CC BY
59
Все больные, подвергшиеся ФДТ, были предупреждены о соблюдении светового режима в течение 30 дней.
Ответ опухоли на лечение оценивали через неделю, месяц, а затем ежемесячно. Прежде всего, необходимо подчеркнуть, что у трех больных без трахеостомы мы не отмечали ухудшения дыхания, однако именно эти больные были госпитализированы и наблюдались в течение 7 суток. По-видимому, к этому сроку заканчивается пик ответных на ФДТ реактивных явлений и начинается отторжение фибрина, то есть снижается угроза асфиксии.
Катамнез от 3 до 14 мес позволяет оценивать полученные результаты как положительные и весьма обнадеживающие.
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ КАМНЕЙ МОЧЕТОЧНИКА
М.Ф. Трапезникова, В.В. Дутое, О.Н. Долгий МОНИКИ
Достижения в области малоинвазивной хирургии существенно изменили тактику лечения камней мочеточника [3, 6]. Создание аппаратов для экстракорпоральной литотрипсии, гибких уретеро-скопов малого калибра, а также развитие лазерных технологий позволили сделать лечение уретеролитиаза более безопасным и эффективным [7,8,9].
В настоящее время метод дистанционной ударно-волновой литотрипсии, обладающий наименьшей сравнительной инвазивно-стью среди известных способов удаления камня, стал «золотым стандартом» в лечении камней мочеточника. Он получил широкое распространение благодаря высокой эффективности, позволяющей избавить от конкремента до 60-80% пациентов, страдающих мочекаменной болезнью [1,2,4,5].
Однако до сих пор продолжает дискутироваться вопрос о пре-рогативном методе лечения камней мочеточника. Мнения исследователей по вопросу о первоочередности применения дистанционной уретеролитотрипсии или трансуретральных эндоскопических вмешательств расходятся. Проведение настоящего исследования определено необходимостью обобщения клинического опыта применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии и трансуретральной уретероскопии, а также факторов, влияющих на выбор метода и эффективность лечения различных клинических вариантов уретеролитиаза.
В основу работы положены данные обследования и результаты лечения пациентов, страдающих уретеролитиазом, находившихся на лечении в урологическом отделении МОНИКИ с 1990 по 1997 г. При лечении пациентов применялся метод дистанционной литотрипсии (753 наблюдения) и трансуретральной уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции (101 наблюдение). Большинство пациентов находились в трудоспособном возрасте до 50 лет.
Дистанционная литотрипсия производилась на аппарате третьего поколения "Литостар-Плюс" фирмы "Сименс" (Германия),
имеющего электромагнитный принцип генерации ударных волн и две системы совмещения фокального пятна с камнем - рентгеновскую и ультразвуковую. Лечение проводилось как стационарным (353 человека), так и амбулаторным больным (400 человек). Анализ полученных данных свидетельствует о более высокой степени эффективности дистанционной литотрипсии (ДЛТ), выполненной в амбулаторных условиях, чем у стационарных больных (соответственно 95,3 и 84,4%). Это связано со значительно суженными показаниями к выполнению амбулаторной ДЛТ:
- одиночный камень проксимального или дистального отдела мочеточника линейным размером не более 15 мм;
- множественные камни мочеточника линейными размерами не более 4 мм;
- камни мочеточника, находящиеся вне проекции тазовых костей. В свою очередь, для уменьшения числа возможных осложнений
мы расширили местные противопоказания к проведению ДЛТ амбулаторным больным:
- размеры камня более 20 мм;
- острый пиелонефрит и обострение хронического;
- нарушение уродинамики ;
- титр антибиотикограммы мочи более 104 КОЕ/мл;
- гидронефроз;
- ХПН;
- макрогематурия любой этиологии.
Существенным образом на результатах литотрипсии сказывается исходное нарушение уродинамики верхних мочевых путей. Нами установлено, что эффективность ДЛТ снижается по мере увеличения степени нарушения уродинамики (от 92,8 до 71,5%). Своевременное восстановление пассажа мочи перед сеансом ДЛТ улучшает условия для дезинтеграции конкремента, обеспечивает профилактику острых окклюзионных осложнений, а также подавляет отрицательное воздействие ударных волн на сократительную функцию мочеточника с последующим ускорением элиминации фрагментов.
