CC BY
14
ОБЗОРЫ И ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ
Современные аспекты изучения этиопатогенеза дуоденальных язв
Т.А.Кулиев
Азеpбайджанский институт усовеpшенствования вpачей им.А.Алиева, Баку
Hесмотpя на многочисленность публикаций, посвященных ^облеме язвенной болезни, пpотивоpечи-вость содержащихся в них данных пpепятствовала фоpмиpованию единой точки зрения на этиологию и патогенез этого, по выражению В.Х. Василенко, "загадочного" заболевания.
В работах, посвященных анализу заболеваемости язвенной болезнью, важно пpинимать во внимание отсутствие удовлетвоpительных тpактовок по волосу о соотношении между частотой язв желудка (ЯЖ) и язв двенадцатиперстной кишки (ЯДК).
К началу 20-го столетия, когда уже накопились первые данные о распространенности язвенной болезни (по секционным наблюдениям), выявилось преобладание больных с ЯЖ над пациентами с ЯДК.
Спустя несколько десятилетий, больных с ЯЖ стало меньше, и стали преобладать пациенты с ЯДК. Одной из причин быстрой смены локализации язв у больных считаются социальные потрясения и миграции населения по земному шару.
Язвенная болезнь широко распространена в странах Европы (в том числе Российской Федерации), США и Японии, где она встречается у 2-3% взрослого населения. При этом соотношение больных с ЯЖ и ЯДК составляет 1:7 (1:13 у пациентов до 25 лет и 1:2 у больных 60 лет и старше). Подобные результаты исследований получены в Германии, Великобритании и США. В Японии, напротив, до сих пор наблюдается преобладание пациентов с ЯЖ над ЯДК, выражаемое соотношением 1,3:1,0 [10, 31].
Что касается половых различий в заболеваемости язвенной болезнью, то сохраняется преобладание мужчин над женщинами; их соотношение среди больных с локализацией язв в желудке 2:1, а в двенадцатиперстной кишке - 4:1. В последние годы появились публикации об увеличении удельного веса женщин среди пациентов с язвенной болезнью, что принято связывать с повышением уровня эмансипации [6, 31, 38, 39].
Эпидемиологические исследования представляют большой интерес, поскольку своевременное выяснение влияния этнического распространения, возрастных и половых особенностей на течение заболевания позволяет лучше понять роль тех или иных этиологических и патогенетических факторов в язвенной бо-
лезни.
К этиологическим факторам (т.е. предрасполагающим к развитию заболевания) относят факторы окружающей среды и наследственность. В то же время патогенетические факторы, вызывающие данное заболевание, разнообразны и охватывают различные системы организма, и их изучение сконцентрировано на биохимическом, функциональном и морфологическом уровнях [15, 26].
Язвенная болезнь обусловлена одними и теми же этиологическими факторами, хотя некоторые из них могут иметь относительно большее значение для развития ЯЖ (например, факторы окружающей среды), а другие (генетические факторы) - для возникновения ЯДК [27].
Среди факторов окружающей среды основное внимание уделяется неправильному питанию, вредным привычкам, лекарственным воздействиям и нервно-психическим отклонениям. В историческом плане с нарушением режима и характера питания пытались связать возникновение язвенной болезни.
Показано, что некоторые из них (плохое пережевывание, быстрая еда и еда всухомятку, различные приправы и специи) способны вызывать раздражение и секреторные изменения слизистой оболочки желудка; другие компоненты пищи (пшеничные отруби, мясные и молочные продукты), напротив, оказывают протективное действие на слизистую оболочку гаст-родуоденальной области [29].
К вредным привычкам, имеющим определенное значение в возникновении язвенной болезни, относят такие, как злоупотребление курением и реже - алкоголем и кофе. Во многих работах показано, что курение у больных язвенной болезнью снижает секрецию гис-тамина и бикарбонатов в желудке и бикарбонатов в поджелудочной железе, уменьшает синтез простаг-ландинов и ухудшает кровоток в слизистой оболочке желудка, способствует возникновению различных моторных нарушений, тормозит действие блокаторов Н2-рецепторов гистамина на ночную желудочную гиперсекрецию и стимулирует увеличение ПГ1 в крови. В то же время не всем авторам удалось подтвердить наличие какой-либо значимой связи между курением и частотой язвообразования [5, 9, 20, 31].
