CC BY
53
УДК: 616.717/.718-001.4-053.2-089.84
МАЛОИНВАЗИВНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ Н.Н. ТОЛИПОВ, Т.е. МУСАЕВ, Ф.А. МАШАРИПОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
MINI-INVASIVE OSTEOSYNTHESIS AT LONG EXTREMITIES FRACTURES IN CHILDREN
N.N. TOLIPOV, T.S. MUSAEV, F.A. MASHARIPOV
Нестабильные переломы длинных трубчатых костей конечностей у детей относятся к тяжелым повреждениям скелета. Проблема лечения переломов длинных трубчатых костей остается на современном этапе актуальной, в связи с высокой частотой данного вида повреждения, тяжестью клинических проявлений, длительностью традиционной этапной терапии и значительными экономическими затратами. Описаны современные взгляды на выбор оптимальной тактики малоинвазивного остеосин-теза при переломах длинных костей конечности. Авторы указывают на преимущество применения остеосинтеза TEN при лечении переломов длинных трубчатых костей у детей. Ключевые слова: переломы длинных костей у детей, малоинвазивный остеосинтез, новые технологии.
Unstable fractures of in children refer to severe injuries of skeleton. The issue of long cortical bones cure remains actual due to high frequency of such type of injury, severity of clinical manifestations, the duration of traditional therapy and significant economic costs. Up-to-date views on the choice of optimal tactics of mini-invasive osteosynthesis at long cortical bones fractures have been described. The authors underline the advantages of applying TEN osteosynthesis at treatment of long cortical bones fractures in children. Key-words: long bones fractures in children, mini-invasive osteosynthesis, new techs.
Нестабильные переломы длинных трубчатых костей конечностей у детей относятся к тяжелым повреждениям скелета. Лечение переломов длинных трубчатых костей на современном этапе остается актуальной проблемой в связи с высокой частотой данного вида повреждения, тяжестью клинических проявлений, длительностью традиционной этапной терапии и значительными экономическими затратами. Эти переломы составляют основную группу повреждений и достигают 65-74% от всех травм [5, 29, 43].В структуре переломов у детей преобладают переломы костей предплечья, бедра, голени и плеча. Так, переломы костей предплечья составляют 17,5-68,2%, плечевой кости, голени, бедра -от 4 до 10% [3, 6, 13, 16, 35, 39, 40].
В течение многих лет консервативное лечение переломов длинных костей у детей рассматривается как одно из основных положений детской травматологии [8, 10, 12, 23]. Но показания к консервативному лечению при значительных смещениях костных отломков костей весьма ограничены и более эффективны при переломах без значительного смещения или переломами по типу «зеленой веточки» у детей. Особую клиническую проблему составляют больные с открытыми, оскольчатыми переломами,сочетанными и множественными повреждениями. Лечение этих повреждений требует индивидуального подхода, при котором определение тактики и метода лечения является одной из наиболее трудных задач [26, 37, 46, 48].
В последние годы наблюдается увеличение числа сторонников оперативного лечения переломов костей у детей. Раннее восстановление анатомической целостности поврежденных костей позволяет осуществлять активный
уход за больным и эффективное лечение других поврежденных органов [2, 20, 22, 32, 47]. Расширение хирургической активности связано не только с ростом множественных и сочетанных повреждений в структуре детского травматизма, но и продиктовано также длительностью госпитального периода и реабилитации в условиях консервативного лечения, возросшими требованиями к качеству жизни, экономическими затратами [15, 19]. Методика лечения должна быть простой, минимально травматичной, обеспечивать анатомическое сопоставление отломков и устойчивое удержание их на протяжении всего периода консолидации. Так, критерии «стабильный» и «нестабильный» перелом не могут служить основанием для определения тактики лечения, а лишь дезориентируют в оценке характера переломов и обусловливают разноречивость в выборе метода лечения [4, 6, 8, 10].
