CC BY
154
Ж. Абылайулы, С.В. Большакова, Г.С. Есиркепова, Н.Б. Бисенова, А.А. Суйналиева, Ф.Ж. Кебеева
С.Ж. Асфендияров атындагы %аз¥МУ, эндокринология кафедрасы К^алалыц ревматология орталыгы Алматы к
РЕВМАТОИДТЫ АРТРИТПЕН АУЫРАТЫН НАУЦАСТАР ЕМ1НДЕ ЦОЛДАНЫЛАТЫН МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН ГОРМОНЫ СТЕРОИДТЫ ЦАНТ ДИАБЕТ1НЩ ДАМУЫНА ЭКЕЛЕТ1Н ЦАУ1П ФАКТОРЫ РЕТ1НДЕ
ТYЙiн: Ма;алада Алматы ;аласындагы Цалалы; Ревматологиялы; Орталы;та 2015-2017 жылдары аралыгында ревматоидты артрит диагнозымен стационарлы; ем алган нау;астардыц архивтж мэлiметтерiне сай ЖYргiзiлген ретроспективтi кагортты зерттеудiц мэлiметтерi алынды. Зерттеуде ревматоидты артритпен ауыратын нау;астар емiнде ;олданылатын метилпреднизолон гармонын ;абылдаумен ;ант диабетшщ дамуы арасындагы езара байланыс ;арастырылып, стастикалы; талдау жэне нэтижелерiн салыстыру ЖYргiзiлдi .
ТYЙiндi сездер: стероидты ;ант диабетi, ревматоидты артрит, метилпреднизолон.
Zh. Abylaiuly, S.V. Bolshakova, G.S.Yessirkepova, N.B. Bissenova, A.A. Suinaliyeva, F.Zh.Kobeeva
Asfendiyarov Kazakh Medical University, department of endocrinology City rheumatology center, Almaty
HORMONE METHYLPREDNISOLONE AS A RISK FACTOR FOR THE DEVELOPMENT OF DIABETES MELLITUS IN
PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS
Resume: The article presents data of a cohort retrospective study on archival data from adults receiving hospital treatment in the city rheumatological center in Almaty with a diagnosis of rheumatoid arthritis in order to study the relationship between hormone prednisolone and the development of diabetes mellitus in patients with rheumatoid arthritis. The study period covered the history of the disease from 2012 to 2017. The statistical analysis of data was conducted of the development of diabetes mellitus in patients with rheumatoid arthritis received methylprednisolone.
Keywords: diabetes mellitus, rheumatoid arthritis, methylprednisolone
УДК 616-00:612.084
Б.С. Искаков1, А.Б. Кулембаева, Г.С. Есиркепова2
1Казахский Национальный медицинский университет им.. С.Д. Асфендиярова 2РГП на ПХВ Городской ревматологический центр, г.Алматы
НПВП-ИНДУЦИРОВАННЫЕ ГАСТРОПАТИИ В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)являются наиболее часто применяемыми в ревматологии, хотя долгосрочное их применение связано со спектром неблагоприятных эффектов, прежде всего,с поражением слизистой оболочки (СО) гастродуоденальной зоны (ГДЗ).
Количество осложнений и смертей, связанных с приемом НПВП, экономические затраты на их лечение с каждым годом растут. При длительном приеме НПВП патологические изменения в СО ГДЗ часто рецидивируют, что определяет необходимость проведения профилактики в течение всего периода лечения пациентов.
В данной статье описаны факторы риски возникновения, тактикавведение и профилактика, немедикаментозное и медикаментозное лечение НПВП - гастропатии.
Ключевые слова: НПВП-индуцированные гастропатия, нестероидные противовоспалительные препараты, алгоритм введения, терапия первой и второй линий.
Специфические особенности НПВП-гастропатий. В 1986 г. S.H. Roth впервые предложил термин НПВП-гастропатия для обозначения повреждений желудка у пациентов с ревматоидным артритом [2]. Все НПВП, независимо от их химического строения, лекарственной формы и способа введениямогут вызывать язвы, гастрит, гастропатию и перфорацию [3,4]. У больных, принимающих НПВП, риск желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) возрастает в 3-5 раз, прободений язв - в 6 раз, риск смерти от осложнений, связанных с поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - в 8 раз. До 40-50% всех случаев острых ЖКК бывают обусловлены приемом НПВП [5]. При эндоскопическом исследовании эрозивно-язвенные поражения (ЭЯП) СО ГДЗ (сопровождающиеся диспепсией или бессимптомные) обнаруживаются у 40% больных, длительно принимающих НПВП [6].
НПВП в основном получают больные с патологией суставов, при которых боль и воспаление являются основными клиническими проявлениями. В ревматологической практике они используются длительно и в высоких дозах. Эти препараты до настоящего времени сохраняют важное значение в лечении ревматоидного артрита (РА), анкилозирующего спондилоартрита (АС), остеоартроза (ОА), подагры и т.д. [9].
