CC BY
59
ЛЕКЦИИ
17-ЛЕТНИИ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЛИТОТРИПТОРА "УРАТ-П"
ТРАПЕЗНИКОВА М.Ф.1, ДУТОВ В.В.1,
РУМЯНЦЕВ А.А.2, БЕЛЯЕВ В.В.2, ЗЛОБИН А.Н.2, БЕЛЯЕВ Д.В.2
1ГУ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» (Москва) 2МУ «ГКБ г. Жуковский» (Московская область)
Теоретические и практические разработки отечественных ученых прошлого века в использовании энергии ударно-волнового импульса нашли практическое воплощение в немецких урологических клиниках 80-х годов прошлого века [1, 2]. Работу по созданию отечественного литотриптора в 1984 г. возглавил академик РАМН Н.А. Лопаткин, и уже в 1987 г удалось провести первые успешные испытания первого отечественного литотриптора «Урат-П» [3] .
Обобщен 17-летний опыт применения отечественного литотриптора "Урат-П" в условиях урологического отделения Жуковской ГКБ. Аппарат оснащен рентген-телевизионной системой совмещения фокального пятна с камнем. Принцип генерации ударно-волнового импульса на данном аппарате - электрогидравлический. Универсальная конструкция кресла позволяет избегать трудностей в адаптации пациента для проведения сеанса дистанционной ударно-волной лито-трипсии (ДУВЛ). Для проведения сеанса литотрипсии пациент погружается в ванну с дегазированной, подогретой до температуры тела водой, что является положительным обстоятельством, так как препятствует переохлаждению и улучшает кровообращение в ми-кроциркуляторном русле. Установка оснащена системой триггер-синхронизации импульса ударных волн с ЭКГ, и дыханием пациента. Наличие нескольких режимов работы генератора ударных волн и изменяемые параметры разрядника позволяют в каждом конкретном случае придерживаться эрозивных режимов работы при мелких конкрементах и более жестких - при крупных камнях.
Подготовка к ДУВЛ заключалась в комплексном обследовании пациента и не отличалась от таковой при оперативном лечении. Во всех случаях выполнялись рентгеноурологические обследования для оценки анатомо-функционального состояния мочевыводящих путей и бактериологическое обследование мочи для определения степени бактериурии. При бактериурии в титре более 104 КОЕ/мл проводилась предварительная санация очага мочевой инфекции. За 30-60 минут до ДУВЛ проводили внутривенное капельное введение растворов. Практически во всех случаях для премедикации за 30-40 минут до выполнения ДУВЛ вводили в\м антигистаминные препараты, наркотические анальгетики, транквилизаторы в возрастных дозировках. Считали необходимым исключить из премедикации назначение холинолитических препаратов, особенно у пациентов старших возрастных
групп, поскольку возникающая тахикардия могла значительно затруднить или сделать невозможным проведение сеанса ДУВЛ. Адекватность анестезиологического пособия оценивали по клиническим признакам - колебаниям показателей АД и ЧСС, проводили мониторный контроль ЭГК по кардиомонитору. Тактика анестезиологической защиты определялась следующими факторами: необходимостью воздействия ударного импульса на камень в период электрической диастолы (интервал Т-Р на ЭКГ) и в момент выдоха больного, а также исходными размерами конкремента и возрастом пациента. Тахикардия, частое неритмичное дыхание, психомоторное возбуждение, особенно у пациентов старших возрастных групп, осложняли проведение сеанса ДУВЛ. Таким образом, задачей анестезиолога являлась профилактика тахикардии и создание оптимального режима дыхания, что достигалось применением анальгезирующих средств. В ходе обезболивания проводили инфузионную терапию кристаллоидными (25-30 мл/кг) и коллоидными (1520 мл/кг) растворами. С целью улучшения почечного кровотока и стимуляции диуреза внутривенно вводили 2,4% раствор эуфиллина и лазикс. Данная терапия не только являлась профилактическим и лечебным средством, но и способствовала эффективности фрагментации конкремента. Умеренная гиперволемическая гемодиллюция является необходимым условием для защиты паренхимы почки от воздействия импульсов ударной волны, а в комплексе с диуретическими средствами способствует фрагментации конкремента и создает благоприятные условия для отхождения осколков камня.
