Результаты дистанционной литотрипсии крупных конкрементов почек у детей

Шалденко О.А.; Клюка И.В.; Сизонов В.В.; Горишняя Е.Е.; Орлов В.М.

О.А. Шалденко1, И.В. Клюка1, В.В. Сизонов1,2, Е.Е. Горишняя1, В.М. Орлов1,2

1ГБУ РО «Областная детская клиническая больница»; Ростов-на-Дону, Россия 2ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Ростов-на-Дону, Россия

Введение. Распространённость мочекаменной болезни (МКБ) у детей варьирует от 1% до 5%. Хирургические методы лечения МКБ у детей аналогичны хирургическим технологиям, используемым у взрослых - экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), уретеролитотрипсия (УЛТ), ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ), чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ), литотомия с использованием открытого и лапароскопического доступов. При лечении уролитиаза у детей методом выбора остаётся ДУВЛ, однако, растёт число публикаций посвящённых опыту применения у детей при крупных конкрементах малоинвазивных методик (ЧНЛ, РИРХ). Существование описанного тренда определяет актуальность изучения в сравнении эффективности и безопасности ДУВЛ и ЧНЛ РИРХ при лечении крупных конкрементов у детей.

Цель исследования. Изучить результаты применения ДУВЛ в лечении детей с конкрементами более 2 х сантиметров.

Материалы и методы. С 2013 - 2018 гг. ДУВЛ выполнили 146 пациентам (70 (47,9%) мальчиков и 76 (52,05%) девочек) по поводу 170 конкрементов. Возраст пациентов от 6 месяцев до 17 лет (средний возраст 73 месяцев). Конкременты выявлены слева у 96 (61,1%) больных, справа - 58 (38,8%) пациентов, с 2х сторон - 16 (9,41%) детей. Крупные конкременты более 2 см были диагностированы у 16 пациентов (8 (50%) мальчиков и 8 (50%) девочек). Справа у 3 (18,7%) пациентов, слева у 11 (68,7%) больных, 2х сторонней уролитиаз выявлен у 2 (12,5%) детей. Пациенты были разделены на 2 подгруппы: I подгруппа - 6 ((37,5%) 7 почек) пациентов с коралловидным уролити-азом, II подгруппа - 10 ((62,5%) 11 почек) пациентов с не коралловидными конкрементами. Послеоперационные осложнения оценивали в соответствии с классификацией хирургических осложнений по С!ау1еп-01п^.

Результаты. В I подгруппе для полной элиминации конкрементов К-1 одному пациенту выполнено два сеанса ДУВЛ (16,67%). Трём (50%) больным понадобилось 3 сеанса ДУВЛ. Одному (16,67%) ребёнку выполнено 4 дробления. Одному (16,67%) пациенту с конкрементами К-2 с 2х сторон справа выполнено 2 ДУВЛ, 2 ДУВЛ конкремента слева,1 сеанс ДУВЛ фрагментов камня в дистальном отделе мочеточника на фоне предварительно установленного мочеточникового катетера. Во II подгруппе одного сеанса ДУВЛ было достаточно для полной элиминации конкремента в 3 случаях (30%). Два сеанса ДУВЛ понадобилось 2-м больным (20%). 3 пациентам (30%) понадобилось три сеанса ДУВЛ. Четыре сеанса ДУВЛ выполняли 1 ребенку (10%). Одному пациенту с конкрементами с 2х сторон выполнили 2 сеанса слева, 3 сеанса справа, этому ребёнку выполнили один сеанс ДУВЛ по поводу «каменной дорожки» в нижней трети левого мочеточника. Послеоперационные осложнения III Ь степени согласно классификации по С1ау1еп-01п^ наблюдалось у 1 (14,9%) пациента в I подгруппе и у одного (9,09%) больного во II подгруппе. Рецидивов камнеобразования не зафиксировано.

Выводы. ДУВЛ у детей с конкрементами больше 2х сантиметров, является безопасной и эффективной без предварительной деривации мочи с частотой осложнений ниже показателей, характерных для других малоинвазивных технологий лечения МКБ.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь; экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия; кораловидные конкременты; ретроградная интраренальная хирургия; уролитиаз

Раскрытие информации: Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Поступила в редакцию: 19.04.2019. Принята к публикации: 10.06.2019.

