CC BY
56
Давлатбиев Саид Абдулаевич - аспирант кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Адрес: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1.
Далгатов Шамиль Юсупович - аспирант кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Адрес: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1.
Шатохин Максим Николаевич - д.м.н., профессор кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Адрес: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1. E-mail: sh.77@mail.ru.
Кудиль Алина Владимировна - врач-рентгенолог отделения МСКТ и МРТ Центра лучевой диагностики НУЗ «НКЦ ОАО «РЖД». Адрес: 125367, г. Москва, Волоколамское ш., 84.
Кочиев Давид Георгиевич - к.ф.-м.н., зам. директора ФГБУН ИОФ РАН им. А.М. Прохорова по научной работе. Адрес: 119991, Москва, ул. Вавилова, 38. Тел./факс: 8(499)503- 83-85. E-mail: david@kapella.gpi.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дзеранов, Н.К. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза / Н.К. Дзеранов, Э.К. Яненко.// Урология. - 2004. - № 1. -С.34-38.
2. Гаджиев, Г.Д. Оптимизация оказания медицинской помощи при крупных и коралловидных камнях единственной или единственно-функционирующей почки: дисс.... канд. мед. наук. - М., 2014. - 138 с.
3. Колпаков, И.С. Мочекаменная болезнь: учебное пособие. - М.: Издательский центр «Академия», 2006. - 224 с.
4. Лопаткин, H.A. Коралловидный нефролитиаз / H.A. Лопаткин, Э.К. Яненко// Урология и нефрология. - 1994. - N° 1. - С. 5-11.
5. Минимально инвазивная перкутанная нефролитотрипсия: деликатный и эффективный инструмент в лечении крупных камней почек / Д.С. Меринов [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2013. - № 3. - С. 94-98.
6. Неймарк, А.И. Мочекаменная болезнь. Вопросы лечения и реабилитации / А.И. Неймарк, Б.А. Неймарк, И.В. Каблова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 224 с.
7. Single-step percutaneous nephrolithotomy (microperc): the initial clinical report / M.R. Desai [et al.] // J. Urol. - 2011. - Vol. 186, N 1. - P. 140-145.
8. Ganpule, A.P. What's new in percutaneous nephrolithotomy / A.P. Ganpule, M.R. Desai // Arab Journal of Urology. - 2012. - Vol. 10, N 3. - P. 317-323.
9. Mishra, S. Percutaneous nephrolithotomy monotherapy for staghorn: paradigm shift for 'staghorn morphometry' based clinical classification / S. Mishra, R.B. Sabnis, M.R. Desai // Curr. Opin. Urol. - 2012. - Vol. 22, N 2. - P. 148-53.
10. Tepeler, A. Standard, mini, ultra-mini, and micro percutaneous nephrolithotomy: what is next? A novel labeling system for percutaneous nephrolithotomy according to the size of the access sheath used during procedure / A. Tepeler, K. Sarica // Urolithiasis. - 2013. -Vol. 41, N 4. - P. 367-368.
УДК: 616.613-003.7
© С.Б. Уренков, Н.А. Амосов, А.А. Подойницын, А.Е. Иванов, 2015
С.Б. Уренков, Н.А. Амосов, А.А. Подойницын, А.Е. Иванов ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫЕ И ЧРЕСКОЖНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ КОРАЛЛОВИДНЫМ НЕФРОЛИТИАЗОМ
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт
имМ.Ф. Владимирского», г. Москва
Проведен сравнительный анализ рентгено-эндоскопического лечения 307 пациентов с коралловидным нефролитиазом госпитализированных в урологическую клинику МОНИКИ с 2007 по 2014 гг. Определена группа пациентов с коралловидными камнями, для лечения которых наиболее оптимальным является комбинированное (трансуретральное и чрескожное) оперативное лечение.
Ключевые слова: коралловидный нефролитиаз, чрескожная нефролитотрипсия, трансуретральная нефролитотрипсия, комбинированное лечение коралловидного нефролитиаза.
S.B. Urenkov, N.A. Amosov, A.A. Podoynitsyn, A.E. Ivanov TRANSURETHRAL AND PERCUTANEOUS SURGERY IN PATIENTS WITH CORAL NEPHROLITHIASIS
We have analyzed the data of endoscopic treatment of 307 patients with coral nephrolithiasis, hospitalized in urology department of Moscow Regional Research Institute named after M.F. Vladimirsky, in the period 2007-2014.We have identified a group of patients for whom the treatment of choice is the combination therapy (transurethral and percutaneous).
Key words: coral nephrolithiasis, transurethral nephrolithotripsy, percutaneous nephrolithotripsy, combined treatment of coral nephrolithiasis.
Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает второе место среди самых распространенных урологических заболеваний. В 2012 году показатель заболеваемости уролитиазом на 100 тыс. населения в Российской Федерации составил 550,5, при этом прирост количества заболевших по сравнению с 2002 г. составил 25,1% [1]. Больные нефролитиазом составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров [2].
Особое место в структуре мочекаменной болезни занимают сложные формы уро-литиаза, удельный вес которых составляет от 45 до 60% [3]. До 1990 г. лечение больных с коралловидным нефролитиазом предполагало открытую операцию или динамическое наблюдение. Со временем прогресс в понимании анатомии и физиологии мочевыводящих путей, внедрение новых материалов, совершенствование технологий привели к тому, что
эндоскопические методы удаления коралловидных камней стали основными.
Большинство урологов сходятся во мнении, что в настоящее время чрескожная нефро-литотрипсия (ЧНЛТ) является «золотым стандартом» в лечении больных с коралловидным нефролитиазом. В большинстве случаев в сочетании с дистанционной нефролитотрипсией, перкутанная хирургия позволяет эффективно избавлять пациентов от камней почек [4,5,6,7]. Однако риск развития кровотечения, перфорации соседних органов и других осложнений во время выполнения перкутанного доступа диктует необходимость применения у определенной категории пациентов менее инвазивных ретроградных (трансуретральных) методов удаления конкрементов.
Разработка и усовершенствование методов лазерной литотрипсии, внедрение в практику мини-уретероскопов, гибких эндоскопов и гибких трансуретеральных кожухов для создания ретроградного доступа к верхним мочевым путям и почке позволили выполнять трансуретральное удаление коралловидных камней почек.
Нередко лечение множественных или коралловидных камней почек подразумевает несколько этапов оперативного лечения (повторные чрескожные вмешательства, дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) резидуальных конкрементов). Такой подход сопряжен с дополнительным риском интра- и послеоперационных осложнений, высокой травматичностью и снижением функциональной способности почки, повторными госпитализациями пациентов в стационар, несколькими наркозами. Одним из направлений, которые способствуют оптимизации лечения этой категории пациентов, является комбинирование чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) и ретроградной нефролитотрипсии (РНЛТ). Преимущества каждого доступа позволяют повысить эффективность лечения сложных форм мочекаменной болезни, в частности коралловидного нефролитиаза [5].
Цель исследования - провести сравнительный анализ результатов различных видов малоинвазивных оперативных вмешательств (ЧНЛТ, РНЛТ, а также их комбинации) в лечении коралловидных камней. Определить показания к комбинированному трансуретральному и чрескожному лечению коралловидных камней.
Материал и методы
Мы провели анализ результатов эндоскопического лечения 307 пациентов с коралловидными камнями почек, находившихся на
стационарном лечении в урологической клинике МОНИКИ им М.Ф. Владимирского с 2007 по 2014 гг. Средний возраст пациентов составил 49,5±1,4 года. Мужчин было 113 (36,8%), женщин - 194 (63,2%).
Было выделено 3 группы больных с коралловидным нефролитиазом. В первую группу вошли пациенты, которым выполнялась ЧНЛТ. Во вторую группу включены больные, которым была выполнена РНЛТ. Третью группу составили больные с комбинированным (чрескожным и ретроградным) лечением коралловидного нефролитиаза как одномоментным, так и поэтапным.
ЧНЛТ выполнена 213 пациентам с коралловидным нефролитиазом. Доступ в ходе всех чрескожных операций выполнялся под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Выбор чашечки для пункции в каждом случае определялся индивидуально исходя из дальнейших задач. Ввиду особенностей коралловидных камней нередко возникали сложности в формировании пункционного доступа (камень занимает всю чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) без дилатации последней). В 5,4% случаев операция ограничивалась установкой нефростомического дренажа в связи с возникшим кровотечением, затрудняющим визуализацию, или при получении гноя при пункции ЧЛС. Стоит отметить, что доля геморрагических осложнений на этапе создания пункционного доступа была невелика - 2%.