Подводя общий итог вопросам анестезиологического обеспечения ДУВЛ на комплексе «УРАТ-П» следует отметить: методы анестезиологического пособия определяются техническими особенностями аппарата ДЛТ, клинической формой течения мочекаменной болезни, размерами конкремента, соматическим статусом пациента. Правильно выбранная тактика обезболивания и инфузионной терапии позволяет снизить количество осложнений как во время дистанционной литотрипсии, так и в раннем послеоперационном периоде.
Показаниями к проведению дистанционной литотрипсии на аппарате УРАТ-П с учетом сохранной функции почки считали:
- камень почки с максимальным линейным размером до 2 см;
- множественные камни почек;
- камень мочеточника с максимальным линейным размером до 1 см;
- коралловидный камень почки при условии ее дренирования в сочетании с небольшими объемами конкремента (до 200 мм3).
Противопоказаниями к дистанционной литотрип-сии с учетом технической специфики литотриптора УРАТ - П считали:
- вес больного более 115 кг;
- рентгеннегативные камни;
- воспалительные процессы в мочевой системе и нарушение функции почек (пионефроз, нефроскле-роз, хроническая почечная недостаточность, обострение хронического пиелонефрита при цифрах более 105 КОЕ/мл);
- врожденные и приобретенные сужения мочеточника дистальнее нахождения камня;
- обострение сопутствующих соматических заболеваний;
- выраженные нарушения сердечного ритма;
- нарушение свертывающей системы крови;
- беременность;
- заболевания костного скелета, не позволяющие провести адаптацию пациента в кресле литотрипто-ра.
Проанализированы результаты лечения 6217 пациентов с мочекаменной болезнью. Максимальные линейные размеры конкрементов у 5707 пациентов (91,8%) не превышали 2 см. Верхние мочевые пути были проходимы для свободного отхождения фрагментов камня. Возраст пациентов колебался от 18 до 92 лет Средний возраст пациентов составил 47±17,2 лет. Соотношение женщин и мужчин составило 1,8:1 (3454 женщин и 2763 мужчин соответственно). По возрасту, пациенты были ранжированы следующим образом: 17-29 лет - 168 человек; 30-44 года - 976 человек; 45-59 лет - 3071 человека; 61-74 года - 1505 человек; 75 лет и старше - 497 человек. Наибольшее количество составили пациенты молодого и среднего возраста 4215 человек (67,7%), пациентов пожилого и старческого возраста было 2002 человека (32,3%). Количество пациентов с односторонней локализацией конкрементов составило 4713 (75,8%), из них пациенты с камнями левой почки 1037, с камнями правой почки 1126, с камнями мочеточника 2550. Одиночные камни почек были у 1672 пациентов, из них коралловидный нефролитиаз имел место у 205 (3,3%) пациентов. Множественные камни почек имели место у 740 пациентов. Количество пациентов с двусторонней локализацией конкрементов составило 1504 человека (24,2%). Пациентов с камнями единственной почки было 93 (1,5%). Количество пациентов с аномалиями развития мочевой системы составило 1561 (25,1%) человек. Из них: камни подковообразной почки у 180 пациентов; камни дистопированной почки у 980 (15,7%) человек; нефроптоз у 71 (4,5%) пациента; удвоение почки 124 (38,5%) пациентов, кисты почек 206 (3,3%) пациентов.
За один сеанс дробления выполнялось от 500 до 3500 импульсов в зависимости от локализации и размера конкремента. Уровни энергии генератора ударных волн колебались от 12 до 18 кВ.