Ранее применяемые методы остеосинтеза пластинами и штифтами сопровождаются необходимостью использования массивных фиксаторов, которые повреждают зоны роста, надкостницу, костномозговой канал, травмируют окружающие мягкие ткани. Сравнительно высокий риск повреждения периферических нервов и сосудов, широкий доступ к месту перелома, травматич-ность операции, значительный объем кровопотери, риск несращения, интра- и послеоперационных осложнений требуют применения более малоинвазивных методов оперативного лечения. Использование внутренних фиксаторов сопровождается значительным количеством осложнений, приводящих в 15-46% случаев к плохим исходам лечения [21, 31, 38, 41, 44].
В последнее десятилетие в детской травматологии происходят глобальные изменения, которые коснулись
Н.Н. Толипов, Т.С. Мусаев, Ф.А. Машарипов,
самой концепции оперативного лечения переломов. Появилась новая терминология - «малоинвазивный», «минимальноинвазивный», «биологический», «функциональный» виды закрытого остеосинтеза, - отражающая концептуальные изменения в подходах к оперативному лечению переломов. Важнейшим требованием становится необходимость соблюдения баланса между стабильностью фиксации и биологическими особенностями костной ткани в детском возрасте [42, 45].
Остеосинтез, главной целью которого является сохранение жизнеспособности тканей в зоне перелома, принято называть минимально инвазивным. Малоинвазивный остеосинтез предусматривает применение им-плантатов с уменьшенным контактом с костью и малые хирургические доступы с незначительным нарушением васкуляризации в зоне перелома, репозиция и фиксация фрагментов производятся закрытым способом [4, 9].
Методика чрескостного остеосинтеза, предложенная Г.А. Илизаровым, которая активно совершенствуется по сегодняшний день, является малоинвазивной, позволяет производить репозицию отломков и стабильную фиксацию, обеспечивая возможность ранней разработки движений в суставах [7, 24, 27, 33, 34, 36]. Однако сложность и длительность монтажа аппарата, необходимость специального оборудования и устройств для наложения создают определенные трудности при его использовании. Транссегментарное проведение спиц чревато высоким риском повреждения сосудов, нервов. Высокая частота инфекционных осложнений (7-17%) требует постоянного квалифицированного врачебного мониторинга на протяжении всего периода фиксации аппаратом, неизбежно снижение качества жизни [27, 28, 34]. Однако при открытых, оскольчатых переломах костей с большой зоной повреждения мягких тканей внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова остается методом выбора [14].
Развитие и внедрение в современную медицину новых технологий, современных рентгенологических аппаратов позволило пересмотреть концепцию выбора лечения у детей и подростков. Сейчас появились новые функционально стабильные способы лечения переломов, более совершенные операционные, для визуализации повсеместно используются новые электронно-оптические преобразователи (ЭОП) с узким пучком и малыми дозами излучения.
Под малоинвазивными функционально-стабильными методами фиксации понимают не только и не столько косметичные интраоперационные доступы, сколько отсутствие оперативного доступа в зоне перелома и в связи с этим отсутствие дополнительной травматизации мягких тканей и надкостницы. Современные методики дают возможность добиться оптимальной репозиции и стабилизации отломков при отсутствии внешней иммобилизации или аппаратных конструкций, что позволяет начать раннее восстановительное лечение. Подобный остеосинтез способствует ранней активизации больного, позволяет избежать длительного вынужденного положения, значительно снижает время пребывания ребенка в стационаре, укорачивает период восстановительного лечения и т.д. [17, 18, 23].
В последние годы наблюдается тенденция к расширению применения аппаратов внешней фиксации (АВФ),
так как несложная конструкция, простота монтажа, краткость времени наложения, достаточная жесткость системы, небольшая опасность инфицирования, непродолжительность операции, отсутствие сквозного проведения фиксирующих элементов, уменьшающее риск повреждения сосудов и нервов, небольшие размеры опор, ранняя мобилизация больных позволяют использовать аппарат при переломах длинных костей конечностей у детей [11, 19, 30].