Важным является выбор фармакологических препаратов с минимальными коэффициентами риска и отсутствием побочных действий. Вопросы безопасности применения НПВП особенно важны у пожилых, у лиц с желудочно-кишечными, сердечно-сосудистыми или почечными факторами риска. Поэтому проблема снижения неблагоприятного действия НПВП важна для таких групп населения [10,11].
/кош,miz ЭСа^ЖМЩ W" 2-20 IS 1
Термин «НПВП-гастропатия» в данной формулировке в соответствующей рубрике под определенным кодом:
Международной классификации болезней 10-го пересмотра салицилаты (У45.1), производные пропионовой кислоты
(МКБ-10) отсутствует [12]. Однако, побочные действия на (У45.2), другие нестероидные противовоспалительные
СО ГДЗ некоторых лекарств отражены в МКБ-10 в лекарственные средства (У45.3) (таблица 1).
Таблица 1 - Лека
зственные средства, оказывающие неблагоприятные реакций при терапевтическом применении (МКБ-10)
Y45 - Аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства Y45.0 - Опиоидные и родственные аналгезирующие средства Y45.1 - Салицилаты
Y45.2 - Производные пропионовой кислоты
Y45.3 - Другие нестероидные противовоспалительные лекарственные средства [ШАШ] Y45.4 - Противоревматические средства Y45.5 - Производные 4-аминофенола
Y45.8 - Другие аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства Y45.9 - Аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства неуточненные
Комбинируя различные рубрики классификации МКБ-10 индуцированной гастропатии, так и НПВП-ассоциированной
(таблица 2), можно поставить диагноз как НПВП- диспепсии [12].
Таблица 2 - Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (МКБ-10)._
К25 - Язва желудка
К26 - Язва двенадцатиперстной кишки
К27 - Пептическая язва неуточненной локализации
К28 - Гастроеюнальная язва
К29 - Гастрит и дуоденит
К30 - Функциональная диспепсия
K92.0-K92.2- желудочно-кишечное кровотечение_
Примеры формулировки диагноза:
- «НПВП-гастропатия: язва желудка, осложненная кровотечением» (К25, К92, Y45.3),
- «НПВП-гастропатия: язва ДПК, связанная с приемом ацетилсалициловой кислоты (АСК), диспепсия» (К26, К30, Y45.1).
Обезболивающие, противовоспалительные и
жаропонижающие эффекты являются результатом способности НПВП ингибировать ферменты циклооксигеназы (ЦОГ), которые катализируют превращение арахидоновой кислоты в простагландины [13,14].
Развитие НПВП-ассоциированных ЭЯП кишки обусловлены 2 механизмами - непосредственным повреждением СО ГДЗ в результате локального раздражающего действия лекарств и системным ингибированием ключевого фермента ЦОГ в каскаде метаболизма арахидоновой кислоты, которая является предшественником простагландинов,
простациклинов и тромбоксанов. Данный фермент имеет два изомера - ЦОГ-1 и ЦОГ-2 [15].
Угнетение активности ЦОГ-1 вызывает нарушение синтеза простагландинов в СОЖ, в то время как подавление активности изомера ЦОГ-2 определяет
противовоспалительный эффект НПВП. Снижение цитопротекторного эффекта и нарушение функции тромбоцитов при ингибировании ЦОГ-1, служат факторами, способствующих высокой частоте повреждений СО ГДЗ и развитию ЖКК [16].
ЦОГ-2 преимущественно участвует в процессах воспаления и канцерогенеза. Ингибирование ЦОГ-2 подавляет также некоторые воспалительные медиаторы, участвующие в
прогрессировании атерогенеза и ишемического повреждения миокарда, что приводит к изменению баланса между антитромботическим простациклином и протромботическим тромбоксаном А2, увеличивая риск тромбоза [17,18].
НПВП приводят к снижению кровотока в СОЖ, уменьшению выработки желудочной слизи и бикарбонатов, стимуляции секреции соляной кислоты и продукции пепсиногена, усилению апоптоза и десквамации эпителиальных клеток, изменениям гастродуоденальной моторики, повышению образования свободных радикалов, фактора некроза опухолей, увеличению хемотаксиса нейтрофилов [4]. Риск развития ЭЯП СО ГДЗ зависит и от того, какой именно препарат из группы НПВП был выбран для лечения. Так, относительный риск возникновения НПВП-гастропатии при приеме ибупрофена составляет 1,19, пироксикама - 1,66, диклофенака 1,73, напроксена - 1,83 [19]. Наиболее безопасными ЛС среди неселективных (неспецифических) ингибиторов ЦОГ-1 и ЦОГ-2 являются ацеклофенак, ибупрофен, диклофенак, а наиболее токсичными -индометацин и кеторолак [20,21].
Патологически, НПВП-индуцированная гастропатия развивается при дозе, которая ингибирует выработку простагландинов и усиливает перистальтику желудка, таким образом, вызывая увеличение проницаемости СО, инфильтрацию нейтрофилами и образование свободных радикалов, в конечном счёте, вызывая поражения желудка [22].