В отличие от курения, сложной и неоднозначной
является трактовка возможной роли злоупотребления алкоголем в развитии язвенной болезни. С одной стороны, клиническими и экспериментальными исследованиями было установлено, что неблагоприятное влияние алкоголя может заключаться в изменении секреции соляной кислоты и бикарбонатов, в угнетении синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки [33].
Наличие столь широкого спектра действия позволяет с успехом использовать алкоголь в качестве уль-церогенного агента для воспроизведения острых язв желудка у животных. С другой стороны, ряд ученых отрицает существование какой-либо связи между приемом алкоголя и язвообразованием. Опубликованные данные о возможной роли злоупотребления кофе в возникновении язвенной болезни при помощи стимуляции кофеином секреции соляной кислоты и пепсина не подтверждаются исследованиями других авторов [39, 42].
В многочисленных клинических и экспериментальных исследованиях доказана возможность ульце-рогенного действия на слизистую оболочку желудка и реже ДК стероидных и нестероидных противовоспалительных средств.
Однако это действие проявляется не развитием язвенной болезни, а возникновением самостоятельных острых эрозивно-язвенных поражений желудка. При этом происходит резкое торможение синтеза местных простагландинов группы Е2 с ослаблением их цитопротективного действия на сли зистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Все же ряд авторов полагает, что в клинической практике чаще приходится сталкиваться не с образованием острых лекарственных язв, а с обострением ранее существующей язвенной болезни [30, 31, 34].
На протяжении длительного периода времени большое внимание в происхождении язвенной болезни уделяется нервно-психическому фактору [28]. По мнению Ф.И. Комарова и Г.Н. Крыжановского [14], ульцерогенное действие нервно-психического фактора может реализовываться через срыв компенсаторных и адаптационно-приспособительных реакций организма.
С другой стороны, некоторые авторы предполагают, что в реальной действительности редко наблюдается трансформация нервно-психических расстройств в язвенную болезнь [11].
Тем не менее, причастность нервно-психического фактора к возникновению этого заболевания и особенно ее рецидивов не вызывает сомнения, однако отсутствуют адекватные методы измерения предельно допустимого порога стресса у каждого человека.
Известно, что важное значение в этиологии язвенной болезни играют наследственные факторы. Давно показано, что язвенная болезнь встречается в 23 раза чаще среди близких родственников больных. Необходимо заметить, что в большинстве работ о наследственной предрасположенности затрагивается только язвенная болезнь ДК.
В последние годы показано наличие наследствен-
ных факторов риска, реализация которых в болезнь возможна при определенном сочетании с факторами окружающей среды. Большинство авторов к ним относят: гиперпепсиногенемию 1, выраженную гипергаст-ринемию и/или гиперплазию G-клеток желудка, увеличение в крови сывороточной и эритроцитарной хо-линэстеразы, ускоренную моторику желудка, наличие в биологических жидкостях дефицита фукогликопро-теидов и "несекреторного" состояния и группа крови О [1, 13].
В настоящее время описаны 7 редко встречающихся наследственных синдромов с разным механизмом язвообразования в двенадцатиперстной кишке [37]. Множественность наследственных факторов и синдромов позволила предложить генетическую концепцию гетерогенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [32].
Этиологическим фактором, вызывающим в настоящее время наибольший интерес является, безусловно, Helicobacter pylori [4]. Этот микроб локализуется под слизью на клетках поверхностного эпителия пилорического отдела желудка и на очагах желудочной метаплазии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
В зарубежной и отечественной литературе опубликовано большое количество работ о возможном участии микроорганизмов в возникновении и рециди-вировании язвенной болезни [18].
Существует целый ряд работ о лекарственных препаратах (де-ноле, фуразолидоне, некоторых антибиотиках), эффективно подавляющих рост Helicobacter pylori. Однако значение микроорганизмов в происхождении язвенной болезни имеет немало противоречий, требующих новых исследований.
Таким образом, показано, что многочисленные публикации в литературе об эпидемиологических и этиологических факторах при разных формах язвенной болезни носят довольно противоречивый характер и не учитывают наличие вариантов течения заболевания. В этой связи имеется необходимость дальнейшего изучения этой проблемы с акцентом на гетерогенность язвенной болезни.