Автор для связи: Шалденко Олеся Александровна; тел.: +7 (928) 959-18-59; e-mail: olesya2662@mail.ru Для цитирования: Шалденко О.А., Клюка И.В., Сизонов В.В., Горишняя Е.Е., Орлов В.М. Результаты дистанционной литотрипсии крупных конкрементов почек у детей. Вестник урологии. 2019;7(2):74-84. DOI: 10.21886/2308-6424-2019-7-2-74-84

Extracorporeal shockwave lithotripsy in children: results of treatment

in cases of large renal stones

O.A. Shaldenko1, I.V. Kliuka1, V.V. Sizonov12, E.E. Gorishniaya1, V.M. Orlov12

1Rostov Regional Children's Clinical Hospital; Rostov-on-Don, Russian Federation 2Rostov State Medical University; Rostov-on-Don, Russian Federation

Background. The incidence of kidney stone disease (KSD) in children varies from 1% to 5%. Pediatric surgery of KSD employs methods similar to surgical technologies used for adults: extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL), ureterolithotripsy (ULT), retrograde intrarenal surgery (RIRS), percutaneous nephrolithotomy (PCNL), open and laparoscopic lithotomy. ESWL remains the method of choice for urolithiasis management in children; however, the number of publications describing application of minimally invasive procedures (PCNL, RIRS) for large stones in children is increasing. The said existing tendency determines the need for a comparative study in order to reveal the efficiency and safety of ESWL and PCNL/RIRS as treatment methods for large stones in children.

Objectives. The study results of the ESWL use in the treatment of children with stones greater than 2 cm.

Materials and methods. During the period from 2013 through 2018, ESWL was performed for 146 patients (70 (47.9%) boys and 76 (52.5%) girls) to treat 170 stones. Age of the patients: 6 months to 17 years (mean age: 73 months). Stones were found on the left side in 96 (61.1%) patients, on the right side — in 58 (38.8%) cases, bilaterally — in 16 (9.41%) children. Large stones exceeding 2 cm were diagnosed in 16 patients (8 (50%) boys and 8 (50%) girls). Urolithiasis was revealed on the right side in 3 (18.7%) patients, on the left side — in 11 (68.7%) cases, bilaterally — in 2 (12.5%) children. All patients were subdivided into 2 subgroups: Subgroup I — 6 (37.5%, 7 kidneys) patients with staghorn urolithiasis, Subgroup II — 10 (62.5%, 11 kidneys) patients with non-staghorn stones. Postoperative complications were evaluated in accordance with the Clavien-Dindo classification.

Results. In Subgroup I, complete elimination of C-1 stones in one patient took two ESWL sessions (16.67%). Three (50%) children needed 3 ESWL sessions. One (16.67%) child underwent 4 fragmentations. One (16.67%) patient with bilateral C-2 stones had 2 ESWL on the right side, 2 ESWL of the left-side calculus, and 1 ESWL session of stone fragments in distal ureter with prior insertion of ureteral catheter. In Subgroup II, a single ESWL session was sufficient to eliminate a calculus completely in 3 cases (30%). 2 patients (20%) had to undergo two ESWL sessions. 3 patients (30%) needed three ESWL sessions. Four ESWL sessions were carried out for one child (10%). One patient with bilateral stones underwent 2 sessions on the left side, 3 sessions on the right side, the child also had an ESWL to correct the steinstrasse condition in the lower third segment of the left ureter. Grade IIIb postoperative complications according to the Clavien-Dindo classification were observed in 1 (14.9%) patient of Subgroup I and in one (9.09%) patient of Subgroup II. No lithogenesis recurrences were registered.

Conclusions. In cases of children suffering from concrements larger than 2 centimetres, ESWL is a safe and efficient procedure even without prior urine derivation resulting in lower incidence of complications compared with other minimally invasive KSD treatment technologies.

Keywords: kidney stone disease; extracorporeal shockwave lithotripsy; staghorn stones; retrograde intrarenal surgery; urolithiasis

Disclosure: The study did not have sponsorship. The authors have declared no conflicts of interest. Received: 19.04.2019. Accepted: 10.06.2019.

For correspondence: Olesya A. Shaldenko; tel.: +7 (928) 959-18-59; e-mail: olesya2662@mail.ru

For citation: Shaldenko O.A., Kliuka I.V., Sizonov V.V., Gorishniaya E.E., Orlov V.M. Extracorporeal shockwave lithotripsy in children: results of treatment in cases of large renal stones. Urology Herald. 2019;7(2):74-84. (In Russ.). DOI: 10.21886/2308-6424-2019-7-274-84

Введение

Уролитиаз - понятие, объединяющие большую группу неоднородных по этиологии и патогенезу синдромов и болезней, одним из клинико-морфологических проявлений которых является образование конкрементов в

органах мочевыделительной системы. Распространенность мочекаменной болезни (МКБ) варьирует от 1% до 20%, среди детей составляет от 1% до 5% и зависит от климатических, географических, этнических, диетических и генетических факторов. В последнее время отмечается явная тенденция к росту уролитиаза у детей [1].

Средний возраст педиатрических пациентов с МКБ составляет 7 - 8 лет. Рецидивы после полной элиминации конкрементов отмечаются у 24 - 50% детей. Самопроизвольное отхождение конкрементов отмечается в 80% случаях. Остальные требуют консервативного или хирургического лечения [1]. Выбор оптимального лечебного подхода формируется с учетом множества факторов. Хирургические методы лечения МКБ у детей аналогичны хирургическим технологиям, используемым у взрослых - экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), уретеролитотрипсия (УЛТ), ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ), чрескожная нефро-литотомия (ЧНЛ), литотомия с использованием открытого и лапароскопического доступов.