Результаты лечения расценивались как «хороший» - полная фрагментация конкремента до осколков 4-5 мм с полным их отхождением в течение 4 недель после выписки; «удовлетворительный» - частичная дезинтеграция конкремента и\или отсутствие полного отхождения осколков в течение 6 месяцев после выписки; «неудовлетворительный» - отсутствие дезинтеграции конкремента после 3 последовательных сеансов ДУВЛ. Сводные данные о результатах ДУВЛ представлены в таблице 2. При анализе результатов лечения одиночных и множественных камней мочевыводящих путей оценивались степень фрагментации камня как во время сеанса дистанционной литотрипсии, так и в раннем послеоперационном периоде, количество ударно-волновых импульсов, проведенных за один сеанс, количество повторных сеансов в зависимости от размеров и локализации камня. Количество ударно-волновых импульсов, необходимых для разрушения камня варьировало от 500 до 3500 за сеанс ДУВЛ. Обращает на себя внимание достоверно большее количество повторных сеансов и ударно-волновых импульсов при камнях мочеточника любых размеров. Анализ эффективности разрушения конкрементов проводился на основе интраопераци-онной рентгеноскопии и контрольного обследования (УЗИ, обзорная урография) проводимого через 3-5 дней после ДУВЛ. Степень фрагментации оценивали следующим образом: полная - фрагментация камня до частиц способных к самостоятельному отхождению (3-5 мм); частичная формирование резидуальных фрагментов камня более 5 мм; отсутствие эффекта разрушения камня, подтверждаемые клиникой и инструментальными методами диагностики.
Полученные данные показали высокую эффективность (свыше 80%) ДУВЛ практически при всех формах мочекаменной болезни. Отсутствие фрагментации камня, наблюдавшееся в основном при камнях мочеточника, вероятнее всего, связано с недостаточным использованием высокоэнергетических импульсов дробления, либо с длительным сроком нахождения конкремента. Анализ результатов дистанционных уретеролитотрипсий позволяет сделать вывод, что использование низких энергий ударных волн выражено снижает эффективность дезинтеграции конкремента и лишь использование 80-100% мощности комплекса позволяет добиться желаемого результата.
Единственная почка - мочекаменную болезнь единственной почки многие авторы относят к самостоятельной форме заболевания [4, 5]. По их мнению, выделение этой формы уролитиаза связано с тяжестью клинического течения заболевания, отсутствием функционального резерва со стороны контралатеральной почки, наличием у части пациентов хронической почечной недостаточности, хронического пиелонефрита, рецидивированием заболевания, сложностью выбора тактики лечения. Проведен анализ результатов обследования и лечения 93 пациентов с единственной почкой. Средний возраст пациентов составил 52,5±9,8 лет (от 17 до 82 лет). Большинство пациентов находились в трудоспособном возрасте. Сопутствующий хронический пиелонефрит наблюдался у всех пациентов. Клинико-лабораторные признаки хронической
почечной недостаточности отмечены у 19 пациентов. Пациентам проводился стандартный комплекс клинико-лабораторных обследований. Основное внимание уделялось функциональному состоянию почки, наличию и степени дилатации верхних мочевых путей, активности воспалительного процесса, размеру, форме конкремента, его локализации. ДУВЛ по поводу камней единственной почки была выполнена у 66 пациентов, по поводу камней мочеточника единственной почки у 27 пациентов. Нефролитотрипсия и уретеро-литотрипсия в верхней трети выполнялась в низкоэнергетическом режиме работы генератора ударных волн (С - 0,04 мкф, межэлектродный зазор - 0,7-0,9 мм). Уретеролитотрипсия в средней и нижней третях мочеточника выполнялась в высоко энергетическом режиме (С - 0,06 мкф, межэлектродный зазор - 1,01,2 мм).
Для анализа результатов литотрипсии, осложнений послеоперационного периода было сформировано две группы сравнения. Первая (47 человек; 71,2%) - пациенты, которым проводилась монолитотрипсия. Вторая (19; 28,8%) - пациенты, которым проводилась ДУВЛ на фоне дренированной почки. Пациенты первой группы имели сохранную функцию почки, подтвержденную лабораторно-инструментальными методами исследования, размеры конкремента менее 1 см. У пациентов второй группы выявлены клинико-лабораторные признаки хронической почечной недостаточности различной степени выраженности, а размеры конкрементов превышали 1 см. Задачей дренирования у данной группы пациентов являлось проведение адекватной предоперационной подготовки, профилактика обструктивных осложнений послеоперационного периода. При этом был установлен стент (12 пациентов) либо использовался мочеточниковый катетер (5). У 2 пациентов вследствие невозможности ретроградного дренирования почки наложена пункци-онная нефростома.
