CC BY
89
ТЕЗИСЫ
ДИСТАНЦИОННАЯ УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ЛИТОТРИПСИЯ В ЛЕЧЕНИИ УРОЛИТИАЗА
ДИСТОПИРОВАННЫХ ПОЧЕК
ТРАПЕЗНИКОВА М.Ф., ДУТОВ В.В., РУМЯНЦЕВ А.А., ТУМАНЯН В.Г.
ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
(Москва)
Врожденные пороки развития почек и верхних мочевых путей занимают первое место среди аномалий развития различных органов и систем, составляя от 3% до 5,5% от общего числа урологических больных [1]. Бесспорно, что основным является вопрос о заболеваемости пациентов с аномалиями почек. И если хронический пиелонефрит выявляется при этом у 43%-81% пациентов, то уролитиаз сопутствует аномалиям почек и верхних мочевых путей в 15,4%-34,4% случаев, стойко удерживая вторую позицию в структуре заболеваемости данной группы больных [1, 3, 6, 7, 9, 10, 11, 22]. Важность данной проблемы заключается также и в том, что прогнозируемый рост техногенных неблагоприятных факторов окружающей среды, все большее применение лекарственных препаратов для консервативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, пероральной контрацепции, нерациональное использование антибиотиков и гормональных препаратов, а также возможные тер-ратогенные последствия ДУВЛ могут способствовать возрастанию уровня врожденных пороков развития мочевой системы, в том числе и мочекаменной болезни, развившейся на их фоне [14].
Анализ современной отечественной и зарубежной литературы показывает, что вплоть до настоящего времени, изучению проблемы уролитиаза аномалий-ных почек уделяется недостаточное внимание [2, 4, 5, 6, 13, 16, 20, 18, 22, 23, 24]. Это объясняется рядом обстоятельств. Во-первых, малое число наблюдений не позволяет авторам сделать обоснованный вывод об особенностях течения уролитиаза при различных формах аномалий мочевой системы. Во-вторых, существует определенная классификационная и терминологическая несогласованность. В-третьих, внедрение новых малоинвазивных технологий лечения, кардинально отличающихся от ранее принятых, не позволяет провести корректный анализ с результатами исследований, датированных до середины 80-х годов. И, наконец, в-четвертых, отсутствуют проспективные рандомизированные исследования отдаленных результатов применения современных методов лечения данной группы пациентов с мочекаменной болезнью.
Если в начале своего применения ДУВЛ использовалась при небольших одиночных камнях в анатомически нормальных почках, то по мере накопления опыта началось ее применение при различных по размеру, структуре и локализации конкрементах, в том числе и при некоторых формах нарушения почечной анато-
мии. С внедрением в клиническую практику литотрип-торов второго и третьего поколений и разработкой медицинской техники и инструментария для чрескожных и трансуретральных эндоскопических манипуляций на почке и верхних мочевых путях, значительно расширились рамки применения «бескровных» методов лечения уролитиаза аномалийных почек, достоверно сократив необходимость в выполнении открытых хирургических вмешательств, по некоторым наиболее оптимистичным данным, до 1% - 2% [15, 19, 21, 22]. Вместе с тем, каждый вид мочевой аномалии имеет свои особенности фило-онтогенеза, кровоснабжения, уродинамики, что определяет необходимость индивидуализации в оценке методов лечения, поскольку общим правилом большинства исследований к настоящему моменту была оценка результатов применения ДУВЛ и ЧНЛТ в целом.
За последние 10 лет в урологической клинике МОНИКИ находились 219 пациентов, у которых мочекаменная болезнь сформировалась на фоне различных видов аномалий почек и верхних мочевых путей. По существующей классификации почечная дистопия относится к Ш группе - аномалиям расположения и формы почек. При этом различают дистопию одностороннюю и перекрестную. В своих исследованиях мы имели дело с мочекаменной болезнью в почках с гомолатеральной дистопией (51 пациент; 23,7%) - поясничной (49), подвздошной (1), тазовой (2). Грудную, равно как и гетеролатеральные виды дистопии почки, мы не встретили.
Незавершение восхождения почки в поясничную область с одновременной ее ротацией вокруг вертикальной оси в эмбриональном периоде формирования органа естественным образом сказывается на взаимоотношениях почечных сосудов, лоханки и мочеточника. Эти уро-вазальные конфликты и особенности локализации лоханки на передней поверхности почки должны приниматься во внимание при решении вопросов лечебной тактики, поскольку a priori они могут затруднять совмещение фокального пятна ли-тотриптора с конкрементом, а также сказываться на состоянии уродинамики верхних мочевых путей и результатах литотрипсии.
