CC BY
136
ЛИТЕРАТУРА
1. Титов, В.Н. Жирные кислоты. Физическая химия, биология и медицина / В.Н. Титов, Д.М. Лисицын - М.: Триада, 2006. - 268 с.
2. Тутельян, В.А. Детское питание. Руководство для врачей. / В.А. Тутельян, И.Я. Конь. - М.: Медицинское информационное агентство, 2013. - 744 с.
3. Лекманов, А.У. Использование иммунного питания у пациентов в критических состояниях / А.У. Лекманов, Ю.В. Ерпулева // URL http://www.vintemature.ru/nauchno-prakticheskie-publikatsii/ispolzovanie-immunnogo-pitaniya-u-patsientov-v-kriticheskich-sostoyaniyach-obzor-literaturi-au-lekmanov-iuv-erpuleva.html
4. Пальчик, А.Б. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных/ А. Б. Пальчик, Н. П. Шабалов. - 3 изд., испр. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 272 с.
5. Курашвили, Л.В. Липидный обмен при неотложных состояниях / Л.В. Курашвили, В.Г. Васильков. - Пенза: Пензенский институт усовершенствования врачей, 2003. - 198 с.
6. Курашвили Л.В. Фосфолипидный статус при нарушении водно-электролитного обмена / Л.В. Курашвили // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. - Пенза, 1995. - С.69-70.
7. Функция печени и состояние липидного обмена у больных до и после оперативного вмешательства на желудочно-кишечном тракте / В.Г. Васильков [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 1996. - № 3. - С.21-25.
8. Galloway J.H. Abnormal myocardial lipid composition in an infant with type II glutaric aciduria / Galloway J.H., Cartwright I.J., Bennett M.J. // The Journal of Lipid Research. - 1987. - Vol.28(3). - P.279-284.
9. Impact of early dietary intake and blood lipid composition of long-chain polyunsaturated fatty acids on later visual development / Hoffman D.R. [et al.] // J. Pediatr Gastroenterol Nutr. - 2000. - Vol. 31. - P. 540-553.
10. Tomita T. Idiopathic dilated cardiomyopathy-an evidence of abnormal lipid accumulation accumulation in myocardium / Tomita T., Wilson L., Chiga M. // Am. J. Cardiovasc. Path. - 1990. - Vol. 3 (1) - P. 1438- 1447.
11. Wittels B. Defective lipid metabolism in the failing heart / B.Wittels, J.Spann //J.Clin. Intest. - 1968. - Vol.259. - P. 1787 - 1794.
УДК: 616.62-006.6.6-073.43/.53(045)
© М.М. Кутлуев, И.Л. Пулин, А.Я. Ряхов, Д.С. Круглов,2014
М.М. Кутлуев, И.Л. Пулин, А.Я. Ряхов, Д.С. Круглов НАШ ОПЫТ СРАВНЕНИЯ МЕТОДОВ ДИСТАНЦИОННОЙ УДАРНО-
ВОЛНОВОЙ ЛИТОТРИПСИИ, ПЕРКУТАННОЙ НЕФРОЛИТОЛАПАКСИИ И ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ КОНТАКТНОЙ ЛИТОТРИПСИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ HO: YAG-ЛАЗЕРА У ПАЦИЕНТОВ С УРОЛИТИАЗОМ ООО «Медсервис», г. Салават
В настоящее время использование мало- и неинвазивных методов литотрипсии при мочекаменной болезни - это стандарт оперативного пособия. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) является «первой линией» оперативного лечения «неосложненных» конкрементов мочевой системы. Однако частое осложнение в виде резидуальных конкрементов заставляет искать наиболее оптимальный метод лечения данной группы пациентов. Применение трансуретральной контактной литотрипсии (КЛТ) и перкутанной нефролитолапаксии (ПНЛ) достоверно снижает количество резидуальных конкрементов мочевыделительной системы. При проведенном исследовании в 56,6% случаев имелись резидуальные конкременты верхних мочевых путей после ДУВЛ, а при использовании ПНЛ и КЛТ в 25% и 16,6% случаев соответственно. После КЛТ конкрементов различных отделов мочеточников резидуальные конкременты средней трети наблюдались в 20,8% случаев, нижней и верхней в 14,1% и 17,6% случаев соответственно.
