-Мерц у доз1 200 мг в/в упродовж 10 д16 у гострому жрюд1 iшемiчного шсульту супро-воджуеться зменшенням неврологiчного дефiциту у хворих за шкалою NIHSS, а за модифжованою шкалою Ренкша у 20 % хворих зафжсоване повне функцiональне вщновлення. Упродовж наступних 3 м1сяц1в у цш груп1 хворих спостерiгалася бшьш сут-тева регре^я неврологiчного дефщиту за шкалою NIHSS — на 58,7 проти 41,8 % у контрольнш груш, а в 50 % хворих було досягнуте повне функцюнальне вщновлення. Через 3 мюящ тсля шсульту iндекс
повсякденно! активносп Бартел збiльшувався у хворих, яю отримували ПК-Мерц, на 50 проти 41,1 % у груш контролю. У бшьшосп випадюв хвор1 добре переносили шфузшну терапго препаратом ПК-Мерц. Серед по61чних ефектiв вiдзначимо у 2 хворих виникнення в1дчуття тривоги, в 1 хворого — нудота, в 1 хворого — несуттеве зниження артерiального тиску. ц1 по61чн1 ефекти не вимагали припинення лiкування препаратом ПК-Мерц [7].
У численних дослщженнях р1зного ступеня дока-зовост1 [8—12] обГрунтована доц1льн1сть застосування антагонiста глутаматних NMDA-рецепторiв для лiкування хворих ¡з тяжкими ураженнями мозку, як1 в результата цього знаходяться у вегетативному сташ або в станi мало! свщомосп. На фон1 лiкування препаратом ПК-Мерц покращуються кл1н1чний стан, нейрофiзiологiчнi показники i кiнцевий результат захворювання [13]. Застосування амантадину у хворих ¡з травматичним ушкодженням мозку сприяло по-кращенню пам'яп, уваги через 6—12 тижн1в л^ван-ня [14]. Отриманi оптим1стичн1 статистично в1рогщш результати лiкування внутрiшньовенним введенням амантадину в доз1 400 мг/добу впродовж 6 тижшв хворих ¡з тяжкою черепно-мозковою травмою у виглящ суттевого покращення за шкалами функцюнально! незалежностi i недiездатностi, шкалою коми Глазго [8, 12]. Пщтверджеш нейропротективш властивостi амантадину в коматозних хворих тсля тяжко! че-репно-мозково! травми: п1сля першо! дози препарату ПК-Мерц упродовж 24 годин зростали показники за шкалою коми Глазго в середньому з 4,8 до 10,7 бала, збшьшувався вщсоток хворих ¡з вщновленою свщо-м1стю — 60,6 проти 33,3 % у контрольнш груш; в1ро-гщно зменшувалась к1льк1сть летальних наслiдкiв — 6 проти 51,5 % в груш контролю [15].
Таким чином, антагошст глутаматних NMDA-рецепторiв ПК-Мерц може устшно використову-ватися з метою нейропротекторно! терапп у хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою та iшемiчним шсультом. Категорично рекомендуеться не допус-кати розвитку гшертермп i гшерглжемп у хворих з церебральною патолопею.
Необхщно пам'ятати, що н1модип1н усувае вазо-спазм церебральних судин тшьки п1сля субарахно-!дальних крововилив1в. Застосування стерощних гормон1в не дае лжувального ефекту в разi гострого порушення мозкового кровообяу i тяжко! черепно-мозково'1 травми. Метилпредшзолон покращуе пе-ребiг i неврологiчне вщновлення у випадках гостро! травми спинного мозку за умови, якщо лiкування ним розпочинаеться упродовж 8 годин ¡з моменту травми.
Список л1тератури
1.White B.C., Sullivan J.M., DeGracia D.J. Brain ischemia and reperfusion: molecular mechanisms of neuronal injury // J. Neurol. Scien. — 2000. — V. 179. — P. 1-33.
2. Никонов В.В., Савицкая И.Б. Роль антагонистов глутаматних рецепторов (ПК-Мерц) в лечении повреждений мозга: обзор литературы // Медицина неотложных состояний. — 2012. — № 6 (45). — С. 5-10.