В странах ближнего и дальнего зарубежья стандартом для лечения переломов длинных трубчатых костей является малоинвазивная закрытая репозиция с интра-медуллярной фиксацией титановыми гибкими гвоздями (TEN). Данный метод (ESIN-эластичный стабильный ин-трамедуллярный остеосинтез гвоздями) был разработан и внедрен в практику в 1979 г. Жаном Полем Метазе и Жаном Певотом (Клиника г.Нанси, Франция). ESIN - это минимально травматичная и минимально инвазивная хирургическая техника, разработанная для лечения переломов у детей. Стабилизация достигается использованием гибких интрамедуллярных гвоздей, изогнутых для обеспечения своих эластичных свойств. Это придает им достаточную стабильность, позволяющую выполнять ранние движения и дающую частичную нагрузку массой тела. ESIN - биологический метод остеосинтеза для поперечных, косых и коротких спиральных переломов растущей кости. Подобный остеосинтез способствует ранней активизации больного, позволяет избежать длительного вынужденного положения, значительно уменьшает время пребывания ребенка в стационаре, укорачивает период восстановительного лечения [15, 42, 49]. Интрамедулляр-ный остеосинтез сочетает стабильность и эластичность фиксации отломков, незначительно повреждает окружающие ткани, что способствует быстрому восстановлению трофики самой кости в зоне перелома. Раннее восстановление движений также способствует регенерации костной ткани. Результаты исследования свидетельствуют о преимуществах малоинвазивного остеосинтеза при диа-физарных переломах у детей. Данный метод может применяться в ранние сроки после травмы, сокращает сроки госпитализации, уменьшает число неудовлетворительных результатов [1, 25].
Таким образом, анализ литературы позволяет нам сделать вывод, что внедрение малоинвазивных методик остеосинтеза в лечении переломов длинных костей конечностей у детей приводит к улучшению результатов лечения. Применение аппаратов внешней фиксации позволяют значительно сократить время оперативного вмешательства, обеспечивает точность репозиции и атравматичность методики, уменьшает сроки стационарного лечения, позволяет избежать травматичных дорогостоящих хирургических вмешательств (открытая репозиция, интрамедуллярный, накостный остеосинтез и т.д.), облегчает реабилитацию больных, позволяет дать более раннюю нагрузку на конечность. При этом пациенты хорошо адаптируются к аппарату, отмечается уменьшение воспалительных осложнений в местах проведения чрескостных элементов, частоты ограничения движений смежных суставов за счет функциональности лечения, можно практически отказаться
Малоинвазивный остеосинтез при переломах длинных костей конечностей у детей
от повторной госпитализации для демонтажа аппарата, поскольку в подавляющем большинстве наблюдений удаление аппарата происходило в амбулаторных условиях, или пациенты госпитализировались в стационар на один день.
На современном этапе малоинвазивность и, как правило, небольшая продолжительность вмешательства, достаточная фиксация, приводящая к отказу от традиционной иммобилизации скелетным вытяжением и гипсовыми повязками и, как следствие, ранняя активизация больного позволяют считать остеосинтез TEN основным альтернативным методом лечения переломов длинных трубчатых костей у детей. Остеосинтез гибкими штифтами без обнажения места перелома призван устранить недостатки и ограничения, свойственные предыдущим оперативным методикам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаджанян В.В., Синица Н.С., Довгаль Д.А. и др. Лечение повреждений опорно-двигательной системы у детей с политравмой. Политравма 2013; 1: 5-11.
2. Анкин Л.Н. Политравма. М 2004;153-155.
3. Баймагамбетов Ш.А., Жакупова B.C., Оспанов М.Г. и др. Структура травм верхней конечности в условиях специализированного травматологического стационара. Актуальные вопросы хирургии верхней конечности. Материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. Курган 2009; 16-17.
4. Гайко Г.В., Анкин Л.Н., Поляченко Ю.В. и др. Традиционный и малоинвазивный остеосинтез в травматологии. Ортопед травматол и протезирование 2000; 2: 73-76.
5. Джумабеков С.А., Иманалиев A.B. Травматология жене ортопедия 2007; спец. вып.: 58-59.
6. Игнатьев А.Г. Остеосинтез костей предплечья фиксатором со спицами (клинико-экспериментальное исследование). Автореф.дис....канд.мед.наук. Новосибирск 2003; 22.
7. Илизаров Г.А., Швед С.И., Кудзаев К.У. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при диафизарных переломах костей предплечья. Метод, рекомендации. Курган 1990; 21.
8. Кадырова Д.К., Ходжаев P.P. Опыт консервативного лечения диафизарных переломов костей голени у детей. Журн теорет и клин медицины 2001; 1:86-89.