В качестве альтернативного метода лечения коралловидного нефролитиаза 78 пациентам выполнялся трансуретральный доступ к камню. Определяющим в выборе данного доступа являлось полное отсутствие дилатации лоханки и чашечек, что в значительной степени могло затруднить формирование чрескож-ного доступа в почку. Практически все операции (97%) проводились с установкой моче-точникового гидрофильного кожуха, после чего осуществлялись проведение уретероско-па до почки и разрушение камня гольмиевым лазером. Полуригидные уретероскопы применялись в том случае, если расположение камня позволяло удалить весь конкремент или большую его часть. Гибкий уретеропиелоскоп использовался редко в связи с ограниченной визуализацией на фоне воспаленной слизистой и мутной среды, возникающей после дробления больших масс камня в ограниченном пространстве ЧЛС в основном для доступа к фрагментам камня, расположенным в недоступных для ригидного инструмента чашечках. В 10,3% случаев предварительно
устанавливался нефростомический дренаж для предотвращения развития острого пиелонефрита. Удаление осколков камня при РНЛТ происходило с помощью щипцов и петель Дормиа, а также путем промывания через кожух током жидкости. В конце операции всем пациентам для дренирования верхних мочевых путей устанавливался мочеточниковый катетер-стент.
С 2014 года в урологической клинике МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского выполняется комбинированное (трансуретральное и чрескожное) оперативное лечение пациентов с коралловидным нефролитиазом. Всего пролечено 16 пациентов. 4 больным ЧНЛТ и РНЛТ проводились одновременно, 12 больным - поэтапно (ЧНЛТ затем РНЛТ или наоборот). Так, при наличии резидуальных фрагментов конкремента во время ЧНЛТ (чаще всего в верхней чашечке) и невозможности их визуализации с целью последующего дробления пациентам вторым этапом выполнялась РНЛТ. Трансуретральное вмешательство было избрано в связи с тем, что чрескожный доступ через верхнюю чашечку технически более сложен и опасен в связи с риском развития кровотечения. У ряда пациентов в связи с отсутствием дилатации лоханки и чашечек, что обуславливает значительные сложности в формировании чрескожного доступа, вначале была выполнена трансуретральная нефроли-тотрипсия для создания свободной полости с целью последующего формирования чрескожного доступа, затем проводилась чрескожная нефролитотрипсия. В основном данные этапы были разграничены во времени. При отсутствии послеоперационных осложнений количество дней между манипуляциями составляло от 5 до 9. Однако при возникновении послеоперационных осложнений (обострение пиелонефрита) после первого этапа лечения повторная операция проводилась в сроки от 4 до 6 недель при нормализации состояния пациента и купировании вспышки пиелонефрита.
ЧНЛТ и РНЛТ 2 пациентам проводились одномоментно под одним наркозом в положении пациента на спине двумя бригадами хирургов. Однако вопрос о данном варианте выполнения вмешательства остается дискута-бельным, так как он требует большого взаимопонимания хирургов и создания определенных условий в операционной (техническая оснащенность, дополнительное оборудование, возможность свободного доступа к операционному столу со всех сторон). Кроме того, при одновременном дроблении камней не исклю-
чается случайное повреждение оптики в связи с большими размерами камня и затрудненной визуализацией эндоскопов во время операции.
Результаты и обсуждение
ЧНЛТ была выполнена 213 пациентам с коралловидным нефролитиазом КН1-КН4. За один сеанс удалось полностью удалить камень у 191 (89,6%) больного, 22 (10,3%) пациентам проводилась повторная ЧНЛТ. Количество интраоперационных (перфорация лоханки и чашечек, кровотечение) и послеоперационных (вспышка пиелонефрита, самостоятельное отхождение нефростомического дренажа) осложнений составило 29 (13,6%), практически все интраоперационные осложнения удалось купировать установкой нефростомиче-ского дренажа и проведением в послеоперационном периоде соответствующей консервативной терапии. У одного (0,5%) пациента развилось интраоперационное кровотечение, что потребовало конверсии в люмботомию и выполнения нефрэктомии из-за невозможности остановить кровотечение при ревизии органа. У 3(1,4%) пациентов в послеоперационном периоде развилось кровотечение, которое было остановлено с помощью ангиографии и суперселективной эмболизации ветвей почечной артерии. Сроки дренирования (нефросто-ма) составили от 4 суток до 1 месяца (при обострении пиелонефрита в послеоперационном периоде).
РНЛТ проводилась 78 пациентам, из них 47 (60,2%) конкремент (КН1-КН3) удален полностью за одно оперативное вмешательство. Повторная операция (РНЛТ) выполнялась 4 больным с коралловидными камнями КН4 в сроки от 10 дней до 2 месяцев (удалены оставшиеся фрагменты камня). У 29 (37,1%) пациентов выполнено ДУВЛ резидуальных фрагментов конкремента. Полное освобождение почки от осколков произошло у 85,6% пациентов через 3 месяца после операции, однако у этих пациентов на момент выписки уровень освобождения от осколков составлял 47,8%. Нами отмечены послеоперационные осложнения у 11 (14,1%) больных в виде обострения пиелонефрита, которые были купированы консервативно. Сроки стентирова-ния составили от 3 недель до 3 месяцев.
