CC BY
264
М.Л. Колотилова1, Л.Н. Иванов2
1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Российская Федерация
2 Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары, Республика Чувашия, Российская
Федерация
Нейрогенно-генетическая теория этиологии и патогенеза язвенной болезни
На основании анализа данных литературы и результатов собственных исследований нами разработана концепция этиологии и патогенеза язвенной болезни. Из анализа литературных данных видно, что ни одна из теорий патогенеза язвенной болезни не охватывает всего многообразия вовлеченных функций и их сдвигов, приводящих к развитию язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Разработанная нами нейрогенно-генетическая теория этиологии и патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки достаточно хорошо объясняет причинно-следственные связи развития патологии у больного язвенной болезнью, допуская варианты превалирования в том или другом случае фактора невроза или местных генетических факторов. Однако очевидно другое — лишь сочетание нейрогенного фактора с генетически измененной реактивностью гастродуоденальной системы (наличием органа-мишени) становится причиной хронизации язвы. Предложенная теория язвенной болезни как болезни, относящейся к психосоматической патологии, позволяет разработать эффективную схему терапии, включая препараты с психокорригирующим действием. Исходя из нашей теории, Helicobacter pylori рассматривается как патогенетический фактор развития язвенной болезни.
Ключевые слова: язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, нейрогенно-генетическая теория, невроз, Helicobacter pylori. (Вестник РАМН. 2014; 7-8:10-16)
10 _
Введение
Целью настоящих исследований явилась разработка авторской концепции этиологии и патогенеза язвенной болезни.
В зависимости от роли наследственности и факторов внешней среды П.Ф. Литвицкий выделяет 4 группы заболеваний: собственно наследственные болезни; экогене-тические заболевания (развиваются при наличии мутации под влиянием специфического фактора среды); болезни генетической предрасположенности (вклад генетических факторов очевиден); болезни, вызываемые факторами внешней среды (где вклад генетических факторов в этиологии крайне мал или даже отсутствует) [1].
После основополагающих трудов Ж. Крювелье язвенная болезнь (ЯБ) все больше приковывает к себе внимание ученых-клиницистов и теоретиков. Язвенная болезнь
желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) — весьма распространенные заболевания, актуальность которых в значительной степени предопределяется сложностью этиологии и патогенеза, частым рецидивирова-нием, а также недостаточной эффективностью терапии. Распространенность болезней органов пищеварения находится на 3-м месте после болезней органов дыхания и кровообращения. При этом определяется тенденция к ее росту, а 60% страдающих этими заболеваниям относятся к лицам трудоспособного возраста [2]. В связи с высокой заболеваемостью и смертностью от ЯБ проблема ЯБЖ и ЯБДПК является не только медицинской, но и медико-социальной [3, 4].
В настоящее время не существует единого мнения в пользу того, являются ли ЯБЖ и ЯБДПК одним заболеванием, или же это различные нозологические формы. В современной литературе представлен ряд теорий эти-
M.L. Kolotilova1, L.N. Ivanov2
1 Sechenov First Moscow State Medical University, Russian Federation 2 Chuvash State University n.a. I.N. Ulyanov, Cheboksary, Russian Federation
Neurosis and Genetic Theory of Etiology and Pathogenesis of Ulcer
Disease
Based on the analysis of literature data and our own research, we have developed the original concept of etiology and pathogenesis of peptic ulcer disease. An analysis of the literature shows that none of the theories ofpathogenesis ofpeptic ulcer disease does not cover the full diversity of the involved functions and their shifts, which lead to the development of ulcers in the stomach and the duodenum. Our neurogenic-genetic theory of etiology and pathogenesis of gastric ulcer and duodenal ulcer very best explains the cause-and-effect relationships in the patient peptic ulcer, allowing options for predominance in one or the other case factors of neurosis or genetic factors. However, it is clear that the only other: combination of neurogenic factor with genetically modified reactivity ofgastroduodenal system (the presence of the target organ) cause the chronicity of the sores. The theory of peptic ulcer disease related to psychosomatic pathologies allows us to develop effective schema therapy, including drugs with psychocorrective action. On the basis of our theory of the role of Helicobacter pylori infection is treated as a pathogenetic factor in the development of peptic ulcer disease. Key words: gastric ulcer, duodenal ulcer, neurogenic-genetic theory, neurosis, Helicobacter pylori.