9. Климовицкий В.Г., Худобин В.Ю., Пастернак В.Н. и др. Принципы стабильно-функционального вне-очагового остеосинтеза при переломах длинных костей конечностей. Травма 2011; 3: 22-26.
10. Ключевский В.В. О постоянном вытяжении при лечении переломов. Ортопед и травматол 1977; 5: 83-90.
11. Корж A.A., Рынденко В.Г. Особенности остеосинтеза стержневыми компрессионно-дистракцион-ными аппаратами. Ортопед травматол и протезирование 1990; 7: 1-5.
12. Кузнечихин Е.П., Немсадзе В.П. Множественная и сочетанная травмы опорно-двигательной системы у детей. М Медицина 1999; 228-241.
13. Кузьмин В.П.,Тарасов С.О. и др. Монолатеральный малоинвазивный остеосинтез диафизарных
переломов плеча у детей. Травматол и ортопед России 2012; 1(63): 94-97.
14. Лазарев А.Ф., Солод Э.И. Вестн травматол и ортопед 2003; 3: 20-26.
15. Майсеёнок П.В., Пах A.B., Миронов А.Н. Лечение переломов длинных трубчатых костей у детей по технологии ESIN. Margo Anterior2009; 3:13-15.
16. Молодцов А.Н.,Родионов A.B. Лечение переломов костей предплечья в условиях детского хирургического центра. Актуальные вопросы детской хирургия перспективы развития. Сб. науч. тр. М 2001; 106-108.
17. Мукашева Ш.М. Современный подход к лечению переломов длинных трубчатых костей у детей и подростков. Караганда 2012; 44-47.
18. Мусаев Т.С. Ранний аппаратно-хирургический остеосинтез в системе лечения сочетанных травм у детей. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент 2012; 15-26.
19.Мусаев Т.С., Шермухамедов Б.Т., Махкамов И.Х., Ха-шимов Ф.Е. Лечение политравмы у детей с применением аппаратов внешней фиксации. Вестн врача общ практ 2001; 4: 64-67.
20. Никитин Г.Д., Минюнин Н.К., Грязнухин Э.Г. Множественные и сочетанные переломы костей. Л Медицина 1990; 216.
21. Писарев В.В., ЛьвовС.Е., Ошурков Ю.А. и др. Инфекционные осложнения послеоперационной раны при металлоостеосинтезе закрытых переломов длинных трубчатых костей. Травматол и ортопед России 2008; 2 (48): 14-19.
22. Пожарисский В.Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации. М Медицина 1989; 256.
23. Пужицкий Л.Б., Ратин Д.А., Никишов С.О. и др. Малоинвазивный металлосинтез у детей. MargoAnterior 2009; 3:10-12.
24. Пусева М.Э. и др. Лечение диафизарных переломов и последствий травм костей предплечья. Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение. Тез. докл. Междунар. конгресса. М 2004; 257.
25. Синица Н.С. Тактика лечения переломов длинных трубчатых костей у детей с черепно-мозговой травмой. Неотложная медицина в мегаполисе. 2-й Междунар. форум. М 2006. 26-27.
26. Соколов В.А. Сочетанная травма. Вестн травматол и ортопед 1998; 2: 54-65.
27. Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом ГА Илизарова. СПбМОРСАР AB 2005; 544.
28. Соломин Л.Н., Кулеш П.Н. Комбинированный чрескостный остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья и их последствиях. Травматол и ортопед России 2009; 1 (51): 5-15.
29. Султанбаева С.Н. Гигиеническая оценка детского травматизма на современном этапе и меры его профилактики. Автореф. дис. ... канд.мед.наук. Алматы 2009.
H.H. Толипов, T.C. Мусаев, Ф.А. Машарипов,
30. Хмызов С.А. Восстановительное лечение заболеваний и повреждений верхней конечностей у детей и подростков с использованием аппаратов внешней фиксации. Ортопед травматол и протезирование 1997; 3: 67-68.
31. Ходжаев P.P., Ходжанов И.Ю., Кадиров Р.С. Лечение диафизарных переломов костей голени у детей. Ташкент 1994; 3-5.