Поясничная дистопия и уролитиаз оказались наибольшей по численности подгруппой пациентов - 22,2% от уровня всех пациентов с мочекаменной болезнью аномалийных почек. Данный показатель несколько отличался от результатов других исследовате-
Saratov Journal of Medical Scientific Research | Issue 2. Supplement | Volume 7. 2011
лей [14, 21], которые относили данный вид аномалии на второе по значимости место. Пациенты женского пола (59,2%) преобладали над мужчинами (40,8%).
В возрастном аспекте пациенты распределялись в диапазоне от 21 до 68 лет (средний возраст - 52,3±12,4 года). У пациентов моложе 16 лет и старше 70 лет данный вид аномалии, по нашим данным, с мочекаменной болезнью не сочетался.
При определении лечебной тактики у 38 (77,6%) пациентов отдано предпочтение дистанционной ударно-волновой литотрипсии, а у остальных 11 (22,4%) больных в качестве лечебной опции избраны другие методы лечения.
Показаниями к ДУВЛ в данной подгруппе являлись одиночные (35) и множественные (3) камни, не превышающие в своем максимальном измерении 2,5 см. При этом средняя длина камня составила 1,9±0,35 см, а его поперечный размер - 0,9±0,15 см. Поскольку размеры на плоскости фигуры неправильной формы, к какой относится тень конкремента, не отражают истинных его размеров, а возможностями стереометрического определения объема конкремента мы не располагали, то для возможности сравнения результатов лечения в различных подгруппах больных данного раздела мы ввели, по аналогии с коралловидными камнями, условную единицу - «площадь» камня, которую определяли как результат перемножения максимальной длины камня на его наибольшее значение по ширине, выраженную в квадратных сантиметрах. Для поясничной «дистопии» средняя площадь поверхности камня составила 1,71±0,1 кв.см.
Важным показателем является также исходное состояние уродинамики верхних мочевых путей. Учитывая тот факт, что наиболее приемлемой для большинства урологов классификации нарушения уродинамики при различных клинических ситуациях не существует, мы остановились на балльной оценке (от 1до 4), ориентируясь на один из параметров классификации НИИ урологии МЗ РФ, посвященной коралловидному нефролитиазу [11]. Оценка в «1» балл соответствовала нормальному, без признаков ретенции, состоянию лоханок и чашечек. Двумя баллами обозначалось расширение одной из чашечек, тремя - умеренная ди-латация лоханки, а четырьмя - выраженное расширение лоханки и чашечек. В данной подгруппе средняя дилатация собирательной системы почки выражалась цифрой 1,3±0,1 балла.
Исходная бактериурия имела место чуть более чем у четверти пациентов (13 из 49 человек). При этом необходимо отметить, что основная часть указанных пациентов имела осложненные варианты мочекаменной болезни, которые явились показанием к альтернативным ДУВЛ методам лечения. Только у двух больных применение литотрипсии потребовало применение предварительной антибактериальной терапии.
У всех 38 пациентов с камнями в односторонних пояснично дистопированных почках ДУВЛ выполнялась на литотрипторе «Lithostar-Plus» фирмы «Siemens» (Германия) в стандартном положении пациента на спине с небольшим наклоном туловища. Применялся рентгеноскопический контроль совмещения фокальной зоны аппарата и конкремента. Мочекамен-
ная болезнь при двусторонней поясничной дистопии почек (1) предопределило выбор лечебной тактики в пользу двусторонней литотрипсии последовательно в ходе одной лечебной сессии. Каких-либо сложностей с наведением на камень и его дезинтеграцией мы не отметили. После одного сеанса литотрипсии разрушению подверглось 86,8% конкрементов, однако для формирования фрагментов, достаточных для их естественного пассажа по мочевым путям, у пациентов данной подгруппы в среднем потребовалось выполнить 1,3±0,45 сеансов дробления при 2475±115 ударно-волновых импульсов. Приняв во внимание сочетание порока развития почки с аномалией ее кровоснабжения, мы не стремились к применению высокоэнергетических режимов генерации ударных волн и ограничились уровнями энергии, не превышающими
17 кв. (в среднем 16,8±0,4 кв.). Однако для более выраженного и быстрого разрушения камней и сокращения количества генерируемых импульсов ряд авторов рекомендует применять высокоэнергетические - от
18 до 22 кв. - режимы [22]. На наш взгляд, выбор режимов дробления в конечном итоге определяется не только особенностями применяемого литотриптора и пристрастием врача, но в значительной степени оценивается с точки зрения возникающих при этом осложнений и уровней вспомогательных процедур.
