CC BY
156
УДК 613.81:613.84:616.3-099
АЛКОГОЛЬ И КУРЕНИЕ - ЗНАЧИМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НПВП-АССОЦИИРОВАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА. ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ (ОБЗОР)
© 2010 г. И. Г. Пахомова, Е. И. Ткаченко
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург
Следует признать, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) повсеместно относятся к одной из наиболее часто используемых групп лекарств. Миллионы пациентов вынуждены принимать препараты ежедневно, причем многие из них — годами и десятилетиями. По статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), данный показатель составляет почти 30 млн человек (среди них 40 % — лица пожилого возраста) и он постоянно растет [21, 22, 25]. В мире каждый год выписывается более 500 млн рецептов на НПВП, число назначений также увеличивается. При этом около 20 млн человек принимают препараты без назначения и контроля врача, выпадая, таким образом, из поля зрения официальной медицинской статистики [22]. В этих условиях, к сожалению, средства массовой информации все чаще способствуют бесконтрольному использованию НПВП, что чревато неконтролируемым риском развития осложнений.
В клинической практике важнейшей областью применения НПВП остаются заболевания опорно-двигательной системы, которые сопровождаются тяжелыми страданиями, связанными с упорным болевым синдромом и хроническим воспалением, и нередко приводят к инвали-дизации больных. Так, статистические данные ВОЗ показывают, что до 50 % населения мира страдают болями из-за нарушения деятельности опорно-двигательного аппарата [19]. В силу торпидности и прогредиент-ности характера клинического течения указанных заболеваний именно данная категория больных, несмотря на современные достижения в ревматологии в разработке новых базисных средств и эффективных методов лечения и реабилитации, вынуждена принимать НПВП в больших дозах и достаточно длительный период времени. В нашей стране общая распространенность заболеваний опорно-двигательного аппарата возросла за последние 10 лет с 8,6 до 12,7 млн случаев (более чем на 40 %), а реальная распространенность этих заболеваний, вероятно, значительно выше [10]. Только по официальной статистике в России в 2003 году было зарегистрировано 280 тыс. пациентов с подтвержденным ревматоидным артритом [6]. Кроме того, с учетом прогнозируемого увеличения числа пациентов с хроническими болями в течение последующих 50 лет потребность в назначении НПВП в клинической практике также будет неуклонно возрастать (рис. 1).
Таким образом, группа НПВП остается одним из важных и незаменимых компонентов комплексного лечения ревматологических заболеваний. Широкому распространению приема препаратов в значительной мере способствует увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста в большинстве индустриально развитых стран мира. Хорошо известно, что с возрастом увеличивается распространенность сердечно-сосудистой патологии и заболеваний опорно-двигательного
Цель обзора - показать значимость алкоголя и курения в развитии поражений гастродуоденальной зоны на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также отразить современные подходы к лечению и профилактике. НПВП - эффективное средство патогенетической терапии острой или хронической боли, которое используется миллионами пациентов в мире. Вместе с тем НПВП обладают специфическим негативным действием в отношении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Данная проблема чрезвычайно актуальна не только с медицинских, но и социально-экономических позиций, поскольку увеличивается количество госпитализаций и смертей. В последние годы растет число курящих и лиц, злоупотребляющих алкоголем, что в значительной мере усугубляет течение НПВП-индуцированных поражений ЖКТ. Важной задачей при назначении любого НПВП является оценка факторов риска НПВП-гастропатий и правильный выбор тактики ведения пациента.
Ключевые слова: НПВП, алкоголь, курение, безопасность, гастротоксичность.
Человек и проблемы зависимостей
Экология человека 2010.04
Рис 1. Увеличение частоты заболеваний опорно-двигательного аппарата
аппарата, что предопределяет расширение показании для применения препаратов группы НПВП.
На современном этапе развития медицины группа НПВП занимает одну из лидирующих позиций по частоте использования не только по вышеуказанным традиционным показаниям, но и как средство профилактики ряда заболеваний. В настоящее время имеет место бурная экспансия препаратов данного круга и активное наполнение ими тех «ниш», которые были для них мало свойственны ранее (помимо ревматологического также и неврологическое, кардиологическое, гастроэнтерологическое и онкопротективное направления). Так, известно, что НПВП оказывают ингибирующее влияние на опухолевый рост целого ряда новообразований ЖКТ, таких как рак пищевода, толстой кишки и т. д., что формирует новые весьма заманчивые перспективы их применения [3].