Многочисленные концепции о патогенезе язвенной болезни касаются изучения, с одной стороны, центральных факторов: начиная с нервной (С. Rokitansky) и кончая кортиковисцеральной (К.М. Быкова и И.Т. Курцина), а с другой стороны, периферических или местных" факторов язвообразования: начиная с "сосудистой" (R. Virchow) и кончая "эндокринной" (J.McGuigan), "аутоиммунной" (R.Kirk). В настоящее время выделяют 2 основные проблемы в изучении патогенеза этого заболевания: во-первых, об ошибочности подобного деления патогенеза и необходимости комплексного изучения центральных и периферических ("местных") факторов; во-вторых, утверждении концепции гетерогенности язвенной болезни.
Среди центральных концепций общепринятой является кортиковисцеральная. Согласно этой концепции, в основе язвенной болезни лежит невроз, приво-
дящий к истощению клеток головного мозга, что в последующем приводит к растормаживанию центров (подкорковых образований и спинного мозга) вегетативной нервной системы. Вегетативная (автономная) нервная система представлена симпатической и парасимпатической иннервацией; ряд авторов выделяют еще и пуринергическую (пептидергическую) иннервацию [16, 35].
По выходу из спинного мозга преганглионарные волокна симпатической иннервации образуют ганглии сразу, а парасимпатической иннервации в 2-х нервных сплетениях желудочно-кишечного тракта: в подсли-зистом Мейснеровском (афферентном) и мышечном Ауэрбаховском (эфферентном). Постганглионарные волокна обоих иннерваций оканчиваются в слизистой и мышечной оболочках.
Известно, что медиаторами в симпатических ганглиях и синапсах парасимпатической иннервации является ацетилхолин, а в синапсах симпатических постганглионарных волокон - норадреналин и адреналин. В нейронах нервных сплетений обнаружены се-ротонин и пептидные медиаторы: гастрин-рилизинг пептид ^ЯР из семейства бомбезина), ВИП, вещества Р и К (из семейства тахикининов или нейрокини-нов), опиоидные пептиды (лейцин и метионин-энке-фалины, динорфин) и кальцитонин. Пептидергичес-кие нервные волокна в составе холинергической и ад-ренергической иннервации оканчиваются в слизистой оболочке.
За последние 20 лет накопились многочисленные данные об активном участии диффузной эндокринной (паракринной) системы (ДЭС) в патогенезе язвенной болезни. Раньше ее обозначали "APUD-серия" [21, 23, 24].
Началом изучения эндокринологии язвенной болезни послужила концепция стресса М^е1уе, в основе которой лежит связь стрессорной реакции с гиперфункцией коры надпочечников и последующим выбросом глюкокортикоидов в кровь. Морфологическим субстратом этой системы являются эндокринные клетки, обнаруживаемые в органах центральной нервной (гипофиз, гипоталамус) и других систем организма; применительно к органам пищеварения говорят об эндокринных клетках гастро-энтеропанкреатической (ГЭП) системы.
Согласно международной классификации, принятой в 1980 г. в Санта-Монике, было идентифицировно 19 типов эндокринных клеток ГЭП-системы, а к настоящему времени их стало 24 типа. Различают эндокринные клетки ГЭП-системы открытого и закрытого типов. Оба типа эндокринных клеток получают эндокринные (через кровь) и паракринные (с соседних клеток) раздражители.
В базальной части эндокринных клеток содержатся секреторные гранулы, в состав которых входят пептиды и их предшественники, моноамины и адени-новые нуклеотиды. Эти продукты путем экзоцитоза выделяются из клеток через фенестрированные капилляры в кровь (эндокринная секреция), а также непосредственно в окружающую клетку пространство
или через базальные длинные цитоплазматические отростки непосредственно на соседние клетки (парак-ринная секреция). Отдельные типы эндокринных клеток (G-, D- и ЕС-клетки) могут выделять свой секрет в просвет пищеварительного тракта (экзокринная секреция).
До 1975 г. считалось, что одна клетка продуцирует один гормон, что совпадало с принципом Dayle, но сейчас установлено, что эндокринные клетки ЕС- и пилорические G-клетки вырабатывают по несколько гормонов, причем зачастую противоположной функциональной направленности [3, 22].
