CC BY
22
НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСКОЛЬЧЛТЫМИ И ПОЛИФОКАЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
С.З.БЕКЧАНОВ, Э.Ю.ВАЛИЕВ, Ф.Х.МИРЖАЛИЛОВ, О.Э.САЙФУЛЛАЕВ
Our experience of treatment of patients with fragmental and polyfocal fractures of knee bones
S.Z.BEKCHANOV, E.YU.VALIEV, F.H.MIRDJALILOV, O.E.SAYFULLAEV
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи
Проанализированы результаты лечения 177 больных с двойными и крупнооскольчатыми переломами костей голени: из них 131 (75,2%) с сочетанными повреждениями, 32 (18,1%) с множественными и 14 больных (7,8) с изолированными травмами; открытый характер переломов - у 35, закрытый - у 142. Консервативные методы лечения применены у 23,2% пациентов. Метод внешнего остеосинтеза компрессионно-дистракиионными аппаратами использовали в 20,4%. Аля остеосинтеза оскольчатых и полифокальных переломов костей голени разработано и внедрено в практику фиксаиионно-репонируюшее устройство. Авухэтапное наложение аппарата Илизарова с применением фиксаиионно-репонируюшего устройства произведено у 18 больных с крупнооскольчатыми и двойными полифокальными переломами костей голени, в том числе у 7 больных с открытыми переломами. Разработанный и апробированный в клинике новый комплекс лечебных мероприятий, включающий дифференцированное использование щадящего остеосинтеза и поэтапное наложение аппарата Илизарова при тяжелом состоянии больного, позволили значительно улучшить исходы лечения.
There have been analyzed the results of the treatment of 177 patients with double and large fragmental fractures of knee bones: from those 131 (75,2%) with combined injuries, 32 (18,1%) with plural and 14 patients (7,8%) with isolated traumas; open character of fractures - at 35, closed - at 142. Conservative methods of a treatment have been applied in 23,2% cases. Method of an external osteosynthesis with compression-distractional devices have been used in 20,4% of cases. It has been developed for the osteosynthesis of fragmental and polyfocal fractures of knee bones and applied into practice the fixation-reponising device. Two staged applying of a device of Ilizarov with the application of fixation-reponising device has been produced at 18 patients with large fragmental and double polyfocal fractures of knee bones, in this number at 7 patients with open fractures. Developed and tested at the clinics the new complex of treating arrangements, including differential use of sparing osteosynthesis and staged applying of device of Ilizarov in heavy conditions of a patient has allowed considerably to improve issues of a treatment.
В последние десятилетия наблюдается заметное увеличение частоты сложных многооскольчатых и полифокальных переломов длинных трубчатых костей. Основными причинами этого являются рост дорожно-транспортных происшествий, а также большое число пациентов «третьего возраста» с нарушением процесса ремоделирования костной ткани и остеопорозом [1,6]. Лечение оскольчатых и полифокальных переломов, изначально достаточно сложное, заметно утяжеляется, когда они сочетаются с множественными и сочетанными повреждениями, характеризующимися тяжелыми обшими изменениями гомеостаза. Неблагоприятные исходы лечения этой категории больных достигают 70%. В связи с этим проблема требует дальнейшего изучения [5,9].
Анализ данных литературы привел к обоснованному выделению клинически значимых с позиций диагностики и лечения отдельных разновидностей полифокальных переломов длинных трубчатых костей, в частности так называемых двойных или оскольчатых переломов. Необходимость выделения двойных переломов в самостоятельную группу, по мнению исследователей, определяется двумя причинами. Во-первых, эти повреждения носят множественный характер, во-вторых, при двойных переломах формируется ряд биологических и биомеханических особенностей, затрудняюших процессы репаративной регенерации
кости. Обусловлены они наличием промежуточного костного фрагмента, пребываюшего в условиях выраженного нарушения кровотока. Неадекватная помошь этой категории пострадавших приводит к значительному удлинению сроков лечения и развитию тяжелых осложнений с нередким выходом на инвалидность с полной утратой трудоспособности в течение 1-5 лет. При этом частота гнойных осложнений составляет 40-60%, а число неудовлетворительных исходов лечения достигает 30-50% [2,4,7,8].