В 1980 годы, подход к лечению МКБ изменился после того, как у детей, так и у взрослых стал применяться метод ДУВЛ, который позволил разрушать мочевые камни до мелких частиц, способных к самостоятельному отхождению без какого-либо инструментального вмешательства. Первый сеанс ДУВЛ выполнен в 1980 году доктором СИаиББу, который использовал литотрип-тор производства фирмы Оогтег [2].

Возможность проведения ДУВЛ у детей без повышения риска повреждения почек в отдаленном периоде подтверждена большим количеством исследований [3]. В среднем число ударных волн при каждом сеансе лечения составляет около 1800 - 2000 (при необходимости - до 4000), а их средняя мощность - от 14 до 21 кВ. Использование УЗИ и цифровой рентгеноскопии позволило значительно снизить дозу облучения. При конкрементах больше 2х сантиметров, независимо от локализации, частота их полного удаления снижается и увеличивается необходимость в повторных сеансах ДУВЛ [3-5].

Цель исследования: изучить результаты применения ДУВЛ в лечении детей с конкрементами более 2 х сантиметров без предварительного дренирования ВМП.

Материалы и методы

В уроандрологическом отделении ростовской областной детской клинической больницы в течение 2013 - 2018 годов ДУВЛ выполнили 146 пациентам, по поводу 170 конкрементов. Гендерное распределение пациентов - 70 (47,9%) мальчиков и 76 (52,05%) девочек. Возраст пациентов от 6 месяцев до 17 лет (средний возраст 73 месяцев [01:35; 03:142]). Конкременты выявлены слева у 96 (61,1%) больных, справа - 58 (38,8%) пациентов, с 2х сторон - 16 (9,41%) детей. Камни локализовались в лоханке в 82 (48,2%) случаях, в чашечках у 43 (25,3%) детей, верхней трети мочеточника - 10 (5,88%), сред-

ней трети 3 (1,76%) и нижней трети мочеточника 32 (18,8%) камня. Конкременты размером до 1 см выявлены в - 95 (55,9%) случаях, от 1 до 2 см - 54 (31,8%) и больше 2 см 16 (10,96%) случаев. Общее количество сеансов ДУВЛ 280, среднее количество сеансов на 1 конкремент составило 1,6.

Крупные конкременты более 2 см были диагностированы у 16 пациентов. Среди этих больных было 8 (50%) мальчиков и 8 (50%) девочек. Справа конкременты диагностированы у 3 (18,7%) пациентов, слева у 11 (68,7%) больных, 2х сторонней уролитиаз выявлен у 2 (12,5%) детей. Плотность камня по шкале Хаунсфилда составила 375 - 1314 HU (средний 821±348). Пациенты были разделены на 2 подгруппы: I подгруппа - 6 ((37,5%) 7 почек) пациентов с коралловидным уролитиазом, II подгруппа 10 ((62,5%) 11 почек) пациентов с не пальпируемыми конкрементами.

Всем пациентам выполняли обследование, которое включало в себя: сбор анамнеза, кли-нико-лабораторные исследования (ОАК, ОАМ, бактериологическое исследование мочи, биохимический анализ крови), ультразвуковое исследование (УЗИ) верхних мочевых путей (ВМП), спиральная компьютерная томография (СКТ) за-брюшинного пространства с определением плотности камня по шкале Хаунсфилда (HU).

Коралловидные конкременты классифицировали по Лопаткину Н.А. (1990) [6]. К-1: неполный коралловидный камень, основная масса которого занимает лоханку, при этом имеются частичные отроги в чашечки почки; К-2: неполные коралловидные камни, занимающие лоханку или её часть и 1 чашечку почки - менее 60% объёма чашечно-лоханочной системы; К-3: неполные коралловидные камни, занимающие лоханку и не менее 2-х чашечек почки - 60 - 80% объёма чашечно-лоха-ночной системы; К-4: камни, занимающие более 80% объёма чашечно-лоханочной системы.

ДУВЛ проводилось с использованием лито-триптора Dornier Compact Sigma под общим обезболиванием и ультразвуковым наведением в положении на спине. Разрушение конкремента начинали с наведения « прицела» на периферический участок конкремента, максимально близко расположенного к лоханочно-мочеточниковому сегменту. По мере разрушения камня смещали «прицел» аппарата к его центру, продолжая воздействие. При расположении «каменной дорожки» в нижней трети мочеточника ДУВЛ проводили под рентген- наведением. Количество ударов при дроблении конкрементов больше 2 см колебалось от 200 до 3000 (средние 1615 ± 720), частота ударов - 100 в минуту. В случае наличия резидуальных конкрементов в почке больше 5 мм выполняли повторные сеансы ДУВЛ не ранее чем через 5 дней после первого сеанса.

