CC BY
14
ß ПОМОЩЬ ПРШШЧЕСШШУ ВРАЧУ
УДК 616.62 - 003.7 - 089.878
НОВЫЕ ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ УРОЛИТИАЗА
М.Ф. Трапезникова, С.Б. Уренков*, А.Е. Иванов, A.A. Подойницын, Ю.Г. Андреев
МОП НИН им. М.Ф. Владимирского
Ключевые слова: мочешшешиш болеинь, дистанционная литот-Iшпсия, чреасожная не<1)ролитотрипсия, трансуретральная контактная уретеролитотрипсия
Key worcls: urolühiasis, iiephrolüholripsy, Irealmenl of renal sloiies
За последние 80 лет в лечении мочекаменной болезни используются различные преимущественно малоинвазивные оперативные вмешательства иод эндоскопическим, ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Малоинва-зивные оперативные вмешательства у больных с уролитиазом коренным образом изменили ранее применявшийся подход к лечению этих пациентов, когда основным лечебным методом были только открытые операции и показания к ним часто ограничивались из-за тяжелого состояния пациента. Возможность данных вмешательств позволила заметно уменьшить выполнение открытых операций у больных с камнями мочевой системы (до 2^11%) и значительно сократить количество послеоперационных осложнений и сроки лечения [1,2,8,4,5,6,7].
Анализ литературы показывает, что в лечении мочекаменной болезни редко применяется только один способ. Обычно лечение включает ряд сочетающихся или последовательно сменяющих друг друга методов, из которых то один, то другой становится ведущим на известный промежуток времени. Одним из таких методов, прочно вошедших в клиническую практику в 80-е годы прошлого века, явшется дистанционная литот-рипсия [8,9,10,11,12,18,14,15]. В настоящее время в России большинство литотринтеров, к
* Уренков Сергей Борисович, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, тел. 8 916 135 93 31, факс 684-53-62.
сожалению, представлены моделями различных зарубежных фирм. Многие из них позволяют выполнять не только дистанционную литотрин-сию, но и рентгенэндоурологические операции, и, следовательно, такие литотринтеры могут применяться как единые эндоурологические комплексы. В России до 2005 г. подобных комплексов не производилось.
В урологической клинике МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского накоплен значительный опыт в лечении пациентов с мочекаменной болезнью. Малоинвазивные методики но удалению камней мочевой системы применяются в клинике с момента установки первого зарубежного дистанционного литотринтера «Литостар-Илюс» фирмы «Сименс» (Германии) в 1992 г. Дальнейшее развитие малоинвазивных методик в клинике привело к разработке в 1998 г. и внедрению в клиническую практику отечественного дистанционного литотринтера «ЛГК-Комнакт». Всего с 1999 г. по настоящее время на литот -риптере проведено более 1000 сеансов литот-ринсии у 720 пациентов с уролитиазом. Принципиальным отличием генератора ударных волн литотринтера является отсутствие фокусирующей линзы, используемой во всех литотрипте-рах с электромагнитным принципом генерации ударных волн. В основе принципа построения ударной головки лежит прямое преобразование электрической энергии в энергию ударной волны, в связи с чем повышается КПД генератора
и надежность работы литотринтера в целом. Основным следствием использования прямого преобразования является уменьшение длительности импульса давления и его отрицательной составляющей, что значительно улучшает клинические показатели.
Благодаря этому дистанционная литотринсия стала возможной у пациентов с высоким анестезиологическим риском, так как в 99% случаев для нее в виде монотерапии не требуется анестезиологического пособия.
После создания литотринтера «ЛГК-Ком-пакт» было решено не останавливаться на достигнутом результате и оснастить литотринтер специально разработанным эндоурологическим комплексом <-Ондо-ММТ», который состоит из оборудования и набора инструментов для мало-инвазивных вмешательств иод рентгенэндоско-ническим контролем.
(1 момента оснащения литотринтера <ЛГК-Компакт» эндоурологическим комплексом <-Эн-до-ММТ» в 2005 г. проведено лечение 467 пациентов с мочекаменной болезнью. Для дистанционной нефролитотрипсии отбирались пациенты с камнями, площадь поверхности которых не превышала 200 мм2 (до 1,5 см). В остальном показания и противопоказания для дистанционной литотрипсии камней почки были общепринятые.
Условия для дистанционного разрушения камней нижнего отдела мочеточника: 1) размер конкремента до 1 см в диаметре (до 80 мм2), 2) камень находится на одном месте в интраму-ральном отделе мочеточника не более одного месяца и 8) почечная колика, вызванная обтури-рующим камнем мочеточника, не купируется консервативными методами в течение трех суток'.
