CC BY
48
ТЕЗИСЫ
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ СОЧЕТАНИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ С ПРОСТЫМИ И ОКОЛОЛОХАНОЧНЫМИ КИСТАМИ ПОЧЕК
ТРАПЕЗНИКОВА М.Ф., ДУТОВ В.В., УРЕНКОВ С.Б., РУМЯНЦЕВ А.А., ТУМАНЯН В.Г.
ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
(Москва)
При определении лечебной тактики наибольшие сложности возникают у пациентов с мочекаменной болезнью аномалийных почек. Врожденные пороки развития почек и верхних мочевых путей занимают ведущее место среди прочих аномалий развития органов и систем, составляя от 3% до 5,5% от общего числа урологических больных [2].
Основу анализа составили пациенты, у которых мочекаменная болезнь сочеталась с кистозными образованиями почек (110 человек) - 65 (59,1%) женщин и 45 (40,9%) мужчин. Соотношение полов выражалось пропорцией 1,44:1,0. Максимальный уровень заболеваемости (62,8%) приходился на трудоспособный возраст. Детей до 16 лет не встречалось, а взрослых старше 60 лет было 37,2%. Во всех возрастных категориях преобладали пациенты женского пола, причем максимальный их рейтинг пришелся на возраст 51-60 лет (21%). По виду кистозных образований пациенты распределились следующим образом: сочетание уролитиаза и простой кисты 71 (64,5%) человек, сочетание уролитиаза с парапельвикальной кистой 34 (31%) человек и в сочетании с поликистозом 5 (4,5%) человек.
Диагностика уролитиаза у пациентов с кистозны-ми образованиями почек в большинстве клинических наблюдений не представляла особых затруднений, и включала данные анамнеза, интерпретацию клинических проявлений, результаты общеклинических лабораторных исследований, лучевые методы исследования.
Методами лечения являлись ДУВЛ (58,2%); открытое хирургическое вмешательство (6,3%); в том числе пиелонефролитотомия и нефрэктомия; трансуретральные эндоскопические манипуляции (4,5%). Последние включали в себя трансуретральную уретероскопию и уретеролитоэктракцию, а также контактную уретеро-литотрипсию; чрескожная пункция кист (31%).
Наиболее большую по численности группу пациентов составили лица, у которых мочекаменная болезнь сопутствовала простой (солитарной) кисте почки (71 пациент). Из 71 пациента 40,9% пришлось на лиц мужского пола, а 59,1% пришлось на заболевших женщин. Пациенты были достаточно однородны по возрастному составу - 54,4±6,3 лет. Самому молодому пациенту было 22 года, а самому пожилому - 71 год. Правосторонняя локализация процесса имела место у 42 (59,1%) пациентов, а левосторонняя - у 23 (32,4%). В шести (8,5%) наблюдениях процесс носил
двусторонний характер. Показания к ДУВЛ определены у 59 (83%) пациентов данной группы. Кисты почек отличались как по размерам, так и по локализации и проекционному совпадению с подлежащим почечным камнем. Минимальный объем простой кисты составил 2,8 куб.см, максимальный - 432,2 куб.см, средний - 167,4±81,2 куб.см. Кисты были одиночными (47) и множественными (12). Применение ДУВЛ in situ считали возможным, если киста и камень проекционно совпадали с ходом распространения ударной волны, но размеры кисты не превышали 25,0 куб.см, а достоверность диагноза не вызывала сомнений (10). Такой подход к лечению мы практиковали и в тех случаях, когда киста была крупных размеров, но находилась проекционно вне зоны действия ударной волны при камнях почки и верхнего сегмента мочеточника (9).