В последние годы гормоны (или регуляторные пептиды) обнаружены не только в эндокринных клетках ДЭС, но и в нервных клетках центральной нервной системы. Так, кишечные регуляторные пептиды (например, гастрин, холецистокинин и ВИП) выявлены в нейронах коры и подкорковых образованиях, а гипофизарно-гипоталамические гормоны (например, соматостатин, тиреолиберин и АКТЕ) найдены в эндокринных клетках ГЭП-системы. В настоящее время почти все регуляторные пептиды (около 50) обнаружены в нервной и пищеварительной системах организма. В этой связи более правильно употреблять вместо термина "ДЭС" термин "ДНЭС" (диффузная нейроэндок-ринная система) [41].
По современным представлениям язва слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки является следствием нарушения равновесия между "местными" агрессивными и защитными факторами. Такое определение сущности язвы появилось в начале 20-го века и принадлежит R. Schwarz [46].
В настоящее время концепцию нарушенного равновесия между "агрессией" и "защитой" в совокупности с основными факторами патогенеза язвенной болезни принято считать универсальной.
К агрессивному фактору относят кислотно-пеп-тический. Основная часть работы посвящена изучению кислотно-пептического фактора в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, потому что у 50% больных имела место гиперсекреция соляной кислот и пепсина. Интерес к изучению этого фактора в патогенезе язвенной болезни желудка небольшой, что объясняется наличием у большинства пациентов нормальной или даже пониженной кислотной продукции.
Известно, что HCl синтезируется париетальными клетками, которые расположены в фундальном отделе желудка. Секреция соляной кислоты, как и все процессы, происходящие в организме, управляется по принципу "антагонистической регуляции функций". Поэтому конечный результат (секреция) определяется соотношением между стимулирующими и ингибиру-ющими факторами. Не случайно на базолатеральной поверхности париетальных клеток обнаружены рецепторы к основным стимуляторам (ацетилхолину, гистамину и астрину и ингибиторам кислотообразова-ния (соматостатину 1-14 и ПГЕ2).
Отмечаются разные механизмы передачи действия их на париетальную клетку. Так, гистамин,
содержащийся в секреторных гранулах тучных и ECL-клеток человека, соединяется с мембранными Н2- рецепторами, который посредством стимулирующего GTR-связывающего белка активирует аденилатцикла-зу (АДЦ); активированная АДЦ в цитоплазме клетки превращает АТФ в ц-АМФ; повышенный уровень ц-АМФ стимулирует белковые киназы, которые фосфо-рилируют неизвестные внутриклеточные белки, последние активируют Н/К-АТФазу (фермент протонного насоса) с образованием соляной кислоты [19, 45].
В то же время ацетилхолин и гастрин 1-17 стимулируют кислотообразование посредством увеличения концентрации внутриклеточного Са. После связывания их со своими мембранными рецепторами при помощи стимулирующего GTR-связывающего белка происходит активация мембранной фосфолипазы С, которая катализирует расщепление мембранных фос-фолипидов до инозилтрифосфата и диацилглицерола.
ИФз стимулирует освобождение Са из внутриклеточных депо. Кроме того, ацетилхолин может повышать проницаемость мембраны париетальной клетки для Са. Следует отметить, что стимулирующее действие на кислотообразование ацетилхолина и гаст-рина может быть опосредовано гистамином по типу синергизма [45].
Показано, что после соединения соматостатина и ПГЕ2 с мембранными рецепторами активируется ин-гибиторный GTR-связывающий белок, который тормозит активность АДЦ с последующим снижением внутри-клеточного ц-АМФ и, следовательно, секреции соляной кислоты в париетальной клетке. Кроме того, соматостатин может тормозить стимулирующее действие ацетилхолина и гастрина на освобождение гистамина из тучных клеток, при этом влияние сома-тостатина осуществляется паракринным путем.
Как видно, регуляция кислотообразования происходит 3-мя путями: нервным, гормональным и парак-ринным. При этом ацетилхолин (или пища, GRP из пептидергической иннервации) обладает стимулирующим действием на секрецию гастрина в G-клетке и одновременным торможением секреции соматостати-на в пилорической D-клетке и, таким образом, устранением ингибиторного действия этого пептида на секрецию гастрина и соляной кислоты (дисингибиция). Интересно отметить, что стимуляция секреции сома-тостатина (внутрипросветное закисление, норадрена-лин, гастрин, секретин, глюкагон, ВИПИ ГИП) опосредована Са-зависимым механизмом, а торможение этой секреции ацетилхолином и антрамином (антраль-ный пептид 1-3 и гистамин) связано с уменьшением внутриклеточного содержания ц-АМФ [8]. Согласно данных J.Vatier и другие [43] у здоровых людей секреция гастрина и соляной кислоты зависит от взаимодействия антрамина с соматостатином.