Вместе с тем хрестоматийной истиной является то, что НПВП, обладающие столь замечательной палитрой фармакотерапевтической эффективности, могут стать не только относительной «панацеей» от испытываемых страданий, но и индуцировать развитие не меньших, а в ряде случаев и больших, поистине фатальных клинических проблем. В этой связи особенно важно подчеркнуть специфическое негативное действие НПВП на слизистую оболочку ЖКТ. Данная проблема чрезвычайно актуальна и приобретает значение не только с сугубо медицинских, но и социальных позиций, поскольку количество госпитализаций и смертей, связанных с приемом НПВП, а также экономические затраты на лечение НПВП-ассоциированных заболеваний с каждым годом неуклонно растут. Заболевания, связанные с применением НПВП, вносят существенный вклад в общие показатели заболеваемости и смертности во многих странах мира [25]. В целом в конце XX века ежегодные затраты на лечение заболеваний ЖКТ, явившихся следствием приема препаратов данной группы, составляли около 4 млрд долларов [16].
Подавляющее большинство эпизодов серьезных гастротоксических осложнений, возникающих на фоне приема НПВП, отмечается у больных с так на-
зываемыми «факторами риска». Важнейшими среди них считаются: пожилой возраст (старше 65 лет), язвенный анамнез, прием высоких доз НПВП или одновременный прием нескольких препаратов этой группы, тяжелые сопутствующие заболевания — такие как застойная сердечная недостаточность и т. д., сопутствующий прием глюкокортикоидов, антикоагулянтов и низких доз аспирина. К дополнительным факторам риска относят наличие ревматоидного артрита, курение, употребление алкоголя и принадлежность к женскому полу [8].
С учетом российской действительности (по официальным данным, в России насчитывается более 10 млн больных алкоголизмом [18], число курящих на сегодняшний день составляет около 55 млн человек и ежегодно увеличивается на 1,5—2 % [23]) вполне закономерно возникает вопрос: действительно ли употребление алкоголя и курение являются лишь дополнительными факторами риска НПВП-индуцированных поражений ЖКТ или же их роль более значима?
Хорошо известно, что злоупотребление спиртными напитками пагубно влияет на все органы и системы человека. Так, один из Пироговских съездов русских врачей еще в начале XX века принял резолюцию о вреде алкоголя: «...нет ни одного органа в человеческом теле, который бы не подвергался разрушительному действию алкоголя.». Наибольшему его влиянию подвержены ЖКТ и гепатобилиарная система. В свете же рассматриваемой нами проблемы гастротоксиче-ских осложнений, ассоциированных с приемом НПВП, отдельно хотелось бы коснуться проблемы поражения верхних отделов пищеварительного тракта на фоне потребления алкогольных напитков.
Поражение слизистой оболочки желудка (СОЖ) после употребления спиртных напитков впервые отметил в 1833 году Бомон, однако механизм действия этанола на функции и структуру желудка более подробно стал изучаться только последние 30 лет. Учитывая столь частое этанолобусловленное воспаление слизистой желудка, ВОЗ предложила выделить как отдельную нозологическую единицу «алкогольный гастрит» (К 29.2) еще в МКБ 9-го пересмотра (1980).
Неблагоприятное воздействие алкоголя на СОЖ подтверждено многочисленными исследованиями, которые показали, что злоупотребление спиртными напитками вызывает резкую гиперемию и значительный отек слизистой желудка, замедление опорожнения желудка, приводит к угнетению слизеобразования, способствует слущиванию поверхностных эпителиальных клеток, повышает проницаемость СОЖ с последующей потерей белка, вызывает спазм сосудов микроциркуляторного русла желудка, тормозит процессы регенерации клеток поверхностного эпителия [1, 27]. При этом может встречаться как поверхностный, так и атрофический гастрит. Причем характерной морфологической особенностью алкогольного гастрита является накопление в слизистой оболочке
филаментов промежуточного типа, что приводит к нарушению регенераторной функции. Секреторные эффекты алкоголя зависят от его концентрации: стимуляция желудочной секреции происходит при показателе менее 8 %, а концентрация этанола более 20 % тормозит секрецию соляной кислоты [11].
