CC BY
32
УДК: 617.584-001.5-053.2-089.84
ПЕРСПЕКТИВЫ ПЕРВИЧНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ У ДЕТЕЙ
Н.Н.ТОЛИПОВ, Т.С.МУСАЕВ, Ф.А.МАШАРИПОВ
Perspectives of primary osteosynthesis at fractures of shin bones in children
N.N.TOLIPOV, T.C.MUSAEV, F.A.MASHARIPOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Работа основана на опыте оперативного лечения 70 больных в возрасте от 4 до 15 лет с переломами костей голени, находившихся в отделении детской травматологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи МЗ РУз в 2008-2010 гг. У 19 (27,2%) остеосинтез костей голени произведен аппаратом Илизарова, у 43 (61,4%) — спице-стержневым аппаратом наружной фиксации, у 6 (8,6%) — стержневым компрессионно-дистракционным аппаратом наружной фиксации нашей клиники, у 2 (2,8%) — фиксация спицами. Научно-технический прогресс, современные технологии в медицине, возможности инструментального обеспечения, оптимизация техники выполнения остеосинтеза в детской травматологии позволяют расширить показания к оперативным методам лечения переломов костей голени у детей.
Ключевые слова: перелом, кости голени, дети, лечение, первичный остеосинтез.
The investigation is based on experience of operative treatment in 70 patients at the age from 4 to 15 years with fractures of shin bones have been treated in childrens' traumatology department of Republican Research Center of Emergency Medicine in 2008-2010. In 19 (27,2%) patients osteosynthesis has been performed by Ilizarov's apparatus, in 43 (61,4%) - pin-backbone apparatus of external fixator, in 6 (8,6%) - by backbone compressive-distructive external fixator of our clinics, in 2 (2,8%) - fixation by pins. Scientific progress, modern technologies in medicine, abilities of instrumental supplying, optimization of performing osteosynthesis technics in children traumatology allow to increase indications to operative treatment ways of shin bones in children.
Keywords: fracture, bones of crus, child, treatment, primary osteosynthesis.
Лечение переломов костей голени — актуальная проблема травматологии детского возраста. По данным литературы, переломы костей голени у детей составляют от 6 до 21% [12]. Увеличение числа тяжелых травм и частоты осложнений при переломах костей голени ведет к росту детской инвалидности. Все это требует разработки методов и принципов лечения переломов костей голени у детей [6, 9].
Несмотря на успехи в лечении переломов костей голени у детей традиционными методами, проблема не теряет своей актуальности. Подробной анализ литературы, посвященной лечению переломов костей голени, показал, что для лечения перелома больше-берцовой кости применяется множество методик. Одни авторы [2,3,5] считают, что при переломах голени у детей должны применяться в основном консервативные методы лечения. В то же время в последние годы наблюдается увеличение числа сторонников оперативного лечения переломов костей этой локализации. По их мнению, лечение переломов голени у детей должно быть активным. Сравнительное изучение методов хирургического лечения переломов костей у детей показало, что наиболее физиологичным и наименее травматичным из них является чрескостный остеосинтез [1,4,7]. Раннее восстановление анатомической целостности поврежденных костей позволяет осуществлять активный уход за больным и эффективное лечение других поврежденных органов, гарантирует анатомическую репозицию и возможность раннего восстановления функции [8,13].
Интрамедуллярный и накостный остеосинтез у детей применяются редко, так как эти средства фиксации требуют использования массивных фиксаторов, которые повреждают зоны роста, надкостницу, костномозговой канал, травмируют окружающие мягкие ткани. Метод внеочагового остеосинтеза аппаратом Илизарова позволяет с минимальной травматизацией
создать жесткую фиксацию, что дает возможность исключить использование гипсовых повязок. Однако сложность и длительность монтажа аппарата, необходимость специального оборудования и устройств для наложения создают определенные трудности при его использовании. Транссегментарное проведение спиц чревато высоким риском повреждения сосудов, нервов. Спице-стержневые аппараты наружной фиксации (АНФ) отличаются простотой конструкцией, краткостью времени наложения, достаточной жесткостью системы, что дает ряд преимуществ во время операции у больных с переломами костей голени, особенно при тяжелом состоянии пострадавшего. Эти аппараты легкие, компактные, легко переносятся больными детьми в период лечения [10,11].