(Vestnik Rossiiskoi Akademii Meditsinskikh Nauk — Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2014; 7—8:10—16)
ологии и патогенеза ЯБ: теория Ашоффа (теория механического повреждения слизистой оболочки); воспалительная теория; пептическая теория Бернарда; теория стойкой ишемии слизистой оболочки; нервно-трофическая теория; висцеро-висцеральная теория; кортико-висцеральная теория Быкова и Курцина; эндокринная теория, клапанная теория Витебского; бактериальная теория и т.д.
Как известно, ЯБЖ и ЯБДПК — это хронические полиэтиологические рецидивирующие заболевания, в основе механизма которых лежат сложные изменения нервных, гипоталамо-гипофизарных, гипоталамо-гипо-физарно-надпочечниковых и местных гастродуоденаль-ных процессов, приводящие к изменению трофических процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. В свою очередь, возникающий язвенный дефект представляет собой источник раздражения интерорецепторов, поддерживающий нарушение нейро-гормональной регуляции. Таким образом, образующийся порочный круг обусловливает хроническое течение ЯБ [5, 6].
Роль гипоталамуса, системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники в патогенезе ЯБЖ и ЯБДПК исследовалась рядом ученых [6]. Многие из них считают, что система гипоталамус-гипофиз-надпочечники играет существенную роль в развитии нарушений регуляции и возникновении дистрофических поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, однако, как нам кажется, многие механизмы такого влияния остаются не до конца изученными.
В патогенезе ЯБ всегда имеет место вегетативная дистония с повышением тонуса парасимпатического отдела нервной системы [5, 7]. В механизмах развития ЯБ присутствует не только повышение тонуса парасимпатического, но и снижение тонуса симпатических нервов, что может вызывать гиперплазию желудочных желез с гиперсекрецией и одновременным нарушением трофики повышенно функционирующей слизистой оболочки желудка [7]. Попытка с достоверностью судить о характере изменений вегетативного тонуса у больных ЯБ с использованием вегетативных индексов, электро-коагулограммы, данных желудочной секреции, элек-трогастрограммы дала противоречивые результаты [7]. По данным индекса Кредо, у больных ЯБДПК чаще выявлялась ваготония, а по данным индекса минутного объема кровотока — симпатикотония. У больных ЯБЖ в обоих тестах чаще регистрировали ваготонию. В то же время данные электрогастрограммы и электроко-агулографии указывали на значительное симпатическое влияние.
Как известно, эмоциональный статус вначале реализуется главным образом через нервные стимулы, поступающие в гипоталамус от коры головного мозга, ретикулярной формации и лимбической системы. Считается, что первым медиатором, запускающим такую реакцию, является ацетилхолин, а дальнейшая реализация стрес-сорной реакции происходит нейрогенными и гормональными путями [7, 8]. Симпатическая и парасимпатическая подзона ретикулярной формации размещены на разных уровнях центральной нервной системы [7]. Через каждую из них замыкается своя группа адаптационных колец, ориентированная на свою группу эффекторных аппаратов. Для каждого вида рецепторов свойственно свое адаптационное рефлекторное кольцо. Ретикулярные нейроны, способные к аутохтонной активности, являются источником постоянного фонового сигнала в обоих каналах вегетативной нервной системы. Каждая подзона ретикулярной формации и их микрозоны со своим спек-
тром стимулирующих афферентных сигналов ориентированы на активацию своей группы эффекторных колец. Исходя из этого, целесообразно оценивать не общий вегетативный тонус, а составляющие его компоненты в различных органах и системах.
В повышении активности кислотно-пептического фактора помимо блуждающих нервов принимают участие гормоны желез внутренней секреции (адренокортико-тропный гормон, кортизол, тироксин, инсулин и др.) и гастроинтестинальные гормоны (гистамин, гастрин, бомбезин), а также субстанция Р — физиологический активатор гастрина [5, 6]. Агрессивное действие вышеназванных гормонов, как правило, проявляется в условиях снижения активности гормонов, ингибирующих желудочную секрецию. К таким гормонам относят со-матостатин, глюкагон, кальцитонин, половые гормоны, секретин, холецистокинин, урогастрон, серотонин, про-стагландины, а также эндогенные опиоиды-энкефалины и эндорфины.