32. Ходжанов И.Ю. Стержневой остеосинтез в системе лечения диафизарных переломов длинных костей у детей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент 2001; 14-24.
33. Цой И.В. Хирургическое лечение различных видов переломов костей предплечья у детей. Автореф. дис.... канд. мед. наук. Уфа 2012; 19.
34. Шевцов В.И.,Швед С.И., Сысенко Ю.М. и др. Чре-скостный остеосинтез при лечении оскольчатых переломов. Курган 2002; 332.
35. Яндиев С.И. Обоснование эффективности системы закрытого интрамедуллярного остеосинтеза у детей с диафизарными переломами бедренной кости (клинико-экспериментальное исследование). Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. М 2011.
36. AbaloA., DossimA., AssioboA. etal. Intramedullary fxation using multiple Kirschner wires for forearm fractures: a developing country perspective. J OrthopSurg2007; 15 (3): 319-322.
37. Adamczyk M.J., Riley P.M. Delayed Union and Nonunion Following Closed Treatment of Diaphyseal Pediatric Forearm Fractures. JPediatrOrthop 2005; 25 (1): 51-55.
38. Davison B.L. Refracture following plate removal in supracondylarintercondylar femur fractures // Orthopedics. - 2003. - Feb. - № 26 (2). - P.157-159.
39. Hefti F. Pediatric orthopedics in practice. Berlin Heidelberg Springer-Verlag 2007.
40. Heim D. Forearm shaft fractures. AO Principles of fracture management. ed.T.P.Ruedi, W.M. Murphy. StuttgartNew York Thieme-Verlag 2000; 341-355.
41. Ingman A.M., Waters D.A. Locked intramedullary nailing of humeral shaft fractures. Implant design, surgical technique, and clinical results. JBone Jt Surg 1994; 76-B (1): 23-29.
42. Lascombes P. Flexible intramedullary nailingin children. Springer 2010; 317.
43. Lieber J., Schmittenbecher P. Developmants in the treatment of pediatric long bone shaft. ???
44. Riemer B.L., Foglesong M.E.,Burke C.J., Butterfield S.L. Complications of Seidel intramedullary nailing of narrow diameter humeral diaphyseal fractures. Orthopedics 1994; 17 (1): 19-29.
45. Schmittenbecher P.P., Dietz H.G., LinhartW.E., Slongo Th. Complications and problems in intramedullary nailing of children's fractures. Europ J Trauma 2000; 6:287-293.
46. Smith V.A.,GoodmanH.J., Strongwater A. et al. Treatment of pediatric both-bone forearm fractures: a comparison of operative techniques. J Pediatr Orthop 2005; 25: 309-313.
47. Tscherne H.G. Regel Unfallchirurgie Trauma management Springer verlag. BerlinHeidelberg New-York 1997; 405.
48. Walker J.L., Rang M. Forearm fractures in children Cast treatment with the elbow extended. J Bone JtSurgBrit 1991; 73-B (2): 299-301.
49. Wright J.G. The treatment of femoral shaft fractures in children: asystematic overview and critical appraisal of the literature. CanadJSurg2000; 43: 180-189.
БОЛАЛАРДА УЗУН СУЯКЛАР СИНИШИДА КАМИНВАЗИВ ОСТЕОСИНТЕЗ
H.H. Толипов, T.C. Мусаев, Ф.А. Машарипов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Болаларда узун суяклар ностабил синиши скелетни огир жарох,атлар сирасига киради. Бужарох,атларни куп учраши, клиник белгиларини огирлиги, узок; этапли давомийлиги ва ицтисодий сарф-харажатлар туфайли узун суяклар ностабил синиши муаммоси х,озирги пайтда х,ам мух,им булиб цолмоцда. Мацолада узун суяклар сини-шида малоинвазив остеосинтезни куллаш оптимал тактикаси замонавий царашлар билан баён этилган. Болаларда узун суяклар синишида TEN остеосинтези кулланишини устун томонлари курсатилган.
Контакт: Толипов Нодир Носирович, ординатор отделения детской травматологии РНЦЭМП. Тел.: +99893 385-34-22. E-mail: uzmedicine@ mail.ru.
