CC BY
28
УДК: 616.71-001.514-085
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И АЕЧЕНИЯ ПОАИФОКААЬНЫХ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕАОМОВ ДАИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
С.З.БЕКЧАНОВ, Э.Ю.ВАЛИЕВ, Ф.Х.МИРДЖАЛИЛОВ
Gontemporari aspects of diagnosis and treatment of polifocal diaphisial fractures of long extremity bones
S.Z.BEKCHANOV, E.YU.VALIEV, F.H.MIRDJALILOV
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи
В доступной литературе нет единого мнения о лечебной тактике при полифокальных диафизарных переломах длинных костей, практически отсутствует единая концепция оказания помощи больным с этой травмой с учетом вида, характера переломов и тяжести повреждении мягких тканей. Неудовлетворительные исходы, которые составляют 39,6-75%, связаны со сложностью лечения и большим количеством осложнений, являющихся результатом врачебных ошибок. Согласно результатам клинико-рентгенологических исследований, сроки консолидации у наблюдаемых авторами больных варьировали от 3,2 до 7,5 месяца. Несращение костных отломков имело место у 6 больных, посттравматический остеомиелит у 4. Частота полифокальных переломов, тяжесть клинического течения, длительные сроки анатомического и функционального восстановления конечности, большое количество неблагоприятных клинических исходов диктуют необходимость дальнейшего изучения и совершенствования методов лечения этого тяжелого повреждения. Ключевые слова: травма, полифокальные лиафизарные переломы, лиагностика, лечение
The analysis of the literature, denoted to the problem of the treatment of polifocal and fragmented fracture long tubular bones, shown that a general classification of that pathology is absent, and a lot of aspects of the diagnostics and treatment have not been solved yet. The unsatisfactory results composed of 39,6-75% that is explained by difficulties in treatment and a huge number of complications. We are summarized an experience of the treatment polifocal fractures in 121 patients aged 15-74 years old. The clinical data and X-ray examination revealed that periods to consolidation varied from 3,2 till 7,5 months. Complications such as unconsolidation of fractures was observed in 6 patients, and posttraumatic osteomyelitis was revealed in 4 patients. Summarizing it is possible to make a conclusion that rising frequency of polifocal fractures, severity of clinical signs, prolonged period of anatomical and functional reconstruction of fractured limbs are required further all-round study and improvements of the methods of treatment that pathology.
Key words: trauma, polifocal diaphisial fractures, diagnosis, treatment
Современный травматизм характеризуется значительным увеличением тяжести повреждений. Среди специалистов не утихают споры о том, к каким переломам относить полифокальные переломы: множественным или изолированным. A.B. Каплан и соавт. [4] считают их изолированными, но полифокальными, в отличие от монофокальных, простых. Г.Д. Никитин и соавт. [9] подчеркивают, что несмотря на моностатический характер, такие повреждения не следует исключать из числа множественных в силу характерных особенностей их в связи с тяжелым размозжением тканей. Те же A.B. Каплан с соавт. [5] пишут, что переломы в пределах одного сегмента, но в различных по функциональной направленности областях необходимо относить к множественным. Руководствуясь таким положением, В.К.Бецишор [1] считает, что различные участки длинных трубчатых костей в силу своего анатомического строения, мышечных прикреплений, различий кровоснабжения и т.д. несут различную функциональную нагрузку, а принципы лечения переломов на различных уровнях диафизов имеют свои отличия. Так, по анатомическому строению, кровоснабжению, срокам репаративной регенерации, выбору методов лечения диафизарные переломы в верхней и нижней больше-берцовой кости значительно различаются между собой, в связи с чем их можно отнести к множественным.
Двойные, тройные переломы являются одним из видов полифокальных переломов. Смешения костных фрагментов при них бывают значительными и чаше на обоих уровнях перелома, в связи с чем возникают значительные трудности закрытой репозиции переломов и удержания вправленных костных фрагментов [5,9]. Основными причинами замедленной консолидации и образования ложных суставов при по-
лифокальных переломах, наблюдающихся в 10-44% случаев, являются нарушения кровообращения промежуточного фрагмента, преобладание открытых переломов с обширным повреждением мягких тканей и трудности репозиции и фиксации костных отломков [7]. По данным Л.Б.Ржеутокой [12] неудовлетворительные исходы при консервативном лечении переломов большеберцовой кости достигают 25%, а при интрамедуллярном остеосинтезе - 34,4%. Сообщают о применении стержневых аппаратов при лечении полифокальных переломов длинных трубчатых костей [2,3,6,9,11,13,15]. Полифокальные переломы, особенно открытые, нередко сопровождаются обширным повреждением мягких тканей, лечение которых представляет трудную задачу [3]. Высоким остается процент ампутаций у больных с полифокальными переломами (4,2%), при открытых переломах достигающий 7. В 10-40% наблюдается нагноение ран и развитие остеоми-елитического процесса [7,8].