Ключевые слова: дистанционная ударноволновая литотрипсия, трансуретральная контактная литотрипсия, перкутан-ная нефролитолапаксия, резидуальные конкременты.
M.M. Kutluev, I.L. Pulin, A.Ya. Ryakhov, D.S. Kruglov OUR EXPERIENCE OF COMPARISON LITHOTRIPSY METHODS: DISTANT SHOCK WAVE LITHOTRIPSY, PERCUTANEOUS
NETHROLITHOTRIPSY AND TRANSURETHRAL LITHOTRIPSY USING HO: YAG - LAZER IN PATIENTS WITH UROLITHIASIS
Currently, the use of minimally invasive and noninvasive lithotripsy is a standard surgical treatment of urolithiasis. Shock wave lithotripsy (ESWL) is a method of "first line therapy" of uncomplicated stones. Residual stones or its fragments are well-known problem. We are forced to find out the optimal method of lithotripsy. Transurethral lithotripsy (TUL) and percutaneous nethrolitho-tripsy (PNL) reduce the number of residual stones. The current analysis showed that residual stones of upper urinary tract after ESWL were found in 56.6% of cases, but after PNL and TUL they were present in 25% and 16.6% cases respectively. After TUL of ureteral stones 20.8% cases revealed residual stones of middle ureter, 14.1% and 17.6% residual stones of lower and upper ureters respectively.
Key words: shock wave lithotripsy, transurethral lithotripsy, percutaneous nethrolithotripsy, residual stones.
В настоящее время больные мочекаменной болезнью (МКБ) составляют 30-40% от контингента урологического стационара [14]. Для снижения травматичности оперативного пособия в большинстве урологических стационаров проводятся малоинвазивные процедуры: дистанционная ударноволновая
литотрипсия (ДУВЛ), трансуретральная контактная литотрипсия (КЛТ), перкутанная нефролитолапаксия (ПНЛ). Общепринятым стандартом «первой линии» оперативного лечения «неосложненных» конкрементов является ДУВЛ [5-6]. Особенностью данного метода литотрипсии является высокий риск воз-
никновения осложнения в виде резидуальных конкрементов. ДУВЛ является методом выбора при конкрементах менее 20 мм, но частота повторных сеансов может доходить до 5 при крупных и множественных конкрементах, что не может не сказаться на функциональном состоянии почечной паренхимы [5,15]. Вероятная необходимость повторного вмешательства, удлинение сроков реабилитации пациента привели к поиску альтернативных методов оперативного лечения.
С появлением гибких и полужестких уретерореноскопов возможность дробления камней в любом отделе чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) составляет 92,2% [12]. В исследованиях последних лет показано, что эффективность применения контактных методов литотрипсии с использованием трансуретрального ретроградного доступа при множественных и крупных камнях почек сравнима с ДУВЛ и ПНЛ [11]. Внедрение гольмиевого лазера в урологическую практику произвело революцию в малоинвазивном лечении МКБ. Наиболее эффективным для дезинтеграции конкрементов является использование лазерного волокна диаметром 230 и 365цм [13,14]. Появление гибких и полужёстких уретерореноскопов дает возможность фрагментировать конкременты любой локализации [16]. При сравнении экономической составляющей КЛТ и ДУВЛ в лечении уролитов верхних отделов мочеточников выявлено, что контактная уретеролитотрипсия требует значительно меньших затрат на выполнение процедуры в качестве первичного лечения и, соответственно, резко снижает количество повторных операций и уменьшает общую стоимость лечения [9,10].