3. William Hurford Clinical anesthesia procedures of the Massachusetts General Hospital. — ffh edition. — 2002. — Р. 407-408.
4. Ronald D. Miller Anesthesia. — 5th edition. — Philadelphia: Chuchill-Livingston. — Р. 717-718.
5. Mohammed Helwani. Cerebral Protection, EEG end-point // Neuroanesthesia, 2003—2004.
6. Румянцева С.А., Боневольская Н. Г. Новые направления в патогенетической терапии инсульта // Атмосфера. Нервные болезни: журнал для практических врачей. — 2006. — № 4. — С. 29-34.
7. Кривонос О.В., Амосова Н.А., Смоленцева И.Г. Применение антагониста глутаматных NMDA-рецепторов ПК-Мерц в остром периоде инсульта //Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. — 2009. — № 4. — С. 72-74.
8. Meythaler J.M., Brunner R.C., Johnson A., Novack T.A. Amantadine to improve neurorecovery in traumatic brain injury-associated diffuse axonal injury: a pilot double-blind randomized trial// J. Head Trauma Rehabil. — 2002. — V. 20 (5). — P. 450-463.
9. Beers S.R. et al. Neurobehavioral effects of amantadine after pediatric traumatic brain injury: a preliminary report // J. Head Trauma Rehabil. — 2005. — V. 20 (5). — P. 450-463.
10. Patrick P.D. et al. The use of dopamine enhancing medications with children in low response states following brain injury // Brain Inj. - 2003. - V 17(6). - P. 497-506.
11. Schneider W.N. et al. Cognitive and behavioural efficacy of amantadine in acute traumatic brain injure: an initial double-blindpla-cebo-controlledstudy//Brain Inj. -1999. - V. 13(11). - P. 863-872.
12. Steube D., Gortelmeyer R. The influence of amantadine sulfate on disturbances ofarousal after severe traumatic brain injury // Neurology. - 2000. - V. 6 (6). - P. 307-312.
13. Белкин А.А., Щеголев А.В., Кондратьев А.Н. и др. ПК-Мерц при вегетативном статусе и «малом сознании»//Интенсивная терапия. - 2004. - № 1. - С. 15-19.
14. Карабань И.Н. Применение блокатора глутаматных рецепторов амантадина в неврологии//Международный неврологический журнал. - 2012. - № 2. - С. 195-201.
15. Saniova B., Drobny M. Biochemical and clinical improvement of cytotoxic state by amantadine sulphate // Cellular and Molecular Neurobiology. - 2006. - V. 26. - P. 1475-1482.
Отримано 18.08.13 □
Бондарь М.В., Грушовский И.Т.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, г. Киев
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ МОЗГА
Резюме. В обзоре литературы представлены современные аспекты метаболической защиты мозга с акцентированием внимания на результатах применения блокатора глутаматных ММБА-рецепторов амантадина сульфата (ПК-Мерца) с целью нейропротекции.
Ключевые слова: аноксическая деполяризация мембран нейронов, глутамат, глутаматные рецепторы, нейропро-текция, антиоксидантная терапия, тормозные медиаторы, общие анестетики, гликемия, гипотермия, черепно-мозговая травма, острое нарушение мозгового кровообращения, амантадина сульфат, ПК-Мерц.
BondarM.V., GrushovskyI.T.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Department of Anesthesiology and Intensive Care, Kyiv, Ukraine
MODERN ASPECTS OF METABOLIC BRAIN PROTECTION
Summary. The review of literature presented modern aspects of metabolic brain protection with a focus on the results of the application of glutamate NMDA-receptor blocker amantadine sulfate (PK-Merz) with a purpose of neuroprotection.
Key words: anoxic depolarization of neuron membrane, glutamate, glutamate receptors, neuroprotection, antioxidant therapy, inhibitory transmitter, general anesthetics, glycemia, hypothermia, traumatic brain injury, cerebrovascular accident, amantadine sulfate, PK-Merz.