Комбинированное лечение (чрескожное и трансуретральное) проведено 16 больным с коралловидными камнями почек КН4. Полного освобождения ЧЛС от конкремента удалось добиться у 15 (93,7%) пациентов. Дополнительных сеансов ДУВЛ не потребовалось. Интраоперационных осложнений отмечено не было. Обострение пиелонефрита в послеопе-
рационном периоде наблюдалось в 12,5% случаев и было купировано консервативно. Сроки дренирования (нефростома) составили от 5 до 20 суток.
Выводы
Применение комбинированного (трансуретрального и чрескожного) лечения больных с коралловидным нефролитиазом позволяет повысить эффективность операций, увеличить степень освобождения почки от конкремента (93,7%) за одно оперативное вмешательство
или одну госпитализацию. Таким образом, у ряда пациентов с коралловидным нефролитиа-зом сочетанное применение трансуретрального и чрескожного доступов для удаления камня является методом выбора. Комбинация доступов позволяет повысить эффективность операции, уменьшить количество дополнительных вмешательств и осложнений. Вопрос об очередности ЧНЛТ и РНЛТ или выполнении их одновременно должен решаться индивидуально для каждого пациента.
Сведения об авторах статьи: Уренков Сергей Борисович - д.м.н., ведущий научный сотрудник урологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Адрес: 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2.
Амосов Никита Александрович - врач-уролог, аспирант кафедры урологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Адрес: 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2.
Подойницын Алексей Алексеевич - к.м.н., зам. главного врача по лечебной работе ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Адрес: 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2.
Иванов Андрей Еемельянович - к.м.н., зав. лабораторией контактной и дистанционной литотрипсией ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Адрес: 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анализ урологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за десятилетний период (2002-2012 гг.) / О.И. Аполихин [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2014. - №2. - C. 4-12.
2. Диагностика и лечение мочекаменной болезни. Что изменилось за последние 20 лет? / П.В. Глыбочко [и др.] // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2011. - N° 3. - С. 6-20.
3. Олефир, Ю.В. Комбинированное лечение сложных форм нефролитиаза / Ю.В. Олефир, Д.Б. Родин, В.Ю. Таяновский // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2011. - № 4. - С. 115-130.
4. Матюхов, И.П. Устройство для изменения положения больного на операционном столе при чрескожной нефролитотрипсии / И.П. Матюхов, Н.А. Григорьев // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8, № 2. - С. 313-316.
5. Мартов, А. Г. Сочетанная чрескожная и трансуретральная хирургия в лечении камней почек и мочеточников / А.Г. Мартов, А.С. Андронов, С.В. Дутов // Материалы XIV конгресса Российского общества урологов. - М., 2014. - С. 26-31.
6. Complete supine percutaneous nephrolithotripsy comparison with the prone standard technique. / S Falahatkar [et al.]// J Endourol. -2008. - Vol.22, № 11. - P. 2513-2517.
7. 2007 Guideline for the management of ureteral calculi. / Preminger G.M. [et al.] // Eur Urol. - 2007. - Vol. 52, № 6. - P. 1610-31.
8. Efíicacy of retrograde ureteropyeloscopic holmium laser lithotripsy for intrarenal calculi >2 cm. / M.J. Bader[et al.] // UrolRes. - 2010/ Vol.38, № 5. - P. 397-402.
УДК 616.61-002.5-089.163:615.28 © Р.К. Ягафарова, 2015
Р.К. Ягафарова
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
В статье дано описание современных методов хирургического лечения, которые являются неотъемлемой частью общего комплекса лечебных мероприятий у больных туберкулезом органов мочевой системы.
Ключевые слова: нефрэктомии, органосохраняющие оперативные вмешательства, химиотерапия.
R.K. Yagafarova MODERN ASPECTS OF SURGICAL TREATMENT OF TUBERCULOSIS OF THE URINARY SYSTEM
The article describes up-to-date methods of surgical treatment, which are an integral part of the overall complex of therapeutic measures in patients with tuberculosis of the urinary system. Key words: nephrectomy, ablative surgery, chemotherapy.
Среди больных активным туберкулезом внелегочных локализаций наиболее часто (3040%) диагностируются больные туберкулезом мочеполовых органов [3,6,10,16]. Высокий процент распространенных и осложненных
форм туберкулеза, выявляемых у впервые заболевших больных (около 60%), указывает на определенное неблагополучие в диагностике этой патологии. Отмечается и несвоевременное распознавание туберкулеза почек, так как