Мнения специалистов по вопросам лечебной тактики при двойных и оскольчатых переломах костей голени расходятся. Разнятся взгляды на способы фиксации костных отломков и осколков в зависимости от тяжести повреждения, конкретной клинической ситуации и возможности проведения раннего функционального лечения.
Таким образом, лечение больных с полифокальными и оскольчатыми переломами костей голени остается актуальной, до конца не изученной проблемой травматологии, требуюшей индивидуального подхода к тактике и методам лечения. Выбор способа фиксации отломков зависит от локализации, вида и характера перелома.
Цель работы: улучшение результатов лечения оскольчатых и полифокальных переломов костей голени путем разработки тактического плана, включающего
С.З.Бекчанов, Э.Ю.Валиев, Ф.Х.Миржалилов, О.Э.Сайфуллаев
применение рационального этапного и оптимального оперативного вмешательства.
Материал и методы
Отделение взрослой травматологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помоши располагает опытом лечения 1 77 больных с двойными и крупнооскольчатыми переломами костей голени (20012008 гг.): из них с сочетанными повреждениями 131 (75,1%) пациент, с множественной травмой - 32 (18,1%), с изолированными травмами - 14 (7,8%). Открытый характер переломов имел место у 35 пациентов, закрытый - у 142. При оказании специализированной помоши больным с оскольчатыми и полифокальными переломами костей голени нами использован весь арсенал травматологических пособий. Консервативные методы лечения (скелетное вытяжение и гипсовая повязка) по медицинским показаниям применены у 41 (23,2%) больного. Метод внеочагового остеосинтеза компрессионно-дистракционными аппаратами использован у 35 (20,4%) пациентов с тяжелыми открытыми повреждениями. Применение аппарата Илизарова в полной компоновке занимает длительное время, что при тяжелых политравмах на фоне травматического шока чревато усугублением тяжести состояния больного. С учетом этого нами для остеосинтеза оскольчатых и полифокальных переломов костей голени было разработано и внедрено в практику фиксационно-репонируюшее устройство (патент Na FAP 00354).
Двухэтапное наложение аппарата Илизарова с использованием фиксационно-репонируюшего устройства клиники выполнено у 18 больных с оскольчатыми и двойными полифокальными переломами костей голени, в том числе у 7 - с открытыми переломами. У этих больных повреждения опорно-двигательного аппарата сочетались с повреждением других анатомических систем на фоне тяжелого шока.
Основанием для фиксационно-репонируюшего устройства служит шина Белера, верхние планки которой заменены резьбовыми стержнями, к которым с помошью узлов крепятся 4 кольца аппарата Илизарова. Для этапного устранения смешений на средних кольцах при необходимости устанавливаются репонируюшие узлы.
Показаниями к двухэтапному наложению аппарата Илизарова с использованием устройства клиники явились:
- двойные или многооскольчатые переломы костей голени,
- переломы костей голени с наличием обширных ран,
- тяжелое состояние пострадавших при поступлении, обусловленное сочетанными повреждениями.
Применение устройства осушествляется в 2 этапа.
На 1-м этапе под местной анестезией в условиях приемного отделения проводят 2 спицы: через проксимальный и дистальные отломки. Спицы монтируют на 2-х кольцах аппарата Илизарова. Кольца фиксируют в устройстве с помошью крепежных узлов в состоянии умеренной дистракции. При наличии обширных повреждений мягких тканей голени средние кольца временно не накладывали. 1-й этап занимает 10-15 минут. Ко 2-му этапу приступали после стабилизации
состояния больного и выведения его из шока, на 2-3-и сутки после поступления. В условиях операционного зала под обшим обезболиванием проводили дополнительные перекрешиваюшиеся спицы на базовых кольцах. Кольца соединяли между собой штангами и после завершения монтажа аппарата Илизарова снимали с устройства. У 112 больных (63,3%) выполнен погружной остеосинтез накостными пластинками.
