CC BY
53УДК 616.216.1-002.2-006.5:576.8.077.3
doi: 10.18692/1810-4800-2017-3-16-23
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ИММУНОПАТОГЕНЕЗА ХРОНИЧЕСКОГО ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА
Безрукова Е. В.1, Хмельницкая Н. М.2, Афлитонов М. А.1
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова», 193015, Санкт-Петербург, Россия
(1 Зав. каф. оториноларингологии - проф. С. А. Артюшкин;2 зав. каф. патологической анатомии -проф. Н. М. Аничков)
THE PRESENT-DAY ASPECTS OF CHRONIC POLYPOUS RHINOSINUSITIS IMMUNOPATHOGENESIS
Bezrukova E. V.1, Khmel'nitskaya N. M.2, Aflitonov M. A.1
Federal State Budgetary Institution Higher Vocational Education "North-Western State Medical University named after 1.1. Mechnikov" of Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
Хронический полипозный риносинусит (ХПРС) представляет собой иммунозависимое заболевание, в основе которого лежат хроническое воспаление и ремоделирование слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Исследование проведено в целях изучения морфологических изменений удаленной из полости носа и околоносовых пазух полипозной ткани для определения структурных особенностей, играющих роль в патогенезе ХПРС. Обследовано 84 человека с ХПРС. В первую группу включено 44 пациента, у которых ХПРС не сочетался с БА. Во вторую группу - 40 больных ХПРС в сочетании с БА. Всем больным выполнялась эндоназальная полипотомия. Удаленный во время операции материал обрабатывали по стандартной методике для получения гистологических препаратов.
При сочетании ХПРС с БА отмечались утолщение базальной мембраны, выраженный отек собственного слоя слизистой оболочки и гиперплазия слизистых желез с образованием кист на фоне выраженной инфильтрации эозинофильными гранулоцитами и плазматическими клетками. При отсутствии БА ба-зальная мембрана не имела четкой структуры, клеточная инфильтрация представлена преимущественно лимфоцитами и нейтрофилами, в меньшей степени эозинофилами и плазматическими клетками.
Ключевые слова: хронический риносинусит, хронический полипозный риносинусит, морфологическая характеристика ремоделированной слизистой оболочки.
Библиография: 16 источников.
Chronic polypous rhinosinusitis (CPR) is an immune disease based of the chronic inflammation and remodelling of the nasal mucosa and paranasal sinuses. The objective of the work is to study morphological changes of the polypous tissue removed from the nasal cavity and paranasal sinuses to determine the structural features characteristic for CPR pathogenesis. The authors examined 84 persons with CPR. The first group included 44 patients in which CPR was not combined with bronchial asthma (BA). The second group comprised 40 patients with CPR with BA. All the patients underwent endonasal polypectomy. The histological material was processed according to the standard method to obtain histological preparations.
In cases of CPR combined with BA the basal membrane thickening was observed, as well as the expressed oedema of the mucous membrane layer and the mucous gland hyperplasia with cysts generation against the background of the expressed infiltration with eosinophil granulocytes and plasma cells. Without BA, the basal membrane had no clear structure, the cellular infiltration was presented mainly by lymphocytes and neutrophils, and, to a lesser extent, by eosinophils granulocytes and plasma cells.
Key words: chronic rhinosinusitis, chronic polypous rhinosinusitis, morphological characteristics of the remodelled nasal mucosa.
Bibliography: 16 sources.
По современным представлениям, хронический риносинусит является хроническим воспалительным иммунозависимым заболеванием. Согласно классификации, предложенной Обществом европейских ринологов (2008, 2012), в Европейском согласительном документе (EPOS 2012) хронический риносинусит делится на фено-
типы: хронический риносинусит (ХРС) с полипами и хронический риносинусит без полипов [1]. В отечественной классификации, предложенной Г. З. Пискуновым в 2006 г., форма риносинуси-та определяется по характеру воспалительного процесса: хронический катаральный, гнойный, пристеночно-гиперпластический, полипозный,
фиброзный, кистозный (смешанные формы поли-позно-гнойный, полипозно-кистозный), осложненный, аллергический [2-4].