При наличии в дистальном отделе множества разнокалиберных резидуальных фрагментов конкрементов (каменная дорожка) без клинических проявлений обструкции, пациенты наблюдались в течение 3 - 4 суток. При отсутствии от-хождения фрагментов выполняли сеанс ДУВЛ. При наличии клинических проявлений обструкции сеанс ДУВЛ выполняли на 2 сутки.

Контроль УЗИ после сеанса ДУВЛ выполняли ежедневно в течение 3х дней для контроля дила-тации ЧЛС, размеров и локализации резидуальных конкрементов. При выявлении дилатации ЧЛС по данным УЗИ выполняли обзорную уро-графию с целью уточнения положения и размеров фрагментов конкрементов в мочеточнике.

Лечение проводили без предварительного дренирования верхних мочевых путей. В послеоперационном периоде проводили литокинетиче-скую терапию. Антибактериальную терапию назначали при возникновении симптоматической инфекции мочевыделительной системы.

Послеоперационные осложнения оценивали в соответствии с классификацией хирургических осложнений по С!ау1еп РА 2004 года [7].

Для создания базы данных использовалась таблица MS Excel 2007 (Microsoft, США, Вашингтон). В качестве описательной статистики использовались средние значения и стандартные отклонения.

Результаты и обсуждение

В I подгруппе для полной элиминации конкрементов К-1 одному пациенту выполнено два сеанса ДУВЛ (16,67%), 3 (50%) больным понадобилось 3 сеанса ДУВЛ, 1 (16,67%) ребёнку выполнено 4 дробления. Одному (16,67%) пациенту с конкрементами К-2 с 2х сторон, выполнено 5 ДУВЛ (2 ДУВЛ конкремента правой почки, 2 ДУВЛ конкремента левой почки). После дробления камня левой почки у ребёнка сформировалась «каменная дорожка» в дис-тальном отделе мочеточника с клиническими проявлениями обструкции, в течение суток клинические проявления обструкции нарастали, что определило необходимость дренирования ВМП с помощью мочеточникового катетера. Через 2 суток после катетеризации мочеточника выпол-

Таблица 1. Пациенты I подгруппы Table 1. Patients of Subgroup I

Пациенты Patients

ДУВЛ №1 ДУВЛ №2 ДУВЛ №3 ДУВЛ №4 ДУВЛ №5 Количество ударов / локализация ESWL No. 5 Shock waves / localisation

Количество ударов / локали- Количество ударов / локали- Количество ударов / локали- Количество ударов / локали-

зация зация зация зация

ESWL No. 1 ESWL No. 2 ESWL No. 3 ESWL No. 4

Shock waves / Shock waves / Shock waves / Shock waves /

localisation localisation localisation localisation

700 / 800 /

левая почка левая почка

left kidney left kidney

2500 / 550 / 1700 /

правая почка правая почка правая почка

right kidney right kidney right kidney

1900 / 1800 / 2000 /

левая почка левая почка левая почка

left kidney left kidney left kidney

2000 / 2000 / 1800 /

левая почка левая почка левая почка

left kidney left kidney left kidney

2500 / 3000 / 1950 / 2500 /

левая почка левая почка левая почка левая почка

left kidney left kidney left kidney left kidney

3000 / 1700 / 2000 / 2300 / 1000 / дисталь-

левая почка левая почка правая почка правая почка ный отдел левого

left kidney left kidney right kidney right kidney мочеточника distal segment of the left ureter

1 - К1 (1 -C1)

2 - К1 (2-C1)

3 - К1 (3- C1)

4 - К1 (4-C1)

5 - К1 (5-C1)

6 - К2 (6-C2)

нен сеанс ДУВЛ с последовавшей элиминацией конкрементов. Мочеточниковый катетер удалён на 3 сутки. Среднее количество дроблений на 1 конкремент составило 3,3 (табл. 1).

У пациентов II подгруппы одного сеанса ДУВЛ было достаточно для полной элиминации конкремента в 3 случаях (30%). Два сеанса ДУВЛ понадобилось двум больным (20%), трём пациентам (30%) понадобилось три сеанса ДУВЛ. Четыре

сеанса ДУВЛ выполняли 1 ребенку (10%). Одному пациенту с конкрементами с 2х сторон выполнили 6 сеансов ДУВЛ (2 сеанса левой почки, 3 сеанса правой почки, 1 сеанс дистального отдела правого мочеточника). После ДУВЛ конкремента правой почки по данным УЗИ выявлено расширение ЧЛС, на обзорной урограмме установлено наличие «каменной дорожки» в дистальном отделе правого мочеточника. Ребёнку выполнен

Таблица 2. Пациенты II подгруппы Table 2. Patients of Subgroup II

ДУВЛ №1 ДУВЛ №2 ДУВЛ №3 ДУВЛ №4 ДУВЛ №5 ДУВЛ №6

Количество Количество Количество Количество Количество Количество

Паци- ударов / лока- ударов / лока- ударов / лока- ударов / лока- ударов / ло- ударов / лока-

енты лизация лизация лизация лизация кализация лизация

Patients ESWL No. 1 ESWL No. ESWL No. 3 ESWL No. 4 ESWL No. 5 ESWL No.