Особенность конструкции литотринтера <ЛГК-Компакт> такова, что наведение на камень возможно только иод ультразвуковым контролем. Учитывая данный факт и связанные с этим трудности оценки степени фрагментации конкремента во время сеанса литотрипсии, у всех больных сеанс включал 8000 импульсов при энергии ударной волны в фокусе 1 мДж/мм и частотой импульсов 1 —1,4 Гц. Данный уровень энергии ударной волны позволяет практически полностью (до 85% объема) фрагментировать конкременты но эрозивному тину. Мы не использовали высокоэнергетические импульсы (более 1 мДж/мм2), считая, что эрозивный тин
дробления (осколки до I 2 мм) позволит снизить риск обструктивных осложнений, дополнительных манипуляций как перед операцией, так и после, а также необратимых изменений в почечной паренхиме. Сеансы литотрипсии повторяли на 7 10-е сутки. Критерием эффективности лечения было разрушение камня в ночке до частиц (обычно не превышающих 5 мм в диаметре), способных самостоятельно отойти но мочевым путям, и восстановление уродинамики верхних мочевых путей. Контрольное обследование все больные проходили перед выпиской из стационара, через 6 и 12 мое. В комплекс обследования входили общеклиническое обследование, обзорная урография, ультразвуковое сканирование мочевой системы.
Другими малоинвазивными методами удаления камней ночки и мочеточника являются чрескожная нефролитотрипсии п трансурет-ральнан контактная литотрипсии.
Очевиден тот факт, что с увеличением размера и числа конкрементов уменьшается эффективность дистанционной литотрипсии, возрастает необходимость в дополнительных видах лечения. Кроме того, большой размер конкремента ассоциируется с высоким уровнем резн-дуальных камней [16,17]. Показаниями к чрес-кожной нефролитотрипсии были крупные камни ночек (более 8 см), коралловидные и множественные камни, а также одиночные камни ночек более 2 см в диаметре с нарушением внутрнпо-чечной уродинамики, в редких случаях камни нрилоханочного отдела мочеточника, камни с некорригируемой бактериурией, неэффективность или противопоказания к дистанционной литотрипсии. Вмешательства также осуществлялись у пациентов с аномалией развития верхних мочевых путей, при отсутствии расширения верхних мочевых путей, на единственной и единственно функционирующей ночке, на неоднократно оперированной ночке, трансплантированной ночке. Обязательное условие чрес-кожного удаления камня — возможность создания адекватного нункционного доступа.
Разрушали камни как в ночке, так и в мочеточнике контактным электроимнульсным литот -риптером <-Уролит». Новизна положенного в основу прибора принципа работы состоит в следующем. При воздействии электрического импульса наносекундной длительности на твер-
/>' ПОМОЩЬ ИРМСШЧЕСНОМУ ВРАЧУ
дое тело, погруженное в жидкость, электрический разряд происходит не на поверхности камня, а в его объеме. При этом энергия расходуется на разрушение камня, а не на образование ударной волны в жидкости. Вследствие этого разрушение камня происходит с минимальным риском повреждения слизистой оболочки. Метод менее травматичен для окружающих тканей но сравнению с другими методами контактной литотринсии (пневматической, лазерной, ультразвуковой ). Из преимуществ можно также отметить отсутствие ограничений но твердости камней, камень в процессе разрушения <-не отскакивает» из ноля зрения оптики вследствие малой энергии выходящего импульса, процесс разрушения камня происходит за время, не превышающее нескольких минут, простота в использовании и управлении.
При дроблении камней мочеточника эффективность данного метода контактной литотринсии увеличивается за счет фиксации конкремента в ко|шшке, входящей в комплект, что предотвращает вероятность миграции конкрементов в почку иод воздействием ирригационной жидкости.
(1 2005 г. по настоящее время на литотрин-тере <ЛГК-Компакт> дистанционная литотрин-спя выполнена 182 больным, среднее количество сеансов составило 2,1. При контрольном обследовании через 6 и 12 мое осколки полностью отошли у 169 больных, что было затруднено у остальных пациентов в связи с неполной фрагментацией в 7 случаях и миграцией осколков в нижнюю чашечку в 6 случаях. Больным с неполной фрагментацией камня проведено повторное лечение, повторные сеансы литотринсии в 4 случаях и другие виды оперативного вмешательства в 8 случаях. Больным с осколками нижней чашечки проводится консервативная терапия (рисунок).
При лечении 84 пациентов с конкрементами интрамурального отдела мочеточника выполняли I Л сеанса дистанционной литотринсии. У 25 больных осколки камней самостоятельно отошли в течение I 14 дней после литотринсии. У 8 больных образовалась «каменная дорожка», которая самостоятельно отошла в 2 случаях, 7 больным потребовалась эндоскопическая уре-теролитотрипсия через 1 мес в связи с долговременной «каменной дорожкой » в одном случае и отсутствием фрагментации конкремента в 6 слу-
%
100 -
80 - - -
60 - - -
40 -----
20 - - --
0|--—,---
6 мес, 12 мес,
□ Полное освобождение почки от осколков ■ Частичное освобождение почки от осколков
Освобождение почки от осколков у пациентов с кам-
нами почки размером до 200 мм2 через 6 и 12 мес наблюдения.
чаях. Почечная колика была отмечена у 8 пациентов. Микрогематурия и неинтенсивная макрогематурия продолжалась у 67% больных не более суток и купировалась самостоятельно.