Результаты и обсуждение
Наш опыт показывает, что консервативные методы лечения не обеспечивают стабильность фиксации переломов. Средние сроки иммобилизации конечности гипсовой повязкой варьируют от 5 до 8 месяцев. Средние сроки срашения переломов составляют 6 - 8 месяцев. У 3-х больных отмечалось формирование ложного сустава, потребовавшее дополнительного оперативного вмешательства. У всех больных наблюдали стойкие контрактуры смежных с травмированным сегментом суставов.
Внеочаговый остеосинтез двойных переломов представляет трудности при компоновке аппарата, приходится использовать сочетание спицевых и спице-стержневых вариантов фиксации различных приемов репозиции. После демонтажа аппаратов нередко возникает необходимость в дополнительной гипсовой иммобилизации, что приводит к увеличению сроков лечения. Сроки фиксации аппаратами варьируют от 3-х до 6-ти месяцев. Осложнения диагностированы у 30% больных: у 6 (17%) больных развился спицевой остеомиелит, у 5 (13%) сформировался ложный сустав, что потребовало дополнительного оперативного вмешательства.
Погружной остеосинтез накостными пластинами, несмотря на его недостатки, обеспечивает наиболее полную анатомическую репозицию со стабильной фиксацией отломков, что позволяет в ранние сроки после травмы приступить к медицинской реабилитации. Раннее реабилитационное и восстановительное лечение, отсутствие наружной иммобилизации помогают избежать контрактур смежных с переломом суставов и дают возможность больным передвигаться без дополнительной опоры к 2-2,5 месяцам после операции. Осложнения наблюдались у 6 (5%) больных. У 2 (2,3%) из них развился остеомиелит, у 1 (0,9%) сформировался ложный сустав, у 3 (2,8%) было нагноение мягких тканей, которое удалось купировать в первые две недели после операции. При крупнооскольчатых переломах, сопровождаюшихся обшим тяжелым состоянием, у 20 пациентов выполнена фиксация отломков чрескожно спицами по Паппу с одновременной внешней фиксацией гипсовой повязкой с окном над кожной раной. Остеомиелит развился у 2-х из 8 больных, которым применялся остеосинтез отломков путем диафиксации их спицами, что указывает на недостатки данного способа.
Заключение
Оскольчатые и полифокальные переломы костей голени по своей тяжести, трудности лечения и частоте сопровождаюших их осложнений представляют собой одну из актуальных проблем современной
Вестник экстренной медицины, 1, 2009
WWW.STA.UZ
45
Harn oпыт лeчeния бoльныx c ocкoльчaтыми и пoлифoкaльными пepeлoмaми кocтeй гoлeни
травматологии. Прогностически наиболее неблагоприятными являются оскольчатые переломы из-за более тяжелого и обширного, чем при неоскольчатых переломах, повреждения кости и мягких тканей, трудностей удержания отломков во вправленном положения. Наличие доминирующих повреждений в других анатомических системах вынуждает лечить переломы в несколько этапов. При этом в остром периоде лечение на 1-м этапе начинается с наложения аппарата Илизарова, а после выведения больного из шока и ликвидации угрожающих осложнений со стороны внутренних органов осуществляется 2-й этап операции. Погружной остеосинтез накостными пластинами обеспечивает наиболее полную анатомическую репозицию со стабильной фиксацией отломков, давая возможность с первого дня после травмы приступать к медицинской реабилитации. Разработанный и апробированный в клинике новый комплекс мероприятий с использованием дифференциального использования щадящего остеосинтеза и поэтапное наложение аппарата Илизарова позволили значительно улучшить исходы лечения оскольчатых и полифокальных переломов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Горолниченко А.И., Усков О.Н. Лечение осколь-чатых переломов костей голени стержневыми и спицестержневыми аппаратами. Вестн травматол и ортопед 2000; 4.