Сложной и противоречивой является оценка изменений уровней гормонов в крови и числа гастроду-оденальных эндокринных клеток у больных язвенной болезнью. Так, у пациентов язвенной болезнью с локализацией язвы в теле желудка, их изменения обусловлены частым сочетанием с атрофическим гастри-
том и с нормальной или пониженной желудочной секрецией, при этом чаще отмечена гипергастринемия с гиперплазией G- и дефицитом количества D-клеток в пилорическом отделе и реже - нормогастринемия без изменения числа этих клеток [40].
Катепсин Д обнаружен в лизосомах слизистых клеток фундальных и пилорических желез, париетальных клетках и макрофагах. В настоящее время нет данных о связи катепсина Д с язвообразованием. Ка-тепсин Е обнаруживают в клетках поверхностного эпителия желудка. В эксперименте доказано, что в условиях повышенной диффузии ионов водорода, катеп-син Е может участвовать в повреждении эпителиальных клеток.
Обнаружено, что ПГ1, ПГ2, катепсины Д и Е превращаются в активные формы пепсина (протеазы) в кислой среде (оптимум их действия при рН 1,5-5,0). Протеазы 1-5 типов ПГ1 являются пепсины 1-5 (или пепсин А), а для 6-го и 7-го - гастриксин (или пепсин С).
Кроме того, активированные кислой средой ка-тепсины также относят к активным формам пепсина. Оптимум рН для активности каждой протеазы различен: так, для пепсинов 1-5 типов он равен 1,5-2,0, для катепсинов - 2,0-3,5, для гастриксина - 3,2-5,6. Активные формы пепсина инактивируются при рН 5,0-7,2. В то же время ПГ1 и ПГ2 обладают способностью трансформироваться в активные формы пепсина при рН-10 и более.
Таким образом, "пепсин" объединяет множество его активных форм (протеаз). В этой связи возникает вопрос, что подразумевать под "ульцерогенным" пепсином: одно вещество или все разнообразие пепсинов. W.H. Taylor, J.P.Pearson и другие предположили в качестве "кандидата на эту роль" пепсины 1 и 3, катепсин Е. Нельзя исключить, что "ульцерогенный" пепсин представлен множеством его активных форм, образующихся при разных рН желудка. Стимуляторами секреции ПГ1, как и соляной кислоты, являются ацетил-холин, гистамин, гастрин и серотонин, в то же время торможение этой секреции осуществляется соматос-татином и ПГЕ2.
Согласно J.Samloff, у здоровых лиц и больных язвенной болезнью уровень ПГ1 в крови служит индикатором активности пепсина в желудочном соке и, в меньшей степени - гиперсекреции соляной кислоты [44].
Гиперпепсиногенемия 1 обнаруживается у 5063% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и коррелирует с уровнем уропепсиногена. Было показано, что у 40-50% больных язвенной болезнью желудка также имеет место гиперпепсиноге-немия и обусловлена она увеличенной концентрацией ПГ2 при неизменном или пониженном уровне ПГ1 в крови. Причиной гиперпепсиногенемии 2 у пациентов является атрофический гастрит.
С появлением современных методов исследования длительное изучение кислотно-пептического фактора в качестве "агрессивного" в последние годы сменилось изучением факторов "защиты".
В анатомическом понимании к защитным факто-
рам желудка и ДК относят составные части слизистой оболочки, образующих 3 линии защиты: первую (пре-эпителиальную) - составляют слизисто-бикарбонат-ный барьер и глубже - гидрофобный слой поверхностно-активных фосфолипидов, вторую (эпителиальную) - представляют плотно прилежащие друг к другу клетки поверхностного эпителия, способные к быстрому обновлению и активной регенерации, и третью (подэ-пителиальную) - образуют элементы собственной пластинки (базальная мембрана, капилляры, различные типы стромальных клеток, афферентные нервные окончания и гладкомышечный слой).
