CC BY
243
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, HELICOBACTER PYLORI И ТАБАКОКУРЕНИЕ: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
Васильев Ю. В.
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва
РЕЗЮМЕ
На основании собственных и литературных данных представлены основные патогенетические аспекты язвенной болезни и альтернативный взгляд на роль Helicobacter pylori (Hp) при этом заболевании. Рассмотрены возможная связь Hp и табакокурения на развитие язвенной болезни, а также влияние табакокурения на эрадикацию Hp. Ключевые слова: язвенная болезнь, Helicobacter pylori, табакокурение.
SUMMARY
Main pathogenetic aspects of ulcer disease and an alternative view on the role of Helicobacter pylori (Hp) at this disease are presented in this article based on our own and literature data. We consider the possible link Hp and smoking on the development of ulcer disease and also impact of smoking on eradication of Hp.
Keywords: ulcer disease, Helicobacter pylori, smoking.
Язвенная болезнь — хроническое гетерогенное заболевание с различными вариантами течения и прогрессирования, у части больных приводящее к появлению осложнений. Генетическая предрасположенность, нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты и Helicobacter pylori (Hp) — три основных фактора [2, 3], которые чаще всего рассматриваются в качестве основных причин, лежащих в основе развития и рецидивирования язвенной болезни, ассоциируемой с Hp. Однако при отсутствии пускового толчка (нарушения режима питания и/или ухудшения условий трудовой деятельности, появления стрессовых ситуаций и/или других факторов) язвенная болезнь не развивается, не возникают и рецидивы этого заболевания [3, 4]. У большинства людей [5], у которых выявляется Hp, никогда не развивается язвенная болезнь. Hp-инфицированные лица не имеют каких-либо симптомов, которые достоверно можно было бы связать с воздействием Hp. Только у 10-15% из них допускается вероятность развития язвенной болезни или рака желудка [13]. Да и роль Hp далеко не одно-
значна: возможно развитие язвенной болезни и ее рецидивов и при отсутствии Нр [1, 3].
Рассматривая роль Нр в этиопатогенезе язвенной болезни, следует отметить, что Нр может вызывать лишь незначительные повреждения слизистой оболочки желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки, основное его действие — запуск системы цитокинов. Достаточно часто успешное лечение больных язвенной болезнью связывают, включая и заживление язв, с эрадикацией Нр. Однако всегда ли антихеликобактерная терапия, в том числе проведенная с успешной эрадикацией Нр, позволяет вылечить больных язвенной болезнью? Разумеется, нет. Да и в случаях, казалось бы, полноценного уничтожения Нр результаты лечения больных нередко оказываются неутешительными.
В настоящее время стало достаточно ясно, что антихеликобактерная терапия — это лишь часть общего комплекса лечения больных язвенной болезнью. Эрадикация Нр удлиняет ремиссию язвенной болезни только в 23,4% случаев [12]. Лечение больных лишь с проведением эрадикации Нр обычно
оказывается неэффективным в заживлении язв при так называемых «длительно незаживающих» язвах и при глубоких, особенно при пенетрирующих, язвах, прежде всего язвах желудка в сроки лечения до 8 и более недель. Лишь Нр, проникший в межклеточное пространство, способный адгезироваться на слизистой оболочке, может задержаться в желудке, однако на уже патологически измененной слизистой оболочке, то есть при наличии хронического гастрита, о котором свидетельствует наличие дистрофических и воспалительных изменений слизистой оболочки.
В виде аксиомы (положения, принятого условно и не требующего доказательства) часто предполагается, что поступление Нр в желудок может привести к развитию хронического хеликобактерного гастрита и язвенной болезни. Но все не так просто. Нр необходимо вначале добраться до слизистой оболочки желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки. Даже имея в своем распоряжении жгутики, извитое и подвижное тело и другие атрибуты, Нр не всегда может добраться до слизистой оболочки желудка. Дело в том, что в желудке постоянно выделяется слизь, избыток которой (вместе с содержимым слизи, включая и Нр) постоянно смещается из желудка в двенадцатиперстную кишку и далее в дистальном направлении по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ). В виде гипотезы можно допустить [4, 7], что Нр может задержаться на метаплазированном эпителии луковицы двенадцатиперстной кишки, в дивертикуле Меккеля или в прямой кишке, но чаще всего через анус Нр выходит с фекалиями наружу.