В основе хронического риносинусита лежат хроническое воспаление и ремоделирование (изменение) слизистой оболочки носа и околоносовых пазух [5-7]. Морфологически имеются значительные различия в вариантах ремоделирования слизистой оболочки околоносовых пазух при ХРС с полипами и без полипов. Так, ХРС без полипов характеризуется наличием фиброза слизистой оболочки и базальной мембраны, тогда как при ХПРС определяются выраженный отек подэпите-лиального слоя, отложение белковых депозитов в базальной мембране и происходит формирование псевдокист в собственном слое слизистой оболочки [8].
Согласно иммунологической гипотезе воспалительный процесс начинается с нарушения целостности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух многочисленными патогенами (вирусы, грибы, бактерии и др.), в результате которого происходит активация рецепторов врожденного иммунитета, запускающих синтез ци-токинов, кемокинов, медиаторов воспаления и активирующих адаптивный иммунитет. Одним из проявлений каскада иммунологических реакций является апоптоз (гибель) клеток, прежде всего респираторного эпителия [5, 6, 9].
По мнению ряда авторов, особенности морфологических изменений зависят от преобладания первого или второго типа Т-лимфоцитов хелперов (ТЪ) в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух. При хроническом риносинусите, протекающем без полипов, воспаление развивается по клеточному типу ТЪ1, а при ХПРС - по гуморальному типу ТЪ2 [10-12]. Ответ по клеточному типу характеризуется выработкой Т-клетками интер-лейкина ИЛ-2, интерферона-гамма, увеличением цитотоксических Т-клеток, а также активацией клеток врожденного иммунитета: например макрофагов. Гуморальный тип ответа сопровождается продукцией ТЪ2-лимфоцитами ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6 и ИЛ-13, активацией и дифференцировкой В-лимфоцитов в плазматические клетки, продуцирующих антиген-специфические антитела, и выраженной инфильтрацией тканей эозинофила-ми [13].
Однако другие исследователи сообщают о том, что в полипозной ткани встречается не только эозинофильная инфильтрация, но и инфильтрация нейтрофилами, плазмоцитами. Причем такие формы полипов встречаются в основном в странах Азии: Китае и Японии, данные изменения связывают с ТЪ17-зависимым ответом, сопровождающимся выраженной нейтрофиль-ной инфильтрацией подэпителиального слоя [7, 13, 14].
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ Научные статьи
В 40% случаев ХПРС сочетается с бронхиальной астмой (БА). По современным представлениям, БА является гетерогенным заболеванием с различными вариантами патогенетических изменений, в связи с чем выделяются различные фенотипы данного заболевания [14]. Согласно европейскому документу GINA (2014) выделяют:
- аллергическую и неаллергическую астму;
- позднее начало астмы - после 18 лет;
- астму с фиксированным ограничением воздушного потока;
- астму в сочетании с ожирением [15].
По данным некоторых исследователей, ХПРС чаще всего сочетается с неаллергической астмой позднего возникновения (после 18 лет) [8, 9, 16]. Однако механизмы, которые бы объяснили это обстоятельство, до сих пор не ясны.
В целом ряде исследований обращается внимание на схожесть морфологических изменений, происходящих в слизистой оболочке бронхов при БА и в полипозноизмененной слизистой оболочке околоносовых пазух: дистрофические изменения респираторного эпителия, утолщение базальной мембраны, эозинофильная инфильтрация [9, 14, 15]. С нашей точки зрения, при оценке морфологических изменений в структуре слизистой оболочки околоносовых пазух больных, страдающих ХРПС, важно уделять внимание отсутствию или наличию бронхиальной астмы, которая играет определенную роль в развитии данной патологии.
Дальнейший поиск патоморфологических механизмов, приводящих к росту полипозной ткани, необходим для разработки новых методов лечения, способствующих коррекции дисбаланса биологически активных веществ, поддерживающих хроническое воспаление.
Цель исследования. Изучить морфологические изменения удаленной из полости носа и околоносовых пазух полипообразной ткани для определения структурных особенностей, играющих роль в патогенезе ХПРС.
Пациенты и методы исследования. Обследовано 84 человека, у которых был диагностирован ХПРС, длительность заболевания составила от 5 до 15 лет, возраст от 30 до 60 лет (средний возраст 56±4). Обследуемые разделены на две группы.