Исходные размеры камня оказывают прямое влияние на эффективность проводимой дистанционной литотрипсии. Клинические наблюдения показали, что с увеличением размера конкремента более 1 см происходит снижение эффективности ДЛТ от 95,5 до 80,6%, а также увеличение числа отрицательных результатов от 4,5 до 19,4%. При этом возрастало количество импульсов, повторных сеансов лечения, необходимых для полной дезинтеграции конкремента.
Дистанционному ударно-волновому воздействию подвергались и так называемые «каменные дорожки» (37 пациентов), образующиеся обычно после дробления крупных камней почек. Достаточно высокая степень эффективности литотрипсии (89,2%) расценивается нами как результат правильно выбранной тактики, при которой в фокус ударных волн выставляется дистальная часть скопив-
шихся в мочеточнике фрагментов, после дезинтеграции которой вся дорожка обычно легко отходит.
Ещё одним важнейшим критерием, определяющим эффективность дистанционной уретеролитотрипсии, является длительность пребывания конкремента в мочеточнике. По данным литературы и собственным наблюдениям, инклавирование камня при длительной локализации приводит к воспалительным изменениям, пролежням вплоть до некроза стенки с последующим рубцеванием и формированием стриктуры мочеточника. Сравнительный анализ результатов ДЛТ у больных с различными сроками нахождения камня в мочеточнике показал, что с увеличением времени пребывания конкремента снижается эффективность проводимой литот-рипсии, независимо от уровня локализации камня. Наиболее благоприятным для проведения ДЛТ явилось время нахождения камня в мочеточнике до 67,5+6,4 дня, когда не возникают условия, препятствующие эффективной литотрипсии.
Важнейшим клиническим признаком при определении показаний и противопоказаний к дистанционной уретеролитотрипсии является степень инфицированности мочи, снижающая вероятный успех монотерапии ДЛТ камней мочеточника.
Дискутабельным остается вопрос о лечебной тактике при длительно стоящих камнях мочеточника с нарушением уродинамики верхних мочевых путей. Мы считаем, что умеренное расширение верхних мочевых путей с замедлением экскреции рентгенконтраст-ного вещества до 60 мин., длительность нахождения камня в мочеточнике более 8 недель и степень инфицированности мочи более 104 КОЕ/мл, являются основанием для предварительного внутреннего дренирования почки и последующего проведения сеанса ДЛТ. Подобная тактика позволила получить положительный результат у 95,8% пациентов этой группы.
К факторам риска, способным вызвать развитие острых об-структивных осложнений после ДЛТ камней мочеточника, мы относим наличие в анамнезе хронического пиелонефрита, размеры камня более 1 см, длительность нахождения конкремента в мочеточнике более 8 недель, степень инфицированности мочи более 104 КОЕ/мл. Учет этих факторов позволяет снизить частоту развития обструктивных осложнений на 5,2%. При проведении части исследования, касающейся факторов, определяющих развитие об-структивного пиелонефрита, мы руководствовались тактикой, при которой в случае первого подъема температуры у пациента после ДЛТ контролировали адекватность пассажа мочи из почек. При нарушении уродинамики на первом этапе производили катетеризацию мочеточника или установку внутреннего стента. В большинстве случаев своевременно проведенная катетеризация мочеточника позволяет купировать явления обструктивных реакций. В том случае, если проводимая антибактериальная терапия была неэффективной, установленный ретроградно катетер или стент не обеспечивал адекватного дренирования, производили установку чрескож-ной пункционной нефростомы (13/1,7%).
13 Альманах клинической медицины том 2
193
Несмотря на широкое внедрение в практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии, трансуретральная эндоскопическая хирургия камней мочеточника занимает одно из ведущих мест в комплексном лечении уретеролитиаза.