Невольно возникает вопрос. Возможны ли другие варианты исчезновения Нр? Наиболее частые факторы, ухудшающие существование Нр: 1) уменьшение (исчезновение) воспаления слизистой оболочки желудка под воздействием антибиотикотера-пии, усиленной торможением кислотообразования ингибиторами протонного насоса (РР1), антагонистами Н2-рецепторов и / или усилением цитопротекции слизистой оболочки (висмутом трикалия дицитратом); 2) развитие атрофии слизистой оболочки желудка, которую на первоначальном этапе следует рассматривать в качестве фактора защиты вследствие уменьшения выделения соляной кислоты; однако позднее, с увеличением возраста людей, атрофия слизистой оболочки прогрессирует, приводя к ухудшению условий существования Нр и его гибели; 3) возможно и «самопроизвольное» исчезновение Нр.
Создается впечатление, что Нр «предпочитает» повышенный или нормальный уровень секреции соляной кислоты в желудке, от которой его предохраняет устойчивая к кислоте оболочка. К повышению уровня секреции кислоты приводят обусловленная воспалением слизистой оболочки гиперплазия в-клеток, гипергастринемия, снижение плотности Б-клеток, а также возрастание плотнос-
ти энтерохромаффинных клеток, которое, возможно, следует рассматривать в качестве следствия длительной гипергастринемии. Очевидно, приведенная выше условная схема представляет собой единый этап, скорее всего, продолжающийся непрерывный процесс увеличения синтеза гистамина, также поддерживающего стойкую гиперхлоргидрию.
Пока еще окончательно неясно, чем обусловлено снижение секреции бикарбонатов слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, приводящее к снижению уровня нейтрализации кислого содержимого двенадцатиперстной кишки (при недостаточной нейтрализации кислоты усиливается вероятность повреждения слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки и развития желудочной метаплазии).
Допустим, что Нр удалось добраться до слизистой оболочки желудка и даже способствовать появлению и развитию так называемого хронического «хеликобактерного» гастрита, который, в свою очередь, может обуславливать развитие язвенной болезни (несмотря на некоторые патогенетические различия между язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки). Согласно распространенной аксиоме, при проведении эрадикационной Нр-терапии язвенной болезни антибиотики непосредственно уничтожают Нр. Однако вполне возможно, что механизм ликвидации Нр заключается в другом.
В связи с этим может быть вполне оправданной и противоположная точка зрения, предложенная в виде гипотезы, суть которой состоит в следующем. Антибиотикотерапия в сочетании с антисек-реторными и/или цитопротективными препаратами приводит к выраженному снижению уровня кислотности в желудке и/или к повышению уровня цитопротективного действия простагландинов, что, в свою очередь, приводит к исчезновению (значительному снижению) воспаления слизистой оболочки, вполне достаточного для ухудшения состояния Нр и последующей его гибели. Собственно процесс разрушения слизистой оболочки обусловлен в основном нарушением слизистого барьера и развитием микроциркуляторных нарушений слизистой оболочки, возможным и при отсутствии обсеменен-ности Нр слизистой оболочки желудка. Типичными признаками хронического гастрита является наличие дистрофических и воспалительных изменений слизистой оболочки желудка. В настоящее время нет убедительных свидетельств, подтверждающих возможность обсемененности Нр неизмененной слизистой оболочки желудка, скорее всего, Нр «поселяется» на слизистой оболочке желудка, способствуя прогрессированию уже имеющегося хронического гастрита. С учетом предложенной выше гипотезы можно допустить, что Нр — это маркер, который
конференция
conference
можно рассматривать и в качестве одного из показателей, в некоторой степени определяющих состояние слизистой оболочки желудка.
И все же нужна ли антихеликобактерная (эради-кационная) терапия при лечении больных язвенной болезнью? Создается впечатление, что необходима противовоспалительная терапия (соответственно и с изменением терминологии) как язвенной болезни, ассоциируемой с Нр, так и язвенной болезни, не ассоциируемой с Нр. Такая терапия должна быть комплексной с использованием антибиотиков, висмута трикалия дицитрата и/или одного из ингибиторов протонного насоса (РР1), что увеличивает ее эффективность в устранении воспалительных изменений слизистой оболочки.