В первую группу включено 44 пациента (22 женщины и 22 мужчины), у которых ХПРС не сочетался с БА. Вторую группу составили 40 больных (19 мужчин и 21 женщина) ХПРС в сочетании с БА. Всем больным для уточнения характера воспалительного процесса, протекающего в верхнечелюстных пазухах, выполнялись компьютерная томография в аксиальной и коронарной проекциях, пункции верхнечелюстных пазух с проведением микробиологического исследования
отделяемого. Оперативное лечение проводилось всем пациентам в объеме эндоназальной полипо-томии.
Удаленный во время операции материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и после проводки заливали в парафин. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, азур-эозином II для оценки клеточного состава воспалительного инфильтрата, пикрофуксином по методу ван Гизон для определения степени коллагенизации, альциановым синим для оценки состояния слизеобразующего эпителия и наличия очагов мукоидного набухания.
Результаты исследования. Характеристика пациентов. У пациентов как первой, так и второй групп полипозный процесс носил двусторонний характер, с полной или частичной обтурацией общих носовых ходов. По данным компьютерной томографии установлено наличие затемнения клеток решетчатого лабиринта, верхнечелюстных пазух различной степени выраженности: от пристеночного подушкообразного утолщения до тотального затемнения просвета пазух.
Обследованные пациенты первой группы были разделены на две подгруппы:
1а группа - 23 больных ХПРС, у которых при осмотре в общих носовых ходах выявлялось отделяемое слизистого характера и при пункции верхнечелюстных пазух было получено слизистое отделяемое;
1б группа - 21 человек, у которых выявлялось гнойное отделяемое в носовых ходах, им был установлен диагноз: обострение ХПГРС; при пункции верхнечелюстных пазух было получено гнойное отделяемое; перед операцией данной группе больных проводилась санирующая консервативная терапия (пункции верхнечелюстных пазух, антибактериальная терапия в течение 7 дней).
Больные второй группы также были подразделены на две подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия гнойного воспаления:
11а (ХПРС/БА) - 21 человек, у которых были жалобы на слизистые выделения из носа, при пункции верхнечелюстной пазухи было получено слизистое отделяемое;
11б группа (ХПГРС/БА) - 19 человек, которые предъявляли жалобы на гнойные выделения из носа;
при пункции верхнечелюстных пазух было получено гнойное отделяемое (табл. 1).
Как видно из представленной таблицы, у пациентов, страдающих ХПРС без гнойного воспаления, бронхиальная астма относилась чаще всего к аллергическому фенотипу (71,4%), при ХПГРС в 71,5% случаев наблюдался неаллергический фенотип БА, что, возможно, связано с особенностями патогенеза изучаемых форм заболевания.
Микробиологическое исследование. При оценке микробиологического состава отделяемого, полученного при пункции верхнечелюстных пазух у больных обеих групп выявлялась различная степень интенсивности роста микроорганизмов от 103 до 108 степени.
У пациентов ХПРС и ХПРС с сопутствующей БА в слизистом отделяемом, полученном при пункции верхнечелюстных пазух, достаточно часто выявлялся St. pyogenes, и во всех группах высевался S. aureus. Данные результаты являются свидетельством контаминации слизистой оболочки верхнечелюстных пазух за счет снижения ее барьерной функции.
При хроническом полипозно-гнойном рино-синусите, как с сопутствующей БА, так и без нее, выявлялся чаще всего St. pneumonia, а также его сочетание с St. Epidermidis и Haemophylus influenza (табл. 2).
Морфологическое исследование. Операционный материал макроскопически представлял собой множественные образования полипообразной формы с гладкой поверхностью беловато-розового цвета, как правило, мягкие на ощупь. Чаще всего полиповидные образования представлены отечной слизистой оболочкой, которая длительно находилась в узких анатомических полостях, приобретая полипообразную форму. В нашем исследовании при морфологическом исследовании операционного материала не наблюдалось истинного полипа, имеющего структуры, ему присущие, - соединительно-тканную ножку с толстыми сосудами и паренхиму.