С момента открытия в 1983 г. пилорических кампи-лобактеров (Campylobacter pylori), которые в настоящее время именуют Helicobacter pylori (НР), развернулись широкомасштабные исследования в рамках инфекционной теории этиологии ЯБЖ [9, 10]. Как известно, участки желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке являются клеточной мишенью для НР. Согласно экспе- 11 риментальным данным, образование очагов желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке удается путем долговременного орошения его слизистой оболочки соляной кислотой. Считается, что интенсификация кислотной продукции в желудке и длительная ацидификация двенадцатиперстной кишки индуцируют образование в ней очагов желудочной метаплазии, создающих условия ее заселения НР.
Несмотря на разнообразие существующих теорий о патогенезе ЯБ, у половины НР-негативных больных ЯБ отсутствует объяснение генеза заболевания [7]. Хе-ликобактериоз при ЯБ может быть диагностирован не чаще чем в 2/3 случаев при ЯБДПК, а при ЯБЖ — у 2/5 больных. Таким образом, заключает автор, говорить о 100% инфицированности больных ЯБ НР не приходится. Инфекция НР выступает в роли местного фактора, влияющего на слизистую оболочку извне, и активизирующего фактора агрессии. Ссылаясь на рис. 1, мы склонны придерживаться этого мнения, т.е. рассматривать НР как патогенетическое звено, возникающее на фоне снижения местного иммунитета и других альтерирующих факторов в гастродуоденальной системе.
Тот факт, что инвазия желудочно-кишечного тракта НР не всегда вызывает развитие язвенного процесса, как, например, в большом проценте случаев заболевания гастритом без язвы при наличии НР, является убедительным аргументом в пользу того, что НР не является этиологическим фактором развития язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, о чем свидетельствует ряд исследований [3, 11].
По данным А.А. Сошиной и соавт. [4], ЯБЖ ассоциирована с НР у 22,7%, а ЯБДПК — у 80,9% больных.
Н.И. Жернакова [12], изучая клиническую картину, патогенез и лечение больных ЯБ пожилого возраста, установила, что из 178 человек 147 страдали ЯБЖ, ассоциированной с НР, а у 31 пациента инфекция диагностирована не была. При этом автор отмечает, что инфекция отягощает течение ЯБ. Ведущими показателями, гарантирующими благоприятное течение болезни, служат ликвидация НР и нормализация нейроэндокринного статуса.
12
Невроз
>-с
Генетические факторы гастродуоденальной зоны
Нарушение функции цент ральной нервной системы
1 1
Нарушение обмена веществ
1 1
Нарушение функции парасимпатической нервной системы
1 1
Возбуждение тонуса n. vagus, активизация холинорецепторов
н
Наруше ние функции гипоталамуса
Передние ядра I Задние ядра
1 1
I 1 Дисбаланс симпатической я и ц за
3 § нервной системы: нк из уф
3 8 ле 1. Возбуждение ф оф a. а
ар Ка стр 2. Истощение CZ 1— и
Снижение защитной функции слизистой оболочки желудка] Колонизация Helicobacter pylori
Желудок с генетически измененной реактивностью
I
Язва желудка
Рис. 1. Этиология и патогенез язвенной болезни желудка.
Таким образом, как показывает анализ литературных и собственных данных, язва желудка и двенадцатиперстной кишки — это сложное многофакторное заболевание, в патогенезе которого принимают участие центральная, вегетативная нервная система, а также биогенные амины, эндокринная система, микроциркуляция и гормоны пищеварительных систем. Существенна роль НР-инфекции и местных агрессивных факторов, таких как соляная кислота и протеолитические ферменты.
В настоящее время ни одна из теорий патогенеза ЯБ не охватывает многообразия вовлеченных функций и их сдвигов, приводящих к развитию язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке [7, 13]. Именно поэтому разностороннее изучение физиологических процессов, происходящих в организме больного ЯБ в различные фазы течения болезни на фоне различных методов его лечения, является актуальным. Терапия с учетом современных «Стандартов качества диагностики и лечения болезней органов пищеварения» (Приказ МЗ РФ № 125 от 17.04.98 г.) может существенным образом повлиять только на местные факторы патогенеза ЯБ — на НР и пептический фактор.
Исходя из вышесказанного, приходится думать о существовании весьма многообразных механизмов развития язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Вероятно, ни один из названных механизмов не играет самостоятельной роли, определяющей формирование и хронизацию язвы, и лишь их сочетание может определить нозологическую форму язвенного поражения слизистой оболочки [6, 7, 14].