В нормальных условиях в слизистой оболочке желудка поддерживается равновесие между различными факторами агрессии и защиты. Наиболее значительно на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки воздействуют такие факторы агрессии, как соляная кислота и пепсин, в меньшей степени — табакокурение, тромбо-цитактивирующий фактор, свободные радикалы и желчные кислоты. К основным факторам защиты обычно относят простагландины, слизь, дуоденальные и панкреатические бикарбонаты, достаточное кровоснабжение слизистой оболочки желудка.
Соляная кислота является как фактором агрессии, так и оказывает определенное положительное действие: улучшает процессы пищеварения, частично дезинфицирует содержимое желудка. Секреция соляной кислоты обкладочными клетками слизистой оболочки желудка стимулируется местным выделением гистамина, холинергической нервной стимуляцией или выделением гастрина в полость желудка. Во всех случаях заключительным этапом выделения соляной кислоты является работа протонного насоса.
Пепсин — рН зависимый полипептид — играет важную роль в патогенезе язвенной болезни. Секреция пепсина в количествах более высоких, чем следовые, чаще наблюдается среди курящих сигареты больных с язвами двенадцатиперстной кишки или желудка, ассоциируемыми с язвенной болезнью (51,2%). Среди больных, выкуривающих по 6-15 сигарет в день, наблюдается более высокий процент секретировавших пепсин в умеренных или высоких концентрациях, чем среди выкуривающих значительно больше сигарет в день или среди некурящих. Пока еще окончательно неясно влияние табакокурения на уровень кислотообразования в желудке. Не отмечено корреляции между курением сигарет и уровнем максимальной секрецией кислоты. Табакокурение, возможно, вызывает ряд изменений в иммунной системе, включая уменьшение уровней сывороточных иммуноглобулинов, соотношения хелперов/суппрессоров Т-клеток, ми-тоген-вызванной трансформации лимфоцитов и ес-
тественного киллера цитотоксической активности (МКСА). Эти изменения иммунного статуса, возможно, частично связаны с появлением персистен-ции и с неэффективными результатами эрадикации Нр. Противоречия по некоторым вопросам влияния табакокурения на организм человека, несомненно, представляющие определенный интерес, вероятно, связаны с разным контингентом обследованных лиц, увлекающихся табакокурением, а также использующих при табакокурении разные сорта табака, различное количество выкуренных сигарет за тот или иной промежуток времени.
В качестве стимулирующего кислоту фактора у лиц, увлекающихся табакокурением с наличием язв, ассоциируемых с язвенной болезнью, чаще всего отмечается более высокий уровень секреции пепсина после стимуляции гистамином или пентагаст-рином, значительно более высокий уровень базальной секреции кислоты в желудке и более высокий кислотный «выброс» по сравнению с некурящими лицами. Секреция пепсина, стимулированная гистамином или пентагастрином, приводит к повышению уровня пепсина у лиц, увлекающихся табакокурением, по сравнению с некурящими лицами. Уровень максимального «выброса» вагус-стимулированно-го пепсина оказывается значительно выше у лиц, увлекающихся табакокурением, чем у некурящих лиц, независимо от наличия или отсутствия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в период обострения или ремиссии.
Создается впечатление, что у больных, увлекающихся табакокурением, язвенная болезнь встречается чаще, да и чаще протекает с более длительным периодом заживления язв. Вероятно, табакокурение — один из дополнительных факторов, способствующих появлению перфорации язв и связанной с ней летальности больных, страдающих язвенной болезнью.
Очевидно, значительное злоупотреблением табакокурением, по нашим наблюдениям, влияет на уровень секреции соляной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка и является причиной, влияющей на кинетику лекарственных препаратов, что приводит к снижению терапевтической эффективности антагонистов Н2-рецепторов и ингибиторов протонного насоса при лечении больных, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, злоупотребляющих табакокурением.
В развитии доброкачественных язв желудка большее значение имеет ухудшение «цитопротективного» состояния слизистой оболочки желудка, чем влияние факторов агрессии, что особенно заметно, по нашим наблюдениям, при язвах желудка, превышающих в размерах 0,7 см и более. Эффективность лечения антагонистами Н2-рецепторов и даже ингибиторами протонного насоса (РР1) больных язвенной болезнью желудка с такими язвами, как свидетельствуют
ю
также наши наблюдения, существенно ниже в заживлении язв, чем в лечении больных «цитопро-тективными» препаратами. Дополнительное использование в подобных случаях в лечении таких больных антагонистов Н2-рецепторов или РР1 может оказаться полезным для устранения выраженного болевого синдрома.