Shock waves / 2Shock waves / Shock waves / Shock waves / Shock waves / 6Shock waves /

localisation localisation localisation localisation localisation localisation

10

2150 / правая почка right kidney

750 / левая почка left kidney

2500 / левая почка left kidney

1500 / 1500 /

4 левая почка левая почка

left kidney left kidney

3000 / 2400 /

5 левая почка левая почка

left kidney left kidney

1500 / 1380 / 2500 /

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

6 левая почка левая почка левая почка

left kidney left kidney left kidney

1900 / 2500 / 2000 /

7 левая почка левая почка левая почка

left kidney left kidney left kidney

1500 / 2500 / 2500 /

8 левая почка левая почка левая почка

left kidney left kidney left kidney

1300 / 700 / 2000 / 2500 /

9 правая почка правая почка правая почка правая почка

right kidney right kidney right kidney right kidney

2100 / 1700 / 2500 / 2700 /

левая почка левая почка правая почка правая почка

left kidney left kidney right kidney right kidney

1600 / правая почка right kidney

2000 / дистальный отдел левого мочеточника distal segment of the left ureter

1

2

3

Таблица 3. Послеоперационные осложнения по классификации Clavien-Dindo Table 3. Postoperative complications according to the Clavien-Dindo classification

1 подгруппа (7 почек) II подгруппа (11 почек)

Классификации Clavien-Dindo Число осложнений (%) Число осложнений (%)

Clavien-Dindo Classification Subgroup I (7 kidneys) Subgroup II (11 kidneys)

Complications (%) Complications (%)

1 степень — малые осложнения (почечная колика) 0 0

Grade I — minor complications (renal colic)

II степень — обострение пиелонефрита и кровотечение ку- 0 0

пированные консервативно.

Grade II — pyelonephritis exacerbation and bleeding managed

conservatively

Ilia степень — дополнительные манипуляции, не требовав- 0 0

шие общей анестезии

Grade IIIa — additional manipulations requiring no general an-

esthesia

lllb степень — дополнительные манипуляции, требовав- 1 (14,9%) - катетеризация 1 (9,09%) - ДУВЛ конкре-

шие проведения общей анестезии (стентирование, нефро- мочеточника с последу- ментов дистального отде-

стомия) ющим ДУВЛ фрагментов ла мочеточника

Grade IIIb — additional manipulations, which required general конкрементов в дисталь- 1 (9.09%) - ESWL of stones

anesthesia (stenting, nephrostomy) ном отделе мочеточника fragments in distal ureter

1 (14.9%) - ureteral cathe-

terization with subsequent

ESWL of stones fragments

in distal ureter

IVa степень — обострение хронической почечной недоста- 0 0

точности

Grade IVa — exacerbation of chronic renal insufficiency

IV b степень — сепсис 0 0

Grade IVb — septicemia

V степень — смерть пациента 0 0

Grade V — patient's death

сеанс ДУВЛ (конкрементов) нижней трети правого мочеточника без дренирования ВМП с последовавшей полной элиминацией конкрементов. Среднее количество сеансов на 1 конкремент составило 2,5 (табл. 2).

Послеоперационные осложнения у пациентов обеих подгрупп классифицированы по С^еп-Э^о (табл. 3).

Обсуждение

При лечении уролитиаза у детей методом выбора остаётся ДУВЛ, однако, растёт число публикаций посвящённых опыту применения у детей при крупных конкрементах малоинвазивных методик (ЧНЛ, РИРХ). Существование описанного тренда определяет актуальность изучения в сравнении эффективности и безопасности ДУВЛ и ЧНЛ, РИРХ при лечении крупных конкрементов у детей.

Частота полного удаления камней при ДУВЛ, диаметр которых составляет < 1 см составляет 90%, 1 - 2 см - 80%, > 2 см - 60-80% [3, 4, 5, 8-12].

Более эффективным выполнение ДУВЛ является при наличии конкремента в лоханке и верхней трети мочеточника. При этих локализациях полного удаления конкрементов удаётся добиться в 90%. ДУВЛ менее эффективна при камнях, расположенных в чашечках, особенно нижних. По данным ряда исследований частота полного удаления изолированных камней нижних чашечек составила от 50 до 62% [13-16].

В соответствии с рекомендациями EAU, ЧНЛ рекомендуется в качестве основного варианта лечения для крупных конкрементов (больше 20 мм). В последних публикациях для полного удаления камней после одной операции ЧНЛ составляет 86,9 - 98,5%. Эти показатели увеличиваются при проведении дополнительных оперативных вмешательств, повторной ЧНЛ (second-look), ДУВЛ. При коралловидных камнях частота их удаления после выполнения ЧНЛ достигает 89% [17-21].