Злоупотребление алкоголем рассматривается также в качестве одного из факторов, способствующих развитию и прогрессированию язвенной болезни с локализацией дефекта как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке, а свойственные больным алкоголизмом нарушения в системе гемостаза в сочетании с частыми эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов пищеварительного тракта, бесспорно, являются причиной возникновения желудочных кровотечений и усиливают проявления геморрагических осложнений [27].
Спектр гастроинтестинальных нежелательных явлений, связанных с приемом НПВП, достаточно широк и варьирует от легкой диспепсии до развития эрозий (часто множественных), пептических язв, перфораций и тяжелых гастродуоденальных кровотечений. Механизмы возникновения данных побочных эффектов обусловлены ульцерогенным действием НПВП на слизистую оболочку ЖКТ [8]. При этом вне зависимости от локализации эрозивно-язвенного поражения возможно развитие двух вариантов воздействия препарата: как непосредственного повреждения слизистой оболочки во время всасывания НПВП (что справедливо в отношении ацетилсалициловой кислоты и ее производных), так и связанного с ингибированием циклооксигеназы (ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2) — ключевого фермента в каскаде метаболизма арахидоновой кислоты, которая является предшественником простагландинов, простациклинов и тромбоксанов. Ингибирование конститутивной изоформы ЦОГ-1 (обеспечивающей защиту слизистой оболочки ЖКТ, а также полноценный кровоток) создает дефицит простациклина 12, ухудшая кровоснабжение в стенке желудка, снижение синтеза простагландина Е2, приводящее к уменьшению секреции бикарбонатов и слизи, к повышению кислотопродукции, что усиливает дисбаланс факторов защиты и агрессии, способствует ульцерогенезу. Тогда как ингибирование ЦОГ-2 (в большинстве тканей не присутствует и начинает экспрессироваться локально под действием воспалительных стимулов (митогены, цитокины, фактор роста), приводя к повышению уровня провоспалительных субстанций как в месте воспаления, так и системно после контакта с инфекцией) рассматривается как один из важнейших механизмов противовоспалительной, анальгетической и антипиретической активности.
С учетом вышесказанного не вызывает сомнения тот факт, что в условиях коморбидности НПВП-ассоциированных гастропатий и злоупотребления (а для ряда лиц, возможно, просто употребления) алкоголем риск развития эрозивно-язвенных пора-
жений, а также их осложнений в виде перфорации и кровотечения значительно возрастает (рис. 2). Поэтому особенно важно подчеркнуть стертость клинической симптоматики ввиду анальгезирующего эффекта как НПВП, так и алкоголя, что зачастую может приводить к летальному исходу.
Кроме того, сам факт приема лекарственных препаратов совместно с алкоголем может приводить к серьезным последствиям, таким как:
• извращение фармакологического эффекта лекарства, делая последний токсичным;
• изменение чувствительности клеток, тканей и органов к лекарственному веществу;
• накопление окисленных продуктов с нарушением обмена веществ;
• уменьшение образования белков в печени, обезвреживающих лекарства, которые начинают накапливаться;
• угнетение ферментных систем, что резко усиливает действие лекарств, принимаемых в обычных дозах.
Немаловажно подчеркнуть и тот факт, что не только алкоголь, но и табакокурение является предиктором развития эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной зоны. Исследования прошлых лет показывают, что основная (93 %) часть страдающих язвенной болезнью относится к числу курящих лиц [2]. Отмечается также отягощающее влияние курения на ее течение. Как было установлено исследованиями, проведенными в разных странах (США, Великобритания, Польша, Франция, Италия, Япония, Филиппины и др.) [26], практически все (96 %) больные с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки принадлежат к числу курильщиков, у которых определяются и более высокие показатели смертности.
Известно, что курение, вызывая хроническую интоксикацию никотином, приводит к раздражению симпатических ганглиев и спазмам артерий, что обусловливает ухудшение кровоснабжения стенок желудка. Кроме того, продукты возгонки табака, как и алкоголь, вызывают непосредственное повреждение слизистой, снижая ее барьерную функцию, в том числе и за счет увеличения выработки соляной кислоты в желудке. Было установлено, что длительное курение ведет к гиперплазии обкладочных клеток СОЖ, которая сопровождается выраженной и стойкой их гиперфункцией. По данным исследователей, у курящих людей отмечается высокий уровень пепсиногена-1 в сыворотке крови, что может вызвать усиление про-теолитической активности желудочного сока.