Простагландины (ПГ) оказывают важное ци-топротективное действие на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Эндогенно образующиеся простагландины защищают слизистую оболочку желудка, поддерживая целостность ее барьера, стимуляцию образования слизи и секрецию бикарбонатов, увеличение кровоснабжения слизистой оболочки желудка, стимуляцию клеточных транспортных процессов, обеспечивая микромолекулярный синтез и стабилизацию тканевых лизосом. Табакокурение способствует снижению уровня таких простаглан-динов, как ПГЕ1а или ПГЕ2, в слизистой оболочке желудка. Сопоставление состояния так называемых «активных» курильщиков и «пассивных» курильщиков (не куривших сигарет и других продуктов, содержащих табак), показало, что у «активных» курильщиков табака значительно снижен синтез ПГЕ1а в слизистой оболочке антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Табакокурение и пожилой возраст больных, по материалам изучения биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, также факторы риска, значительно снижающие уровни желудочных и дуоденальных ПГЕ2 и ПГЕ2а.
Секреция панкреатического и дуоденального бикарбонатов — существенный фактор в нейтрализации соляной кислоты желудка. Табакокурение ингибирует панкреатическую, дуоденальную и желудочную секрецию бикарбонатов. Возможные механизмы этого влияния — ингибирование простагландинов слизистой оболочки желудка, увеличение освобождения катехоламинов надпочечниками и увеличение дуоденогастрального реф-люкса под влиянием табакокурения и стимуляции секреции пепсина.
СЛИЗЬ
Внутренняя поверхность желудка выстлана слоем слизи, которая является первым защитным барьером, секретируется клетками поверхностного эпителия и слизеобразующими клетками желез. Слизь содержит более 95% воды, 1% электролитов, 0,5-1% белков, которые появляются за счет транссудации плазмы или активно секретируются, и липидов, состоящих из глицероглюколипидов и глюкопротеинов. Именно последние определяют защитные свойства желудочной слизи. Глюкопротеины обеспечивают вязкость слизи и формирование гелей, при этом их концентрация в норме должна достигать 30 - 40мг / мл.
Табакокурение вызывает торможение секреции слизи у животных так же, как у людей.
В эпителии слизистой оболочки желудка курильщиков табака значительно больше снижается концентрация кислотных муко-субстанций по сравнению с некурящими табак лицами.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ
Уменьшение интенсивности кровоснабжения слизистой оболочки желудка — один из основных показателей, косвенно свидетельствующих об ухудшении состояния слизистой оболочки, уменьшении образования слизистой оболочкой желудка новых кровеносных сосудов, клеточной пролиферации и синтеза слизи, и соответственно — одна из причин рецидивирования язв.
При эндоскопическом измерении интенсивности кровотока, по данным лазерной допплеровской флюометрии, у курильщиков табака отмечается значительное снижение желудочного и дуоденального кровотока в слизистой оболочке; по данным спектрофотометрии, проведенной непосредственно во время эндоскопического исследования, у курильщиков табака отмечается снижение кровотока и содержания кислорода в слизистой оболочке желудка. У людей интенсивность повреждения слизистой оболочки, связанного с табакокурением, в значительной степени зависит от дозы выкуренного табака. Этот эффект ассоциируется с депрессией кровотока и ухудшением нейтрофиль-ной инфильтрации слизистой оболочки желудка.
Табакокурение — одна из причин уменьшения желудочного и дуоденального кровотока вследствие уменьшения системного артериального кровотока и увеличения кишечной васкулярной резистентности, которая возникает в результате активации адренорецепторов и стимуляции секреции потенциальных вазоконстрикторов, в частности таких, как вазопрессин и фактор, активирующий тромбоциты, эндотелии и ингибиция синтеза эндогенного простагландина.
Значительно более эффективными в терапии язвенной болезни среди московской популяции населения города оказалось использование в практике лечения больных язвенной болезнью Московских соглашений (2000-2005 годов), в которых представлены Стандарты диагностики и терапии язвенной болезни, в том числе ассоциируемой с Нр. Прежде всего это связано с тем, что в этих соглашениях представлено больше эффективных альтернативных вариантов терапии язвенной болезни, в том числе и для лечения больных с осложненными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, которые отказываются от хирургического лечения или такое лечение им противопоказано.
