CC BY-ND
319
16
ЗНиСО ДЕКАбРЬ №12 (22Е)
ФАКТОРЫ РИСКА В РАЗВИТИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
В.В. Лопатина
RISK FACTORS IN THE DEVELOPMENT OF ULCER DISEASE
V.V. Lopatina
Филиал ГОУ ВПО Российского национально-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова МЗ иСР РФ «НКЦ геронтологии», г. Москва
В статье представлены современные взгляды на причины и патогенетические особенности развития и про-грессирования язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также механизмы их реализации и регресса.
Ключевые слова: патогенез, язвенная болезнь желудка.
The article presents current views on the causes and patogenenicheskie features of the development and progression of gastric ulcers and duodenal ulcers, as well as mechanisms for their implementation and regress. Keywords: рathogenesis, peptic ulcer disease
В современном сложном мире стресса, отсутствия режима труда, отдыха и питания, язвенная болезнь (ЯБ) является одним из самых распространенных заболеваний органов пищеварения. Этиологическую роль в развитии ЯБ могут играть различные основные и предрасполагающие эндогенные и экзогенные факторы в их динамическом взаимодействии [1; 2; 3]. К ним относят конституциональные особенности, нервно-психическое воздействие, эндокринные нарушения, вредные привычки и инфекционные агенты, которым придается большее значение, чем в прежние времена [1; 4]. В патогенезе ЯБ выделяют более значимые и клинически доказуемые факторы: увеличение массы обкла-дочных клеток, ЕС, ECL, G-клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка, их гиперчувствительность к гастрину; врожденный дефицит фукомукопротеидов слизи; группоспецифи-ческие свойства крови (группа крови 0(1), А(2), отсутствие антигенов системы АВН в секретах организма, повышение уровня плазменного пепсиногена, понижение активности ацетилхо-линэстеразы и т. д. [1; 5].
Наследственная предрасположенность к ЯБ обнаружена в 30—40 % [5]. Наследуются особенности строения и функционирования слизистой оболочки — дефицит антитрипсина и в-макроглобулина в желудочной слизи, повышенное количество пепсиногена-1—II в сыворотке крови; снижение активности фермента а1-антитрипсина (в таких случаях ЯБ встречается в 1,4—3,0 раза чаще); содержание адреналина в плазме и ацетилхолинэстеразы в сыворотке крови и эритроцитах; нарушение выработки имму-
ноглобулина А [1; 5]. Распространенность ЯБ у родственников пробандов в 5 раз выше, чем у родственников здоровых людей. Предрасположенность к дуоденальной язве передается по мужской линии, в то время как женщины являются носителями гена пептической язвы [1]. К факторам риска развития ЯБ относят положительный резус-фактор крови (антиген Д системы резус), астенический тип телосложения, I и II группа крови. Отсутствие у пациентов сывороточных антигенов системы АВН, ответственных за выработку гликопротеинов желудочной слизи, повышает риск заболеваемости на 40—50 % [1; 3]. У больных ЯБ в 1,5—2,0 раза больше об-кладочных клеток вслизистой оболочке желудка (СОЖ), чем у здоровых [1]. К другим генетически наследуемым факторам относятся отсутствие кишечного компонента и снижение индекса В щелочной фосфатазы; наличие Н^-В-антигена В5, В14, В15, при котором вероятность развития заболевания повышается в 2,1—2,9 раза. Обнаружение фенотипа А пепсиногена в моче свидетельствует о повышении риска развития ЯБ в 1,50—1,74 раза [1].
ЯБ — психосоматическое заболевание, свойственное исключительно человеку?, с клиническими проявлениями «стрессовой дезадаптации». Психоэмоциональные перегрузки способны приводить к нарушениям секреторной и моторной функции желудка, обусловливать развитие рецидивов и осложнений ЯБ. Ощущения страха, вины, безнадежности, неприязни приводят к уменьшению секреции и перистальтической активности желудка; гнев, негодование, тревога — к их увеличению. Наряду с эмоцио-
ДШШ №12 (22t) ЗНиСО
17
нальными, придают значение также физическим стрессам: ожоги, травмы, операции, шок, резкие изменения температуры. Способствуют возникновению ЯБ или ее обострению социальные факторы, вредные привычки, нарушение режима и характера питания [2; 3; 5].