При сопоставлении параметров ударной волны, изменяемых динамически в процессе литотрипсии при камнях почки в основной группе пациентов и группе пациентов с единственной почкой выявлены достоверные различия (р<0,05) в использовании высо-коэнергетичных импульсов. Так, средний показатель в группе пациентов с единственной почкой соответствует 147 ±92,2 импульсам за сеанс, тогда как в основной группе он был равным 512,3 ±135,3 импульсов, при сравнительно равном суммарном количестве импульсов за сеанс - соответственно 1967,6 ±132,3 и 2087,6 ±167,8 импульсов.
Таким образом, методика проведения литотрипсии отличалась преимущественным применением низ-коэнергетичных импульсов при дроблении камней почек и минимально достаточного уровня энергии для разрушения камня верхней трети мочеточника единственной почки. При камнях верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента (9 человек), учитывая анатомическую близость нижнего полюса почки, показатель высокоэнергетичных импульсов составлял в среднем 959,2±101,4, при суммарном количестве 2379,7±164,3 импульса за сеанс. Методика дробления конкрементов средней (8 пациентов) и
нижней трети (10) мочеточника из-за отсутствия вокруг камня жидкости и отсутствия прилегающего полюса почки позволяла использовать преимущественно вы-сокоэнергетичные импульсы (в среднем 1428,4±243,5 при суммарном количестве импульсов за сеанс 2702,2±312,8).
Необходимость в повторных сеансах ДУВЛ возникла у 22 (23,6%) пациентов, 3 сеанса проведено у 2 (2,3%) пациентов. Отмечая общую высокую эффективность разрушения конкрементов, обращает на себя внимание длительность временного интервала отхож-дения осколков конкрементов как в группе с дренированием мочевых путей, так и в группе пациентов без дренирования. К первому месяцу наблюдения из группы пациентов без дренирования от камней были свободны 75% пациентов (56 человек), третьему месяцу 97% (72 человека). В группе пациентов с дренированием показатели оказались несколько ниже и соответствовали 9 пациентов (48%) к исходу первого месяца и 16 пациентов (82%) к исходу третьего месяца. Причиной этому являлся тактический подход к ведению послеоперационного периода (исключение форсирования процесса самостоятельного отхождения из-за опасности окклюзии мочеточника, особенно в группе пациентов без дренажа) и исходное функциональное состояние почек и верхних мочевых путей, особенно на фоне дренажа. Анализируя результаты фрагментации и отхождения камней мочеточника, можно отметить высокую эффективность лечения во всех отделах мочеточника, несмотря на использование низкоэнер-гетичных режимов работы генератора ударных волн (при камнях верхней трети). Отхождение осколков камня напрямую зависит от степени предшествующих нарушений уродинамики верхних мочевых путей.
Отдельным вопросом выносилась проблема дистанционной литотрипсии камней аномалийных мочевых путей.
Количество пациентов с аномалиями развития мочевой системы составило 1561 (25,1%) человек.
При этом камни подковообразной почки диагностированы у 180 (11,5%) пациентов; камни дистопирован-ной почки - у 980 человек (62,7%); пациента; камни удвоенной почки - у 124 (7,9%) пациентов, сочетание уролитиаза и кистозной дегенерации почек имело место у 206 (3,3%) и с нефроптозом - у 71 (4,5%) пациентов. Особенности анатомического строения, син-топии, уродинамики аномалийных почек определяли технические особенности проведения ДУВЛ. Камни у данной группы пациентов носили вторичный характер, образовывались на фоне нарушенного пассажа мочи, хронического пиелонефрита, обусловленные имеющимися изменениями мочевых путей.