конференция
со^егепсе
Дыхательная недостаточность, как и табакокурение, рассматривается в качестве факторов риска развития язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Риск развития язв двенадцатиперстной кишки и желудка значительно выше у курящих табак лиц при дуоденальной недостаточности. Имеется прямая, относительная связь между развитием дуоденальной недостаточности и развитием язв желудка. Риск развития яз желудка у курящих табак лиц зависит от количества выкуриваемых сигарет. Однако язва двенадцатиперстной кишки развивается у курящих табак лиц чаще, независимо от количества выкуриваемых сигарет. Но причинно-следственные связи, раскрывающие корреляцию между табакокурением и развитием новообразований, остаются пока неясными.
МОТОРИКА ЖЕЛУДКА, ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ТАБАКОКУРЕНИЕ
Изменение уровня гастродуоденальной моторики может способствовать повреждению слизистой оболочки в результате замедления интенсивности (полноты) кровотока в слизистой оболочке или усиления интенсивности и частоты рефлюкса содержимого желудка с забросом также желчи и пищеварительных ферментов в желудок. При обследовании людей пока еще не получено достаточно достоверных данных о влиянии никотина на моторику желудка. Установлены лишь противоречивые данные: у людей табакокурение либо усиливает, либо замедляет, либо не влияет на опорожнение желудка от твердой пищи и жидкости. У лиц, увлекающихся табакокурением, по сравнению с некурящими табак лицами твердое содержимое чаще всего локализуется в желудке более дистально. Такое распределение твердой пищи в желудке связывается с внутрижелудочным уменьшением давления пилорического сфинктера. Никотин, по данным электрогастрографии и ан-тродуоденальной манометрии, вызывает чувство голода и после еды — антральную гиподинамию как у курящих табак, так и у некурящих. Однако только у последних после еды в желудке возникает медленно текущая волновая тахиаритмия. При этом у курильщиков табака отмечается гиперсенсибилизация к никотин-стимулированной дисаритмии.
Табакокурение у одних упраздняет фазу активности мигрирующего моторного комплекса в желудке без изменения плазменного мотилина, рН или активности третьей фазы в луковице двенадцатиперстной кишки; у других лиц отсутствуют какие-либо различия в выраженности моторики верхних отделов ЖКТ, как у курильщиков табака, так и у некурящих. Но все же увлечение табакокурением у большей части людей приводит к торможению моторики желудка с преобладающим влиянием на фазу 3 антральных сокращений. Тормо-
жение моторики ЖКТ может приводить к положительному и отрицательному влиянию на организм человека. В частности, замедление опорожнения желудка может, с одной стороны, увеличивать ду-оденогастральный рефлюкс, что, в свою очередь, способствует поражению желудка. С другой стороны, замедление опорожнения желудка приводит к появлению чувства насыщения, что позволяет объяснить подавление аппетита при табакокурении. По-видимому, у людей табакокурение вызывает и увеличение частоты появления дуоденогастраль-ного рефлюкса, снижает базальное пилорическое давление, что способствует развитию дуоденогас-трального рефлюкса.
Усилению дуоденогастрального рефлюкса способствует значительное число выкуренных сигарет, что приводит к замедлению опорожнения содержимого желудка. У курящих табак лиц увеличен и заброс в желудок дуоденального содержимого, включая желчные соли (кислоты) и панкреатические ферменты, которые оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку желудка и пищевода. Интересно отметить, что у ранее длительно (на протяжении нескольких лет) куривших табак увеличено содержание в желудке желчных кислот, даже если эти лица уже прекратили курить.