Результаты
На основании результатов собственных исследований и анализа литературных данных мы предлагаем свою концепцию этиологии и патогенеза ЯБЖ — нейроген-но-генетическую теорию (рис. 2) [6, 7, 15, 16]. Затяжное и хроническое перенапряжение нервно-психических процессов, возникающее под влиянием эмоциональных потрясений, хронического стресса, разного рода конфликтных и тяжелых жизненных ситуаций, хронических болевых синдромов и других подобных процессов, вызывает нарушение функциональных взаимоотношений коры головного мозга и подкорковых центров, а также центров вегетативной нервной системы. При этом происходит «растормаживание» и, возможно, развивается инертность некоторых вегетативных центров. Возникает нарушение вегетативной регуляции органов и систем органов: сердечно-сосудистой системы, дыхания, органов пищеварительного тракта, эндокринной системы и т.д. Причем в зависимости от генетической и онтогенетической реактивности органа, системы органов или организма в целом в каждом конкретном случае исходы такого психогенно-нервного влияния будут совершенно различными. Другими словами, возникновение соматического заболевания функционального или органического характера определяется патогенной функцией вегетативной нервной системы, «вышедшей» из-под контроля высшей нервно-психической деятельности, и особенностями генетически (онтогенетически) нарушенной реактивности органа или системы органов. Таким образом, психогенно-нервные и вегетативно-висцеральные нарушения детерминируют нозологическую форму сома-
тического заболевания вследствие нарушенной генетической или онтогенетической (перенесенные заболевания) органной реактивности. Данная концепция о роли не-врогенного фактора подтверждается известными литературными данными о том, что при экспериментальных неврозах образование язв у обезьян и собак отмечено в 15%, а у крыс — в 76% случаев. Однако без генетического фактора ЯБ у человека не формируется.
По современным данным, наследственная отягощен-ность ЯБ в среднем встречается у 30% больных [7]. Это прежде всего проявляется увеличением числа обкладоч-ных клеток в слизистой оболочке желудка, гипертонусом n. vagus, гиперпродукцией гастрина и пепсина, дефицитом мукополисахаридов (фукозы) и секреторных IgA, Д-клеточной недостаточностью желудка и двенадцатиперстной кишки, снижением чувствительности об-кладочных клеток к соматостатину, что, как правило, передается по аутосомно-доминантному типу. По данным литературы, органные генетические особенности также включают гиперплазию железистого эпителия желудка, снижение интенсивности секреции слизи железами, аномалию желудочных сосудов, нарушение метаболизма в железистых клетках желудка [7, 13].
Т.А. Загромова и соавт. [17], исследуя конституциональные различия активности протеиназ и их ингибиторов при ЯБ на фоне контрольной группы (здоровые лица), пришли к выводу о том, что при ЯБДПК определяются конституционно опосредованные различия в активности протеиназ и их ингибиторов в плазме крови, что может влиять на клиническую симптоматику и течение ЯБ.
Вероятность развития ЯБ также зависит от наследственного фактора [7, 17]. При наличии «язвенного» анамнеза у кровных родственников первой степени родства язвы двенадцатиперстной кишки образуются примерно в 3 раза чаще, а склонность передается по мужской линии. При этом автор считает, что генетически детерминированными бывают повышенная плотность париетальных клеток в слизистой оболочке желудка, чрезмерная активность продукции пепсиногена 1 и дефицит ингибиторов пепсина, фукогликопротеинов, избыточное освобождение гастрина в ответ на стимуляцию.
Следовательно, по нашему мнению, в результате затяжных и хронических нервно-психических перенапряжений (неврозов) возникают нервно-вегетативные и ней-
роэндокринные (через вегетативную нервную систему) нарушения регуляции деятельности органов или системы органов, преимущественно органа с генетически или онтогенетически нарушенной реактивностью, в данном случае желудка, т.е. желудок становится органом-мишенью (см. рис. 1). Нервно-вегетативные и нейроэндо-кринные нарушения в регуляции морфофункциональной деятельности желудка в виде гипертонуса n. vagus, преждевременного истощения адренергического влияния (симпатической интервации), гиперпродукции адрено-кортикотропного гормона, глюкокортикоидов, инсулина, тироксина, дефицита соматостатина, глюкагона, эндогенных опиоидов (энкефалинов, эндорфинов), нарушения нервно-трофического обеспечения микроциркуляции усугубляют и без того генетически или онтогенетически детерминированные особенности реактивности желудка. Все это вызывает отклонение от нормы кис-лотно-пептического фактора, гиперпродукцию гастрина, дефицит мукополисахаридов (фукозы), секреторных IgA, гастрона, а также Д-клеточную недостаточность желудка; снижение чувствительности рецепторов обкладочных клеток к соматостатину, изменение внутриклеточного метаболизма гастроцитов, дефицит защитных простаглан-динов, изменение кровоснабжения желудка, снижение резистентности к НР, приводящие к ульцерогенезу с последующей хронизацией. Необходимо отметить и то, что расстройства динамических взаимоотношений корковых процессов и системы подкорковых вегетативных (преимущественно гипоталамических) центров также зависят от индивидуальных особенностей генетического или онтогенетического характера, и не только от интенсивности экстероцептивных, психогенных факторов.