Цель работы - определить клиническую эффективность дистанционных и контактных методов литотрипсии у пациентов, страдающих уролитиазом.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт 229 пациентов, страдающих уролитиазом, прошедших оперативное лечение в урологическом отделении клиники ООО «Медсервис» (г. Са-лават, РБ) с июня 2011 по декабрь 2012 года. Оперативное пособие включало в себя ДУВЛ, КЛТ, ПНЛ. Всем пациентам перед операцией проводились рутинные общеклинические исследования, а также специфические методы обследования: ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря, обзорная и экскреторная урографии, компьютерная томография (КТ) почек и органов малого таза (по
показаниям), ретроградная уретеропиелогра-фия (по показаниям). ДУВЛ выполнялась на литотрипторе «Modulith SLX-F2» компании «Storz Medical AG» (Швейцария). Для контактных методов дезинтеграции конкрементов использовался гольмиевый YAG-лазер «Auriga XL» компании «Starmedtech» (Германия) с длиной волокна 365 - 600 мкм. Трансуретральная уретерореноскопия и перкутан-ная нефроскопия проводились с помощью ригидных инструментов компании «Karl Storz» (Германия) размерами Ch 8 и Ch 21 соответственно.
Общее количество проведенных операций - 298, включая 69 повторных (23,14%). Все пациенты были разделены на две группы. В первую группу (n=94) были включены пациенты с конкрементами почек, во вторую группу (n=135) - пациенты с конкрементами различных отделов мочеточников. Каждая группа была разделена на подгруппы. Первая группа - по виду оперативного лечения: a -выполнялась ДУВЛ, b - выполнялась ПНЛ, с-выполнялась КЛТ. Вторая группа пациентов -по локализации конкрементов: a - камни верхней трети мочеточника, b - средней трети мочеточника, с - нижней трети мочеточника.
Статистическая обработка данных выполнена с применением программного обеспечения Microsoft Excel 2003.
Результаты и обсуждение
По гендерному составу пациенты различались следующим образом: мужчин - 147, женщин - 82, средний возраст пациентов составил 53,8±4,5 года. Размеры конкрементов были от 4 до 45 мм (в среднем 10,3+1,6 мм). Локализация конкрементов в абсолютных цифрах была следующая: камни почек - в 94 случаях, верхней трети мочеточника - в 27, средней трети мочеточника - в 30 и в нижней
□ камни почки
■ камни верхнем -уеш мочеточника
□ камни срсднсй |]кш мочеточника
О камин 111: И' и | ]>:' | и яшче шчника
Рис. 1. Распределение больных по локализации конкрементов, %
После проведенного оперативного лечения в первой группе получены результаты, представленные в табл. 1.
Таблица 1
Сравнение видов оперативного лечения у пациентов первой группы (п=94)_
Подгруппы Количество первичных операций Расположение камня Количество повторных операций Расположение камня при повторных операциях
справа слева справа слева
a (ДУВЛ) 60 26 34 34 19 15
b (ПНЛ) 16 9 7 4 4 0
c (КЛТ) 18 8 10 3 1 2
При анализе результатов выявлено, что наибольшее количество повторных литотрип-сий потребовалось пациентам после ДУВЛ (56,6%) (рис. 2), что соответствует данным Европейской ассоциации урологов (EAU) [5].
80
60
40
20
0
56,6
25
Г 16,6
ДУВЛ ПНЛ КЛТ
Рис.2. Количество повторных операций пациентов первой группы, %
Во второй группе пациентов использовались контактные методы литотрипсии. Полученные результаты представлены в табл. 2.
При анализе результатов выявлено, что наибольшее количество повторных операций было у пациентов с конкрементами верхней и средней трети мочеточника, что связано с миграцией конкрементов в верхние отделы мочевой системы (рис. 3).
При формировании «каменной дорожки» после ДУВЛ без тенденции к отхожде-нию, крупнодисперсной фрагментации конкремента или миграции конкремента при КЛТ в ЧЛС проводилась смена метода литотрипсии («сэндвич-метод»).