А.Я.Штутин, В.Н.Проскура [14], классифицируя полифокальные переломы длинных трубчатых костей, выделяли четыре группы: переломы без смещения; переломы со смещением на проксимальном уровне; переломы со смещением в дистальном уровне; переломы со смещением всего промежуточного фрагмента.
Учитывая особенности при выборе методов остеосинте-за, И.М.Пичхадзе [11] разработал биомеханическую классификацию, которая позволяет практическому врачу-травматологу быстрее разобраться в характере перелома и определить, на скольких уровнях минимально должен быть фиксирован каждый отломок. Согласно биомеханической классификации, полифокальные переломы разделяются на моно-
Современные аспекты диагностики и лечения полифокальных диафизарных переломов длинных костей конечностей
полярные - с линиями излома, расположенными с одной стороны от середины кости, и биполярные - с линиями излома, расположенными с обеих сторон от середины кости. Переломы этих групп делятся на внесуставные и внутрисуставные.
Клинико-рентгенологическая диагностика переломов костей довольно полно отражена в классических руководствах по травматологии. Однако особенности клинико-рентгено-логической диагностики оскольчатых и полифокальных переломов костей описаны лишь в единичных работах [7,8,14]. В связи с этим диагностика указанных повреждений нередко представляет определенные трудности для практических врачей, что и обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований.
Одним из часто встречающихся полифокальных переломов являются переломы костей голени. Полифокальные переломы голени, по данным разных авторов, составляют от 1 до 8% от всех переломов костей голени [6]. Наряду с массивным размозжением мягких тканей, открытые переломы в ряде случаев сочетаются с повреждением магистральных сосудов и нервных стволов, что ставит под сомнение жизнеспособность травмированного сегмента конечности. Большое диагностическое значение в этих случаях приобретает ангиог-рафическое исследование, на основании которого определяется тактика лечебных мероприятий. Артериография проводится не только с целью выявления повреждения артерии, но и для определения жизнеспособности конечности при переломах с обширным размозжением тканей [7,8].
Анализируя причины инвалидности при лечении открытых полифокальных переломов с выраженным размозжением мягких тканей чрескостным остеосинтезом аппаратом Илизаро-ва многие авторы [6,7,8] указывают, что средний срок восстановления трудоспособности доходил до 9 месяцев, а при повреждении магистральных сосудов ~ до 30 месяцев.
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы в лечении полифокальных переломов, неудовлетворительные исходы встречаются в 39,6-75% [7], что связано со сложностью лечения и большим количеством осложнений, являющихся результатом врачебных ошибок.
В последние годы начали появляться сообщения о применении стержневых аппаратов при лечении полифокальных и оскольчатых переломов длинных трубчатых костей [3,15,16]. По мнению авторов, преимуществами стержневых аппаратов при лечении оскольчатых и полифокальных переломов является простота хирургической методики, безопасность и минимальная травматизация мягких тканей, проведение стержней вне области повреждения костей и мягких тканей, предотвращающее дополнительное нарушение кровообращения и развитие инфекционных осложнений.
Среди специалистов нет единого мнения по поводу лечебной тактики при полифокальных диафизарных переломах длинных костей. Разноречивы взгляды на способы фиксации костных отломков в зависимости от тяжести повреждения и конкретной клинической ситуации. В настоящее время практически отсутствует единая концепция оказания помощи больным с полифокальными диафизарными переломами длинных костей, с учетом вида, характера переломов и тяжести повреждении мягких тканей. Не решены такие вопросы как выбор показаний и определение времени оперативного вмешательства, объема и метода стабилизации. Все это подтверждают целесообразность дальнейшей разработки и внедрения в практику классификации, которая наиболее полно характеризовала бы полифокальные переломы костей и могла оказать практическую помощь в определении наиболее рациональных методов лечения в каждой конкретной случае.
Нами обобщен опыт лечения 121 больного с полифокаль-
ными переломами в возрасте от 15 до 74 лет. Мужчины составляли 75%. Причинами этих тяжелых повреждений были столкновение автотранспортных средств (34%), наезд автотранспортных средств на пешехода (49%), падение с высоты (9%), падение тяжестей на конечность (8%). У пострадавших в результате столкновения или наезда автотранспортных средств преобладали полифокальные переломы в сочетании с повреждениями других сегментов конечностей. Наиболее часты были полифокальные переломы костей голени (62%), бедра (12%), плеча (15%), предплечья (11%).
У 34% пострадавших имели место полифокальные переломы без смешения или с незначительным смешением, у 23% со смешением на проксимальном уровне, у 14% со смешением на дистальном уровне, у 29% со смешением на обоих уровнях.
Мы считаем наиболее оправданной дифференцированную тактику лечения в зависимости от возраста и состояния больных, поврежденного сегмента, типа смешения отломков, степени повреждения мягких тканей. У больных с полифокальными переломами без смешения или с незначительным смешением применялось консервативное лечение. У пострадавших со смешением промежуточного фрагмента на проксимальном уровне чаше прибегали к оперативному лечению. При смешении костных отломков на дистальном уровне оперативное лечение проведено более чем у половины пациентов.