За последние 15 лет показания к открытому хирургическому вмешательству при простой кисте почки в целом и при ее сочетании с уролитиазом, в частности, резко сузились и связаны с недостоверно проведенным дифференциальным диагнозом между кистой и опухолью почки [1; 7; 8]. Малоинвазивное лечение простых кист почки в настоящее время подразумевает применение трех основных способов: 1) чрескожная пункционная аспирация содержимого кисты, 2) чре-скожная пункционная ее склеротерапия, 3) эндоскопическая кистография [4]. Последний способ более радикальный, но и более инвазивный, требующий проведения общего обезболивания и госпитализации пациента. На наш взгляд, этот способ в комплексном лечении уролитиаза аномалийных почек не приемлем, так как, кроме выше перечисленных недостатков, еще и существенно отодвигает сроки лечения мочекаменной болезни и повышает риск возникновения осложнений. В этой связи мы отдавали предпочтение двум первым лечебным опциям - аспирации и скле-ротерапии. При кистах большого объема (более 200 куб.см) мы отказались от принципа активной аспирации ради профилактики кровоизлияния ex vaccuo в полость кисты. Опорожнение крупных кист допускаем естественным током жидкости по пункционной игле, а при напряженных кистах с высоким внутриполостным давлением - дробно, небольшими порциями по 50 мл с перекрытием канала каждый раз на 3-5 минут [3]. Для выполнения склеротерапии мы отдавали предпочтение 96-градусному этиловому спирту. После аспирации содержимого в полость кисты вводился спирт в количестве, соответствующем от трети до четверти ее
Saratov Journal of Medical Scientific Research | Issue 2. Supplement | Volume 7. 2011
объема. При 10-15-тиминутной экспозиции периодически 15-20 мл спирта аспирировалось и вводилось вновь, чтобы улучшить соприкосновение внутренней поверхности кисты и повышения адгезивного действия спирта. По окончании манипуляции максимально возможный спирт из полости кисты аспирировался и после УЗИ-контроля из полости кисты извлекалась пункционная игла.
Более сложно решался вопрос при сверхкрупных кистах, которые своим объемом превосходят 400 куб. см (4). Вероятность развития осложнений и рецидиви-рования обусловило необходимость расчленения данного этапа на 2 фазы. Вначале выполнялась пункция с оставлением временного дренажа в полости кисты. Применение этого приема обусловлено несколькими обстоятельствами. Дренирование оправдано при возникшем кровоизлиянии или признаках нагноения кисты в ходе ее первичной пункции. Кроме того, дренаж позволяет более полно ступенчато опорожнить полость кисты и добиться более радикальной адгезии спавшихся кистозных стенок, которые нередко образуют закрытые «карманы». Выполнение данной манипуляции также допустимо в амбулаторных условиях. Дренаж, как правило, удалялся спустя 3-5 дней. Вместе с тем мы полагаем, что при таких крупных кистах альтернативными методами лечения могут стать эндоскопические технологии лечения простых кист почек [5; 6].
Ко второму этапу лечения - дистанционной ударно-волновой литотрипсии - приступали спустя 3-7 дней (в среднем 5,2±1,8). По локализации конкременты распределились следующим образом: лоханка (19), верхняя (11), средняя (4) и нижняя (16) чашечки, верхняя треть мочеточника (9). Камни по размеру были достаточно однородны: их средние размеры по длине и ширине составили соответственно 1,6±0,2 см и 0,7±0,1 см. Дилятации собирательной системы почки, как правило, не наблюдалось: ее средняя оценка равнялась 1,1±0,05 баллов.
Для достижения эффекта у 59 пациентов потребовалось выполнение 79 сеансов ДУВЛ, что в пересчете на одного больного составило в среднем 1,33±0,47 сеансов литотрипсии. Проведение ДУВЛ при данном виде аномалии имело свои особенности. При проекционном совпадении ударной волны, камня и кисты, несмотря на небольшие размеры последней, мы выполняли литотрипсию на аппарате «Lithostar-Ultra», что позволяло в щадящем режиме осуществлять и контролировать процесс литотрипсии. В остальных случаях осуществлялась стандартная литотрипсия под рентгенконтролем. Для разрушения камня за один сеанс потребовалось в среднем 1975±195 импульсов при среднем уровне напряжения генератора ударных волн 16,5±1,2 кВ. Высокоэнергетических режимов работы литотриптора старались избегать.
Избранная тактика, как показал ретроспективный анализ, привела к хорошим результатам лечения, оценка которых осуществлялась по общепризнанным критериям и срокам. К моменту выписки из отделения у 48 из 59 пациентов (81,3%) фрагменты камня либо отошли, либо не превышали 5 мм и не имели при этом клинических проявлений. К исходу 6-месячного мо-
ниторинга данный показатель возрос до 88,5%. При анализе зависимости клиренса почки от фрагментов камня в зависимости от его исходного положения в полой системе почки получены следующие данные. Уровень элиминации был выше при расположении конкрементов в лоханке (95,2%; р<0,01), тогда как при его исходной локализации в чашечках лучше отходили фрагменты из верхней и средней чашечек (79,3%). Наименьший уровень отхождения фрагментов отмечен при камнях нижней чашечки (66,4%; р<0,001).