Обсуждение
По данным T.S. Chen и соавт., психофизический стресс является причиной возникновения около 13% случаев H. pylori-негативных язв [18].
В.В. Чернин полагает, что включение в комплексную терапию ЯБ препаратов, нормализующих нейроэн-докринные сдвиги, способствует ликвидации действия патогенетических факторов, существенно ускоряя сроки
Экзогенная
причин
Психоневрогенные факторы Невроз — истощение ВНД
Эндогенная причина
Генетические факторы (маркеры)
- увеличение числа обкладочных клеток
- гипертонус n. vagus
- гиперпродукция гастрина
- гиперпродукция пепсина
- перенасыщенность ECL-клетками слизистой оболчки желудка и двенадцатиперстной кишки
- Д1-клеточная недостаточность (дефицит ВИП)
- Д-клеточная недостаточность желудка и двенадцатитиперстной кишки
- гиперплазия железистого эпителия
- дефицит мукополисахаридов (фукозы)
- аномалия желудочных сосудов
- перенасыщенность гастродуоденальной зоны а-адренорецепторами
- дефицит защитных простагландинов, фактора роста а
- дефицит секреторных IgA
13
Патогенез
Е
Язвенная болезнь
Рис. 2. Этиология язвенной болезни.
Примечание. ВНД — высшая нервная деятельность , ВИП — вазоинтестинальный пептид.
заживления и повышая процент рубцевания, снижая частоту рецидивирования болезни [6, 8].
О.А. Маслова считает, что в 56% случаев возникновению и обострению ЯБ предшествуют нервно-психические перегрузки [19]. В связи с этим в комплекс лечения помимо антисекреторных и антибактериальных средств включали нейролептик сульпирид по 200 мг/сут в течение 14 сут с целью изучения его влияния на результаты лечения и тревожности больного. У больных ЯБЖ и ЯБДПК в фазе обострения применение сульпирида в вышеуказанной дозе позволяет вдвое увеличить скорость появления красного рубца на месте язвенного дефекта.
Снижению резистентности гастроцитов слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки к НР в патогенезе ЯБ нами придается особое значение. Дело в том, что заражение НР приводит к появлению воспалительного инфильтрата в СОЖ, а присутствие НР, как правило, сопровождается морфологическими признаками гастрита [10, 20]. Ген, кодирующий синтез особого белка (пар А), активирующего нейтрофилы, обнаружен у всех штаммов НР. Следовательно, НР присуще специфическое качество вызывать нейтрофильную инфильтрацию СОЖ. Адгезия НР к гастроцитам вызывает реорганизацию цитоскелета эпителиоцитов и ряд других изменений. При этом эпителиальные клетки отвечают на это про-14 дукцией цитокинов (интерлейкина 8) и некоторых других хемокинов. Как известно, эти цитокины также приводят к миграции лейкоцитов из кровеносных сосудов, развивая активную стадию воспаления. Активированные макрофаги секретируют интерлейкин 1 и фактор некроза опухоли а. Названные факторы повышают чувствительность рецепторов лимфоидных, эпителиальных и эн-дотелиальных клеток, что в свою очередь продолжает привлекать в СОЖ новую волну клеток, участвующих в иммунных и воспалительных реакциях. С нашей точки зрения, этот процесс может иметь в каких-то случаях положительное, т.е. антивоспалительное значение, укрепляя местный иммунитет. Вероятно, именно этим обстоятельством можно объяснить результаты исследования О. Л. Беловой и соавт. [21], которые пришли к выводу о том, что НР не причастен к ульцерогенезу, т.к. репарация язвенных дефектов СОЖ принципиально не может протекать в присутствии этиологического или патогенетического фактора, а успешная эрадикация НР замедляет рубцевание язв СОЖ и двенадцатиперстной кишки у больных ЯБ. О значимости местной резистентности СОЖ в генезе и патогенезе ЯБ свидетельствуют данные С.Н. Базлова и соавт. [22].