Курение также вызывает разнообразные нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, способствуя ускорению эвакуации пищи из желудка с последующей ацидификацией содержимого луковицы двенадцатиперстной кишки, снижению давления в пилорическом сфинктре, усилению дуоденогастраль-ного рефлюкса. Некоторые исследования показали, что никотин ингибирует секрецию бикарбонатов
поджелудочной железы, приводя к их дефициту в просвете двенадцатиперстной кишки. У курильщиков язвы двенадцатиперстной кишки заживают дольше, чем у некурящих, а рецидивы оказываются более частыми при язвенной болезни как желудка, так и двенадцатиперстной кишки.
Как указывали H. Taylor и D. Walker еще в 1980 году (что актуально и в настоящее время), по проблеме язвенной болезни и курения можно сделать, по меньшей мере, 4 вывода [26]:
1. Имеет место увеличение частоты встречаемости язв желудка и двенадцатиперстной кишки у курящих больных по сравнению с некурящими.
2. Наблюдается преобладание (примерно в 2 раза) пептических язв у курящих обоих полов по сравнению с некурящими.
3. Частота пептических язв возрастает с увеличением числа выкуренных сигарет.
4. Курение сигарет замедляет заживление как желудочных, так и дуоденальных язв (о чем уже упоминалось выше).
Следовательно, если курящий пациент вынужден длительно принимать НПВП, частота и риск развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, а также их осложнений значительно возрастает (см. рис. 2), что, как и при сочетании приема НПВП и алкоголя, может привести к гибели пациента.
Понимание механизмов повреждения ЖКТ при применении НПВП в последние годы существенно углубилось, что привело к разработке различных схем профилактики и лечения НПВП-гастропатий. Наиболее рациональным подходом считается целенаправленная эндоскопическая диагностика и первичная профилактика НПВП-гастропатий с учетом рассмотренных выше факторов риска, что в большинстве случаев уменьшает частоту тяжелых побочных гастроинтестинальных эффектов.
Согласно рекомендациям Американской ревматологической ассоциации (2002), при высоком риске возникновения повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны на фоне приема НПВП (2 и более факторов риска осложнения в анамнезе) необходимо вместо классических (неселективных) НПВП назначать селективные ингибиторы ЦОГ-2 в комбинации с ингибиторами протонной помпы (ИПП), при наличии одного фактора риска можно ограничиваться только селективным ингибитором ЦОГ-2, а при низком риске (факторов риска нет)
— применять классические НПВП [20].
Для решения вопроса профилактики и лечения НПВП-гастропатий на фармацевтическом рынке присутствуют как минимум два класса лекарственных средств: антисекреторные препараты и синтетический аналог простагландина Е1 — мизопростол, который
Рис 2. Схема сочетанного влияния приема НПВП и алкоголя (курения) на развитие язв (эрозий) желудка и ДПК
был разработан и синтезирован в середине 80-х годов прошлого века специально для профилактики НПВП-гастропатий. Однако ряд недостатков, например диарея, наблюдающаяся у каждого 4—5 пациента, тошнота, иногда запоры, ограничивает использование мизо-простола. Важным является частота приема (4 раза в сутки) данного препарата, что не позволяет достигнуть определенного комплайнса с пациентом. Кроме того, как показали контролируемые клинические исследования, мизопростол по своей клинической эффективности уступает антисекреторным препаратам [17].
Таким образом, наиболее распространенной группой лекарственных средств, используемой для профилактики и лечения НПВП-индуцированных гастропатий, являются антисекреторные препараты, среди которых долгое время использовались Н2-гистаминовые блокаторы. Однако контролируемые клинические исследования показали, что препараты данного класса в отличие от ИПП не предупреждают возникновения эрозий в желудке и двенадцатиперстной кишке, хотя и уменьшают выраженность микрокровотечений [12]. Кроме того, Н2-блокаторы в виду особенностей фармакодинамики подвержены «феномену усталости рецепторов (привыканию)», а также «синдрому отмены» препарата. Важно отметить и более низкую эффективность данного класса препаратов у курящих пациентов.
При рассмотрении алгоритмов лечения НПВП-гастропатий возникает вопрос о необходимости проведения эрадикационной терапии у пациентов с наличием инфекции Н. pylori, являющейся еще одним фактором риска развития НПВП-гастропатий, особенно при длительном применении препаратов. Согласно заключению Маастрихстского консенсуса III-2005, лицам, которым предполагается назначить НПВП впервые, в случае обнаружения Н. ру1оп рекомендуется провести антихеликобактерную терапию для предотвращения язвенной болезни или ее осложнений [4].