При определенных клинических ситуациях применялись открытые операции: сочетание коралловидного камня и простой кисты (5) обусловило выполнение пиелолитотомии и резекции кисты почки. В двух наблюдениях была выполнена нефрэктомия, в первом случае в связи с полученным осложнением после чрескожной пункции кисты, во втором - при сочетании опухоли, кисты и камня почки.
Мы наблюдали 34 пациента, страдавших мочекаменной болезнью в сочетании с парапельвикальной кистой. На лиц мужского пола пришлось 35,2%, а на заболевших женщин 64,8% Мочекаменная болезнь и парапельвикальная киста ни разу не встречались в детском возрасте и у пациентов 17-30 лет. Средний возраст больных соответствовал 42,5±7,6 лет. Размеры кист колебались от 1,0 см до 4,8 см, хотя в большинстве случаев их размер находился в пределах 1,5-2,5 см. Исходная локализация конкрементов выглядела следующим образом: лоханка (9 пациентов; 26,5%), верхняя треть мочеточника (5; 14,7%), верхняя и средняя чашечки (7; 20,5%), нижняя чашечка (9; 26,5%), нижняя треть мочеточника (4; 11,8%). Максимальный размер камня не превышал 2,0 см, составляя в среднем 1,7±0,4 см. Средний поперечный размер камня равнялся 0,9±0,25 см, а условная «площадь» камня -1,53±0,1 кв.см. Бактериурия в диагностическом титре у большинства (94,7%) пациентов отсутствовала.
У подавляющего большинства больных (89,5%) в качестве первой линии лечения уролитиаза была избрана дистанционная ударно-волновая литотрип-сия. Вопрос о целесообразности предварительной пункции парапельвикальных кист в настоящее время решается скорее негативно. Объясняется это множественностью кист, их тесное взаимоотношение с элементами почечной ножки, что значительно повышает риск возникновения серьезных осложнений даже при использовании ультразвуковой допплерографии [1; 6; 8]. Кроме того, множественные не сообщающиеся между собой кистозные образования подразумевают необходимость в повторных манипуляциях, каждая из которых повышает вероятность развития нежелательных последствий. Мы применили на начальном этапе исследования чрескожную пункцию наиболее крупных (4,5 см и 9,8 см в диаметре) окололоханочных кист (2) после неудачных однократных амбулаторных сеансов ДУВЛ по поводу рентгенонегативных конкрементов почечных лоханок. Это было обусловлено тем, что крупные кисты при ультразвуковой фокусировке маскировали местоположение камня, затрудняли процесс мониторирования и сказывались на результатах дробления. На наш взгляд, риск люмботомии и с последующим иссечением кисты ниже, чем риск воз-
s258
ТРАПЕЗНИКОВА М.Ф., ДУТОВ В.В., УРЕНКОВ С.Б., РУМЯНЦЕВ А.А., ТУМАНЯН В.Г. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ СОЧЕТАНИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ С ПРОСТЫМИ И ОКОЛОЛОХАНОЧНЫМИ КИСТАМИ ПОЧЕК
можных осложнений после пункции парапельвикаль-ных кист «вслепую».
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия, как самостоятельный метод лечения, применялась у 32 из 34 пациентов. У двух пациентов с камнями терминального отдела мочеточника, поступивших с почечной коликой, дальнейшее развитие ситуации привело у одного из них к выздоровлению вследствие произвольного отхождения конкремента на фоне консервативного лечения, а у другого потребовало выполнения уретероскопии. Суммарно произведено 45 сеансов литотрипсии. Для дезинтеграции камня требовалось от 1650 до 2500 импульсов (в среднем 1890±110 импульсов). Напряжение генератора ударных волн при этом практически не превышало уровня в 17,5 кВ (в среднем 17,1±0,4 кВ).
Осложнения (6) ДУВЛ у 32 пациентов - в среднем 0,18 на одного больного - характеризовались развитием обструктивного пиелонефрита при формировании «каменной дорожки». Осложнений другого порядка мы не встретили.