По мнению М.А. Бутова, общие и локальные нарушения вегетативного тонуса в сочетании с гиперкоагуляцией и местными нарушениями кровотока создают условия для кровоизлияний и некрозов в слизистой оболочке га-стродуоденальной зоны, снижая эффективность местных факторов защиты и резистентности [7]. Мы считаем, при состояниях хронического невроза весьма существенны изменения вегетативного тонуса как общего, так и локального характера.
И.В. Маев и соавт. исследовали распространенность вегетативных, тревожных и депрессивных нарушений у больных ЯБ и эффективность препарата тофизопам [23]. Авторы обнаружили конституциональную вегетативную дисфункцию у 41% больных. Тест Кельнера продемонстрировал депрессивное нарушение у 38% обследованных. Тревожные нарушения выявлены у 82% пациентов.
По мнению Г.Н. Крыжановского [24], к клеточным процессам, возникающим при патологическом стрессе,
относятся усиленный вход Са2+ в клетку из внеклеточного пространства и их выход из клеточных депо (митохондрии и саркоплазматический ретикулум). Усиленный вход Са2+ и неэффективность энергозависимой Са2+-АТФазы — насоса, выкачивающего Са2+ из клетки, приводят к неконтролируемой перегрузке клетки кальцием. Это состояние можно определить как кальциевый стресс клетки. Кальциевый стресс имеет весьма отрицательные последствия. Дело в том, что на париетальных клетках желудка имеются отдельные рецепторы для ацетилхолина, гистамина и гастрина. Роль регулятора уровня секреции ацетилхолина выполняет n. vagus, эффект его влияния реализуется через М-мускариновые рецепторы, имеющиеся на поверхности как париетальных, так и энтерохромаффино-подобных клеток (ECL). На этих клетках также присутствуют поверхностные рецепторы к гастрину. Выделение гастрина происходит из G-клеток под влиянием пищевого фактора. Реализация действия как ацетилхолина, так и гастрина в обоих типах клеток (ECL и париетальных) опосредуется через увеличение содержания ионов внутриклеточного кальция (Са2+). В первом случае результатом их действия является выделение гистамина, а во втором — стимуляция секреции HCl париетальными клетками желудка. Известно, что гистамин, выделяющийся ECL и действующий на Н2-рецепторы, реализует свое влияние через систему циклического аденозинмонофосфата. Ацетилхолин и гастрин действуют на желудочную кислую секрецию путем повышения концентрации ионизированного Са2+ в цитоплазме париетальных клеток [7, 14]. Кроме того, при патологическом стрессе возникает чрезмерная активация липаз, нерегулируемое усиление процессов свободно-радикального окисления, что ведет к окислительному стрессу клетки; происходит повышение содержания внутриклеточных свободных жирных кислот; повреждение клеточных мембран и митохондрий; энергетический дефект; нарушение деятельности энергозависимых насосов и другие нарушения внутриклеточного гомеостаза [24].
Таким образом, следствием хронического патологического стресса являются кальциевый и окислительный стресс клетки, замыкающиеся в «порочные круги», что в свою очередь приводит к высокой активации пеп-тического фактора, спазму мелких кровеносных сосудов в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперкоагуляции с микротромбообразованием и, соответственно, ишемии.
Существенное нарушение микроциркуляции в проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта, а именно в желудке и двенадцатиперстной кишке, возникает из-за большого числа в них сосудистых а-адренорецепторов. Безусловно, такие нарушения микроциркуляции с локальной ишемией способствуют эрозивно-язвенным поражениям желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным Б.Р. Гельфанда и со-авт., локальная ишемия слизистой оболочки желудка сопровождается избыточным аномальным синтезом оксида азота, радикалов О2, цитокинов, снижением интенсивности синтеза защитных простагландинов, гибелью эпителиальных клеток и угнетением процесса их регенерации [25].
Г.Н. Соколова и соавт. считают, что нарушение кровообращения в СОЖ — это один из основных патологических факторов образования эрозии и язв [26]. Основным фактором агрессии является гипоксия и связанные с ней трофические нарушения в СОЖ и СОДПК, а также изменения в сосудистой системе. Развитие гипоксически-дис-трофических изменений при ЯБЖ, как полагает автор,
связано с нарушением центральной и периферической гемодинамики.