В физиологическом понимании к "защите" относят внутрипросветную нейтрализацию соляной кислоты и пепсина, секрецию слизи и бикарбонатов, непроницаемость слизистой оболочки для ионов водорода, быстрое обновление (миграцию) и активную регенерацию (пролиферацию) поверхностного эпителия и состояние кровотока в капиллярах собственной пластинки слизистой оболочки [49].
В многочисленных экспериментальных и клинических работах показано, что такие ульцерогены, как спирт, НПВС и острые стрессорные воздействия способны вызывать в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки острые эрозии и язвы по типу геморрагических (ишемических) инфарктов. При этом над язвой образуется "мукоидная шапка", которая предохраняет "оголенную" слизистую оболочку и затем базальную мембрану от воздействия соляной кислоты [47].
Известно также, что ряд эндогенных аминов и лекарственных средств, не обладающих антисекреторным действием, могут предотвращать или ускорять рубцевание этих повреждений. Подобный феномен, обозначен термином "цитопротекция".
Механизм "цитопротекции" включает обеспечение целостности базальной мембраны поверхностного эпителия, эндотелия капилляров и достаточного кровотока в слизистой оболочке. При этом клетки поверхностного эпителия повреждаются с образованием геморрагий и микроэрозий.
Сохранение кровотока ("вазопротекция") относят к основным свойствам "цитопротекции", которое предотвращает распространение некроза вглубь слизистой оболочки и создает жизнеспособное микроокружение для недифференцированных (стволовых) клеток пролиферативных зон желудка (дно ямок и шейка желез) и кишечника (дно крипт) и, следовательно, сохранение быстрого клеточного обновления и активную регенерацию поверхностного эпителия. С ци-топротекцией при хронических язвах слизистой оболочки связывают образование новых капилляров, активацию созревания грануляционной ткани и клеточную регенерацию [47].
К цитопротективным эндогенным веществам относят простагландин-1, сульфгидрильные соединения (цистеин, тиосульфат, ацетозоламид и т.д), полиамины, глюкокортикоиды и факторы роста слизистой оболочки (эпидермальный фактор роста - ЭФР, гормон роста, гастрин и фактор роста фибробластов - ФРФ).
Установлено, что простагландины (особенно типов Е и А) обладают еще и антисекреторным действием, усиливают секрецию слизи. У больных противоязвенное действие простагландинов носит смешанный характер и связано с их высокими дозами. По мнению одних авторов, уровень ПГЕ2 в крови увеличен с одновременным снижением его в слизистой оболочке желудка, хотя другие исследователи подобного не обнаруживают [17, 25, 47].
В эксперименте показано, что сульфгидрильные соединения обладают еще и антиоксидазным действием, тормозят активность тиоловых протеаз (катепсина В) и изменяют проницаемость клеточных мембран, а полиамины - только стимулирующим влиянием на клеточное обновление и регенерацию эпителия. Отмечено, что глюкокортикоиды обладают гастропротек-тивным (при низких дозах) и ульцерогенным (при высоких дозах) действиями [47].
Среди факторов роста наибольший интерес представляет ЭФР, который, как и простагландины, обладает антисекреторным и цитопротективным действиями, накапливается в краях эрозий и язв, где усиливает клеточное обновление, регенерацию и рубцевание дефекта.
Известно, что гормон роста посредством стимулирующего влияния на секрецию гастрина оказывает трофическое действие на слизистую оболочку, при этом у больных язвенной болезнью уровни этого гормона могут быть повышены или не изменены. Определенный нтерес представляет ФРФ, который в эксперименте стимулирует пролиферацию эндотелия капилляров, фибробластов и клеток поверхностного эпителия.
Многие авторы обнаружили у больных язвенной болезнью желудка высокую частоту хронического ат-рофического гастрита. На основании полученных данных была сформулирована теория "пилокардиальной экспансии" гастритических изменений, согласно которой атрофический гастрит пилорического отдела со временем прогрессирует в проксимальном направлении, являясь фоном для последующего возникновения язвенной болезни [2].