В качестве главного классификационного признака НПВП [21,23] используется селективность в отношении ЦОГ (таблица 3).
Таблица 3 - Классификации НПВП_
Неселективные (неспецифические) ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2: ацеклофенак, ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, кеторолак, набуметон, напроксен, пироксикам, сулиндак
Препараты с преимущественным влиянием на ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид_
Коксибы (специфические ингибиторы ЦОГ-2): вальдекоксиб, целекоксиб, эторикоксиб_
С целью снижения риска возникновения НПВП-гастропатии разрабатываются новые лекарственные средства, которые обладали бы селективным ингибирующим действием на ЦОГ-2 и не влияли бы на активность ЦОГ-1. Всемирная организация здравоохранения определила эти препараты (коксибы) как новый подкласс селективных НПВП [24]. Исследования VIGOR (Vioxx [rofecoxib] in Gastrointestinal Outcomes Research) и CLASS (Celecoxib Longterm Arthritis Safety Study) подтвердили снижение частоты возникновения
НПВП-гастропатии при приеме рофекоксиба и целекоксиба [25,26,27].
Известны и другие селективные ингибиторы ЦОГ-2, не относящиеся к коксибам. В их число входят мелоксикам, этодолак, нимесулид, а также НПВП, содержащие оксид азота, при приеме которых поражения ГДЗ встречаются реже, чем при приеме пироксикама и напроксена [27]. Результаты исследования CLASS продемонстрировали, что через 6 мес. риск развития осложнений составил 0,76% на
фоне целекоксиба и 1,45% - на фоне неселективных НПВП, язв - 2,08 и 3,54% соответственно [27].
Такие факторы риска как пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний (например, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, стриктура пищевода, системный склероз с поражением пищевода и желудка, цирроз печени, заболевания сердечно-сосудистой системы), длительное применение НПВП, инфекция Helicobacter pylori (H. pylori), курение и хронический алкоголизм, а также другие применяемые одновременно лекарственные препараты повышают вероятность развития НПВП-индуцированной гастропатии и эпизодов осложнений [28].
Относительный риск (ОР) возникновения ЭЯП ГДЗ у пациентов, принимающих НПВП, составляет 3,7, а у пожилых больных он увеличивается до 13,2. При наличии в анамнезе ЯБ и пожилого возраста больных этот риск увеличивается в 17 раз [29]. У больных в возрасте старше 60 лет при назначении доз, превышающих стандартные в 1,5 раза, риск развития НПВП-гастропатии возрастает в 2,8 раза, а при тройном превышении стандартных доз он увеличивается уже в 8 раз [30].
Наибольший риск отмечается в период с 30-го по 50-й день приема препаратов, но при назначении индометацина максимальный риск смещается к 7-14 дню приема [31]. Комбинации НПВП с другими ЛС также повышаютриски развития НПВП-ассоциированных осложнений. [32]. Как неселективные, так и селективные НПВП СОХ-2 связаны с повышенным риском возникновения осложнений со стороны ЖКТ. Однако риск для неселективных НПВП значительно выше [33].
При возникновении на фоне приема НПВП язвы и/или ЖКК показано тестирование на наличие инфекции Н.ру1оп, а при ее выявлении - проведение курса эрадикационной терапии. Однако, эрадикация Н.ру1оп не снижает полностью риск рецидива гастропатии, поэтому при необходимости продолжения приема НПВП следует использовать дополнительные методы профилактики [34]. Комитетом Американского колледжа гастроэнтерологов было опубликовано руководство по предупреждению развития НПВС-зависимых язвенных осложнений, в котором несколько изменены факторы желудочно-кишечного риска и подход к их стратификации (таблица 4) [35].
Таблица 4 - Рекомендации ACG стратификации факторов риска НПВС-гастропатии
Высокий риск Умеренный риск Низкий риск
1. В анамнезе осложненная язва 1. Возраст >65 лет Нет факторов риска
2. Множественные (>2) факторы риска 2. Высокая доза НПВС
3. В анамнезе неосложненная язва
4. Сопутствующий прием АСК (включая малые дозы), кортикостероидов или антикоагулянтов
Единой общепринятой классификации НПВП-индуцированных гастропатий нет. Наиболее известной классификацией ЭЯП СО ГДЗ, возникающих у пациентов,
Таблица 5_
принимающих НПВП, является классификация Lanza (1993 г.), основанная на балльной оценке патологии, выявляемой при эндоскопическом исследовании [36] (таблица 5)
Количество баллов Эндоскопическая картина
0 отсутствие эрозий и геморрагий
1 единичные эрозии и геморрагии
2 от 2 до 10 эрозий или подслизистых геморрагий
3 более 10 эрозий или подслизистых геморрагий
4 язвы - глубокие повреждения СО желудка более 5 мм в диаметре
Эндоскопическая классификация Lanza score поражения СО ГДЗ
Специфические особенности НПВП-гастропатий [5,37]:
• мало- или безсимптомное течение (80%);
• отсутствие четкой связи между клиническими проявлениями и эндоскопически выявляемых язв.