Из вышеприведенных данных видно, что мнения специалистов по поводу метода лечения переломов костей голени у детей порой прямо противоположны. В связи с этим целью нашей работы явилось определение наиболее рациональной лечебной тактики при переломах костей голени у детей.
Материал и методы
Под нашим наблюдением в отделении детской травматологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи МЗ РУз в 2008-2010 гг. были 70 больных в возрасте от 4 до 15 лет с переломами костей голени. Среди пострадавших мальчиков было 48 (68,6%). В возрасте 6-11 было 45 (64,3%) больных, 12-15 лет - 15 (21,4%). В сроки до 2 часов после травмы были доставлены 40 (57,1%) пострадавших, от 2 до 6 часов — 21 (30%), остальные были переведены из других лечебных учреждений в более поздние сроки. Травмы в результате дорожно-транспортных происшествий получил 31 (44,3%) пострадавший, бытовые травмы были у 22 (31,4%), уличные - у 14 (20%), в результате падения с высоты - у 3 (4,3%).
Н.Н.Толипов, Т.С.Мусаев, Ф.А.Машарипов
У 19 (27,2%) больных остеосинтез костей голени произведен аппаратом Илизарова, у 43 (61,4%) — спи-це-стержневым аппаратом наружной фиксации, у 6 (8,6%) — стержневым компрессионно-дистракционным аппаратом наружной фиксации нашей клиники, у 2 (2,8%) — фиксация спицами. В срочном порядке (до 2-х суток с момента госпитализации) оперативные вмешательства произведены 59 (84,3%) пациентам, в отсроченном порядке оперированы 11 (15,7%).
При оказании помощи пациентам с переломами костей голени мы использовали разработанные в клинике РНЦЭМП лечебно-диагностические стандарты. При переломах без смещения костных отломков или с допустимым смещением костных отломков накладывали лонгетные гипсовые повязки. После спадения отеков производилась контрольная рентгенография и укрепление лонгетной гипсовой повязки. При недопустимых смещениях костных отломков у детей до 3-х лет производилась одномоментная закрытая ручная репозиция и наложение гипсовой повязки. Детям старшего возраста при смещении костных отломков, а также при открытых переломах костей голени в экстренном порядке проводили оперативное вмешательство, применяя в большинстве случаев аппараты наружной фиксации. Если перелом голени сопровождался соче-танными травмами, в первую очередь операция выполнялась по поводу доминирующей патологии (в основном повреждения органов брюшной полости), далее при стабильной гемодинамике — на черепе и голени. Результаты лечения данной категории больных показали эффективность разработанных стандартов.
Среди оперативных методов мы применяли разработанный нами стержневой компрессионно-дистракционный аппарат наружной фиксации, который содержит штангу из композитного материала, состоящую из двух частей, соединенных между собой ком-прессионно-дистракционным винтом, стержней и фиксаторов, причем обе части опорной штанги оснащены двумя блоками фиксаторов, каждый из которых состоит из основного фиксатора, соединенного с опорной штангой, дополнительного фиксатора, соединенного с основным фиксатором, и фиксатора стержня, соединенного с дополнительным фиксатором. На уровне проксимального и дистального метафизов большебер-цовой кости стержни устанавливается во фронтальной плоскости перпендикулярно оси кости. Стержни вводятся в направлении изнутри - кнаружи. Точки введения фиксатора проксимального метафиза находили от бугристости большеберцовой кости, в области дисталь-ного метафиза между синовиальными влагалищами сухожилий передней большеберцовой мышцы и задней большеберцовой мышцы, а также основных сосудисто-нервных пучков. Плоскости введения определяются под углом, близким к 90 градусам, что соответствовало наибольшему диаметру метафиза большеберцовой кости. На уровне диафиза большеберцовой кости стержни устанавливаются во фронтальной плоскости перпендикулярно оси кости по направлению изнутри - кнаружи под углом около 45-60 градусов в отношении к стержням, располагающимся в метафизарной части большеберцовой кости. Таким образом, стержень проводится между мышечными ложами передней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя
пальцев, не касаясь сосудисто-нервных стволов голени.