Осложнения после ДУВЛ-монотерапии камней пояснично-дистопированной почки составили 26,3%, конкретно проявившиеся в форме острого пиелонефрита (10,6%), «каменной дорожки» (7,9%), тотальной гематурии (2,6%), острого простатита (2,6%) и почечной колики (2,6%). Поскольку у одного пациента «каменная дорожка» сочеталась с острым пиелонефритом и почечной коликой, а еще у одного одновременно были диагностированы «дорожка» и острый простатит, возникший после осуществления внутреннего дренирования почки, то в пересчете на конкретного пациента уровень осложнений после ДУВЛ-монотерапии в данной группе составил 18,4%.
Односторонняя поясничная дистопия почек, по нашему мнению, не является основанием для осуществления предварительного внутреннего дренирования почки перед выполнением сеанса ДУВЛ. Такая потребность может быть обусловлена наличием крупных, либо множественных конкрементов (1) почки с нарушением внутрипочечной уродинамики более чем в 2 балла.
Уровень вспомогательных процедур составил 28,9% ко всем больным, подвергшихся ДУВЛ, и 21,6% в пересчете на 1 сеанс литотрипсии. Большинство этих манипуляций были обусловлены необходимостью ликвидации обструктивных осложнений. Эффективным при этом оказалось внутренне дренирование почки (5), выбор которого определялся конкретной клинической ситуацией. Если прогноз рецидива обструкции верхних мочевых путей ввиду большого массива разрушенного камня почки был высоким, предпочтение отдавалось временному дренированию почки при помощи мочеточникового стента (3). При обструкции, обусловленной небольшим объемом фрагментов камня, не выраженности дилятации и (или) остром пиелонефрите при выборе способа дренирования
ТРАПЕЗНИКОВА М.Ф., ДУТОВ В.В., РУМЯНЦЕВ А.А., ТУМАНЯН В.Г. ДИСТАНЦИОННАЯ УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ЛИТОТРИПСИЯ В ЛЕЧЕНИИ УРОЛИТИАЗА ДИСТОПИРОВАННЫХ ПОЧЕК
почки мы склонялись к установке мочеточникового катетера с торцевым отверстием на его проксимальном конце (2). Такой подход оправдан по нескольким причинам. Прежде всего, это позволяет более достоверно контролировать адекватность дренирования и состояние парциальных функций почки. Во-вторых, наличие катетера позволяет при необходимости выполнить контрастное рентгенологическое исследование. И., наконец, наличие торцевого среза на проксимальном конце катетера позволяет в случае надобности осуществить замену катетера на мочеточниковый стент.
При большом массиве камня, обусловившем формирование «каменной дорожки» после ДУВЛ (1), мы сочли обоснованным не удлинять сроки лечения за счет повторных сеансов литотрипсии на фоне внутреннего дренирования почки и прибегли к уретеро-скопии, направленной на радикальную ликвидацию обструкции.
Если камень дистопированной почки превышает 2,0 кв. см условной «площади» и не поддается разрушению после двух последовательных сеансов ДУВЛ, возникают показания к открытому хирургическому вмешательству (1).
Высокая степень инвазивности при выполнении ЧПНС, уретероскопии и пиелолитотомии обусловили необходимость обеспечения общего обезболивания (3).
Результаты применения ДУВЛ оценивались по общепринятым критериям эффективности: вначале на момент выписки больного из стационара, а затем - спустя 6 месяцев. Непосредственный эффект ДУВЛ, когда была отмечена элиминация большей части конкремента, а оставшиеся резидуальные фрагменты не имели клинических проявлений и не превышали 4-5 мм в максимальном измерении, был отмечен у 23 из 38 пациентов (60,5%). В последующем, к исходу полугода наблюдения, уровень освобождения пояснично дистопированной почки от камня был отмечен у 27 из 38 (71,05%) пациентов. При этом резидуальные фрагменты от 6 до 10 мм сохранялись у 26,35% пациентов, тогда как превышающие 10 мм - у 1 (2,6%) пациента.