Курение приводит к гиперплазии и гиперфункции обкладочных клеток СОЖ, к нарушению моторики желудка и двенедцатиперстной кишки (снижению тонуса пилорического сфинктера, усилению дуоденогастрального рефлюкса желчи), с другой — нарушению слизеобразова-ния и снижению резистентности защитного барьера СОЖ, вызывает сужение сосудов и ишемию. Также имеет значение характер работы и неблагоприятное воздействие внешней среды: работа в ночные смены, при резкой смене климата; работа по типу операторской, когда в условиях «дефицита времени» человек должен быстро принимать решение [5; 4]. Из внешних факторов следует отметить прием так называемых ульцерогенных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, глюкокорти-коиды, резерпин, калия хлорид, инсулин и др.) и злоупотребление алкоголем. Этанол повреждает защитный барьер СОЖ, повышает ее проницаемость; вызывает серьезные изменения, способствующие изъязвлению, уменьшению количества слюны при одновременном увеличении ее вязкости и развитию атрофии СОЖ [1; 2]. Ряд заболеваний благоприятствует развитию пепти-ческой язвы: хронический бронхит, эмфизема легких, аденома поджелудочной железы и других эндокринных органов, цирроз печени [4; 5]. При приеме нестероидных противовоспалительных препаратов в 3—10 % случаев в верхних отделах желудочно-кишечного тракта пациентов обнаруживается эрозивный процесс, нередки желудочно-кишечные кровотечения. Эти препараты угнетают выработку местных простаглан-динов группы Е с ослаблением их цитопротек-торного действия на СОЖ и двенадцатиперстной кишки [4].
Вероятной причиной язвообразования могут быть врожденные сосудистые аномалии подсли-зистой желудка вследствие нарушения ангиоге-неза (болезнь Дъелафуа) [3]. Развитию ЯБ способствуют и условно патогенные грибы (6,4 %). Открытие Helicobacter pylori (НР) рассматривают в качестве основного этиологического фактора ЯБ [2; 5]. В 1981 г. Marshall B.J. и др. выделили из антрального отдела желудка НР, способные вызывать хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. НР обнаруживается между ворсинками в глубине желудочных ямок и на поверхности эпителиальных клеток между отростками цитоплазмы под защитным слоем слизи, выстилающим СОЖ [4; 5]. Протеаза, ка-талаза, муциназа, НР способные образовывать уреазу, липополисахарозы, цитотоксины, вызывают деструкцию слизи, уменьшение ее вязкости, истончение или разрушение слизистого барьера [4]. Было доказано прямое негативное
действие НР на цитопротективные свойства слизистой оболочки: нарушение гидрофобных свойств слизи (путем гидролиза фосфолипидов), торможение секреции бикарбонатов, несбалансированная активация пролиферации и апоптоза эпителиоцитов и т. д. [1; 4]. НР обнаруживаются в СОЖ при ЯБ в 60—79 %. Степень обсеменен-ности бактериями слизистой оболочки пропорциональна активности воспаления, выраженности метаплазии эпителия и атрофии желез. С НР связывают 70—80 % случаев развития гастритов типа В, более 70 % — ЯБЖ, примерно 100 % — ЯБДПК, 85 % — раковых заболеваний желудка. ЯБЖ может быть следствием хронического активного гастрита, ассоциированного с НР [4]. Однако, концепция первичной ответственности НР за возникновение ЯБ не совсем отвечает особенностям этого заболевания: цикличности течения, различным ритмом рецидивирования и др. Известно, что среди НР выделяют ульцеро- и неульцерогенные штаммы ЯБ, не ассоциированной с НР, составляет 8—30 % [3].
Патогенез язвообразования рассматривается с позиций нарушенного равновесия между «агрессивными» и «защитными» факторами гастродуоденальной зоны [2; 5]. Если в возникновении ЯБ придают большое значение наследственно-генетическим факторам, то в причинах ее обострения велика роль нарушений сложной цепи механизмов нервно-эндокринной и гуморальной регуляции, которые в конечном итоге приводят к дисбалансу факторов «агрессии» и «защиты» СОЖ и двенадцатиперстной кишки [2; 3]. К агрессивному звену язвообразо-вания относят повышение выработки соляной кислоты, уровень которой влияет на локализацию язв, а также пепсиногена и пепсина. При гиперсекреции соляной кислоты язвы чаще располагаются в луковице двенадцатиперстной кишки и дистальной части желудка. Известно, что уровень кислотовыделения является необходимым фоном, на котором реализуются патогенетические факторы [1; 4; 5].
Большое значение в патогенезе формирования язв придают нарушению гастродуоде-нальной моторики и наличию патологического дуоденально-гастрального рефлюкса [4; 5]. Стремительное поступление пищи и сока из желудка в двенадцатиперстную кишку сопровождается «кислотным ударом» по ее слизистой оболочке, что при наличии пепсинов и желчных кислот способствует формированию язвы [4].