По данным М.А. Осадчука и соавт. [13], в момент образования язвы имеет место выраженный дефицит эпителиальных клеток желудка, иммунопозитивных к сосудистому эндотелиальному фактору роста. Считается, что продукция соляной кислоты реализуется через ген роста Е&1, блокирующий сосудистый эндотелиальный фактор роста, что приводит к ухудшению кровоснабжения СОЖ и формированию пептического дефекта.
По мнению ряда специалистов, НР — не единственная причина возникновения язвы. Очень вероятно, что немаловажную роль в этиологии ЯБ играют нервно-психические, алиментарные нарушения, вредные привычки, прием некоторых (с побочным эффектом) лекарственных средств, наследственно-конституциональные, эндокринные нарушения, сердечно-сосудистая патология в организме [7, 14, 27].
Язвы двенадцатиперстной кишки возникают в 1,5 раза чаще и склонны к более тяжелому течению у лиц с группой крови 0(Г^И+, при наличии определенных HLA-антигенов (В5, В15, В35) [28]. Следовательно, невроген-но-генетическая теория этиологии и патогенеза ЯБЖ и ЯБДПК весьма оптимально объясняет причинно-следственные связи у больного ЯБ, допуская варианты превалирования в том или в другом случае фактора невроза или местных генетических факторов. Однако очевиден тот факт, что лишь сочетание неврогенного фактора с генетически измененной реактивностью гастродуоденальной системы (наличием органа-мишени) становится причиной хронизации язвы.
Заключение
Таким образом, следует отметить, что стандарты лечения язвенной болезни в целом основаны на решающей роли хеликобактерий в этиологии и патогенезе ЯБЖ и ЯБДПК. Однако, с точки зрения роли психоневро-генных и генетических факторов в этиологии язвенной болезни, следовало бы включать в стандарт лечения препараты с психокорригирующим действием, такие как нейролептики, анксиолитики, а также средства с общим седативным действием в качестве компонента этиотроп-ной терапии. Такой подход должен существенно повысить эффективность комплексной терапии, ускорить сроки заживления и рубцевания язв, снизить рецидивы болезни, а также увеличить роль первичной и вторичной профилактики ЯБ.
Что касается применения генетической терапии в качестве этиотропной, то это вопрос будущего гастроэнтерологии и генной терапии. Однако расшифровка этиологии и патогенеза мультифакто-риальных заболеваний чрезвычайно сложна, ибо в процесс развития таких патологий вовлечены десятки генов.
Конфликт интересов
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки / конфликта интересов, который необходимо обнародовать.
15
ЛИТЕРАТУРА
1. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. Т. 1. Учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2002. 731 с.
2. Ивашкин В.Т., Рапопорт С.И. Решение коллегии МЗ — путь к решению актуальных задач гастроэнтерологии. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. (Приложение 23). 2004; XIV (5): 30.
3. Teves P.M., Ventura S.S., Salgado E.M. Characteristics of gastroduodenal ulcers in patients with negative biopsies for Helicobacter pylori. Acta Gastroenterol. Latinoam. 2010; 40 (1): 40-45.
4. Сошина А.А., Сергеева В.В., Зиняева Т. В. Особенности клинической картины и прогноз у пациентов, освидетельствованных в бюро медико-социальной экспертизы в связи с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Каз. мед. журн. 2013; 94 (1): 124-127.
5. Zullo A., Hassan C., Campo S.M. Bleeding peptic ulcer in the elderly: risk factors and prevention strategies. Drugs Aging. 2007; 24 (10): 815-828.
6. Чернин В.В. Язвенная болезнь. Тверь: РИЦ ТГМА. 2000. 287 с.
7. Бутов М.А. Об этиологии и патогенезе язвенной болезни. Гастроэнтерология. 2003; 5: 5-9.
8. Чернин В.В. Нарушения нейроэндокринной регуляции в патогенезе язвенной болезни и пути их коррекции. Мат-лы IX Съезда научн. общества гастроэнтерологов России (Приложение № 1 к журн. «Эксп. и клин. гастроэнтерол.» № 2, 2009). М. 2009. С. 111-112.
9. Горшков А.Н., Бяков М.Ю., Иванченко Т.В. Частота инфици-рованности Helicobacter pylori при эрозивно-язвенных поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. (Приложение 23). 2004; XIV (5): 27.