Несомненный практический интерес представляет вопрос о влиянии исходной локализации конкремента на результаты ДУВЛ. Отметим, что если общий уровень элиминации фрагментов камня достигал 71,05%, начальной локализации камня в лоханке, средней и (или) верхней чашечках результаты оказались существенно и достоверно выше (соответственно 94,8%, р=0,001; и 92,7%, р=0,003), чем при изначальном положении камня в нижнеполярных чашечках (24,9%). Объяснение данного факта кроется, по нашему мнению, в тех же причинах, что и при рассмотрении результативности литотриспии нижнеполярных камней в анатомически нормальных почках, но на качественно ином уровне: наличие анатомических особенностей -острого (менее 90 градусов) угла между чашечкой и лоханкой, узких и вытянутых шеек чашечек - в дистопированной почке дополняется нарушением внутри-почечной уродинамики [1, 12, 17,22].
При рассмотрении эффективности лечения важным показателем является его продолжительность. Хорошие результаты дезинтеграции камней при не-
большом числе повторных сеансов литотрипсии, невысокие уровни осложнений и незапланированных вспомогательных процедур, обусловили тот факт, что средняя продолжительность периода лечения больных с уролитиазом пояснично-дистопированной почки при помощи ДУВЛ-монотерапии составила 15,4±3,3 дней. Этот показатель существенно не отличается от сроков лечения одиночных неосложненых камней до 2,0 кв.см в анатомически нормальной почке.
Вместе с тем, следует отметить, что при определении плана ведения пациентов лечебные опции не ограничиваются применением только ДУВЛ-монотерапии. Конкретная клиническая ситуация определяла необходимость в конкретном альтернативном способе лечения: у 11 пациентов такой подход планировался исходно, тогда как в одном случае он был предопределен неудачей исходного применения ДУВЛ. Открытая хирургия включала пиелолитотомию (8), пиелонефро-литотомию (2). Комбинированное лечение, которое мы условно назвали «сэндвич-1», применено у одного пациента. Показаниями к выполнению открытого хирургического вмешательства, составившим 22,4% ко всем применявшимся методам лечения у пациентов данной подгруппы, мы рассматривали наличие крупных (более 5,0 кв.см) и множественных конкрементов (5 пациентов), а также рентгенологических и ультразвуковых признаков уро-вазального конфликта или возможного стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента (2). Осложнений собственно оперативного этапа лечения мы не отметили. Из дополнительных манипуляций наиболее значимыми явилась интраоперационая ан-теградная установка мочеточникового стента после операции уретеролизиса и удаления множественных рецидивных конкрементов дистопированной почки (2). Перед выпиской из стационара стент удалялся, поскольку необходимости в проведении дополнительного лечения больные не нуждались.
Трансуретральная уретероскопия и контактная уретеролитотрипсия оказались методом выбора при камне терминального отдела мочеточника (1), поскольку применение дистанционной ударно-волновой литотрипсии in situ было лимитировано длительным пребыванием конкремента на месте (более 3 месяцев), его крупными размерами (1,8 см х 0,8 см; 1,44 кв.см) и нарушением уродинамики вышележащих отделов верхних мочевых путей. По этим же причинам ультразвуковая литотрипсия по завершении была дополнена внутренним дренированием почки на 2 суток при помощи мочеточникового катетера.
Наиболее часто уролитиаз выявляется у пациентов с односторонней пояснично-дистопированной почкой. Предпочтительным методом лечения является дистанционная ударно-волновая литотрипсия, эффективность которой суммарно составляет 71,05%, Незавершение восхождения почки в поясничную область с одновременной ее ротацией вокруг вертикальной оси в эмбриональном периоде формирования органа естественным образом сказывается на взаимоотношениях почечных сосудов, лоханки и мочеточника. Эти уро-вазальные конфликты и особенности локализации лоханки на передней поверхности почки должны приниматься во внимание при решении вопросов
Saratov Journal of Medical Scientific Research j Issue 2. Supplement j Volume l. 2011
лечебной тактики, поскольку a priori они могут затруднять совмещение фокального пятна литотриптора с конкрементом, а также сказываться на состоянии уродинамики верхних мочевых путей и результатах литотрипсии.
Список литературы:
1. Бухаркин Б.В. Аномалии почек (клиника и диагностика) // Дис. канд. ... мед. наук. - М. - 1978. - 181 с.
Джавад-Заде С.М.-о. Мочекаменная болезнь в эндемическом регионе: этиопатогенез, клиника, лечение. // Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М. - 1997.
- 29 с.
2. Джавад-Заде М.Д., Шимкус Э.М. Хирургия аномалий почек. - Баку. - Азернешр. - 1977. - 352 с.
3. Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., Москаленко С.А.,Казаченко А.В. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия у пациентов с кистозными заболеваниями почек. // Пленум правления Рос. об-ва урологов. Материалы. - Саратов. - 1998. - С. 292.