По данным клинико-рентгенологических исследований, сроки консолидации у наблюдаемых нами больных варьировали от 3,2 до 7,5 месяца. Несрашение костных отломков отмечалось у 6 больных, посттравматический остеомиелит у 4.
Таким образом, к полифокальным переломам костей относятся переломы, при которых на одной кости имеется две линии излома с наличием промежуточного фрагмента, пред-ставляюшего отрезок диафиза. Увеличиваюшаяся частота оскольчатых и полифокальных переломов, тяжесть клинического течения, длительные сроки анатомического и функционального восстановления конечности, большое количество неблагоприятных клинических исходов диктуют необходимость дальнейшего всестороннего изучения и совершенствования методов лечения этих тяжелых травм.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беиишор В.К. Особенности лечения больных с двойными переломами длинных трубчатых костей. Здравоохр (Кишинев) 1981; 3: 14-19.
2. Ганчев М., Гииов И. Ортопед травматол протезирование 1971; 2: 25-30.
3. Горолниченко А.И., Усков О.Н. Лечение оскольчатых переломов костей голени стержневыми и спицестержневыми аппаратами. Вестн травматол и ортопед 2000; 4: 13-15.
4. Каплан A.B. и лр. Труды 3-го Всесоюзного съезда травматологов -ортопедов. М 1976; 3: 29-37.
5. Каплан A.B. и лр. Ортопед травматол протезирование 1979; 9: 70-13.
6. Ивченко В.К. О результатах лечения больных с открытыми диафизарными переломами костей голени Вестн хир 1978; 6: 133-136.
7. Илларионов В.В. Двойные переломы костей голени и особенности их лечения. Автореф. дис.... канд.мед.наук. Донецк 1986.
8. Ибрахимов Г. Двойные переломы длинных трубчатых костей. Автореф. дис.... канд.мед.наук. Ташкент 1975.
9. Никитин ГЛ. и лр. Множественные и сочетанные переломы костей. Л 1976.
10. Папсуйшапка А.К. Ортопед. травматол 1991; 7: 52-53.
11. Пичхалзе И.М. Некоторые новые направления в лечении длинных костей и их последствии. Вестн травматол и
Вестник экстренной медицины, 1, 2010
WWW.STA.UZ
93
С.З.Бекчанов, Э.Ю.Валиев, Ф.Х.Мирджалилов
ортопед. 2001; 8: 40-44.
12. Ржеутокая Л.Б. Лечение двойных переломов голени. Автореф. дис.... канд. мед. наук. М 1985.
13. Фаллеев Л.И. Ранний металлоостеосинтез закрытых и открытых множественных и сочетанных переломов длинных трубчатых костей. Смоленск 1997.
14. Штутин А.Я., Проскура В.Н. Рентгенологическая характеристика двойных переломов длинных трубчатых костей. Вестн рентгенол и радиол 1973; 6: 69-73.
15. BroosP.L., Willaert W.I. Notorious pitfalls in the care of multitrauma patients. Acta chirurgica Belgica 2003; 4: 346-354.
16. Jarvis J.G., MiyanjiF. The complex triplane fracture: ipsilateral tibial shaft and distal triplane fracture. J Trauma 2001; 4: 714-716.
£ул-оёц узун суякларининг полифокал диафизар синишлари диагностикаси ва даволашнинг замонавий жаб^алари
С.З.Бекчанов, Э.Ю.Валиев, Ф.Х.Миржалилов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Бизга маълум булган адабиётларда кул-оёкдарнинг узун суяклари полифокал диафизар синишларини даволашнинг умум кабул килинган тактикаси топилмади. Хрзирги пайтда кул-оёклар узун суякларининг полифокал диафизар синишларини даволашда суяклар синишини тури,
характери х,амда юмшок, тукималарнинг жарох,атланиш даражаларини х,исобга олувчи ягона концепция йук,. 39,675% х,оллардаги коникарсиз натижалар бу беморларни даволашнинг мураккаблиги, асоратлар даражасининг юкорилиги хамда врачлар хатолари билан борликдир. Биз 15-74 ёшлар оралиридаги 121 та полифокал диафизар синишлари бор булган беморларни даволаш тажрибасини умумлаштирдик. Клиник-рентгенологик текширувлар ёрдамида суяк консолидацияси урта х,исобда 3,2-7,5 ойда кузатилишини аникладик. Суякларни битмай колиш х,олатлари 6 та беморда, постравматик остеомиелит 4 та беморда кузатилди. Шуни таъкидлаш керакки, полифокал диафизар синишлар куп учраши, клиник кечишининг орирлиги, анатомик ва функционал тикланиш даврининг узоклиги, коникарсиз натижаларнинг куплиги бу муаммонинг бундан кейин х,ам х,ар томонлама урганиш зарурлигини ва даволаш методларини мукаммаллаштириш кераклигини исботлайди.
Адрес для корреспонденции: Валиев Э.Ю.
Республиканский научный центр экстренной мелицинской помощи Фархалская 2
100115, Ташкент, Узбекистан Тел.: (998-71)-150-46-00, 185-27-02 E-mail: [email protected]