• острые множественные эрозий и/или язвы (40-60%) СО ГДЗ;
• преимущественная локализация в СОЖ антрального отдела (80%);
• отсутствие локального воспаления и гистологических признаков гастрита (60-70%);
• выявление инфекций Н.ру1оп (50-60%);
• манифестация осложнений (до 60% — кровотечение, реже — перфорация язвы, стеноз привратника);
• заживление язв при отмене НПВС.
Рисунок 1- Алгоритм диагностики НПВП индуцированных гастропатий
Вестник Ка^НЖУ №2-2018
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований представлены в таблице 6. Таблица 6 - Дифференциальная диагностика НПВП гастропатий
Нозологии Клинические симптомы Лабораторно-инструментальные признаки
НПВП гастропатий Больные ревматическими заболеваниями, патологией периферической нервной системы, ИБС, АГ принимающие НПВП, препрараты АСК, антикоагулянты; У 80% больных клинические симптомы патологии ГДЗ отсутствуют ФГДС - множественные эрозивно-язвенные поражения СО чаще антрального отдела желудка; Гипохромная железодефицитная анемия при кровотечении; в кале - положительная реакция на скрытую кровь; (+) тесты на Н.ру1оп (50-60%)
Стрессовые эрозии и язвы ГДЗ Больные с тяжелыми травмами, массивными ожогами, сепсисом, в состоянии шока, перенесшие операции, инфаркт миокарда. Боли в мезо- и эпигастрии различной интенсивности не связанные с приемом пищи, рвота «кофейной гущей», мелена, признаки анемии. ФГДС - острые эрозии и острые язвы в теле и кардиальном отделе желудка. Гипохромная железодефицитная анемия при кровотечении; в кале - положительная реакция на скрытую кровь
Язвенная болезнь ДПК Больные чаще мужчины молодого возраста, астенического телосложения; боли в пилородуоденальной зоне поздниеболи через2-3 часа после еды, ночные, «голодные», стихают после приема еды, молока ФГДС - Язвенный дефект ДПК, Гипохромная железодефицитная анемия при кровотечении; в кале - положительная реакция на скрытую кровь (+) тесты на Н.ру1оп (70-85%)
Язвенная болезнь желудка Пациенты среднего и пожилого возраста; одинаково наблюдаются как у мужчин так и у женщин; симптомы желудочной и кишечной диспепсии; боли в эпигастрии «ранние» - через-1-1.5 ч после еды, уменьшаются после рвоты, плохой аппетит, потеря веса ФГДС - Язвенный дефект чаще на малой кривизне желудка окруженный воспалительным валом, (+/-) реакция на скрытую кровь в кале, (+) тесты на Н.ру!оп 50-60%
Лечение НПВП-гастропатии представляет собой трудную задачу, поскольку полная отмена НПВП без назначения кислотосупрессивных препаратов не приводит к заживлению язв и эрозий у 60% пациентов в течение ближайших 1-3 месяцев.
Тактику лечения и профилактики НПВП-гастропатии уловно можно разделить на 2 стратегии: комбинации НПВП с гастропротективными препаратами и использование селективных ингибиторов ЦОГ-2. К основным гастропротективным средствам относят аналоги простагландина (ПГ), антисекреторные препараты -ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы Н2-рецепторов и антациды. Цели терапии:.
• купирование клинических симптомов,
• эпителизация дефектов слизистой оболочки,
• повышение качества жизни пациентов
• достижение полной ремиссии заболевания
• профилактика рецидивов и развития осложнений
• предупреждение прогрессирования заболевания Основные задачи лечения:
• снижение активности кислотно-пептического фактора;
• нормализация секреторно-моторной функции желудка;
• повышение защитных свойств СОЖ и слизистой оболочки ДПК;
• эрадикация Н.ру1оп. Задачи врача:
1. Оценить риск осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Оценить риск ЭЯП ГДЗ, их осложнений (кровотечения, перфорации).
3. Осуществлять практические мероприятия.
Опираясь на клинические и эпидемиологические исследования, эксперты утвердили тактику максимальной степени достоверности:
- всем больным, у которых ранее подтверждена пептическая язва, при приеме НПВП необходимо назначать профилактическое лечение;
- во всех случаях требуется его проведение при наличии двух факторов риска (иными, чем пептическая язва в анамнезе); если больные принимают неселективные НПВП,
такое лечение может быть целесообразным и при наличии одного фактора риска.