Исходя из патогенеза развития НПВП-гастропатий, кислотно-пептический фактор является одним из наиболее важных в развитии повреждений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Как показали экспериментальные и клинические исследования, для того чтобы контролировать формирование клиникоэндоскопической ремиссии язвенной болезни, необходимо стремиться к уровню интрагастрального рН выше 4 ед. [24]. В случае обнаружения хеликобактер-ной инфекции в желудке для успешного проведения эрадикационной терапии необходимо достичь уровня внутрижелудочного рН не менее 6 ед. [5]. Очевидно, что это становится реальным только путем использования таких мощных антисекреторных препаратов, как ИПП. При этом важно подчеркнуть, что, согласно результатам проведенных метанализов, выполненных в соответствии с принципами доказательной медицины, необходимый уровень ингибирования кислоты для эрадикации Н. ру!оп может быть достигнут с любым
ИПП [28]. Принципиально важно, что ИПП имеют удобную схему применения (1—2 раза в сутки).
Вместе с тем не у всех пациентов монотерапия ИПП позволяет обеспечить заживление НПВП-индуцированных язв в приемлемые сроки. Даже внедрение в клиническую практику ИПП эзомепразола не решило данную проблему [ 15]. Одной из успешных попыток ускорения рубцевания язв, ассоциированных с приемом НПВП, стало использование препаратов висмута, особенно эффективных в комбинации с ИПП. Первый успешный отечественный опыт оценки эффективности комбинированного лечения с помощью ИПН и ВТД был предпринят И. В. Маевым и соавт. в 2003 году [9]. А. Е. Каратеев и соавт. [7] также показали высокую эффективность и обоснованность применения комбинации ИПП и препарата висмута в терапии НПВП-индуцированных язв. При этом важно подчеркнуть использование препарата висмута и в схемах антихеликобактерной терапии, что особенно актуально у пациентов с НПВП-гастропатией: комбинация ИПП и препарата висмута, с одной стороны, ускоряет заживление эрозий и язв, с другой
— обеспечивает эффективную эрадикацию Н. ру1оп (как известно, к препаратам висмута не развивается резистентность микроорганизма, они токсичны в отношении всех форм Н. ру1оп, как кокковой, так и вегетирующей).
Профилактические мероприятия (первичная и вторичная, повторная, профилактика) включают прием наименее ульцерогенных НПВП, таких как целебрекс, мелоксикам, нимесулид, использование антисексе-торных препаратов в течение всего периода приема НПВП, а также проведение антихеликобактерной терапии при необходимости. При этом различные формы применения НПВП (парентеральный путь введения, локальное применение препаратов, кишечнорастворимая оболочка) существенно не снижают риска возникновения повреждений пищеварительной трубки, что объясняется основным механизмом действия НПВП (о чем упоминалось выше).
Наибольшую профилактическую эффективность в развитии НПВП-гастропатий показывают ИПП, что было подтверждено двумя европейскими рандомизированными клиническими исследованиями: ОРРиЬЕ^ и SCUR [13, 14]. Отмечено, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки достоверно реже возникали на фоне приема омепразола, чем на фоне плацебо, 3,6 и 19,5 % в первом и 4,7 и 16,7 % во втором исследованиях (р < 0,05).
Вместе с тем, рассматривая вопросы лечения и профилактики НПВП-индуцированных поражений ЖКТ, особенно при наличии таких факторов риска, как курение и алкоголь, первым, самым важным направлением должно быть убеждение пациента врачом в необходимости полного отказа от вредных привычек.
С учетом вышесказанного оптимальный алгоритм профилактики и лечения НПВП-гастропатий представлен на рис. 3.