Нарушения покровного эпителия полипозной ткани характеризовались разнообразными изменениями на поверхности слизистой оболочки. Нечеткость апикальной поверхности респираторного эпителия свидетельствует о начинающихся дистрофических процессах в цитоплазме клеток,
Т а б л и ц а 1
Распределение < »енотипов бронхиальной астмы
Заболевание Аллергическая астма Неаллергическая астма Астма позднего начала
n % n % n %
ХПРС 10 71,4 6 28,5 3 60
ХПГРС 4 28,6 15 71,5 2 40
Всего 14 100 21 100 5 100
Научные статьи
Т а б л и ц а 2
Типы микроорганизмов, обнаруженные в содержимом верхнечелюстной пазухи при различных формах
хронического полипозного риносинусита
Тип микроорганизма ХПРС, N = 24 ХПГРС, N = 20 ХПРС/БА, N = 21 ХПГРС/БА, N= 19
S. aureus 11 6 9 5
S. haemolyticus 4 3 3 7
St. pyogenes 2 7 3 8
St. epidermidis 5 4 6 3
St. pneumococcus - 12 - 9
Klebsiella pneymonia 1 2 1 3
Haemophylus influenza 5 4 4 3
St. faecalis (сапрофит) 2 3 3 4
приводящих в последующем к отрыву апикальной поверхности эпителиоцитов и формированию «голых ядер» на поверхности базальной мембраны, в некоторых местах наблюдалось полное отсутствие эпителия (рис. 1).
Наряду с дистрофическими процессами, происходящими в эпителии полипозной ткани, наблюдается и избыточная пролиферация клеточных элементов - гипертрофия ресничек эпителиоцитов, увеличенное количество бокаловидных клеток, усиленное слизеобразование. Данные изменения выявлялись как при наличии сопутствующей бронхиальной астмы, так и без нее.
При ХПГРС обнаруживалась перестройка респираторного цилиндрического эпителия в мно-
а)
гослойный плоский. Метаплазия эпителия является результатом патологической регенерации слизистой оболочки, находящейся под постоянным влиянием патогенов. Измененная слизистая оболочка не обладает функциями, присущими реснитчатому эпителию (прежде всего, это муко-цилиарный клиренс), что приводит к выраженной адгезии и колонизации микробных агентов и, как следствие, к возникновению гнойного воспаления (рис. 2).
Изменениям подвергается также и базальная мембрана. При сочетании ХПРС с БА отмечались утолщение базальной мембраны за счет отложения гиалина, что является защитным механизмом, направленным на отграничение влияния воспалительного процесса (рис. 3, а).
б)
Рис. 1. Изменение покровного эпителия полипозных образований верхнечелюстных пазух при ХПРС: а - нечеткость апикального слоя эпителиоцитов за счет дистрофических изменений цитоплазмы клеток, х40; б - апокриновое повреждение - отрыв части цитоплазмы, х40; в - множественные «голые» ядра после отрыва дистрофически поврежденной апикальной части цитоплазмы, х40; г - очаговое полное отсутствие эпителиоцитов и истончение базальной
мембраны, х20. Окраска гематоксилином и эозином.
а)
б)
Рис. 2. Изменение покровного эпителия полипозных образований верхнечелюстных пазух при ХПРС: а - перестройка респираторного (а) эпителия в многослойный плоский (б), х20; б - диффузная воспалительная инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки приводит к образованию грибовидных выпячиваний и складок покровного эпителия, х20; в - плоскоклеточная метаплазия эпителия, очаговый подэпителиальный отек, очаговая лимфоидная инфильтрация, х20; г - выраженная гиперплазия многослойного плоского эпителия (а) с явлениями акантоза (б), умеренная подэпителиальная инфильтрация лимфоидными элементами при длительно текущем ХПРС с частыми гнойными обострениями, х20. Окраска гематоксилином и эозином.
а)
б)
Рис. 3. Изменения базальной мембраны при ХПРС: а - утолщение базальной мембраны за счет отложения гиалина, выраженная инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки эозинофилами, х20; б - базальная мембрана пропитана белковыми массами, рыхлая, инфильтрирована лимфогистиоцитарными элементами, х40. Окраска гематоксилином и
эозином.
При ХПРС без бронхиальной астмы отмечалась нечеткость базальной мембраны, ее размытость за счет отложения рыхлых белковых масс и образования отеков как в самой мембране, так и под ней, что может способствовать усилению ее проницаемости для патогенов (рис. 3, б).
На некоторых участках полипозной ткани наблюдалось истончение базальной мембраны, в подэпителиальном слое выявлялась усилен-
ная коллагенизация. Также в подэпителиальном слое обнаруживались вновь сформированные сосуды и выраженный отек соединительной ткани.
В собственном слое слизистой оболочки при длительном течении ХПРС происходили процессы дезорганизации соединительной ткани за счет межклеточного отека, явлений ангиогенеза и образование грануляционной ткани (рис. 4).