Немедикаментозное лечение и общие мероприятия включают:
• при обострении - полупостельный режим;
• питание полноценное и разнообразное;
• режим питания дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями;
• ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке;
В ревматологической практике алгоритм лечения больных с НПВП-гастропатией предполагает решение вопроса об отмене аспирина и других неселективных НПВП или их замене селективными ингибиторами ЦОГ-2. После перевода больного на селективные ингибиторы ЦОГ-2 назначаются ИПП в стандартных дозах курсом от 4 до 8 недель, а при ЭЯП ГДЗ - двойных доз ИПП. При ассоциации с инфекцией Н. pylori рекомендуется проведение
эрадикационной терапии [38].
Наиболее эффективными препаратами при лечении ЭЯП ГДЗ являются ИПП, которые угнетая активность Н+К+АТФ-азу, блокируют синтез соляной кислоты. В результате происходит снижение уровня базальной и стимулированной секреции. Это выгодно отличает ИПП от блокаторов Н2 -рецепторов, которые блокируют лишь один из множества механизмов секреции соляной кислоты. Назначение Н2-блокаторов и синтетического аналога простагландина мизопростола является менее эффективной терапией. Многие положения, которые определяют лечение НПВП-индуцированного поражения гастродуоденальной области, имеют подтвержденный уровень доказательности [39].
При установлении синергического воздействия НПВП и инфекции H.pylori в этиопатогенезе ЭЯП СО ГДЗ, перед началом лечения НПВП, целесообразно провести эрадикационную терапию в соответствии с рекомендациями и положениями консенсуса Маастрихт-V (2015) [38]
Терапия первой линия (14 дней):
1-3-х компонентная схема: [ИПП 40 мг + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг] х 2 раза в сутки (УД А, сильная рекомендация)
2-Квадротерапия без висмута: [ИПП 40 мг + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг + нитромидазол 500 мг] х 2 раза в сутки
3-Квадротерапия с висмутом: [ИПП 40 мг + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг + висмута трикалия дицитрат 240 мг] х 2 раза в сутки УД С.Класс рекомендаций: сильнаяреко мендация
Терапия второй линии (14 дней):
1. 3-х ко мпонентная схема: ИПП+амоксициллин+фторхинолон (УД С) Классрекомендаций:слабаярекомендация.
2. Квадротерапия без висмута: [ИПП 40 мг + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг + нитромидазол 500 мг /или тетрациклин 200 мг (2 таб)] х 2 раза в суткиУД А.Класс рекомендаций: сильнаярекомендация У
3. Квадротерапия с висмутом: [ИПП 40 мг + амоксициллин 1000 мг + висмута трикалия дицитрат 240 мг] х 2 раза в сутки + левофлоксацин 500 мг х 1 раз в сутки [40,41]. Мероприятия, позволяющие повысить эффективность лечения [38]:
1. Назначение дважды в день удвоенной дозы ИПП по сравнению.
2. Увеличение продолжительности эрадикационной терапии до 10-14 дней.
3. Добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата в дозе 240 мг 2 раза в сутки.
4. Добавление к стандартной тройной терапии пробиотика Saccharomyces Ьои1а^и (энтерол по 250 мг 2 раза в сутки).
5. Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств.
НПВП-индуцированная гастропатия часто имеет бессимптомное течение и может манифестировать ЖКК, что диктует необходимость профилактического назначения гастропротективных препаратов. [42,8]. Алгоритм профилактики НПВП - гастропатии включает:
1. Своевременное выявление больных с высоким риском ЭЯП ГДЗ.
2. Назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2.
3. Профилактическое назначение в стандартных (лучше в удвоенных) дозах ИПП или блокаторов Н2- рецепторов гистамина.
4. При инфекции Н.ру1оп проведение эрадикационной терапии.
Заключение
Адекватная оценка факторов риска НПВП-ассоциированной гастропатии, выбор оптимального терапевтического режима для больного с учетом факторов риска и нежелательных эффектов лекарственных средств, создание в необходимых случаях «прикрытия» в виде назначения ИПП
позволяют снизить риск возникновения тяжелых ЭЯП ГДЗ и предотвратить развитие ЖКК, нередко приводящих к летальным исходам.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Conaghan PG. A turbulent decade for NSAIDs: update on current concepts of classification, epidemiology, comparative efficacy, and toxicity // Rheumatology International. - 2012. - №32(6). - Р. 1491-1502. doi:10.1007/s00296-011-2263-6
2 Roth SH.Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. We started it--can we stop it? // Arch Intern Med. - 1986. - №146(6). - Р. 1075-1076.
3 Каратеева А.Е. Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов в клинической практике // Современная ревматология. - 2015. - №1. - С. 4-23.
4 Koffeman AR, Valkhoff VE, felik S, et al. High-risk use of over-the-counter non-steroidal anti-inflammatory drugs: a population-based cross-sectional study // The British Journal of General Practice. - 2014. - №64(621). - Р. 96-103.
5 В.Т.Ивашкин, А.А.Шептулин, Е.К.Баранская, А.С.Трухманов, Т.Л.Лапина Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами // РЖГГК. - 2014. - №6. - С. 89-94.
6 Ким В.А. НПВП-гастропатия и роль простагландинов в ее возникновении, профилактике и лечении // Эксперим. клин. гастроэнтерология. - 2008. - №8. - С. 84-91.