Уролитиаз дистопированных почек оказался самой многочисленной подгруппой среди аномалий мочевой системы. Преобладали лица женского пола (62%). Средний возраст пациентов составил 57,2±8,9 лет. Пациенты данной подгруппы имели одиночные, множественные, коралловидные камни, не превышающие 25 мм в максимальном линейном измерении. После однократного сеанса ДУВЛ фрагментации подверглись 78,3% конкрементов. Среднее количество сеансов составило 1,3±0,47 на одного больного при 2348±122 им-
пульса в пересчете на одного пациента. Предварительного дренирования почек у данной категории больных не потребовалось. Непосредственные положительные результаты дробления отмечены у 52% пациентов. К 6 месяцу наблюдения полное отхождение осколков конкрементов отмечено у 78% больных.
Вторую по численности группу пациентов составили пациенты с кистами почек. Диагностика уро-литиаза в сочетании с кистозными образованиями почек не представляла затруднений и базировалась на лучевых методах диагностики. Наибольшую по численности группу пациентов составили больные с солитарными (простыми) кистами почек. Из 156 человек данной группы 70 пациентов (45%) были мужского пола, 86 (55%) женского пола. Кисты почек отличались размерами, локализацией, проекционными взаимоотношениями с камнями. В большинстве случаев кисты были одиночными (139 пациентов). При проекционном совпадении кисты небольших размеров (до 25 см3) и камня с распространением ударной волны, а также при наличии крупной кисты лежащей вне фронта ударной волны считали возможным проведение дистанционной литотрипсии без дополнительных лечебных манипуляций (142 пациента). У 14 пациентов лечение проводилось в 2 этапа. Вначале осуществлялась пункция кисты с введением в её полость 96%-го этилового спирта. Второй этап отстоял на 3-7 дней, ДУВЛ проводили в основном при низ-коэнергетичных режимах работы генератора ударных волн. Суммарно выполнено 202 сеанса ДУВЛ. В среднем для фрагментации камня требовалось 1678±134 импульсов. К моменту выписки из стационара 78 % пациентов имели полное отхождение осколков камня, либо фрагментацию конкремента на осколки способные к самостоятельному отхождению (5 мм и менее). 50 человек имели сочетание мочекаменной болезни с парапельвикальными кистами почек. Лиц мужского пола было 18 человек (36%), лиц женского пола 32 человека (64%). У всех пациентов проведена дистанционная литотрипсия в качестве первой линии лечения. Вопрос предварительного пунктирования таких кист нами не рассматривался. Суммарно проведено 74 сеанса ДУВЛ. В среднем за сеанс выполнялось 1435±98 импульсов. К моменту выписки из стационара 72% пациентов имели полное отхождение осколков камня, либо фрагментацию на осколки, способные к самостоятельному отхождению. Таким образом, моно-литотрипсия при лечении уролитиаза в сочетании с кистозными аномалиями почек характеризуется приемлемыми уровнями освобождения почки от камня. Сравнивая результаты лечения двух групп больных с кистами, можно сделать вывод - парапельвикальные кисты в большей степени нарушают внутрипочечную уродинамику и характеризуются меньшим уровнем почечного клиренса на момент выписки.
Под нашим наблюдением находилось 124 пациента с удвоением мочевых путей. Преобладали лица женского пола (83%). Превалирующим вопросом была проблема отхождения осколков конкремента после фрагментации в случае обструкции мочеточника, особенно у больных с неполным удвоением мочеточника (ureter fissus). У 12 пациентов из данной группы
возникла фиксация осколков камня на уровне слияния мочеточников обеих половин, что потребовало проведения экстренной дистанционной литотрипсии. Следует отметить, что ввиду меньшего объема собирательной системы удвоенной почки, условия для нарушения внутрипочечной уродинамики нарастают. Данное обстоятельство находило отражение в более выраженной исходной дилатации собирательной системы почки по сравнению с другими группами аномалий. Средние размеры конкрементов у данной группы пациентов равнялись 2,4±0,3 см. В среднем для дезинтеграции конкрементов требовалось 2417±186 имп. В целом произведено 196 сеансов ДУВЛ (1,5 сеанса на пациента). Эффективность ДУВЛ на момент выписки составила 64%. Через 6 месяцев наблюдения 78 %.