Нр, табакокурение и язвенная болезнь
Еще в последней четверти прошедшего века Нр часто ассоциировали с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки у 90-95% больных и с язвенной болезнью желудка — у 70-75% больных. Пока еще полностью не известны все факторы, влияющие на Нр. Предполагаемые пути переноса Нр [5, 6] — фекально-оральный, орально-оральный и желудочно-оральный. Такие факторы, как низкий социально-экономический статус и уровень образования, способствуют более высокой распространенности Нр. Распространенность Нр выше при большей плотности («кучности» проживания) населения, особенно у членов больших семей, существенно выше, нежели в обычной популяции населения. Однако в последние годы отмечена тенденция не только к уменьшению частоты язвенной болезни, но и развитию тенденции к уменьшению частоты распространенности Нр, что в значительной степени связано, по нашим наблюдениям, с более частым употреблением в популяции населения антибиотиков, нередко в сочетании с приемом антисекреторных и / или цитопротективных препаратов, и, возможно, с непосредственным уменьшением частоты распространенности Нр в связи с улучшением качества жизни, что особенно заметно в экономически хорошо развитых странах.
Так называемые «антикислотные» препараты обеспечивают снижение агрессивности эндогенных факторов (соляная кислота, пепсин), более или менее быстро устраняют симптомы болезни, способствуя
заживлению язв, создают оптимальные условия для повышения эффективности действия так называемых «антихеликобактерных» средств.
Эрадикация Нр обеспечивает регрессию воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, снижая частоту рецидивирования язв и развития осложнений. Однако при длительном применении РР1 в виде монотерапии возможна транслокация Нр из антрального отдела в тело желудка, что снижает эффективность эрадикационной терапии.
Результаты проведенных эпидемиологических исследований, посвященных выяснению возможной связи между табакокурением и Нр, в значительной части случаев довольно противоречивы. Наряду с отсутствием какой-либо связи между этими факторами допускается и ее наличие. Инфицированность Нр встречается у курильщиков табака в 22-63,6%, среди бывших курильщиков табака — в 25-64,5% и никогда у не куривших табак лиц — в 18-53,5% случаев. Более высокая распространенность Нр и язвенной болезни у курильщиков табака, возможно, частично связана с ослаблением антиоксидантных механизмов. У этих лиц сниже уровень антиоксидантов, например витамина С и бета-каротина, низкие уровни аскорбиновой по сравнению с некурящими больными. У курильщиков табака снижена и концентрация витамина С в плазме крови и желудочном соке (как до эрадикации Нр, так и после нее) по сравнению с некурящими. Вероятно, низкие уровни витамина С могут быть некоторым образом связаны с Нр-инфекцией, реинфекцией или с неэффективной эрадикацией Нр.
Табакокурение, по-видимому, может способствовать колонизации Нр, что, возможно, обусловлено влиянием никотина на кровоток в слизистой оболочке желудка, на секрецию слизи и секрецию эпидермального фактора роста. Однако пока еще неясно, насколько велик риск развития язвенной болезни у лиц, увлекающихся табакокурением, при отсутствии у них Нр.
У курильщиков табака, «злоупотребляющих» курением, чаще отмечается более тяжелое течение язвенной болезни с появлением болевого синдрома, с более длительным заживлением или с и перфорацией язв желудка и двенадцатиперстной кишки. В частности, табакокурение, по нашим наблюдениям, приводит к удлинению сроков заживления язв как ассоциированных, так и не ассоциированных с Нр [18-22, 24]. При анализе 22 опубликованных работ (553 больных) установлено [26], что курение табака увеличивает риск неудач эрадикационной терапии Нр (различия в показателях эррадикации среди курильщиков табака и некурящих лиц — соответственно 8,4%, 95%-ный доверительный интервал: 3,3-13,5%; р < 0,01). Вредное действие табака на процесс заживления язв, вероятно, — результат нарушения биосинтеза простагландинов в слизис-
той оболочке. Продолжение курения табака после успешной эрадикации Hp несколько снижает частоту заживления язв.
Рецидивы язв чаще появляются быстрее у курильщиков табака по сравнению с некурящими табак лицами. Интересно отметить следующее: 1) частота рецидивов язвенной болезни значительно ниже среди курильщиков табака, бросивших курить (14,2%), по сравнению с теми, кто продолжает курить табак (25,2%); 2) в период проведения поддерживающей противоязвенной терапии табакокурение не оказывает [16, 17, 25] существенного влияния на возникновение рецидивов язвенной болезни после эрадикации Hp.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
При медикаментозном лечении больных язвенной болезнью, ассоциируемой с Hp, целесообразно придерживаться рекомендаций, представленных в стандартах «Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе ассоциируемых с Helicobacter pylori» (Третье Московское соглашение, 2005 г. [11]), разработанных для лечения больных с осложненной и неосложненной язвенной болезнью, в том числе и для эрадикации Hp (в отличие от так называемых «Маастрихтских соглашений» предназначенных лишь для проведения эрадикаци-онной терапии больным, страдающим неосложненной язвенной болезнью и проживающим в странах Европейского союза).