Научные статьи
а)
б)
Рис. 4. Характеристика изменений в собственном слое слизистой оболочки при ХПРС: а - выраженный отек и очаговая дезорганизация соединительной ткани полипа, х40; б - утолщение базальной мембраны, очаговый ангиоматоз в подэпителиальном слое, умеренно выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация, х20; в -процессы ангиогенеза и диффузного фиброза, х20; г - очаговое образование грануляционной ткани с большим количеством тонкостенных сосудов, х40. Окраска гематоксилином и эозином.
а)
б)
Рис. 5. Характеристика изменений в собственном слое слизистой оболочки при ХПРС: а - гиперплазия желез в полипозноизмененной ткани на фоне диффузного фиброза, х20; б - кистозно-расширенные железы, очаговая гиперплазия эпителия выстилки, воспалительный детрит в просвет, х20; в - периваскулярная и перигландулярная лимфоидно-клеточная инфильтрация, х20; г - выраженная эозинофильная инфильтрация, х40. Окраска гематоксилином и эозином.
В собственном слое слизистой оболочки обнаруживалось также значительное количество желез, которые подвергались гипертрофии, в их просветах накапливался секрет, постепенно происходило слияние желез между собой с формированием гигантских кист. Эпителий желез также претерпевал изменения: в некоторых случаях наблюдалась гиперплазия эпителия, в других - дистрофические изменения и истончение эпителиального слоя.
При анализе клеточного состава воспалительного инфильтрата у пациентов в сочетании с сопутствующей бронхиальной астмой преобладали эозинофильные гранулоциты, также выявлялось значительное количество плазматических клеток с ядром, оттесненным к периферии, и глыбчато-стью хроматина, свидетельствующей об актив-
ном иммунном процессе. Наряду с перечисленными клетками в инфильтрации встречались лимфоциты различной степени зрелости, фибро-бласты. Нейтрофильные лейкоциты в более значительном количестве встречались при полипоз-но-гнойной форме риносинусита.
У больных без сопутствующей бронхиальной астмы в собственном слое слизистой оболочки отмечалось незначительное количество эозино-филов и плазматических клеток на фоне выраженной инфильтрации лимфоцитами, фиброцитами, нейтрофилами. При гнойном обострении усиливалась инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами в подэпителиальном слое, пери-гландулярно, также отмечалась миграция клеток воспалительной инфильтрации в эпителий поли-позноизмененной слизистой оболочки.
Выводы
При хроническом полипозном риносинусите во всех группах обследуемых выявлялась выраженная микробная контаминация слизистой оболочки верхнечелюстных пазух. В случаях обострения при хроническом полипозно-гнойном риносинусите (ХПГРС) чаще всего высевался St. Pneumonia, при ХПРС - S. Aureus.
Изменения респираторного эпителия связаны с деструктивными процессами различной степени выраженности - от нечеткости апикальной части цитоплазмы до полного отсутствия эпителиальной выстилки. Полученные изменения свидетельствуют о снижении иммунного барьера слизистой оболочки носа и околоносовых пазух при ХПРС. При хроническом гнойно-полипозном риносинусите метаплазия респираторного эпителия в многослойный плоский приводит к нарушению функции мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки ВДП.
При наличии сочетания ХПРС с БА наблюдаются утолщение базальной мембраны в результате отложения гиалина, выраженный отек собственного слоя слизистой оболочки и гиперплазия слизистых желез с образованием кист на фоне интенсивной инфильтрации эозинофильными гранулоцитами и плазматическими клетками. При отсутствии БА базаль-ная мембрана не имела четкой структуры, разрыхлена, клеточная инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки полипозноизмененной ткани представлена преимущественно лимфоцитами и нейтрофилами, в меньшей степени эозинофилами и плазматическими клетками, также определялись выраженные явления ангиоматоза с образованием грануляционной ткани и очагов фиброза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Fokkens W. J., Lund V. J., Mullol J., Bachert C., Alobid I., Baroody F. [et al.]. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists // Jurn. Rhinology. 2012. Vol. 50, N 1. P. 1-12.
2. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология: руководство для врачей. 2-е изд. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 560 с.
3. Пискунов С. З., Пискунов Г. 3. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии: учеб. пособие для врачей. М., 1991. 48 с.