Пациентов с подковообразной почкой было 180 человек. Большое значение у данной группы пациентов имело расположение конкремента в аномально расположенной ЧЛС (переднее расположение), так как при этом имеется предрасположенность к большей травматизации паренхимы в ходе ДУВЛ. Вследствие данного обстоятельства, мы придерживались щадящих режимов работы генератора ударных волн. Соотношение лиц мужского и женского пола была приблизительно одинаковым 53% мужчин. Использовалась пояснично-боковая проекция при наведении фокального пятна литотриптора на камень. Для достижения разрушения конкремента на осколки 4-5 мм требовалось выполнить 4,2±0,6 сеанса на одного пациента. Среднее количество импульсов за сеанс дробления составило 2687±269 имп. Эффективность дезинтеграции после первого сеанса составила 78,3%. Нами не наблюдалось, каких либо особенностей при отхожде-нии фрагментов конкрементов. В 9 случаях "каменные дорожки" были успешно ликвидированы применением повторных сеансов ДУВЛ.
Коралловидный нефролитиаз
Пациентов данной подгруппы было 205 человек. Предполагая очевидно низкий уровень эффективности ДУВЛ-монотерапии, для проведения дистанционной литотрипсии в основном отбирались пациенты с коралловидными камнями К1 и К2 по классификации НИИ урологии МЗ РФ [6]. Средние максимальные линейные размеры камня равнялись 2,4 ±0,7см. Для достижения цели разрушения камня потребовалось различное количество сеансов ДУВЛ. Начало разрушения камня наступало после проведения 1,7 ±0,8 сеансов ДУВЛ. Для эффективной дезинтеграции коралловидного камня до осколков способных к самостоятельному отхождению понадобилось от 2 до 7 лечебных сессий (в среднем 3,7±1,46). Максимальная дезинтеграция камня после 3 сеансов ДУВЛ достигнута у 43% пациентов, а у 8% пациентов для достижения данной цели потребовалось выполнить не менее 7 сеансов ДУВЛ, что сказалось на периодичности и сроках повторного лечения. ДУВЛ-монотерапия при самом низком уровне эффективности пациентов в данной подгруппе имела самую высокую среднюю продолжительность лечения 189,3±32,6 дней. Суммарная эффективность ДУВЛ в избавлении почки от камня в течение 6 месячного наблюдения составила 56,8%.
Внедрение метода дистанционной литотрипсии в клиническую практику отделения позволило пересмотреть лечебный подход к оперативному лечению мочекаменной болезни у лиц с осложненным соматическим статусом. Наибольшее количество сопутствующих соматических патологий отмечено у группы лиц пожилого и старческого возраста. Пациентов пожилого и старческого возраста насчитывалось 2002 человека (32,3%). Для пациентов данной категории был характерен длительный мочекаменный анамнез, неоднократные хирургические вмешательства, длительно текущий воспалительный процесс в мочевой системе. Практически все 100% пациентов страдали сопутствующими заболеваниями. Наиболее распространенными соматическими патологиями являлись: ишемическая болезнь сердца 1169 пациентов (58,4%), хронические заболевания легочной системы (хронический бронхит, эмфизема, пневмосклероз) 953 (47,6%), артериальная гипертензия 787 (39,3%). В данной возрастной группе присутствовали лица с нарушениями сердечного ритма, острыми нарушениями мозгового кровообращения, инфарктом миокарда в анамнезе, которым ранее было отказано в открытом оперативном лечении. Учитывая высокую отягощенность данных пациентов сопутствующими заболеваниями, проводилась более длительная предоперационная подготовка по сравнению с другими возрастными группами пациентов. Более половины пациентов данной возрастной категории - 1129 (56,4%) проходили предоперационную подготовку у смежных специалистов, что увеличивало средние сроки стационарного пребывания. Непосредственно перед проведением ДУВЛ всем больным проводилась инфузионная терапия растворами кристаллоидов, по показаниям выполнялась гипотензивная терапия непосредственно при подготовке к дроблению, а при ее неэффективности ДУВЛ откладывалась и проводилась после нормализации цифр АД. Для уменьшения травматического действия ударной волны по показаниям проводилась синхронизация ударно-волновых импульсов с ЭКГ и дыханием. Размер конкрементов колебался от 0,6 см до 3,2 см. Для лечения одного камня потребовалось от 1 до 7 сеансов ДУВЛ. Среднее необходимое для разрушения камня количество сеансов составило 2,6. Количество импульсов за один сеанс колебалось от 900 до 3500 и в среднем составило 1970±128 импульсов. Так же отличался и средний койко-день у данной группы больных 22,06±7,4 по сравнению с другими группами пациентов. Отличалось и среднее количество госпитализаций - 2,2 на одного человека. Результат лечения, как и в других возрастных группах, оценивался по степени разрушения камня. Полностью разрушить камень удалось у 84,7% пациентов. У 77,9% пациентов камни полностью отошли. У 19% пациентов остались резидуальные конкременты. У 3,1% пациентов конкременты не подверглись фрагментации, что заставило пересмотреть лечебную тактику.