При лечении больных язвенной болезнью, а также при оказании медицинской помощи лицам, желающим отказаться от табакокурения, в практической работе врачам целесообразно придерживаться рекомендаций «Медицинская помощь в отказе от курения», представленных в сборнике организационно-методических материалов [9], и рекомендовать больным прекратить табакокурение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Табакокурение — один из важных факторов риска в этиопатогенезе язвенной болезни, вероятно, усиливающий отрицательное воздействие не только Hp, но и других неблагоприятных факторов на организм человека, снижая эффективность действия факторов защиты слизистой оболочки ЖКТ и его физиологические возможности. Многолетние наблюдения свидетельствуют о следующем: 1) вероятность развития язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциируемых с язвенной болезнью, и рецидивов язв выше среди лиц, увлекающихся табакокурением, по сравнению с некурящими; 2) очевидно, этот факт в определенной степени связан с некоторым «разрушительным» влиянием табака сигарет
конференция
conference
Я 2008
(по-видимому, и сигаретного дыма) на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, а также с усилением частоты и выраженности реф-люкса дуоденального содержимого; 3) табакокурение повышает риск инфицирования Нр, возможно, не только за счет местного воздействия никотина и других «продуктов» табакокурения на ЖКТ лиц, увлекающихся табакокурением, но и за счет отрицательного влияния табакокурения на антиоксидантную и/или иммунную систему.
Результаты эрадикации Нр в значительной степени зависят от разных факторов, одним из которых является увлечение больных табакокурением (например, сигарет). Табакокурение: 1) способствует повреждению защитных механизмов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки,
2) в значительной степени ухудшает кровоснабжение слизистой оболочки, 3) вызывает спазм кровеносных сосудов; 4) приводит к нарушению моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.
По-видимому, отмеченные выше факты послужили основанием рассматривать табакокурение в качестве фактора, усиливающего вероятность появления инфекции Нр (очевидно, и «агрессивность» других факторов) и ее влияние на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Табакокурение является умеренным дополнительным ульцерогенным фактором, способствующим развитию язвенной болезни, возникающей в силу различных причин, в том числе и язвенной болезни, не связанной с Нр. Очевидно, поэтому больным язвенной болезнью целесообразно рекомендовать прекращение табакокурения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Васильев, Ю. В. Всегда ли хеликобактер пилори — один из факторов, характерных для язвенной болезни?//Новое в гастроэнтерологии/Ю. В. Васильев. — М., 1996. — Т. 1. — С. 56-57.
2. Васильев, Ю. В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2-ре-цепторов гистамина/Ю. В. Васильев. — М.: Дубль Фрейг, 2002. — 93 с.
3. Васильев, Ю. В. Язвенная болезнь: патогенез, современная стратегия, диагностика и лечение / Ю.В. Васильев // Трудный пациент.— 2003. — Т. 1. — № 2. — С. 13-16.
4. Васильев, Ю.В. Язвенная болезнь / Ю.В. Васильев//Избранные главы клинической гастроэнтерологии: под ред. Л. Б. Лазебни-
ка. — М.: Анахарсис, 2005. — С. 82-120.
5. Васильев, Ю. В. Факторы риска и инфицированность населения микроорганизмом Helicobacter pylorilЮ.В. Васильев // Клинико-эпидемиолог. и этноэкологич. проблемы заболеваний органов пищеварения. — Красноярск, 2006. — С. 66-78.
6. Васильев, Ю. В. Рак желудка и Helicobacter pylori/Ю.В. Василь-ев//Клинико-эпидемиолог. и этноэкологич. проблемы заболеваний органов пищеварения. — Красноярск, 2006. — С. 144-154.
7. Васильев, Ю. В. Язвенная болезнь. Этиопатогенез, диагностика лечение/Ю. В. Васильев. — М.: Здоровье, 2007. — № 7. — 63 с.
8. Васильев, Ю. В. Патогенетические аспекты Helicobacter pylori/Ю.В. Васильев, B.C. Беляева // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. — 2006. — № 1.— С. 28-36.