Таблица 2
Сравнение видов оперативного лечения у пациентов II группы (n=135)
Подгруппы Количество первичных операций Расположение камня Количество повторных операций Расположение камня при повторе
справа слева справа слева
а (в/3 мочеточника) 17 9 8 3 3 0
b (с/3 мочеточника) 24 13 11 5 2 3
с (н/3 мочеточника) 78 39 39 11 7 4
100 80 60 40
0 ---т--7---
верхняя треть средняя чреть нижняя треть мочеточника мочеточника мочеточника
Рис.3. Количество повторных операций пациентов второй группы, %
Полученные нами данные еще раз подтверждают высокую эффективность различных методов литотрипсии и снижение необходимости открытых хирургических методов лечения МКБ. В настоящее время использование мало- и неинвазивных методов литот-рипсии при уролитиазе не вызывает дискуссий у практических урологов [10]. Однако осложнения, а также наличие резидуальных конкрементов продолжают оставаться серьезной помехой в оперативном лечении. На эффективность дистанционного дробления существенное влияние оказывает состав конкремента [7,8], а использование КЛТ, ПНЛ с применением ультразвуковой и лазерной видов энергии позволяет добиваться клиничес-
кой эффективности фрагментации конкремента вне зависимости от его плотности. По нашим данным, среднее количество осложнений в виде резидуальных конкрементов после КЛТ конкрементов мочеточника составило 17,5%, а после ПНЛ и КЛТ конкрементов почек - 20,8%, что несравнимо меньше, чем после ДУВЛ, - 56,6%. Полученные данные сопоставимы с данными EAU, по которым наличие резидуальных конкрементов после ДУВЛ отмечается в 21-59% случаев [17], после ПНЛ в 25%, а после КЛТ в 3-21% случаев в зависимости от размера конкремента [18]. Необходимость выполнения повторных вмешательств (КЛТ) значительно меньше, а в целом период восстановления пациента значительно короче, что не может не сказываться положительно на качестве жизни пациентов.
Заключение
Применение КЛТ и ПНЛ снижает количество резидуальных конкрементов мочевы-делительной системы, что является проблемой при использовании ДУВЛ. Обоснованное применение инвазивных методов литотрип-сии, особенно при конкрементах в верхних мочевых путях и почках, «сэндвич-метод» литотрипсии позволяет снизить количество повторных вмешательств.
Сведения об авторах статьи: Кутлуев Марат Мусаевич - к.м.н., врач-уролог отделения урологии ООО «Медсервис». Адрес: г. Салават, ул. Октябрьская, 35. Тел./факс 8-(3476) 39-57-22. E-mail: marrat@rambler.ru.
Пулин Иван Львович - зав. отделением урологии ООО «Медсервис». Адрес: г. Салават, ул. Октябрьская, 35. E-mail: ivan.pulin@mail.ru.
Ряхов Анатолий Яковлевич - врач-уролог отделения урологии ООО «Медсервис». Адрес: г. Салават, ул. Октябрьская, 35. E-mail: snosdlt@yandex.ru.
Круглов Дмитрий Сергеевич - врач-уролог отделения урологии ООО «Медсервис». Адрес: г. Салават, ул. Октябрьская, 35.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дзеранов, Н.К. Лечение мочекаменной болезни - комплексная урологическая проблема / Н.К. Дзеранов, Д.А. Бешлиев // Consilium Medicum. - 2003. - прил.: Урология. - С. 18-22.
2. Ситдыкова, М.Э. Метафилактика мочекаменной болезни с учетом риска рецидива заболевания / М.Э. Ситдыкова, Ф.М. Кузьмина // Саратов. науч.-мед. журнал. - 2011. - T.7, №2. - С. 85-87.
3. Ramello A. Epidimiology of nephrolithiasis / A. Ramello, C. Vitale, M. Marangella // J. Nephrol. - 2000. - Nov. - Dec; 13, suppl. 3. -p. 45-50.
4. Рентгенофазовый анализ коралловидных конкрементов у жителей юга России / А.В. Хасигов [и др.] // Урология. - 2012.- N° 2.-С. 13-17.
5. 2007 guidline for the management of uretral calculi / G.M. Preminger [et al.] // J. Urol. - 2007. - Vol. 178, №6. - p. 2418-2434.
6. Miller N.L. Management of kidney stones / N.L. Miller, J.E. Lingeman // BMJ. - 2007. - March; 334(7591). - p. 468-472.
7. Опыт применения пролита септо в комплексном лечении больных МКБ / Э.К. Яненко [и др.] // Урология. - 2012. - №4. - С. 5-7.
8. Дзеранов, Н.К. Мочекаменная болезнь: клинические рекомендации / Н.К. Дзеранов, Н.А. Лопаткин.- М.: Оверлей, 2007.- 296 с.