Анализ опыта применения ДУВЛ в клинической практике не выявил каких-либо серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, центральной нервной систем. У 12 пациентов отмечена аллергическая реакция на
в\в введение анестетиков, что расценено как индивидуальная непереносимость препаратов. У 17 пациентов старших возрастных групп во время сеанса ДУВЛ на ЭКГ-мониторе были зарегистрированы единичные желудочковые экстрасистолы, пароксизмальные нарушения ритма, купированные введением лидокаина и усилением анальгезии. Возникновение желудочковых экстрасистол объясняется, скорее всего, неадекватным изначальным проведением анестезиологического пособия, формированием патологических возбуждений симпатической нервной системы с болевых рецепторов кожи при часто повторяющихся импульсах ударной волны, а также возникновением эктопического очага возбуждения в результате гидродинамического воздействия ударной волны на сосудистую сеть почки, которая приходиться на механическую систолу - интервал Т-Р на ЭКГ [7].
Сразу после дробления у 27 человек отмечена тошнота, рвота, купируемые медикаментозно. Данный вид осложнений расценен как влияние ударной волны на вегетативные центры. Из наиболее часто встречаемых осложнений отмечены: макрогематурия, почечная колика, гематомы, острый пиелонефрит.
Непосредственно после ДУВЛ практически у всех пациентов отмечалась макрогематурия, которая исчезала в течение первых суток. У 11 пациентов (0,17%) отмечалась макрогематурия, продолжавшаяся более 2-х суток. Гемостатическая терапия в комплексе с антибактериальными средствами, диуретиками купировала макрогематурию.
Одним из ранних клинических признаков дезинтеграции камня и отхождения его фрагментов является почечная колика, рассматривавшаяся нами скорее как симптом, нежели осложнение ДУВЛ. Придерживаясь минимально допустимого количества ударно-волновых импульсов высоких энергий нами отмечена почечная колика различной степени выраженности у 47% пациентов. В большинстве клинических случаев почечная колика купировалась применением спазмолитических препаратов в комбинации с инфузионной терапией. Наиболее значимым моментов после завершения ДУВЛ является создание условий для самостоятельного отхождения осколков конкремента, так как в противном случае велика вероятность возникновения "каменной дорожки" и как следствие обструк-тивного пиелонефрита. Возникновение обструкции мочеточника крупными фрагментами конкрементов, возникновение каменной дорожки отмечено у 6,9% пациентов (432 человек). В большинстве случаев данное осложнение возникало при разрушении основного массива камня за 1 сеанс ДУВЛ, предшествующем отсутствии дилатации ЧЛС, куда могли бы мигрировать осколки камня. Острый пиелонефрит осложнил течение ДУВЛ у 2,9% больных. Наиболее часто его развитие отмечено у пациентов, перенесших ранее оперативные вмешательства на мочевых путях и у пациентов имевших коралловидные камни. Основными тактическими ошибками, повлекшими за собой возникновение осложнений послеоперационного периода, являлись проведение ДУВЛ на фоне умеренно выраженной бактериурии (104 КОЕ/мл) в сочетании с нарушением уродинамики верхних мочевых путей в
виде дилатации ЧЛС, использования большого количества высокоэнергетичных импульсов за сеанс ДУВЛ (более 1000), уменьшение сроков между проведением повторных сеансов, неадекватно предоперационное дренирование.