4. Рязанцев С. В. Полипозные риносинуситы: этиология, патогенез, клиника и современные методы лечения: методические рекомендации. СПб., 2014. 28 c.
5. Bachert C., Holtappels G. Pathophysiology of chronic rhinosinusitis, pharmaceutical therapy options // Laryngorhinootologie. 2015. Mar. Vol. 94, suppl 1. P. 32-63.
6. Ba L., Zhang N., Meng J., Zhang J., Lin P., Zhou P. [et al.]. Bacterial colonization is associated with different inflammatory pattern in rhinosinusitis with nasal polyps // Allergy. 2011. N 66. Р. 1296-1303.
7. Van Bruaene N., Bachert C. Tissue remodeling in chronic rhinosinusitis // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2011. Vol. 11, N 1. Р. 8-11.
8. Akdis C. A., Bachert C., Cingi C., Dykewicz M. S., Hellings P. W., Naclerio R. M. [et al.]. Endotypes and phenotypes of chronic rhinosinusitis: A practical document of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology and the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology //Jurn. Allergy Clin Immunol. 2013. Vol. 131, N 6. P. 14791490.
Научные статьи
9. Bachert C., Claeys S. E., Tomassen P., Van Zele T., Zhang N. Rhinosinusitis and asthma: a link for asthma severity // Curr. Allergy Asthma Rep. 2010. Vol. 10, N 3. Р. 194-201.
10. Mjösberg J. M., Trifari S., Crellin N. K., Peters C. P., van Drunen C. M., Piet B. [et al]. Human IL-25- and IL-33-responsive type 2 innate lymphoid cells are defined by expression of CRTH2 and CD161 //Nature Immunology. 2011. N 12. P. 1055-1062.
11. Nagarkar D. R., Poposki J. A., Tan B. K., Comeau M. R., Peters A. T., Hulse K. E. [et al]. Thymic stromal lymphopoietin activity is increased in nasal polyps of patients with chronic rhinosinusitis //Jurn. Allergy Clin Immunol. 2013. Vol. 132. N 3. P. 593-600.
12. Jarvis D., Newson R., Lotvall J., Hastan D., Tomassen P., Keil T., Gjomarkaj M. [et al.]. T cell regulation in chronic paranasal sinus disease // Jurn. Allergy Clin. Immunol. 2008. Vol. 121. Р. 1435-1441.
13. Zhang N., Van Zele T., Perez-Novo C., Van Bruaene N., Holtappels G., De Ruyck N., [et al.]. Different types of T effector cells orchestrate mucosal inflammation in chronic sinus disease // Jurn. Allergy Clin. Immunol. 2008. Vol. 122, N 5. Р. 961-968.
14. Bachert C., Zhang N. Chronic rhinosinusitis and asthma: novel understanding of the role of IgE "above atopy"// Jurn. Intern Med. 2012. N 272. P. 133-143.
15. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA). Bethesda, 2014.
16. Jarvis D., Newson R., Lotvall J., Hastan D., Tomassen P., Keil T., Gjomarkaj M. [et al.]. Asthma in adults and its association with chronic rhinosinusitis: the GA2LEN survey in Europe // Allergy. 2012. Vol. 67. N 1. Р. 91-98.
Безрукова Евгения Валерьевна - канд. мед. наук, доцент каф. оториноларингологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова. Россия, 193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41, тел. (812) 543-94-13, e-mail: ban_@mail.ru Хмельницкая Наталия Михайловна - докт. мед. наук, профессор каф. патологической анатомии СЗГМУ им. И. И. Мечникова. Россия, 193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41, тел. (812) 303-50-00, e-mail: k6180@yandex.ru Афлитонов Максим Александрович - аспирант каф. оториноларингологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова. Россия, 193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41, тел. (812) 543-94-13, e-mail: Maksim.Aflitonov@szgmu.ru
REFERENCES
1. Fokkens W. J., Lund V. J., Mullol J., Bachert C., Alobid I., Baroody F. [et al.]. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Jurn. Rhinology. 2012; 50(1): 1-12.
2. Piskunov G. Z., Piskunov S. Z. Klinicheskaya rinologiya: rukovodstvo dlya vrachei. 2-e izd. [Clinical rhinology: Guidelines for doctors. Edition 2]. M.: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2006. 560 (in Russian).