7 Пахомова И.Г. НПВП-индуцированные поражения желудочно-кишечного тракта: проблемы, особенности и пути решения // Consilium Medicum. - 2009. - № 2. - С. 71-76.
8 Lanas A. A review of the gastrointestinal safety data - a gastroenterologist's perspective // Rheumatology. - 2010. - Vol.49, Suppl.2. - P. 3-10.
9 Евсютина Ю.В.,Трухманов А.С. Гастропатия, индуцированная НПВП, - современные представления о механизмах развития, лечении и профилактике // РМЖ «Медицинское обозрение». - 2014. - №3. - С. 2214-2219.
10 Каратеев А.Е., Насонов Е.Л. НПВП-ассоциированная патология ЖКТ: реальное состояние дел в России // Рус. мед. журн. - 2006. -№ 15. - С. 1073-1078.
11 RothS.H. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy: new avenues for safety // Clin Interv Aging. - 2011. - №6. - Р. 125-131. Published online 2011 May 30. doi: 10.2147/CIA.S21107
12 Конорев М.Р., Ковалева Л.Ф. Гастропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами: факторы риска, лечение, профилактика. - Минск: 2006. - 145 с.
13 Карасёва Г. А.НПВП-индуцированная гастропатия: от понимания механизмов развития к разработке стратегии профилактики и лечения // Медицинские новости. - 2012. - №8. - С. 21-26.
14 Haroutiunian S, Drennan DA, Lipman AG. Topical NSAID therapy for musculoskeletal pain // Pain Med. - 2010. - №11(4). - Р. 535-549.
15 Rao P, Knaus EE. Evolution of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs): cyclooxygenase (COX) inhibition and beyond // JPharmPharmSci. - 2008. - №11(2). - Р. 81-110.
16 RothS.H. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy: new avenues for safety // Clin Interv Aging. - 2011. - №6. - Р. 125-131. Published online 2011 May 30. doi: 10.2147/CIA.S21107
17 Rouzer CA, Marnett LJ. Cyclooxygenases: Structural and functional insights // J Lipid Res. - 2009. - №50. - Р. 29-34.
18 Rao P, Knaus EE. Evolution of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs): cyclooxygenase (COX) inhibition and beyond // J Pharm Pharm Sci. - 2008. - №11(2). - Р. 81-110.
19 Rouzer CA, Marnett LJ. Cyclooxygenases: Structural and functional insights // J Lipid Res. - 2009. - №50. - Р. 29-34.
20 Richy F, Bruvere O., Ethgen O. et al. Time dependent risk of gastrointestinal complications induced by non-steroidal anti-inflammatory drug use: a consensus statement using a meta-analytic approach // Ann. Pheum. Dis. - 2004. - Vol.63. - P. 759-766.
21 Lanza F., Chan FX, Quigley E.et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2009. - Vol.104. - Р.728-738,
Jinimtuiz ЭСа^ЖМЩ W" 2-20 IS 1
22 Wilder-Smith C.H., Robert J., Schindler D. Upper gastrointestinal tract mucosal injury by AZD3582. A COX-inhibiting nitric oxide donor and naproxen: a randomized, double-blind, crossover study in healthy subjects [Abstract] // Gut. - 2004. - Vol.53, Suppl.6. - P.36-47.
23 Каратеев А.Е. Лечение и медикаментозная профилактика НПВП-гастропатии: основные положения // Фарматека. - 2006. - №6. -С. 5-10.
24 NICE Guidelines: Acute upper gastrointestinal bleeding in over 16s: management. Available from https://www.nice.org.uk/guidance/cg141 Last accessed 15th September 2016.
25 Драпкина О.М., Гацолаева Д.С. Справочник поликлинич. врача. - 2006. - Т.4, №8. - С.24-31.
26 Hawkey C.I., Wight N.J. NSAIDs and gastrointestinal complications // LSC Life Science Communications. - London: 2001. - Р. 51-56.
27 Bombardier C., Laine L., Reicin A. et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumathoid arthritis VIGOR Study Group // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol.343. - P.1520-1528.
28 Silverstein F.E., Faich G., Goldstein J.L. et al. Gastrointestinal toxicity with cеlеcoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritss and rheumatoid arthritis: the CLASS study: A randomized controlled study. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study // JAMA. - 2000. - Vol.284. - P.1247-1255.
29 Chan F.K., To K.F., Wu J.C.Y. et al. A randomized double-blind trial to evaluate the gastroduodenal safety of oral meloxicam 7,5 mg once daily compared with oral piroxicam 20 mg once daily over a period of f our weeks in patients with osteoarthritis of the knee [Abstract] // Gut. - 2004. - V0l.53, Suppl.6. - P.119-127.
30 Hawkey C.I., Wight N.J. NSAIDs and gastrointestinal complications // LSC Life Science Communications. - Lоndon: 2001. - P.51-56.