2. Губко А.А. Осложнения при открытых переломах длинных трубчатых костей и их профилактика: Метод. рекомендации. Минск 1980.
3. Левятов А.А., Галанова Р.Я., Шунша В.Я. Микробная флора и профилактическая антибиотикотерапия при открытых переломах. Хирургия 1975; 1: 82-85.
4. Маркова О.Н., Николаев А.А. Инвалидность после открытых диафизарных переломов и пути ее снижения. Проблемы профилактики инвалидности от травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата: Сб.науч.тр. М 1980; 49-50.
5. Никитин Г.Л. и лр. Множественные переломы и сочетанные повреждения. Л Медицина 1983.
6. Фaллeeв A.M. Paнний мeтaллoocтeocинтeз зaкpытыx и o^phi^ix мнoжecтвeнныx и coчeтaнныx пepeлoмoв длинные тpyбчaтыx ^cre^ Cмoлeнcк 1997.
7. Chan K.M., Leung V.K., Cheng J.C. The Management of Type III Open Tibial Fractures injury. 1984; 16 (3): 1S7-16S.
8. Hutchins P.M. The outcome of severe tibial injury, 1981; 13 (3): 216-219.
9. Weise К., Holz U., Sauer N. Zweit - bis drittgradig offene fracturen langer Rorenknochen-therapeutisches Management. Akt Traumatol 1983; 13 (1): 24-29.
Болдир cyяклapининг мaйдaлaниб
Ba полифо^л cинишлapини дaвoлaшдa бизнинг Taœp^aM^
С.З.Бекчанов, Э.Ю.Валиев, Ф.Х.Миржалилов, О.Э.Сайфуллаев Рecпyбликa шсшилинч тиббий ëpдaм илмий мapкaзи
177 бeмopдa бoлдиp cинишлapини дaвoлaш тaжpибacи ëpитилгaн. Улapнинг 131 тacидa к1yшмa вa 32 бeмopдa КУП тонли œapoxarnap кyзaтилгaн бyлca, 14 бeмopдa фaкaт бoлдиp cyяклapи стниши aниклaнди. Очик cинишлap 35 бeмopлapдa, ëпик cинишлap 142 бeмopлapдa кyзaтилгaн. Бeмopлapни кoнcepвaтив дaвoлaш 23,2% x1oлaтлapдa кyллaнилгaн вa 20,4% x1oллapдa тaшки кoмпpecиoн-диcтpaкциoн aппapaт ишлaтилгaн. Бизнинг клиникaдa бoлдиp cyяклapини мaйдaлaниб вa пoлифoкaл cингaнидa фикcaция вa peпoзиция килувчи мocлaмa ишлaб чикилди вa aмaлиëтдa кУллaнилди. Илизapoв aппapaтини икки бocкичдa вa my билaн биp кaтopдa фикcaция peпoзиция КИЛУВЧИ мocлaмa 6O.\Ü^P cyяклapининг 2 жoйидaн вa пoлифoкaл cинишлapидa кyллaнилди, my жуж^А^Н 7 oчик cиниклapдa ишлaтилди.
Kлиникaдa кУллaнилгaн вa aпpoбaциядaн утган янги кoмплeкc дaвoлaшлap, диффepeнциaл кaмжapoxaтлoвчи ocтeocинтeз, Илизapoвa aппapaтини бocкичли кУЙИШ бoлдиp cyяклapини мaйдaлaниб вa пoлифoкaл cинишлapини дaвoлaшдa янaдa яхши нaтижaлapгa эpишишгa oah6 кeлди.