ПРИМЕНЕНИЕ НПВП
|/ \|
БОЛЬНЫЕ С НПВП-ГАСТРОПАТИЕЙ
БОЛЬНЫЕ С ВЫСОКИМ
РИСКОМ РАЗВИТИЯ НПВП-ГАСТРОПАТИЙ
i i
Меры профилактики Подходы к лечению
i i
• Отказ от приема алкоголя • Отказ от приема алкоголя
и курения и курения
• Назначение наименее • Отмена НПВП или пере-
ульцерогенных НПВП ход к приему наименее
(целебрекс, мелоксикам, ульцерогенных НПВП
нимесулид) • Назначение ИПП в тече-
• Назначение ИПП ние 4 — 8 недель (при не-
в стандартных дозах на обходимости в комбинации
весь период приема НПВП с препаратом висмута), с
• Проведение эрадикации последующей поддержи-
H. ру1оп в случае обнару- вающей терапией ИПП на
жения весь период приема НПВП
(если последние были не отменены)
• Проведение эрадикации
H. ру1оп в случае обнаружения
Рис. 3. Алгоритм профилактики и лечения НПВП-ассоции-рованных гастропатий
Таким образом, на сегодняшний день имеется достаточно доказательств, что применение НПВП в сочетании с алкоголем и/или курением сопряжено с высоким риском побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, которые не только снижают качество жизни пациентов, но могут представлять непосредственную угрозу для их жизни. Ингибиторы протонной помпы в настоящее время являются, несомненно, препаратами выбора при лечении и профилактике НПВП-индуцированных гастропатий.
Список литературы
I. Алкогольная болезнь. Поражения внутренних органов при алкоголизме : учеб. пособие / под ред. В. С. Моисеева.
- М. : Изд-во УДН, 1991. - 129 с.
2. Алкогольные поражения печени. Режим доступа: http://www.alkogolizmu.net/articles/organism/ organizmstates_281.html
3. Григорьев П. Я. Клиническая гастроэнтерология: руководство для врачей / П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко.
— М. : Медлитер, 2004. — 784 с.
4. Здоровье: научный отдел. Курение и органы пищеварения. Режим доступа: www.sigarets.ru/ohealth/eat2.html
5. Исаков В. А. Гастропатия, связанная с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов: патогенез, лечение, профилактика / В. А. Исаков // Клиническая фармакологическая терапия. — 2005. — № 14(2). — С. 1—4
6. Исаков В. А. Маастрихт-3-2003: флорентийская мозаика противоречий и компромиссов / В. А. Исаков // Экспериментальная клиническая гастроэнтерология. — 2006. — № 1. — С. 78—83
7. Исаков В. А. Хеликобактериоз / В. А. Исаков, И. В. Дома-радский. — М. : ИД «Медпрактика-М», 2003. — С. 312—319
8. Каратеев А. Е. Комбинированное лечение язв желудка, индуцированных приемом НПВП. Результаты 4-недельного открытого контролируемого исследования по оценке эффективности комбинации ИПП и висмута
трикалия дицитрата / А. Е. Каратеев, Ю. П. Успенский, И. Г. Пахомова, Е. Л. Насонов // Терапевтический архив.
— 2009. — Т. 81, № 6. — С. 1—8
9. Каратеев Д. Е. Фармакотерапия раннего ревматоидного артрита / Д. Е. Каратаев // Фарматека. — 2006.
— № 6. — С. 92.
10. Конорев М. Р. Гастропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами: факторы риска, лечение, профилактика / М. Р Конорев, Л. Ф. Ковалева. — Минск, 2006. — С. 24—25
11. Маев И. В. Сравнительная оценка различных схем терапии НПВП-гастропатии / И. В. Маев, Е. С. Вьючнова, И. В. Стасева // Российский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. — 2003. — № 3. — С. 73—75
12. Насонов Е. Л. Поражения желудка, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов / Е. Л. Насонов, А. Е. Каратаев // Клиническая медицина. — 2000. — № 3. — С. 4—10 (ч. 1); № 4. — С. 4—9 (ч. 2).
13. Новости Министерства здравоохранения: число курящих в России ежегодно увеличивается. Режим доступа: minzdrav.tatar.ru
14. Bujanda L. The effects of alcohol consumption upon the gastrointestinal tract / L. Bujanda // Am. J. Gastroenterol.
— 2000. — Vol. 95, N 12. — P 3374—3382;
15. Cole A. Ranitidine: differential effects on gastric bleeding mucosal damage indused by aspirin / A. Cole, S. Brundel, N. Hudson // Aliment. Pharmacol. Therap. — 1992. — Vol. 6.