В последние годы все шире изучаются факторы защиты СОЖ и двенадцатиперстной кишки. Особенно важным представляется существование бикарбонатного барьера на уровне эпителиальных клеток. Его ослабление может возникать в результате снижения выработки и уменьшение вязкости слизи, что приводит к повышению кислотности желудочного сока, ухудшению процессов регенерации в СОЖ и двенадцатиперстной кишке [2; 4; 5]. В ослаблении защитных факторов СОЖ и двенадцатиперстной кишке признана
18
ЗНиСО ДЕКАбРЬ №12 (225)
огромная роль НР [3; 4]. Доказано прямое негативное действие НР на цитопротекторные свойства СОЖ: нарушение ее гидрофобных свойств (путем гидролиза фосфолипидов), торможение секреции бикарбонатов, несбалансированная активация пролиферации и апоптоза эпителио-цитов и т. д. [1; 2]. Бактерия образует как в цитоплазме, так и на ее поверхности уреазу, которая является токсином для эпителия желудка. НР с помощью адгеназ прочно прилипает к эпителиальным клеткам, уменьшает продукцию слизи и изменяет её качество; концентрирует вокруг себя нейтрофилы, из которых высвобождаются лейкотриены С4 и Д4, вызывающие сосудистый спазм [4; 5]. Фосфолипазы НР, изменяя гидро-фобность и вязкость желудочной слизи, приводят к поступлению в просвет желудка большого количества ионов водорода, которые способствуют повреждению СОЖ, инициирующему воспаление и развитию язвы [2; 5]. Присутствие НР сопровождается морфологическими признаками гастрита: нейтрофильной и мононуклеарной инфильтраций эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки, которые после эрадикации НР исчезают [1; 2]. Под влиянием НР-инфекции отмечено повышение в сыворотке крови уровня гастрина и песиногена-1. НР, воздействуя на Д-клетки, вызывает относительную недостаточность соматостатина (антагонист гастрина), что обусловливает гипергастринемию, которая купируется после уничтожения НР. Персистирова-ние НР на слизистой оболочке является свидетельством риска рецидивов ЯБ [2; 5].
Возникновение язв относительно больших размеров в проксимальной части желудка связывают с появлением склеротических изменений в сосудах, приводящих к ухудшению кровообращения и нарушению его трофики. Роль ухудшения кровоснабжения и уменьшения содержания простагландинов в ослаблении защитных факторов СОЖ и двенадцатиперстной кишки несомненна. В норме простагландин Е способствует защите СОЖ посредством угнетения активности париетальных клеток, стимуляции секреции слизи и бикарбонатов, увеличения кровотока, снижения обратной диффузии ионов Н+ и ускорения клеточного обновления [4]. При неадекватности микроциркуляции ограничивается выделение секретина и гастрина, которые обладают трофическим влиянием на СОЖ и кишечник [1; 4].
В поддержании устойчивости CОЖ и двенадцатиперстной кишки к повреждающим факторам важную роль играют способность клеток к репарации, хорошее состояние микроциркуляции и секреция химических медиаторов защиты, таких как простагландины, факторы роста (эпидермальный фактор роста — ЭФP) и a-трансформирующий фактор роста (a-ТФP) [4]. CОЖ и двенадцатиперстной кишки после повреждения способна восстанавливаться также в результате движения клеток эпителия из крипт желез вдоль базальной мембраны поврежденного участка [5]. Заживление язв — генетически запрограммированный репаратив-ный процесс, который включает в себя воспаление, пролиферацию клеток, образование грануляционной ткани, синтез экстрацеллюлярного матрикса, ангиогенез и ремоделирование новообразованной ткани [1]. Но поскольку равновесие между факторами «агрессии» и «защиты» неустойчивое, оно вновь может быть нарушено, инициируя рецидив ЯБ [1]. Мобилизация сано-генеза может не только способствовать заживлению язвы, но и препятствовать образованию новых язв, поскольку механизмы заболевания и выздоровления запускаются патогенными факторами одновременно [1; 4].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Василенко В.Х., Гребенев A.n., Шептулин A.A. Язвенная болезнь. М., Медицина. 1987. C. 25—271.
2. Григорьев П.Я., Яковенко Л.В. Клиническая гастроэнтерология. М., Медицинское информационное агентство. 2004. C. 90-94, 184-238.
3. Jess P. Personality characteristics in ulcer disease. A cohort study. Ugerskr. Laeger. 1995. Bd. 157. H. 17. P. 2435-2438.
4. John Dell Walle. Associate professer of medicine The University of Mechigan Medical Center. Язвенная болезнь. Этиология, патогенез. В кн. Патофизиология органов пищеварения. Невский диалетк. C. Петербург, Бином. М. 1997. Д.М. Хендерсон. C. 43-51, 49-59.
5. Гребенев АЛ., Шептулин A.A. Язвенная болезнь. М., Медицина. 1995. C. 13-85.
Контактная информация:
Лопатина Валентина Васильевна, тел.: 8 (916) 598-70-29
Contact information:
Lopatina Valentina Vasil'evna, phone: 8 (916) 598-70-29