В то же время у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обнаруживается часто хронический дуоденит и хронический гастрит пилорическо-го отдела. Недавно, было показано, что у пациентов язвенной болезнью с локализацией язвы в теле желудка в течение 4-7 лет быстро прогрессирует хронический гастрит фундального отдела с высокой частотой предраковых изменений в виде кишечной метаплазии и дисплазии эпителия [36], а у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, наоборот, в течение 10 лет наблюдения прогрессирует хронический гастрит пилорического отдела с редко встречаемыми элементами "структурной перестройки" слизистой оболочки.
Интересно отметить, что у них после резекции желудка по Бильрот-2 отмечено быстрое появление и прогрессирование хронического гастрита фундально-го отдела. Это позволило думать, что дуоденальная яз-
ва снижает риск возникновения рака желудка.
В последнее время идет обсуждение роли иммунных нарушений в патогенезе язвенной болезни и даже предложена "аутоиммунная" концепция этого заболевания. Полученные результаты весьма противоречивы: одни авторы обнаруживают у больных увеличение числа В-лимфоцитов и уровней ^А, реже ^М и IgG и снижение количества Т-хелперов, а также наличие ау-тоантител к секреторному компоненту ^А, другие авторы отметили тенденцию к повышению числа В-лимфоцитов или даже их снижение одновременно с Т-супрессорами. Есть мнение, что хронический дуоденит с выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией является проявлением иммунологической формы язвенной болезни [12, 48].
Немалое место в патогенезе язвенной болезни играют моторные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки: сообщают о замедленном опорожнении из желудка жидкой пищи у больных язвенной болезнью желудка и ускорении эвакуации у пациентов язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у части пациентов эти нарушения отсутствуют. Определенный интерес представляет ДГР, которую обнаруживали у 77% и 10,9% больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки соответственно. Учитывая нормализацию моторных расстройств с наступлением ремиссии, отрицать их значение в язвообразо-вании не представляется возможным, но окончательное место еще не определено.
Наиболее изучены моторные нарушения при экспериментальной цис-теамин-индуцированной дуоденальной язве. Так, при возникновении этой язвы были обнаружены дисмоторные нарушения и повышенное кишечное давление, что способствовало уменьшению поступления бикарбонатного секрета бокаловидных клеток, дуоденальных желез, поджелудочной железы и гепатобилиарной системы из дистального в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки. В результате этого при нормальной желудочной секреции может создаваться, как правило, на передней и задней стенках кишки избыток соляной кислоты и пепсина.
Для объяснения этого W. Мегеегеат и Е. НтсЬеу предложили "теорию канала". Согласно этой теории, после введения цистеамина возникает кишечная гипер- и гипомоторика, в результате чего анатомически-ограниченная двенадцатиперстная кишка сжимается в плоскую трубку, и кислый желудочный сок продвигается только вдоль передней и задней стенок. Изменение конфигурации кишки с помощью механических каркасов приводит к появлению язв в необычных местах [7].
Подводя итог рассмотрения работ, посвященных исследованию патофизиологических и морфологических аспектов язвенной болезни следует отметить, что существует противоречивость в оценках и суждениях о роли отдельных нейроэндокринных и "местных" факторов, о месте гуморального и клеточного имму-