9. Черепанова, Е.В. Метафилактика мочекаменной болезни в амбулаторных условиях / Е.В. Черепанова, Н.К. Дзеранов // Экспериментальная и клиническая урология. - 2010. - №3. - С. 33-39.
10. Место трансуретральной контактной нефролитотрипсии в лечении больных с камнями почек / С.В. Попов [и др.] // Урология. - 2012. - №5. - С. 81-85.
11. Flexible Ureteroscopy and Laser Lithotripsy for Multiple Unilateral Stones / A. Breda [et al.] // Eur. Urol. - 2009. - Vol. 55, №5. - p. 1190-1197.
12. Safety and efficacy of holmium: YAG laser lithotripsy in patient with bleeding diathesis / J.D. Watterson [et al.] // J. Urol. - 2002. -Aug, Vol. 168 (2). - p. 442-445.
13. Возможности ретроградной интраренальной хирургии в лечении крупных и коралловидных камней почек / И.В. Чернышев [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2012. - № 4. - С. 67-73.
14. Efficiency and cost of treating proximal ureteral stones: Shock wave lithotripsy versus ureteroscopy plus holmium: Yttrium-aluminiumgarnet laser / B.D. Parker [et al.] // Urology. - 2004. - Vol. 64, №6. - p. 1102-1106.
15. Extracorporeal shockwave lithotripsy of 2000 urinary calculi with the Modulith SL-20: success and failure according to size and location of stones / F. Coz [et al.] // J. Endourol. - 2000. - Vol. 14, №3. - p. 239-246.
16. Эндоскопическая уретеролитотрипсия / С.В. Попов [и др.]. - СПб.: Изд-во СПбМАПО, 2009. - 115 с.
17. Skolarikos A. Extracorporeal shock wave lithotripsy 25 years later: complications and their prevention / A. Skolarikos, G. Alivizatos, J. de la Rosette / Eur. Urol. - 2006. - Vol. 50, №5. - p. 981 - 990.
18. EAU Guidelines 2013. Urolithiasis / C. Turk [et al]. - Drukkerij Gelderland bv, Arnhem - the Netherlands, 2013. - 100 p.
УДК 616.831-005-085.2:615.844.6:615.838 © А.С. Рахимкулов, Н.А. Борисова, В.П. Качемаев, 2014
А.С. Рахимкулов, Н.А. Борисова, В.П. Качемаев РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НАЧАЛЬНЫХ ФОРМ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЦЕРУЛОПЛАЗМИНА И ЙОДОБРОМНЫХ ВАНН
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
В статье представлены результаты исследования эффективности применения эндоназального электрофореза с церуло-плазмином и курса йодобромных ванн пациентам с начальными формами сосудистых заболеваний головного мозга. Использование эндоназального электрофореза с церулоплазмином и курса йодобромных ванн оказывает положительное влияние на гемодинамику, в том числе на ауторегуляторную систему мозгового кровообращения, биоэлектрическую активность мозга, благоприятно воздействует на липидный обмен и функциональное состояние центральной нервной системы, уменьшает выраженность неврологического дефицита. Программа с использованием эндоназального электрофореза с це-рулоплазмином и курса йодобромных ванн является действенным высокоэффективным и безопасным способом первичной профилактики сосудистых катастроф головного мозга, что позволяет рекомендовать ее в неврологической практике как на санаторно-курортном, так и амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской реабилитации.
Ключевые слова: сосудистые заболевания головного мозга, церулоплазмин, эндоназальный электрофорез, йодобром-ные ванны.
A.S. Rakhimkulov, N.A. Borisova, V.P. Kachemaev THE RESULTS OF TREATMENT OF PRIMARY FORMS OF CEREBROVASCULAR DISEASES WITH CERULOPLASMIN AND IODINE-BROMINE BATHS
The article presents the results of study of efficacy of intranasal electrophoresis with ceruloplasmin and a course of iodine-bromine baths in patients with primary forms of cerebrovascular diseases. Application of endonasal electrophoresis with cerulo-plasmin and iodine-bromine baths course has a positive effect on hemodynamics, including autoregulatory system of cerebral circulation, bioelectric brain activity, a favorable effect on lipid metabolism and the functional state of the central nervous system, reduc-