Успех проведения трансуретральной уретеролитотрипсии во многом зависит от техники выполнения уретероскопии. Нами использовался стандартный комплект инструментов, состоящий из жесткого уретеропиелоскопа калибром 14 Рг, имеющего инструментальный канал для проведения рабочих инструментов и сонат-рода, ультразвуковой генератор, аспирационная установка. Для предварительной дилатации устья мочеточника применялись оли-вообразные бужи диаметром от 0 до 15 СИ.
Все операции выполнялись под эпидуральной анестезией. Этот вид анестезиологического пособия оказывает минимальное воздействие на дыхательную и сердечную системы, что особенно важно при наличии у больного конкомитентной патологии. Кроме того, эпидуральная анестезия позволяет вести интраоперационное общение с пациентом и оценить его субъективные ощущения, что во многом облегчает своевременное распознавание возможных интраоперационных осложнений.
Исследование проводилось среди двух групп пациентов с камнями дистального отдела мочеточника. В 1-ю группу вошли 48 больных, которым было произведено два безуспешных сеанса ДУВЛ; во 2-ю - 101 больной, которым трансуретральная уретеро-литотрипсия выполнялась в качестве основного метода лечения. Возраст пациентов - от 17 до 70 лет, большинство из них находились в трудоспособном возрасте - до 50 лет.
При проведении уретероскопии больным 1-й группы отмечено, что у 19 из 48 человек отсутствовал эффект дезинтеграционного воздействия ДУВЛ на конкремент. Определялась выраженная вос-палительно-пролиферативная реакция слизистой мочеточника вокруг камня. У 18 больных 1-й группы отмечалась лишь частичная поверхностная деструкция камня.
"Каменная дорожка", длительно находящаяся в мочеточнике после сеансов ДПТ, диагностирована у 11 больных. Выполнение трансуретральной уретеролитотрипсии данным пациентам отличалось характерными особенностями, связанными с тем, что в месте длительной локализации "каменной дорожки" происходят воспалительные изменения слизистой мочеточника в виде ворсинчатых, легко кровоточащих разрастаний. Вследствие этого операция выполнялась в два этапа. В первую очередь производилось удаление дистальных фрагментов "дорожки", а через 3-5 суток, необходимых для восстановления слизистой оболочки мочеточника, удаляли проксимальные фрагменты. Все результаты мы подтверждали данными обзорной рентгенографии, выполненной после операции.
Из 48 пациентов камни были успешно удалены у 45 (93,7%). У трех больных в связи с невозможностью проведения уретероскопа калибром 14 Рг в мочеточник, даже после предварительной дила-
тации устья, произведена уретеролитотомия в нижней трети мочеточника.
Всем больным после уретероскопии производилось внутреннее дренирование мочеточниковым катетером сроком не менее, чем на 24 часа. При проведении операции мы не отмечали таких осложнений, как перфорация или отрыв мочеточника. Обострение хронического пиелонефрита наблюдали у двух пациентов (4,1%). Его удалось купировать назначением адекватной антибиотикотерапии на фоне дренирования мочевых путей. Среднее время послеоперационной госпитализации составило 4 дня (от 1 до 6 дней).
Во 2-й группе (101 больной) трансуретральная уретеролитот-рипсия и уретеролитоэкстракция была применена в качестве основного метода лечения камней нижнего отдела мочеточника. Использовался ригидный уретероскоп фирмы "вЬгг" (Германия) калибром 14 Рг.
При небольших (до 0,8 см) и подвижных камнях обычно производили литоэкстракцию. При более крупных и инклавированных камнях, а также в ситуациях, когда длительное стояние камня "на месте" приводило к значительным воспалительным сужениям стенки мочеточника, в целях профилактики возможных осложнений, начинали с контактной литотрипсии, а затем, при необходимости, производили удаление раздробленных фрагментов.
Из 101 пациента камни были успешно удалены у 80 (79,3%). У 11 больных произведено эндоскопическое рассечение устья мочеточника, в 10 наблюдениях пришлось применить дистанционную уретеролитотрипсию, в связи с возникновением технических трудностей при проведении уретероскопа в мочеточник.