РИРХ имеет сопоставимую эффективность с ДУВЛ, однако при камнях, размером более 2 сан-

Таблица 4. Частота осложнений после выполнения ДУВЛ по Clavien-Dindo

Table 4. Frequency of complications after ESWL according to the Clavien-Dindo classification

Авторы Authors

Год Количество операций Year Operations

Степень I - II (%) Grade I - II (%)

Степень III (%) Grade III (%)

Степень IV - V (%) Grade IV - V (%)

Abdelbasset Lu

Fernandez Dobrowieckaet Всего Total

2012 2015 2015 2018

500 1842 1б2 247

2751

15 12,29

10.4 4,29

10.5

12,02 12,02

Таблица 5. Частота осложнений после выполнения ЧНЛ по Clavien-Dindo

Table 5. Frequency of complications after PCNL according to the Clavien-Dindo classification

Авторы статей Authors

Год Year

Количество операций Operations

Степень I - II (%) Grade I - II (%)

Степень III (%) Степень IV - V (%) Grade III (%) Grade IV- V (%)

Ozdenetal 2010 100

Resorlu 2012 106

Yan 2012 27

Wah 2013 23

Onal 2013 1205

Pan 2013 59

Elderwy 2014 47

Desoky 2015 22 Всего

1589

Total

Средний показатель (%) Mean index (%)

21 17 15

13.6 23,04 11,9 8,5

22.7

1б,б

4

0,4 3,46

2,1 13,6

2,9

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1,2

тиметров РИРХ уступает по эффективности мини ЧНЛ [22].

После сеансов ДУВЛ у детей могут развиваться: почечная колика (2 - 4%), транзиторный гидронефроз, экхимоз кожи, ИМВП (7,7 - 23%), образование каменной дорожки (4 - 7%). Dobrow¡ecka et а1 выполнили 247 сеансов ДУВЛ. Послеоперационные осложнения отмечались у 35 пациентов (15,02%). 25 пациентам понадобилось выполнения дополнительного сеанса ДУВЛ, в связи с наличием «каменной дорожки» в дистальном отделе мочеточника [33]. Частота послеоперационных осложнений после ДУВЛ по данным литературы представлены в таблице 4 [23, 24, 36].

После ЧНЛ у детей регистрируют кровотечение, ИМВП, сохранение нефростомического свища. Частота развития кровотечения, требующего переливания крови, составляет 0,4 - 24%. Фебрильная инфекция мочевых путей регистрируется у детей в послеоперационном периоде менее чем в 15% случаев, в том числе с подтверждённой ИМВП [26-31]. Послеоперационные осложнений после выполнения ЧНЛ регистрируются с частотой 10,6 - 26,5% (табл. 5) [32].

При выполнении малоинвазивных методик в большинстве случаев требуется. Дренирование ВМП. Накопленный опыт ЧНЛ у взрослых позволил выполнять бездренажные операции у детей при неосложнённой операции и размере камня менее 2 см [33].

«Каменная дорожка» отмечается в 4 - 7% случаев при ДУВЛ и основным прогностическим фактором её формирования является размер конкремента (больше 2х сантиметров). Бессимптомная обструкция «каменной дорожкой» встречается в 23% случаев. Результаты метаана-лиза, включающего восемь рандомизированных исследований (n=876), свидетельствуют об эффективности стентирования перед ДУВЛ в отношении риска образования «каменной дорожки». Предварительная установка стентов не влияет на эффективность ДУВЛ с точки зрения количества необходимых сеансов для полной элиминации конкрементов [34-38].

К абсолютным показаниям для постановки стента является ДУВЛ камней единственной почки. Раннее формирование обструкции фраг-

ментами камней после ДУВЛ у детей при множественных и крупных (больше 2х см) конкрементов повышен. Описанный риск определяет необходимость тщательного мониторинга в послеоперационном периоде степени расширения ВМП на ипсилатеральной стороне. При клинических проявлениях, сочетающих болевой синдром, ИМВП вариантом разрешения проблемы могут являться различные варианты дренирования ВМП [11, 12, 13, 40].

Shouman AM (2009) считают, что ДУВЛ высокоэффективен для лечения крупных конкрементов у детей в качестве лечения первой линии. Стентирование не является обязательным условием для успешного лечения МКБ у детей [40]. Castagnetti M et al. (2010) также полагают, что высокие показатели при ДУВЛ могут быть достигнуты при крупных (20 - 30 мм) и коралловидных конкрементах. Текущие данные свидетельствуют о том, что предоперационное стентирование не является необходимым [41].