нитета в язвообразовании. Указанные противоречия могут разрешиться в том случае, если принять во внимание концепцию гетерогенности язвенной болезни. Поэтому необходимы дальнейшие исследования по этой проблеме.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альтшулер Б.П., Меликова М.Ю. - Клин.медицина, 1980, N.3, с.13-18; 2. Аруин Л.И.- Архив патологии, 1989, N.7, с.70-76; 3. Аруин Л.И., Зверков И.В., Виноградов В.А. - Клин.медицина, 1987, N.6, с.22-31; 4. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. Амстердам, 1993, 362 с.; 5. Васильев Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. М., 2002., 93 с.; 6. Вачев А.Н., Корытцев В.К. - Хирургия, 2006, N.12, с.24-26; 7. Виноградов В.А., Полонский В.М. - Патол. физиология и экспер. терапия, 1983, N.1, с.3-6; 8. Воробьева Т.А и др. - Тер. архив, 1985, N.9, с.95-98; 9. Гостищев В.К., Евсеев М.А. - Хирургия, 2005, N.8, с.52-57; 10. Иванов Н.Р., Рабинович П.Д., Лившиц В.Б. Эпидемиология язвенной болезни.- Совет. медицина, 1987, N.4, с.75-81; 11. Карвасарский Б.О., Простомолотов В.Ф. Невротические расстройства внутренних органов. Кишинев, 1988, 165 с.; 12. Кетлинский С. А. - Иммунология, 2002, N.2, с.77-80; 13. Кобелев М.М. - Клин. медицина, 1980, N.7, с.71-74; 14. Комаров Ф.И., Крыжановский Г.Н. - Терап. архив, 1987, N.5, с.3-8; 15. Лоранская Т.И. Язвенная болезнь. Изд. Микнош, 2005, 155 с.; 16. Мавлянов А.Р., Каримов Х.Я., Аталиев А.Е. - Хирургия, 2000, N.7, с.34-35; 17. Мосин В.И., Сохач А.Я. - Клин. медицина, 1984, N.5, с.31-35; 18. Мягкова Л.П., Алекперов Р.Т. - Клин. медицина, 1991, N.8, с.26-30; 19. Нуритдинов А.Т., Уринов А.Я., Касымов А.А. - Хирургия, 2002, N.10, с.33-36; 20. Плешков В.Г., Афанасьев В.Н., Овсянкин А.В.-Хирургия, 2000, N.6, с.48-49; 21. Райхлин Н.Т., Махник Г., Катенкамп Д. - Успехи совр. биологии, 1989, N.2, с.209-223; 22. Райхлин Н.Т., Кветной И.М., Соломатина Т.М.- Совет. медицина, 1983, N.6, с.53-59; 23. Сеидов В.Д., Алекберзаде А.В. - Хирургия, 2000, N.9, с.16-19; 24. Сеидов В.Д., Алекберзаде А.В., Нагиев Э.Дж.- Хирургия, 2002, N.3, с.36-37; 25. Серебрянская М.В., Масенко В.П. - Клин. медицина, 1993, N.4, с.45-47; 26. Смагин В.Г., Зверков И.В., Виноградов В.А.- Терап. архив, 1988, N.2, с.134-142; 27. Фролькис А.В. - Клин.медицина, 1985, N.9, с.143-145; 28. Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии, Пермь, 1992, 336 с.; 29. Циммерман Я.С. - Клин. медицина, 1983, N.2, с. 101-103; 30. Цодиков Г.В. - Автореф. дисс...доктора мед. наук, М., 1978; 31. Шептулин А.А. - Автореф. дисс...доктора мед. наук, М., 1990; 32. Шептулин А.А. - Клин. медицина, 1987, N.6, с.31-40; 33. Azagra J. - Lyon Chirurgical, 1994, v.90, р. 165-167; 34. Dallemegne B.
- Brit. J. Surg., 1994, v.81, р.554-556; 35. Haglund U.H. - Аьег О. Surg., -1990, v. 159, р.546-549; 36. Harju E.- Int. Surg., 1990, v.75, р.27-35; 37. Hirschowitz B. - Postrad. Med. J., 1984. N.209, р.743-750; 38. Kurata J. -Gastroenterol., 1985, v.88, р.96-100; 39. Lam S. - Clin. Gastr., 1984, N.2, р.447-471; 40. Migoshi A. Gut peptides and ulcer. Tokyo, 1984; 41. Pearse A. The diffuse neuroendocrine system. NY, 1981, р.13-19; 42. Piper D. - J. Gastr., 1982, N.6, р.721-730; 43. Vartier Y. - Scand. J. Gastr. 1985, N.6, р.671-676; 44. Samloff I. - Gastroenterol., 1989, v.96, р.586-595; 45. Schubert T. - Amer. J. Med. 1989, v.86, р.100-112; 46. Schwarz R. - Beitz Kein. Chir, 1910, B.67, s.96-128; 47. Srabo S. - Gastroenterol, 1990, N.1, р.67-85; 48. Rotter J. -J. Clin Lab.Immun., 1982, N.1, р.1-6; 49. Wallace J.
- Gastroenterol., 1990, v.19, р.87-100.
SUMMARY
Modern aspects of duodenal ulcers etiopathogenesis studying T.Kuliyev
The review is dedicated to problem of duodenal ulcers etiology and pathogenesis. The author presents different point of view to this problem and emphasizes significance of further investigation of this pathogenically complicated disease.
Поступила 03.03.2009