Результаты литотрипсии оценивались по общепризнанным критериям, при этом не зависели от сроков катамнеза. Как на момент выписки, так и 6 месяцев спустя уровень освобождения почки от камня составлял 64,7%. Определенный интерес представляют результаты лечения в зависимости от исходной локализации конкремента, а также размеры резидуальных фрагментов, оставшихся после окончания лечения. Полученные данные подтвердили общеизвестный факт о лучших и более качественных результатах применения ДУВЛ при исходной локализации камня в лоханке или верхней трети мочеточника (78,8%), по сравнению с чашечками. Очевидно, окололоханочные кисты в большей степени нарушают внутрипочечную уродинамику нижней чашечки (уровень элиминации - 48,4%; р<0,01), тогда как локализация камня в среднем и верхнем сегментах почки сопровождалась послеоперационным уровнем его элиминации, приближающимся к таковому при ДУВЛ камней лоханки (67,2%; р=0,18).
Обоснованность применяемых режимов литотрип-сии мы оценивали по размерам резидуальных фрагментов к моменту окончания лечения. Осколки менее 10 мм в максимальном измерении отмечены у 30% пациентов, тогда как крупные (более 10 мм) фрагменты имели место лишь у одного больного.
Примечательным обстоятельством данной подгруппы оказался весьма низкий уровень применения прочих вмешательств по поводу уролитиаза - 5,3%. При этом открытых хирургических вмешательств не было вовсе, а при крупном камне интрамурального отдела мочеточника в качестве альтернативного лечения применена трансуретральная уретеролитоэк-стракция [1].
Таким образом, если у пациента выявлено сочетание мочекаменной болезни и простой кисты почки, то
ДУВЛ является методом лечения первой линии. При небольших кистах, находящихся в проекции хода ударной волны, литотрипсию предпочтительнее осуществлять под УЗИ-контролем. При кистах, находящихся вне зоны первичной локализации конкремента, ДУВЛ может осуществляться по принципам, определенным для анатомически нормальных почек. При крупных кистах - более 200 куб.см - оправдано двухэтапное лечение. На первом этапе выполняется чрескожная пункция кисты и склеротерапия, а на втором - ДУВЛ. Открытые оперативные вмешательства в настоящее время при данном виде аномалии имеют ограниченное применение.
Следует отметить, что мочекаменная болезнь при таком виде почечной аномалии, как парапельви-кальная киста, вопреки ранее бытовавшему мнению не является редким видом. Необходимость в предварительном дренировании почки либо чрескожном дренировании кист при выборе ДУВЛ в качестве монотерапии не установлена. Монолитотрипсия характеризуется приемлемыми уровнями освобождения от камня, причем наихудший результат имел место после ДУВЛ нижнеполярных камней, что при одновременно высоком уровне освобождения лоханочных и верхнеполярных камней позволяет высказать предположение о том, что парапельвикальные кисты в большей степени нарушают взаимоотношения уродинамики между нижней чашечкой и лоханкой.
Список литературы:
1. Ба УР Современный подход к диагностике и лечению простых кист почек. // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М. - 1996. - 21 с.
2. Бухаркин Б.В. Аномалии почек (клиника и диагностика). // Дис. канд. мед. наук. - М.-1978.- 181 с.
3. Дутов В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни. // Дис. докт. мед. наук - М.- 2000. - 171 с.
4. Лопаткин Н.А., Мартов А.П Перспективы современной рентген-эндоскопической урологии. // 9-й Все-рос. съезд урологов. Материалы. - Курск. - 1997. - С. 11-130.
5. Мартов А.П. Рентген-эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей (суправезикальная урология) // Дис. докт. мед. наук в форме научного доклада. - М., 1993.
6. Теодорович О.В. Рентгентелевидение и ультразвуковое сканирование при эндоурологических операциях на почках и верхних мочевых путях. // Дис. докт. мед. наук. В форме научного доклада. - М. - 1998. - 103 с.
7. Трапезникова М.Ф., Бальтер С.А., Дутов В.В., Миронова П.Т. Ультразвуковая томография в диагностике опухолей и кист . // 3-й Всесоюз. съезд урологов. Материалы. - Минск, 1984. - С. 327-328.
8. Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б., Ба У.Р. Диагностика и лечение простых кист почек. - РОНЦ. - 1997. - 132 с.