Результаты и обсуждение
В остром периоде оказания помощи пострадавшим с переломами костей нижних конечностей следует соблюдать принцип: чем тяжелее травма, тем проще и атравматичнее должно быть лечение. Предпочтительны малоинвазивные способы репозиции и фиксации костных фрагментов. Оперативному лечению подверглись больные с открытыми переломами, значительными смещениями костных отломков, при подозрении на наличие интерпозиции или после безуспешного консервативного лечения.
Благодаря наличию современной технологии -электронно-оптического преобразователя (ЭОП) - у 56 (85%) пациентов остеосинтез аппаратами наружной фиксации произведен малоинвазивно закрытым способом. При применении спице-стержневого АНФ время операции в среднем не превышает 25-30 минут.
Осложнения возникли у 9 (12,8%) больных, причем у 7 (10%) при лечении переломов костей голени аппаратом Илизарова. У 1 больного, у которого была применена фиксация спицами, отмечалось воспаление мягких тканей вокруг спиц, их миграция, последовавшее вторичное смещение костных отломков голени. В результате спицы были удалены, произведена повторно закрытая ручная репозиция и наложена гипсовая повязка. Еще у 1 больного с обширной скальпированной раной, которому была произведена первичная хирургическая обработка с наложением аппарата Илизарова, отмечался некроз кожи, потребовавший проведения аутодермопластики. У 2 больных с открытыми оскольчатыми переломами костей голени с обширными ранами и дефектом кости отмечалось медленное сращение перелома (до 4 мес.). После снятия аппарата Илизарова этим пациентам были наложены гипсовые повязки. У 2 пациентов при применении аппарата Илизарова отмечались гнойно-септические осложнения в виде нагноения вокруг спиц. Это связано с тем, что при наложении аппарата Илизарова спицы проходят через мягкие ткани с обеих сторон сегмента, что повышает риск инфицирования. Причиной этих осложнений явились ошибки, допущенные на этапах лечения, которые мы разделили на тактические и технические. К тактическим ошибкам отнесли завышенную оценку самоисправления костей голени у детей и неправильный выбор метода лечения. Техническими ошибками считались неадекватная фиксация перелома костей голени способом остеосинтеза, не обеспечивающая стабильность, нарушение принципов аппаратного лечения и техники хирургического вмешательства. Осевые деформации и вторичное смещение костных отломков (у 3 больных) связаны с недостаточной квалификацией оперирующего хирурга, нарушением принципов аппаратного лечения, наложением недостаточного количества колец, не обеспечившего жесткую фиксацию.
Анализ результатов лечения больных с использованием спице-стержневого АНФ показал, что, во-первых, система внешних опор позволяет смонтировать аппарат в более короткий промежуток времени, чем аппарат Илизарова, что очень важно для спасения жизни пострадавшего ребенка, особенно с тяжелыми соче-танными повреждениями. Во-вторых, надежная иммо-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2012, № 1
25
Перспективы первичного остеосинтеза при переломах костей голени у детей
билизация является, с одной стороны, противошоковым мероприятием, а с другой, предотвращает развитие различных осложнений, таких как жировая и тромбоэмболия, вторичное смещение костных фрагментов с неправильным их сращением, что часто возникает при консервативных методах лечения (гипсовая повязка, скелетное вытяжение и т.д.). В-третьих, с помощью современного оборудования (ЭОП) появилась возможность контролировать визуально репозицию костных отломков, стабилизировать перелом длинных трубчатых костей и костей таза с применением спице-стержневых АНФ в первые часы после травмы закрытым способом. Эти преимущества позволили несколько расширить показания к срочному оперативному лечению у пострадавших детей с переломами, сократить срока пребывания в стационаре.
При достаточной стабилизации перелома со следующего дня после операции с применением спице-стержневых АНФ начинали разработку движений в смежных с поврежденным сегментом суставах, а через 5-7 дней - ходьбу с помощью костылей с дозированной нагрузкой на поврежденную конечность. При оскольча-тых (нестабильных) переломах, значительных повреждениях мягких тканей, с учетом болевого синдрома, местных проявлений поврежденной конечности и психоневрологического состояния больного после вмешательства дополнительно производили иммобилизацию конечности лонгетной повязкой. Через 2-3 недели эти больные также переводились на принятую схему реабилитации. Больных, у которых операции выполнены в ранние сроки, оставались в стационаре в среднем 6,5 дня, в отсроченные сроки - 11,5 дня.