3. Piskunov S. Z., Piskunov G. 3. Morfologicheskie i funktsional'nye osobennosti slizistoi obolochki nosa i okolonosovykh pazukh. Printsipy shchadyashchei endonazal'noi khirurgii: Uchebnoe posobie dlya vrachei [Morphologic and functional peculiarities of nasal mucosa and paranasal sinuses. The principle of sparing endonasal surgery: Manual for doctors]. M., 1991. 48 (in Russian).
4. Ryazantsev S. V. Polipoznye rinosinusity: Etiologiya, patogenez, klinika i sovremennye metody lecheniya: metodicheskie rekomendatsii [Polypous rhinosynusitises: Etiology, pathogenesis, clinical picture and the advanced treatment methods: Recommended practice]. SPb., 2014. 28 (in Russian).
5. Bachert C., Holtappels G. Pathophysiology of chronic rhinosinusitis, pharmaceutical therapy options. Laryngorhinootologie. 2015; Mar.; 94; 1: 32-63.
6. Ba L., Zhang N., Meng J., Zhang J., Lin P., Zhou P. [et at]. Bacterial colonization is associated with different inflammatory pattern in rhinosinusitis with nasal polyps. Allergy. 2011; 66: 1296-1303.
7. Van Bruaene N., Bachert C. Tissue remodeling in chronic rhinosinusitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2011; 11 (1): 8-11.
8. Akdis C. A., Bachert C., Cingi C., Dykewicz M. S., Hellings P. W., Naclerio R. M. [et al.]. Endotypes and phenotypes of chronic rhinosinusitis: A practical document of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology and the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. Jurn. Allergy Clin Immunol. 2013; 131 (6): 1479-1490.
9. Bachert C., Claeys S. E., Tomassen P., Van Zele T., Zhang N. Rhinosinusitis and asthma: a link for asthma severity. Curr Allergy Asthma Rep. 2010; 10 (3): 194-201.
10. Mjösberg J. M., Trifari S., Crellin N. K., Peters C. P., van Drunen C. M., Piet B. [et al]. Human IL-25- and IL-33-responsive type 2 innate lymphoid cells are defined by expression of CRTH2 and CD161. Nature Immunology. 2011; 12: 1055-1062.
11. Nagarkar D. R., Poposki J. A., Tan B. K., Comeau M. R., Peters A. T., Hulse K. E. [et al]. Thymic stromal lymphopoietin activity is increased in nasal polyps of patients with chronic rhinosinusitis. Jurn. Allergy Clin Immunol. 2013; 132(3): 593-600.
12. Jarvis D., Newson R., Lotvall J., Hastan D., Tomassen P., Keil T., Gjomarkaj M. [et al.]. T cell regulation in chronic paranasal sinus disease. Van Bruaene N. at al. Jurn. Allergy Clin Immunol. 2008; 121: 1435-1441.
13. Zhang N., Van Zele T., Perez-Novo C., Van Bruaene N., Holtappels G., De Ruyck N., [et al.]. Different types of T effector cells orchestrate mucosal inflammation in chronic sinus disease. Jurn. Allergy Clin Immunol. 2008; 122 (5): 961-968.
14. Bachert C., Zhang N. Chronic rhinosinusitis and asthma: novel understanding of the role of IgE "above atopy". Jurn. Intern Med. 2012; 272: 133-143.
15. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA). Bethesda, 2014.
16. Jarvis D., Newson R., Lotvall J., Hastan D., Tomassen P., Keil T., Gjomarkaj M., [et.al]. Asthma in adults and its association with chronic rhinosinusitis: the GA2LEN survey in Europe. Allergy. 2012; 67 (1): 91-98.
Evgeniya Valer'evna Bezrukova - MD Candidate, Associate Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov. Russia, 191015, Saint Petersburg, 41, Kirochnaia str., tel.: (812) 543-94-13, e-mail: ban_@mail.ru
Nataliya Mikhailovna Khmel'nitskaya - MD, Professor of the Chair of Pathologic Anatomy of North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov. Russia, 191015, Saint Petersburg, 41, Kirochnaia str., tel.: (812) 303-50-00, e-mail: k6180@yandex.ru
Maksim Aleksandrovich Aflitonov - post-graduate student of the Chair of Otorhinolaryngology of North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov. Russia, 191015, Saint Petersburg, 41, Kirochnaia str., tel.: (812) 543-94-13, e-mail: Maksim. Aflitonov@szgmu.ru