— P 707—715;
16. Cullen D. Primary gastroduodenal prophilaxis with omeprazole for non-steroidal anti-inflammatory drug users / D. Cullen, K. Bardhan, M. Eiser, et al. // Aliment. Pharmacol. Therap. — 1998. — Vol. 12. — P 135—140;
17. Ekstrom P. Prevention of peptic ulcer and dyspeptic symptoms with omeprazole in patients receiving continuous non-steroidal anti-inflammatory drug therapy. A Nordic multicentre study / P. Ekstrom, L. Carling, et al. // Scand. J. Gastroenterol. — 1996. — Vol. 31. — P. 753—758;
18. Goldstein J. Clinical trial: healing of NSAID-associated gastric ulcers in patients continuing NSAID therapy - a randomized study comparing ranitidine with esomeprazole / J. Goldstein, J. Johanson, C. Hawkey, et al. // Aliment. Pharmacol. Therap. — 2007. — Vol. 26, N 8 — P 1101 — 1111
19. Hawkey C. J. Doubt and certainty about non-steroidal anti-inflammatory drug in the year 2000: a multidisciplinary expert statement / C. J. Hawkey, A. I. Lanas // Am. J. Med.
— 2001. — Vol. 8, N 110. — Р 79—100.
20. Hawkey C. J. Omeprazole compared with misoprostol for ulcers associated with NSAID / C. J. Hawkey, J. A. Karrasch, L. Szczpanski, et al. // N. Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 338.
— P. 727—734;
21. Kean W. F. The use of NSAIDs in rheumatic disorders 2005: a global perspective / W F. Kean, W W Buchanan // Inflammopharmacology. — 2005. — Vol. 13(4). — P 343—370.
22. Laine L. Ulcer formation with low-dose enteric-coated aspirin and the effect of COX-2 selects inhibition: a doubleblind trial / L. Laine, E. Maller, C. Yu, et al. // Gastroenterol.
— 2004. — Vol. 127. — P 395—402
23. Lee M. The aging stomach: implications for NSAID gastropathy / M. Lee, M. Feldman // Gut. — 1997. — Vol. 41. — P 425—426;
24. McNamara D. Gastrooesophageal reflux disease and ulcer disease in Europe: NSAID-related gastroduodenal pathology / D. McNamara // The Burden of Gastrointestinal Diseases in Europe. — 2004. — P. 31—36.
25. Rademaker J. W. The effect of indometacin - induced gastric mucosal injury on 24-h intragastric acidity and plasma gastrin concentration in healthy volunteers / J. W Rademaker, K. D. Rainsford, P. I. Stetsko, et al. // Aliment. Pharmacol. Therap. - 1995. - Vol. 9, N 6. - P. 625-631
26. Singh G. Epidemiology of NSAID induced gastrointestinal complications / G. Singh, G. Triadafilopoulos // J. Rheumatol.
- 1999. - Vol. 26 (Suppl. 56). - P 18-24
27. StermerE. Alcohol consumption and the gastrointestinal tract / E. Stermer // Isr. Med. Assoc. J. - 2002. - Vol. 4, N 3. - P 200-202
28. Vergara M. Meta-analysis: comparative efficacy of different proton-pump inhibitors in triple therapy for Helicobacter pylori eradication / M. Vergara et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2003. - N 18. - P. 647-654.
ALCOHOL AND SMOKING - SIGNIFICANT RISK FACTORS DETERMINING NSAID-ASSOCIATED LESIONS OF DIGESTIVE TRACT. TREATMENT AND PREVENTION (REVIEW)
I. G. Pakhomova, Е. I. Tkachenko
Saint Petersburg State Medical Academy named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia
The goal of the review was to show alcohol and smoking significance in progress of lesions of the gastro-duodenal zone against administration of non-steroid anti-inflammatory drugs
(NSAID) as well as contemporary approaches to treatment and prevention.
NSAID are effective preparations for pathogenetic therapy of acute or chronic pain used by millions of patients in the world. At the same time, NSAID produce specific negative effects on the gastrointestinal tract (GIT). The problem is extremely urgent not only from the medical, but also from the social-economic perspectives, inasmuch as the number of hospitalizations and deaths increases. In recent years, the number of smoking persons and persons abusing alcohol increased, what aggravated course of NSAID-induced lesions of the GIT significantly. When any NSAID is administered, it is important to assess risk factors determining NSAID-gastropathies and to make the right choice of patient management.
Key words: NSAID, alcohol, smoking, safety, gastro-toxicity.
Контактная информация:
Пахомова Инна Григорьевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова
Адрес: 195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47, корп. 24
Тел. (8812) 543-95-38
E-mail: pakhomova-inna@yandex.ru
Статья поступила 27.01.2010 г.