Отличные результаты (полное восстановление анатомии и функции без жалоб и косметических дефектов) получены у 36 больных, хорошие (одинаковая длина и правильная ось конечности с полным восстановлением движений в суставах, с наличием небольшого косметического дефекта, умеренной атрофии или отечности сегмента) - у 24 пострадавших, удовлетворительные (сращение отломков с некоторым нарушением оси конечности, умеренным ограничением движений в суставах) отмечались у 8, неудовлетворительные результаты (деформация, укорочение голени более 1,0 см, значительное ограничение движений в суставах) у 2 больных.
Заключение
Научно-технический прогресс, наличие современных технологий в медицине, инструментальное обеспечение, оптимизация техники выполнения остеосинтеза в детской травматологии позволяют расширить показания к оперативным методам лечения как первичному. Использование аппаратов наружной фиксации для лечения повреждений костей голени позволило создать условия для ранней стабилизации и активизации больных, профилактики осложнений. Простота и доступность методики позволяют шире внедрять ее практику детской травматологии.
Литература
1. Анкин Л. Н. Политравма. М 2004; 153-155.
2. Кадырова Д.К., Ходжаев Р.Р. Опыт консервативного
лечения диафизарных переломов костей голени у
детей. Журн теорет и клин мед 2001; 1: 86-88.
3. Ключевский В.В. О постоянном вытяжении при лечении переломов. Ортопед и травматол 1977; 5: 83-90.
4. Кондрашин Н.И., Кирдан К.П., Прохоренко A.C. Вне-очаговый чрескостный дистракционно - компрессионный остеосинтез при переломах у детей. Ортопед и травматол 1971; 11: 15.
5. Кузнечихин Е. П., Немсадзе В. П. Множественная и сочетанная травмы опорно-двигательной системы у детей. М Медицина 1999; 228-241.
6. Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Огужина В.Т. Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии. ^.науч. тр. Владимир 1999; 130-132.
7. Никитин Г. Д., Минюнин Н. К., Грязнухин Э. Г. Множественные и сочетанные переломы костей. Л Медицина 1990; 216.
8. Пожариский В.Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации. М Медицина 1989; 256.
9. Сколов В.А. ^четанная травма. Вестн травматол и ортопед 1998; 2: 54-65.
10.Утешев М.Ш., Валиев Э.Ю. Применение аппаратов наружной стержневой фиксации в комплексном лечении больных с политравмой. Хирургия Узбекистана 2005; 3: 81-856.
11.Хмызов C. А. Восстановительное лечение заболеваний и повреждений верхней конечностей у детей и подростков с использованием аппаратов наружной фиксации. Ортопед травматол и протезирование 1997; 3: 67-68.
12.Ходжаев P.P., Ходжанов И.Ю., Кадиров P.C. Лечение диафизарных переломов костей голени у детей. Ташкент 1994; 3-5.
13.Tscherne H. G. Regel Unfallchirurgie Trauma management Springer verlag. Berlin-Heidelberg - New-York 1997; 405.
БОЛАЛАРДА БОЛДИР СУЯКЛАРИ СИНИШЛАРИДА БИРЛАМЧИ ОСТЕОСИНТЕЗ ИСТИКБОЛЛАРИ
Н.Н.Толипов, Т.С.Мусаев, Ф.А.Машарипов Pеспублика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
2008-2010 йилларда РШТЁИМнинг болaлaр трaвмaтология булимида болдир суяклари синиши жаррохлик усуллари билан даволанган 4 ëшдaн 15 ëшгaчa булган 70 та шикастланган болаларни даволаш натижалари ëритилгaн. 19 (27,2%) холатда болдир суяклари Илизаров аппарати билан, 43 (61,4%) холатда спица-стерженли ташки фиксация аппарати билан, 6 (8,6%) холатда клиникамизнинг стерженли компрессион-дистракцион ташки фиксация аппарати билан остеосинтез ва 2 (2,8%) беморда спицалар билан фиксация амалга оширилди. Илмий-техник та-равддет, тиббдетда замонавий технологиялар мавжудлиги, инструментал таъминот имконияти, остеосинтез усулларини куллаш техникасини мукаммалашуви болалар травматологиясида жаррохлик усулларига курсатмаларни кенгайтириш имкониятини беради.
Контакт: Толипов Нодир. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. PHЦЭMП, отделение детской травматологии. Тел.: 750-69-85.