Barreto L et al. (2018), оценили влияние различных хирургических вмешательств при лече-

ЛИТЕРАТУРА

1. Samotyjek J, Jurkiewicz B, Krupa A. Surgical treatment methods of urolithiasis in the pediatric populati on. Dev Period Med. 2018;22(1):88-93. PMID: 29641427

2. Lingeman JE. Extracorporeal shock wave lithotripsy. Development, instrumental on, and current status. Urol Clin North Am. 1997;24(1):185-211. PMID: 9048861

3. Raza A, Turna B, Smith G, Moussa S, Tolley DA. Pediatric urolithiasis: 15 years of local experience with minimally invasive endourological management of pediatric stones. J Urol. 2005; 174(2):682-685. DOI: 10.1097/01. ju.0000164749.32276.40

4. Muslumanoglu AY, Tefekli A, Sarilar O, Binbay M, Altunrende F, Ozkuvanci U. Extracorporeal shock wave lithotripsy as first line treatment alternative for urinary tract stones in children: a large scale retrospective analysis. J Urol. 2003;170(6 Pt 1):2405-2408. DOI: 10.1097/01.ju.0000096422.72846.80

5. Ather MH, Noor MA. Does size and site matter for renal stones up to 30-mm in size in children treated by extracorporeal lithotripsy? Urology. 2003;61(1):212-215; discussion 215. PMID: 12559298

6. Акулин С.М. Осложнения оперативных вмешательств при лечении больных коралловидным нефролитиазом (лечения и профилактика): Автореферат дис. ... канд. мед. наук. Москва; 2010. Доступно по: https://www.dissercat. com/content/oslozhneniya-operativnykh-vmeshatelstv-pri-lechenii-bolnykh-korallovidnym-nefrolitiazom-lech Ссылка активна на 14.04.2019.

7. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, de Santibanes E, Pekolj J, Slankamenac K, Bassi C, Graf R, Vonlanthen R, Padbury R, Cameron JL, Makuuchi M. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg. 2009;250(2):187-196. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3181b13ca2

8. Rodrigues Netto N Jr, Longo JA, Ikonomidis JA, Rodrigues Netto M. Extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol. 2002;167(5):2164-2166. PMID: 11956471

нии камней мочевыводящих путей у детей. Они проанализировали все контролируемые рандомизированные исследования, связанные с ДУВЛ, ЧНЛ, уретерореноскопией, открытой хирургии и медикаментозной терапии камней верхних мочевых путей у детей. Основываясь на большинстве результатов, они не уверены в эффективности почти всех хирургических вмешательств по лечению МКБ у детей. И считают, что существует острая необходимость в более качественных исследованиях, оценивающих послеоперационные осложнения и отдалённые результаты лечения МКБ у детей [42].

Выводы

ДУВЛ у детей с конкрементами больше 2х см, является безопасной и эффективной без предварительной деривации мочи, обеспечивая элиминацию конкрементов с частотой осложнений ниже показателей, характерных для других малоинвазивных технологий лечения МКБ.

REFERENCES

1. Samotyjek J, Jurkiewicz B, Krupa A. Surgical treatment methods of urolithiasis in the pediatric population. Dev Period Med. 2018;22(1):88-93. PMID: 29641427

2. Lingeman JE. Extracorporeal shock wave lithotripsy. Development, instrumentati on, and current status. Urol Clin North Am. 1997;24(1):185-211. PMID: 9048861

3. Raza A, Turna B, Smith G, Moussa S, Tolley DA. Pediat-ric urolithiasis: 15 years of local experience with minimally invasive endourological management of pediatric stones. J Urol. 2005;174(2):682-685. DOI: 10.1097/01. ju.0000164749.32276.40

4. Muslumanoglu AY, Tefekli A, Sarilar O, Binbay M, Altunrende F, Ozkuvanci U. Extracorporeal shock wave lithotripsy as first line treatment alternative for urinary tract stones in children: a large scale retrospective analysis. J Urol. 2003;170(6 Pt 1):2405-2408. DOI: 10.1097/01.ju.0000096422.72846.80

5. Ather MH, Noor MA. Does size and site matter for renal stones up to 30-mm in size in children treated by extracorporeal lithotripsy? Urology. 2003;61(1):212-215; discussion 215. PMID: 12559298

6. Akulin SM. Oslozhneniya operativnyh vmeshatel'stvprilech-enii bol'nyh korallovidnym nefrolitiazom (lecheniya i pro-filaktika) [dissertation]. Moscow; 2010. Available at: https:// www.dissercat.com/content/oslozhneniya-operativnykh-vmeshatelstv-pri-lechenii-bolnykh-korallovidnym-nefroliti-azom-lech Accessed 04/14/2019. (In Russ.)

7. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, de Santibanes E, Pekolj J, Slankamenac K, Bassi C, Graf R, Vonlanthen R, Padbury R, Cameron JL, Makuuchi M. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg. 2009;250(2):187-196. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3181b13ca2

8. Rodrigues Netto N Jr, Longo JA, Ikonomidis JA, Rodrigues Netto M. Extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol. 2002;167(5):2164-2166. PMID: 11956471

9. Afshar K, McLorie G, Papanikolaou F, Malek R, Harvey E, Pippi-Salle JL, Bagli DJ, Khoury AE, Farhat W. Outcome of small residual stone fragments following shock wave lithotripsy in children. J Urol. 2004;172(4 Pt 2):1600-1603. DOI: 10.1097/01.ju.0000138525.14552.1b

10. Tan AH, Al-Omar M, Watterson JD, Nott L, Denstedt JD, Razvi H. Results of shockwave lithotripsy for pediatric uro-lithiasis. J Endourol. 2004;18(6):527-530. DOI: 10.1089/ end.2004.18.527

11. Lottmann HB, Traxer O, Archambaud F, Mercier-Pageyral B. Monotherapy extracorporeal shock wave lithotripsy for the treatment of staghorn stones in children. J Urol. 2001;165(6 Pt 2):2324-2327. DOI: 10.1097/00005392-20010600100027

12. Al-Busaidy SS, Prem AR, Medhat M. Pediatric staghorn stones: the role of extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy with special reference to ureteral stenting. J Urol. 2003;169(2):629-633. DOI: 10.1097/01. ju.0000047231.36474.57

13. Ozgur Tan M, Karaoglan U, Sozen S, Bozkirli I. Extracorpo-real shock-wave lithotripsy for treatment of ureteral stones in paediatric patients. Pediatr Surg Int. 2003;19(6):471-474. DOI: 10.1007/s00383-003-0961-1

14. Onal B, Demirkesen O, Tansu N, Kalkan M, Altinta§ R, Yalgin V. The impact of caliceal pelvic anatomy on stone clearance after shock wave lithotripsy for pediatric lower pole stones. J Urol. 2004; 172(3): 1082-1086. DOI: 10.1097/01. ju.0000135670.83076.5c

15. Ozgur Tan M, Karaoglan U, Sen I, Deniz N, Bozkirli I. The impact of radiological anatomy in clearance of lower calyceal stones after shock wave lithotripsy in paediatric patients. Eur Urol. 2003;43(2):188-193. PMID: 12565778

16. Demirkesen O, Onal B, Tansu N, Altinta§ R, Yalgin V, Oner A. Efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy for isolated lower caliceal stones in children compared with stones in other renal locations. Urology. 2006;67(1):170-174; discussion 174-5. DOI: 10.1016/j.urology.2005.07.061

17. Desai MR, Kukreja RA, Patel SH, Bapat SD. Percutaneous nephrolithotomy for complex pediatric renal calculus disease. J Endourol. 2004;18(1):23-27. DOI: 10.1089/ end.2004.18.A23

18. Badawy H, Salama A, Eissa M, Kotb E, Moro H, Shoukri I Percutaneous management of renal stones: experience with percutaneous nephrolithotomy in 60 children. J Urol. 1999; 162(5): 1710-1713. DOI: 10.1016/s0022-5347(05)68220-1

19. Dawaba MS, Shokeir AA, Hafez A, Shoma AM, El-Sherbiny MT, Mokhtar A, Eraky I, El-Kenawy M, El-Kappany HA. Percutaneous nephrolithotomy in children: early and late anatomical and functi onal results. J Urol. 2004;172(3):1078-1081. DOI: 10.1097/01.ju.0000134889.99329.f7

20. Boormans JL, Scheepe JR, Verkoelen CF, Verhagen PC. Percutaneous nephrolithotomy for treating renal stones in children. BJU Int. 2005;95(4):631-634. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2005.05351.x

21. Shokeir AA, El-Nahas AR, Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy M, Mokhtar A, El-Kappany H. Percutaneous nephrolithotomy in treatment of large stones within horseshoe kidneys. Urology. 2004;64(3):426-429. DOI: 10.1016/j.urology.2004.04.018

22. Saad KS, Youssif ME, Al Islam Nafis Hamdy S, Fahmy A, El Din Hanno AG, El-Nahas AR Percutaneous Nephrolithotomy vs Retrograde Intrarenal Surgery for Large Renal Stones in Pediatric Pati ents: A Randomized Controlled Trial. J Urol. 2015;194(6):1716-1720. DOI: 10.1016/j.juro.2015.06.101

23. Dobrowiecka K, Przekora J, Jobs K, Kowalczyk K, Plewka K, Paturej A, Kalicki B. Early complicati ons of extracorporeal shockwave lithotripsy in the records of the Department of Paediatrics, Nephrology and Allergology of the Military In-

9. Afshar K, McLorie G, Papanikolaou F, Malek R, Harvey E, Pippi-Salle JL, Bagli DJ, Khoury AE, Farhat W. Outcome of small residual stone fragments following shock wave lithotripsy in children. J Urol. 2004;172(4 Pt 2):1600-1603. DOI: 10.1097/01.ju.0000138525.14552.1b

10. Tan AH, Al-Omar M, Watterson JD, Nott L, Denstedt JD, Razvi H. Results of shockwave lithotripsy for pediatric urolithiasis. J Endourol. 2004;18(6):527-530. DOI: 10.1089/ end.2004.18.527