4. Казаченко А.В., Борисик В.И., Захариков С.В. ДЛТ в лечении мочекаменной болезни у пациентов с аномалиями развития почек и верхних мочевых путей. // Пленум правления Рос. об-ва урологов. Материалы.
- Саратов. - 1998. - С. 302.
5. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А. и др.. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении камней при аномалиях почек и верхних мочевых путей. // Урол. и нефрол. - 1999. - №1. - С. 12-16.
6. Трапезникова М.Ф., Бородулин Г.Г., Цыренжапо-ва Н.Ц. и др. Значение врожденных аномалий моче-выводящей системы в возникновении урологических заболеваний. // Акт. вопр. медицины. - М. - МОНИКИ.
- 1977. - С. 72-75.
7. Трапезникова М.Ф., Бухаркин Б.В. О классификации аномалий почек. // Второй Всесоюз. съезд урологов. Материалы. - Киев. - Здоров'я. - 1978. - С. 3-13.
8. Трапезникова М.Ф., Бухаркин Б.В. Роль аномалий в развитии хронического пиелонефрита.// Сов. Медицина. - 1978. - №10. - С. 13-17.
9. Трапезникова М.Ф., Бухаркин Б.В. Роль аномалий почек в возникновении урологических заболеваний. // Урол. и нефрол.. - 1979. - №5. - С. 5-9.
10. Яненко Э.К., Хурцев К.В., Макарова Т.И. Классификация коралловидного нефролитиаза и алгоритм лечебной тактики.// 4-й Всесоюз. съезд урологов. Тез. докл..- М., 1990. - С. 600-601.
11. Chen W.-Ch., Lee Y.-H., Huang J.-Kh. et al.. Experience using extracorporeal shock-wave lithotripsy to treat urinary calculi in problem kidneys. // Urol. Int.. -1993. - v. 51. P. 32-34.
12. Delakas D., Daskalopoulos G., Cranidis A. Extracorporeal shock wave Lithotripsy for Urinary Calculi in Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease. // J. Endourol.. - 1997. - v.11. - P. 167-170.
13. Donsimoni R., Hennequin C., Fellahi S. Et al.. New Aspects of urolithiasis in France. // Eur. Urol.. - 1997. -v.31. - n.1. - P. 17-23.
14. Elbahnasy A.M., Shalhav A.L., Hoening D.M. et al.. Lower caliceal stone clearance after shock wave Lithotripsy or Ureteroscopy: the impact of lower pole radiographic anatomy. // J. Urol.. - 1998. - v. 158. - n.3.
- P. 676-682.
15. Hormon W.J., Kleer E., Segura J.W. Laparoscopic pyelolithotomy for calculus removal in a pelvic kidney. // J. Urol.. - 1996. - v. 155. - n.6. - P. 2019-2020.
16. Jenkins A.D., Gillenwater J.Y. Extracorporeal shock wave lithotripsy in the prone position: treatment of stones in the distal ureter or anomalous kidney. // J. Urol..
- 1989. - v. 139. - P.911-914.
17. Kirkali Z., Esen A.A., Mungan M.U. Effectiveness of Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy in the Management of Stone-Bearing Horseshoe Kidney. // J. Endourol.. - 1996. - v.10. - P. 13-15.
18. Lingeman J.E., Preminger G.M. New Developments in Management of Urolithiasis. - New York, Tokyo. -Igaku-Shoin. - 1996, - 202 p..
19. Lipsky B., Miller J., Rigaud G. Et al.. Acute renal failure from a subcapsular hematoma in a solitary kidney: an unusual complication of ESWL. // J. Urol.. - 1997. -v. 157. - n.6. - P. 2245.
20. McCullough D.L. Extracorporeal shock wave lithotripsy. // In: Campbell's Urology. - Phyladelphia. -Saunders. - 1992. - Chap. 59. - P. 2157.
21. Semerci B., Verit A., Nazh O. et al.. The Role of ESWL in Treatment of Calculi with Anomalous Kidneys. // Eur. Urol.. - 1997. - v.31. - n.3. - P.302-304.
22. Smiley D.G., Sidi A.A., Hubbert J.C. The role of ESWL in the treatment of nephrocalcinosis. // J. Urol.. -1990. - v. 143. - n.4. - P. 194.
23. Vuksanovic A., Micic S., Petronic V. et al.. Solitary kidney stone treatment by extracorporeal shock wave lithotripsy. // Eur. Urol.. - 1997. - v.31. - n.3. - P. 305-310.