При выполнении манипуляции серьезных интра- и послеоперационных осложнений не наблюдали. У трех пациентов (2,97%) отмечалась гематурия, не потребовавшая дополнительных эндохи-рургических вмешательств. Обострение хронического пиелонефрита развилось у 5 больных (4,95%). В 4 наблюдениях было достаточно проведения антибактериальной терапии. У одного больного в связи с неадекватностью дренирования верхних мочевых путей произвели чрескожную пункционную нефростомию. Интраопераци-онно, у двух пациентов (1,98%) наблюдалась перфорация мочеточника, не потребовавшая хирургической коррекции.
Нами отмечено прямое влияние длительности локализации камня в мочеточнике на вероятность развития интраоперационных осложнений. В исследуемой группе перфорация мочеточника произошла у пациентов с длительностью нахождения камня 9 недель (р<0,05). Следовательно, с увеличением длительности локализации камня в мочеточнике увеличивается вероятность развития интраоперационных осложнений при выполнении трансуретральной уретероскопии.
Ущемление камня в интрамуральном отделе (у 5 больных), стриктуру устья мочеточника (у 3), большие размеры камня (у 3) считали показаниями к эндоскопическому рассечению устья мочеточника. Рассечение устья производили электрорезектоскопом
фирмы "Storz", петлей типа "хук" со стороны полости мочевого пузыря по ходу межмочеточниковой складки кверху на протяжении
0.5.0,8 см.
Таким образом, дистанционная литотрипсия и трансуретральная уретероскопия являются неоспоримыми лидерами в лечении камней мочеточника при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Однако выбор метода лечения уретеролитиаза зависит прежде всего от конкретной клинической ситуации, а также технической оснащенности клиники.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лопаткин H.A., Мартов А.Г., Дзеранов Н.К., Чикин Ф.С // Материалы 4-го Все-союз. съезда урологов, 10-12 окг. 1990 г. - М., 1990. - С. 26-27.
2. Мартов А.Г., Симонов В.Я., Даренков А.Ф., Чикин Ф.С. // Новые методы диагностики и лечения урологических заболеваний / Сб. науч. трудов. - 2-ой МОЛГМИ, НИИ Урологии МЗ РСФСР. - М„ 1989. - С. 22-25.
3. Симонов В.Я., Бешлиев Д.Д., Дзеранов H.K. II Материалы 4-го Всесоюз. съезда урологов, 10 - 12 окг. 1990 г. М.,- С. 24 - 26.
4. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Кулачков С.М., Морозов А.П // Врач. - 1993, -№4.-С. 21-24.
5. Bailey G., Burk R.L. // J. Am. Vet. Med. Assoc. - 1995. - V. 207, № 5. - P. 592-595.
6. Fernandez-Rodriguez A., Mijan-Ortiz J.L., Cantero-Hinojosa J // Acta Urol. Esp. -1997. - V. 21, №4. - P. 377-384.
7. Gade J., Holtveg H., Nielsen O.S., Rasmussen O.V // Scand. J. Urol. Nephrol. -1995. - V. 29, - №3. - P. 273-277.
8. Thuroff S., Chaussy C. // Urologe. A. -1997. - V. 36, № 3. - P. 209-216.
9. Zanetti G., Seveso M., Montanari E. et al. II Arch. Ital. Urol. Androl. - 1996. - V. 68, №4. - P. 277-282.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ИШЕМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ В КОНЕЧНОСТЯХ
П.Я. Фищенко
МОНИКИ
Нарушения кровообращения в конечностях, связанные с травмой, и условия, предрасполагающие к развитию ишемических поражений, чрезвычайно сложны [1,2,3,4,6,7,15,16,17,19].
Классические работы R. Volkman [20] и его высказывания о том, что в основе патогенеза лежит свертывание, распад и резорбция контрактильного вещества мышц в результате длительного нарушения артериального кровообращения и тяжелого венозного застоя, не утратили своего значения и в настоящее время. Однако Фолькман рассматривал изменения, приводящие к тяжелым контрактурам, только в мышечной системе, в то время, как, по нашим наблюдениям, тяжелые изменения наступают во всех тканях конечностей. Они требуют глубокого и всестороннего дальнейшего изучения для понимания сути этиопатогенеза.
Настоящая работа основана на анализе 228 наблюдений, из них на предплечье после травмы - 174, после огнестрельных ра-