Трансуретральное эндоскопическое удаление камней мочеточников проведено 87 больным. Камни полностью удалены у 84 (91,9%) больных. Верхние мочевые пути во всех случаях дренировали мочеточниковым катетером-стен-том. В 8 случаях из-за выраженного спиралевидного изгиба мочеточника контактной урете-ролитотринсией камни удалить не удалось.
За 8 года с момента внедрения эндоуро-логического комплекса <-0ндо-МИТ» чрескож-ная нефролитотринсия выполнена 214 больным. Операции выполнялись как в один, так и в два этана. Двухэтанные операции (первый этан — установка нефростомы) выполняли в основном при остром воспалительном процессе, при высокой азотемии. В 156 (72,9%) случаях камни удалены полностью за одно вмешательство. У 58 (26,1%) пациентов выявлены резиду-альные фрагменты, 84 из них спустя 7—12 дней выполнена повторная чрескожная нефролитотринсия («Second look»). В остальных 24 случаях (11,2%) резидуальные фрагменты удалены дистанционной литотриисией на <ЛГК-Компакт>.
Внедрение в клиническую практику нового отечественного оборудования — эндоурологиче-ского комплекса «Эндо-МИТ» с литотринтером «ЛГК-Компакт» позволило расширить возможности лечения больных с мочекаменной болезнью и другими урологическими заболеваниями за счет применения новых высокоэффектив-
ных отечественных технологий, что позволило значительно уменьшить послеоперационные осложнения и сократить сроки лечения пациентов. Внедрение комплекса дало возможность снизить расходы на закупку подобного оборудования в I. .1 2 раза но сравнению с зарубежными аналогами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев М.Г. Дистанционная лптотрппепя в комплексном лечении резпдуальных камней почек. Автореф. дне. ... канд. мед. наук. М.; 2001. 20.
2. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В.. Уренков С.Б. и др. Бесконтактное разрушение мочевых камней. Роееийек. мед. журн. 1!)!)0; 1: 49-53.
3. Бешлпев Д.А. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипеии, их лечение и профилактика. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2003. 53 с.
4. Джабер Д. Перкутанная хирургия нефролптпаза. Автореф. дне. ... канд. мед. наук. М.; 2002. 1!).
5. Джаввд-Заде С.М. Прогнозирование :и|и|к;ктпвностп дистанционной ударно-волновой лптотрппепп почек и мочеточников. У рол. и нефрол. 1!)!)0; 3: 20-23.
0. Дзеранов U.K.. Лопаткпн U.K. Мочекаменная болезнь. Клинические рекомендации. Лопаткпн. М.: Оверлей; 2007. 290. 7. Дзеранов U.K.. Яненко O.K. Оперативное лечение коралловидного нефролптпаза. Урология. 2004; 1: 34-38.
8. Дзеранов U.K.. Бешлпев Д.А. Лечение мочекаменной болезни — комплексная медицинская проблема. Consilium medicum. Прпл. «Урология». 2002; 18-22.
9. Дутов В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни. Автореф. дне. ... д-ра мед. наук. М.; 2000. 44.
10. Лопаткпн П.А., Яненко O.K. Мочекаменная болезнь. Русск. мед. журн. 2000; 3: 117-120.
11. Лопаткпн П.А., Дзеранов U.K. Пятнадцатилетним опыт применения ДЛТ в лечении МКБ. Оф{|>ективная фармакотерапия в урологии. 2007; 2: 20-25.
12. Лопаткпн П.А., Трапезникова М.Ф., Дутов В.В.. Дзеранов U.K. Дистанционная ударно-волновая лптот-рппепя: прошлое, настоящее, будущее. Урология 2007; 0: 3-13.
13. Трапезникова М.Ф. Применение ДУВЛ-монотераппп при коралловидном нефролптпазе. Урология 2004; 1: 38-43.
14. Morris D.S.. Taul) D.A.. Wei J.Т. el ai. Regionaiizatiou of percutaneous nephrolithotomy: evidence for the increasing burden of care on tertiary centers. J. Urol. 2000; 170 (1): 242-240.
15. Pearie M.S.. Lingeman J.E., Leveiiiee 11. et ai. Prospective. randomized trial comparing shock wave lithotripsy ami ureteroscopy for lower pole caiiceai calculi 1 cm or less. J. Urol. 2005; 173 (0): 2005-2009.
10. Ai-Ansari A.. As-Sadi<| K., Al-Sakl S. et ai. Prognostic factors of success of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) in the treatment of renal stones. Int. Urol. Nephrol. 2000; 38 (1): 03-07.
17. Chaussy C.G. Extracorporeal scock wave lithotripsy. 2Hi wl., rev. ami eugarger. Basel: Karger, 1980. 112.
Поступила 16.09.2008
Внимание/
Издательство Ньюдиамед выпустило в свет новую книгу
Авт. А.И. Воробьев, Т.В. Шишкова, И.П. Коломойцева, П.А. Воробьев
«Кардиалгии»