9. Васильев, Ю. В. Альтернативный взгляд на роль Helicobacter pylori в развитии язвенной болезни /Ю.В. Васильев//Клинико-эпидеми-ологические и этноэкологические проблемы заболеваний органов пищеварения. — Красноярск, 2008.— С. 59-66.
10. Медицинская помощь в отказе от курения (сборник организационно-методических материалов). — М., 2004. — 122 с.
11. Стандарты «Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori». Третье Московское соглашение, 4 февр. 2005 г.//Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. — 2006. — № 3. — С. 1-4.
12. Teiner, G. Treatment of Heluicobacter pylori infection /G.Teiner / /Prexis. — 2000.— Vol. 89.— P. 958-962.
13. Tytgat, G. N. J. No Helicobacter pylori, no Helicobacter pylori-associ-ated peptic ulcer disease / G.N. J. Tytgat //Aliment. Pharmacol. Ther. — 1995. — Vol. 9, Suppl. 1.— P. 39-42.
14. Rudi, J. Helicobacter pylori vaxA genotypes and CagA gene in a series os 383 H. pylori-positive pdtients/J. Rudi, D. Kuck et al.//Z. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 39.— P. 559-564.
15. O’Connor, H. J. Effect of Helicobacter pylori eradication on peptic ulcer healing/H. J. O’Connor, C. Kanduru, A. S. Bhutta et al.//Postgrad. Med. J. — 1995. — Vol. 3. — P. 90-93.
16. Gisbert, J. P. Unheahed duodenal ulcers despite Helicobacter pylori eradication/J. P. Gisbert, D. Boixeda, C. V. DeArgika et al.//Scand. J. Gastroenterol. — 1997.— Vol. 32.— P. 643-650.
17. Kadayifci, A. Does smoking influence the eradication of Helicobacter pylori and duodenal ulcer healing with different regimens? / A. Kadayifci, H. Simsek//Int J. Clin. Pract.— 1997. — Vol. 5. — P. 516-519.
18. Lanas, A. L. Risk factors associated with refractory peptic ul-cers/A.L. Lanas,B.Remacha,F.Estevaetal.//Gastroenterology.— 1995. — Vol. 109. — P. l124-1133.
19. Arber, N. A multicenter double-blind, randomized controlled study of omeprazole versus ranitidine in the treatment of duodenal ulcer in Israel/N. Arber, Y. Avni, R. Eliakim et al.//Israel J. Med. Sci. — 1994. — Vol. 30. — P. 757-761.
20. Zala, G. Omeprazole/amoxicillin: impaired eradication of H. pylori by smoking but not in premedication with omeprazole [Abstract]/G. Zala, H.P. Wirth, S. Giezendanner et al.//Gastroenterology. — 1994. — Vol. 106. — A215.
21. Kamada, T. Effect of smoking and histological gastritis severity on the rate of H. pylori eradication with omeprazole, amoxicillin and clarithromycin/T. Kamada, K. Haruma, K. Komoto et al.//Helicobacter. —
1999. — Vol. 4. — P. 204-210.
22. Zala, G. The negative influence of smoking on H. pylori eradication depends on the therapy regimen [Abstract]/G. Zala, S. T. Schwery, R. Fiury et al.//Gastroenterology. — 1994. — Vol. 108. — A266.
23. Cutler, A. F. Patient factors affecting Helicobacter pylori eradication with triple therapy/ A. F. Cutler, T. T. Schubert //Am. J. Gastroenterol. — 1993. — Vol. 88. — P. 505-509.
24. Witteman, E.M. Short report: smoking habits and the acquisition of metronidazole resistance in patients with Helicobacter pylori-relaled gastritis/E. M. Witteman, W. P. M. Hopman, M. C. J. M. Becx et al.//Al-iment. Pharmacol. Ther. — 1999. — Vol. 7. — P. 683-687.
25. Polk, W. H. Increased production of transform ing growth factor alpha following acute gastric injury/W. H. Polk, P. J. Dempsey, W. F. Russell/ /Gastroenterology. — 1992. — Vol. 102. — P. 1467-1474.
26. Suzuki, T. Smoking insreases the treatmrnt failire for Helicobacter pylori eradication/T. Suzuki, K. Matsuo, H. Ito et al.//Am. J. Med. —
2000. — Vol. 119. — P. 217-222.