31 Deepak L.B., Scheiman J., Abraham N.S. et al. ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use // Circulation. - 2008. - Vol.118. - P.1894-1909.
32 Richy F, Bruvere O., Ethgen O. et al. Time dependent risk of gastrointestinal complications induced by non-steroidal anti-inflammatory drug use: a consensus statement using a meta-analytic approach // Ann. Pheum. Dis. - 2004. - Vol.63. - P.759-766.
33 Lanas A., Garcia-Rodriguez L.A., Arroyo M.T. et al. Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors, traditional non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs, aspirin and combinations // Gut. - 2006. - Vol. 55(12). - P. 1731-1738.
34 Lazzaroni M, Porro GB. Management of NSAID-induced gastrointestinal toxicity: Focus on proton pump inhibitors // Drugs. - 2009. -№69(1). - Р. 51-69.
35 Malfertheiner P1, Megraud F2, O'Morain CA3 European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report // Gut. - 2016. - №66(1). - Р. 26-30.
36 Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus DocumentsACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents // Circulation. -2008. - №118(18). - Р. 1894-909.
37 Lanza F.L. Endoscopic studies of gastric and duodenal injury after the use of ibuprofen, aspirin and other NSAIDs // Am.J.Med. -1984.-№7. - P. 19-24.
38 Zidar N., Odar K., Glavac D. et al. Cyclooxygenase in normal human tissues - is COX-1 really a constitutive isoform, and COX-2 an inducible isoform? // Cellular Molecular Med. B. - 2009. - Vol. 13(9). - P. 3753-3763.
39 Malfertheiner P1, Megraud F2, O'Morain CA3 European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report // Gut. - 2017. - №66(1). - Р. 26-30.
40 Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. - М.: ИМА пресс, 2009. - 167 с.
41 Gatta L., Vakil N., Vaira D., et al. Global eradication rates for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta- analysis of sequential therapy // BMJ. - 2013. - №347. - Р. 458-467.
42 Feng L., Wen M.Y., Zhu Y.J., et al. Sequential therapy or standard triple therapy for helicobacter pylori infection: an updated systematic review // Am.J.Ther. - 2016. - №23. - Р. 880-893.
43 Зборовская И.А. Гастропатии, индуцированные нестероидными противовоспалительными препаратами: клиническое значение, лечение, профилактика: Методическое пособие для практических врачей. - Волгоград: 2005. - 16 с.
Б.С. Искаков1, А.Б. Кулембаева, Г.С. Есиркепова2
1С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыц Медицина Университетi 2К,алалыц ревматология орталыгы, Алматы к
РЕВМАТОЛОГ ПРАКТИКАСЫНДАГЫ СЕККП-ИНДУЦИРЛЕНГЕН: ДИАГНОСТИКА МЕН ЕМНЩ
ЗАМАНАУИ С¥РАЦТАРЫ
ТYЙiн: Стероидты емес к;абынуга ;арсы препараттар (СЕККП) уза; уа;ыт ;олдану нэтижесшде гастродуоденальды айма;тыц (ГДА) шырышты ;абатыныц (ШК) за;ымдануы секiлдi жагымсыз эсерлердщ дамуына ;арамастан ревматолог тэжiрибесшдеп жш ;олданылатын препарат.
СЕККП ;абылдаумен байланысты ас;ынулар мен eлiм саны жэне емдеуге кеткен экономикалы; шыгын мeлшерi жылдан жылга есуде. СЕККП уза; ;олдану нэтижесшде ГДА патологиялы; езгерштер жш ;айта ершидь бул жагдай нау;астарды емдеу кезецшде профилактикалы; шараларды етюзу ;ажеттшгш аны;тайды.
Бул ма;алада СЕККП ассоцирленген гастропатияныц даму ;ауш факторлары, емдеу жэне профилактика тактикасы, дэрыж жэне дэрыж емес емi керсетшген.
ТYЙiндi сездер: СЕККП ассоцирленген гастропатия, ;абынуга ;арсы стероидты емес дэршж заттар, журпзу тактикасы, бiрiншi жэне екiншi желыж емедеу.
1B.S. Iskakov, A.B. Kulumbaeva, 2G.S. Yessirkepova
1Asfendiyarov Kazakh national medical University 2RSE on PVC City center rheumatic центр2, Almaty
NSAID-INDUCED GASTROPATHY IN RHEUMATOLOGY PRACTICE: CURRENT ISSUES IN DIAGNOSIS AND TREATMENT
Resume: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are the most commonly used in rheumatology, although their long-term use is associated with a range of adverse effects, primarily, with the defeat of the mucous membrane (CO) of the gastroduodenal zone (GDZ). The number of complications and deaths associated with taking NSAIDs, the economic costs of their treatment are growing every year. With long-term administration of NSAIDs, pathological changes in the CO-GDZ often recur, which determines the need for prevention during the entire period of treatment of patients.