10. Базарова М.А., Никифоров П.А. Зверков И.В., Данько А.И. Хеликобактерная инфекция при различных формах гастрита.
Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. (Приложение 23). 2004; XIV (5): 20.
11. Базарова М.А., Никифоров П.А., Зверков И.В., Данько А.И. Распространенность хеликобактерной инфекции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также эрозивных гастритах. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. (Приложение 17). 2002; 12 (5): 18.
12. Жернакова Н.И. Клиническая нейроиммуноэндокринология язвенной болезни у людей пожилого возраста. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2013; XXIII (2): 88-89.
13. Осадчук М.А., Осадчук М.М. Роль эпителиоцитов, секрети-рующих сосудистый эндотелиальный фактор роста, панкреатический полипептид и глюкагон в ульцерогенезе. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. (Приложение 42). 2013; XXIII (5): 87.
14. Циммерман Я. С. Язвенная болезнь: актуальные проблемы этиологии, патогенеза, дифференцированного лечения. Клин. мед. 2012; 90 (8): 11-18.
15. Колотилова М.Л., Иванов Л.Н. Язвенная болезнь. Чебоксары: Изд-ео Чувашского университета. 2006. 116 с.
16. Колотилова М.Л., Иванов Л.Н. Гастриты и язвенная болезнь. Чебоксары: Изд-ео Чувашского университета. 2010. 163 с.
17. Загромова Т.А., Акбашева О.Е., Цыгольник М.Д. Конституциональные различия в активности протеиназ и их ингибиторов при язвенной болезни. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. (Приложение 23). 2004; XIV (5): 98.
18. Chen T.S., Chang F.Y Clinical characteristics of Helicobacter pylori negative duodenal ulcers disease. Hepatogastroenterology. 2008; 55: 1615-1618.
19. Маслова О.А. Клинико-статистическое исследование распространенности язвенной болезни желудка и двенадцати-перст-ной кишки и тактика ее лечения. Росс. журн. гастроэнтрол., гепотол., колопроктол. (Резюме диссертаций: информация из ВАК России). 2009; XIX (1): 89-90.
20. Ивашкин В.Т., Лапина Т. Л. Хронический гастрит: современные представления, принципы диагностики и лечения. Болезни органов пищеварения. 2001; 3 (2): 54-60.
21. Белова О.Л., Белова И.М. Helicobacter pylori ускоряет процесс рубцевания язвы слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., коло-проктол. (Приложение 23). 2004; XIV (5): 65.
22. Базлов С.Н., Егорова Е.Н. Применение бифилиза в лечении рецидива язвенной болезни. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. (Приложение 23). 2004; XIV (5): 20.
23. Маев И.В., Дичева Д.Т., Петрова Е.Г Исследование особенности психологического статуса у больных язвенной болезнью. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. (Приложение 26). 2005; XV (5): 31.
24. Крыжановский Г.Н. Введение в общую патофизиологию. М. 2000. 71 с.
25. Гельфанд Б.Р., Гурьянов В.А. Мартынов А.Н. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в клинических состояниях. Consilium medicum (Гастроэнтерология /Хирургия). 2005; 7 (6): 464-467.
26. Соколова ГН., Комаров Б.Д., Потапова В.Б. Лечение язвенной болезни желудка у лиц пожилого возраста. Тез. V съезда Научн. общества гастроэнтерологов России. М. 2005. С. 157-158.
27. Белоусов Е.Л., Дзюба К.В., Пысенко М.А., Мороз Е.В., Логинов А.Ф., Ардашев В.Н. Особенности течения язвенной болезни в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы в пожилом возрасте. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. (Приложение 17). 2002; 12 (5): 19.
28. Sipponen P. Peptic ulcer disease. In: Gastrointetestinal and oesophageal pathology. R. Whitehead (ed.). 2nd Edn. London: Churchill Livingston. 1995. P. 512-523.
16
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Колотилова Марина Леонидовна, доктор медицинских наук, профессор кафедры патологии человека факультета последипломного профессионального образования врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, врач-гастроэнтеролог
Адрес: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, тел.: +7 (495) 622-98-74, e-mail: [email protected] Иванов Леонид Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патофизиологии, патологической анатомии и судебной медицины ЧГУ им. И.Н. Ульянова
Адрес: 428015, Чебоксары, Московский пр., д. 45, тел.: +7 (8352) 45-66-88, e-mail: [email protected]