ДУВЛ является высокоэффективным методом лечения мочекаменной болезни. Соблюдение технологии
литотрипсии, адекватность и своевременность дренирования мочевых путей, рациональная предоперационная подготовка пациентов, позволяли использовать данный метод лечения уролитиаза практически при всех формах мочекаменной болезни при низком проценте послеоперационных осложнений.
Таблица 1.
Данные Одиночные камни почек Множественные камни почек Камни мочеточников Коралловидные камни Всего
Количество больных 1467 740 2550 205 4757
Среднее число сеансов 1,6 2,1 2.2 3,4 2,0
Всего 2347 1554 5610 697
Таблица2. Сводные данные результатов ДУВЛ одиночных и множественных конкрементов.
Размеры камня, мм Одиночные камни почки Множественные камни почки Камни мочеточника
Среднее количество импульсов Среднее количество сеансов Среднее количество импульсов Среднее количество сеансов Среднее количество импульсов Среднее количество сеансов
До 10 2042±52 1,1 1890±47 1,0 2687±11 1,2
До 20 2427±14 1,4 2347±17 1,2 2800±24 1,9
Более 20 2502±79 2,2 2406±11 2,4
Таблица 3. Эффективность фрагментации конкрементов в зависимости от их расположения.
Локализация камня Фрагментация камня
Полная Частичная Отсутствует
Нижняя треть мочеточника 1453 (57%) 1259 (86,7%) 111 (7,6%) 83 (5,7%)
Средняя треть мочеточника 383 (15%) 328 (85,7%) 43 (11,1%) 12 (3,2%)
Верхняя треть мочеточника 714 (28%) 643 (90,1%) 47 (6,6%) 24 (3,3%)
Лоханка 1709 1567 (91,7%) 142 (8,3)
Чашечки 1025 889 (86,8) 108 (10,5%) 28 (2,7%)
Таблица 4. Результаты лечения больных с обструкцией мочеточника осколками камня и каменной дорожкой:
№ п\п Способы лечения Количество больных
1 Консервативное лечение 29,6% - 128 чел.
2 ДУВЛ 63,4% - 274 чел.
3 Катетеризация мочеточника 5,6% - 24 чел.
4 Стентирование почки 1,4% - 6 чел.
Таблица 5. Зависимость способов устранения пиелонефрита от факторов риска.
Способ лечения Число больных Ранее оперированных Бактериурия
Абс. % Абс. % 104КОЕ/мл >103КОЕ/мл
Консервативное 112 82,3 73 53,6 24 17
Катетеризация мочеточника 19 13,9 8 5,8 4 7
Чрескожная пункционная нефростомия 4 2,9 - - 4 -
Операция 1 0,7 - - 1 -
Всего 136 100 91 66,9 33 (24,2%) 24 (17,6%)
Список литературы:
1. Юткин Л.А. Электрогидравлический эффект. -М.; Л., 1955. - С.50.
2. Krongrad A., Saltzman B., Tannenbaum M. et al. // J. Urol. (Baltimore). - 1988. - n. 4. - v 2. - P. 324-328.
3. Лопаткин Н.А., Шокуров М.М., Даренков А.Ф., Симонов В.Я., Дзеранов Н.К., Шашарин А.П // Урол. и нефрол. - 1988. - № 6. - С. 3-8.
4. Дутов В.В Единственная почка у детей // Автореферат дисс. канд. мед. наук.-М.- 1980. - 24 с.
5. Москаленко С.А. Дистанционная литотрипсия в лечении различных форм нефролитиаза единственной почки. // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М. -1998 - 22 с.
6. Лопаткин Н.А., Яненко Э.К. Коралловидный не-фролитиаз // Урол. и нефрол. - 1994. - №1. - С. 5-8.
7. Осмоловский Е.О., Симонов В.Я., Дзеранов Н.К., Жила Н.Н., Морозов А.А., Давыдов Д.В., Карташов В.Ю. Анестезиологическое обеспечение дистанционной литотрипсии у детей на аппарате УРАТ-П // Урол. Нефрол. - 1991. - № 6 С. 18-21.