This article describes the risk factors, tactics introduction and prevention, non - drug and drug treatment of NSAIDs-gastropathy. Keywords: NSAIDs-induced gastropathy, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, injection algorithm, first and second line therapy.
УДК 616.5-004.1-07:577.212.3
Ш.М. Кайыргали, М.Б. Калыкова, Б.А. Кулымбетова, А.С. Аманжолова, Г.С.Есиркепова,
А.Б. Кулембаева, Г. Кокебаева, Ж. Макулбек
Городской ревматологический центр г.Алматы Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
ПРИМЕНЕНИЕ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ: ГЕННО- ИНЖЕНЕРНЫХ ПРЕПАРАТОВ У ПАЦИЕНТОВ С СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ
Учитывая результаты применения антител к рецепторам IL-6 у нашей пациентки можно с уверенностью сказать, что применение антител к рецепторам IL-6у пациентов с высокой активностью ССД оказалось эффективным.
Ключевые слова: системная склеродермия, генно-инженерные препараты, инновационная терапия, аутоиммунные заболевания, моноклональные антитела
Системная склеродермия - аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные проявления которого связаны с ишемией и фиброзом органов и тканей. Это заболевание находится в центре внимания всех ревматологов земного шара. [8] Такое трепетное отношение к ССД связано с большим медицинским и социальным значением этой болезни. [1] Распространенность системной склеродермии (ССД) по данным разных исследований колеблется от 19 до 75 случаев на 100 000 человек. Пик заболеваемости приходится на 3-6-ю декаду жизни. Трудно переоценить колоссальный ущерб, наносимый этим заболеванием обществу за счет ранней инвалидизации и смертности пациентов, которая при отсутствии своевременно начатой преждевременной терапии может наступать впервые 5-10 лет от дебюта болезни. [2]
Быстрое развитие инновационных технологий за последнее десятилетие позволило создать новый тип генно-инженерных лекарственных препаратов,
представляющее собой моноклональные антитела с разнонаправленными точками приложения, в том числе к провоспалительным цитокинам (ФНО альфа, интерлейкин (Щ -1, ^-6, ^ -17 и др). [5,4,6] На сегодняшний день, данные применения биологических агентов в практическом здравоохранении и результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что препараты уменьшают активность, снижают лекарственную нагрузку и повышают качество жизни пациентов. Биологические агенты, как правило, следует назначать при заболеваниях с высокой активностью процесса, после того, как не было получено желаемого результата от назначения эффективных «базисных» препаратов. При обзоре мировой медицинской литературы эффективным генно-инженерным препаратом у пациентов с ССД является тоцилизумаб - антитела к рецепторам ^-6 [3]. Наш клинический случай применения тоцилизумаб у пациентки с ССД. Пациентка А, 24 года, казашка находилась под наблюдением сотрудников КазНМУ кафедры ОВП № 1 и врачей Городского ревматологического центра (ГРЦ) в
течении 10 мес. С клиническим диагнозом системной склеродермии.
На начало наблюдения предъявляла следующие жалобы: появление одышки и учащение сердцебиения при незначительной физической нагрузке, потерю веса (за последние 2 года похудела на 20 кг), обильное выпадение волос, головные боли, беспокойный сон, снижение памяти, зябкость кистей, посинение пальцев рук на холоде, появление рубчиков по всему телу, сухость кожи, «стягивание губ», ноющие боли в суставах, усиление мышечной слабости, осиплость голоса, сухость во рту, снижение аппетита, затруднение глотания твердой пищи. Из анамнеза заболевания: впервые диагноз системная склеродермия выставлен ревматологами в 2011 г. Проводилась антифиброзная терапия, на которую пациентка дала аллергическую реакцию, после чего препарат был отменен. В 2013г пациентка родила. До осени 2014 г принимала малые дозы ГКС, сосудистые препараты, состояние было относительно удовлетворительным. Прогрессирование заболевания отмечает с сентября 2014 г., в виде усиления синдрома Рейно, кожных проявлений, усиления болей в суставах, стала постепенно худеть. В январе 2015 г получила стационарное лечение в ГРЦ , тогда же осмотрена профессором Исаевой Б.Г., рекомендован циклофосфан 800мг ежемесячно, в сочетании с малыми дозами ГКС, данную терапию принимала в течении 8-ми месяцев. Особого эффекта от терапии не отмечает. В сентябре 2015 года в связи с усилением одышки, прогрессированием кожного синдрома, усилением синдрома Рейно, выраженного снижения веса, и отсутствием хорошего ответа на проводимую базисную терапию, пациентка была госпитализирована в первое отделение ГРЦ. Объективные данные: состояние ближе к тяжелому. Рост 155см. Вес 32 кг. ИМТ 13,3 кг/м2. Сознание ясное. Положение ортопное. Голос осиплый. Кожные покровы: сухие, диффузный цианоз, множественные келлоидные рубцы по всему телу, гипер и депигментированные пятна по всему телу, кожные покровы уплотнены, невозможно собрать в складку. Амимия лица. Выраженные признаки
