CC BY
70
УДК 617.77
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОФТАЛЬМОДЕМОДЕКОЗА
Кедрова В.С.,
к.м.н., врач клинической лабораторной диагностики высшей квалификационной категории
Медико-санитарная часть ООО «Газпром трансгаз Сургут»
Погосова Т.Э.,
врач клинической лабораторной диагностики первой квалификационной категории
Медико-санитарная часть ООО «Газпром трансгаз Сургут»
Новиков В.П.,
врач-офтальмолог высшей квалификационной категории Медико-санитарная часть ООО «Газпром трансгаз Сургут»
Нурмухаметова Г.Ф., врач-офтальмолог высшей квалификационной категории Медико-санитарная часть ООО «Газпром трансгаз Сургут»
Винокурова Т.Ю., к.м.н. заведующий клинико-диагностической лабораторией Медико-санитарная часть ООО «Газпром трансгаз Сургут»,
Григорук С.Д., главный врач-начальник Медико-санитарной части ООО «Газпром трансгаз Сургут», к.м.н.
Липская О.В.,
заместитель главного врача по лечебной части Медико-санитарной части ООО «Газпром трансгаз Сургут»
В исследовании установлена актуальность обнаружения клещей рода Demodex spp. микроскопическим методом при воспалительных заболеваниях глаз у пациентов разных возрастных групп. Отмечена взаимосвязь офтальмодемодекоза с сопутствующей патологией и показана эффективность этиопатогенетической терапии.
Ключевые слова: демодекоз, блефарит, клещ демодекс, микроскопический метод, блефа-рогель-2
Цель
Оценить информативность микроскопического метода исследования ресниц для выявления клещей рода Demodex при воспалительных заболеваниях глаз с последующим выбором этиопатогенетической терапии.
Введение
Проблема офтальмодемодекоза сохраняет свою актуальность в настоящее время в силу ее высокой распространенности.
Демодекс — это условно-патогенный клещ, обитающий в сально-волосяных фолликулах. Колонизация обычно происходит в подростковом возрасте, либо чуть позже. [1]. По данным литературы, носительство демодекса достигает 89% популяции, однако не всегда сопровождается клиническими проявлениями демодекоза. В проведенных исследованиях было выявлено, что клещ обнаруживается на веках в 50% случаев у рандомизированно отобранных пациентов
с демодекозным поражением глаз [12]. Основной причиной демодекозного поражения является снижение защитных сил организма. В этом случае количество особей начинает быстро увеличиваться. По мнению многих авторов, манифестация поражения демодексом связана с им-мунодефицитными состояниями [5,6]. Способствует развитию демодекоза воздействие таких предрасполагающих факторов, как хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и печени, эндокринная патология [7]. Выявлена закономерность между количеством клещей и возрастом пациентов, глазным дискомфортом, нестабильностью слезной пленки и недостаточной гигиеной глаз [10]. Таким образом, для активного размножения демодекса необходимы три предрасполагающих фактора: хорошее кровоснабжение тканей, плохое гигиеническое состояние век и снижение иммунитета [5].
Отмечено, что патологические изменения век, такие как расширение фолликулов, гипер-
кератоз и слабый перифолликулит, часто связаны с присутствием демодекса [8]. В ряде исследований выявлено сосуществование клеща с золотистым стафилококком и обнаружено, что в случае присутствия золотистого стафилококка, число особей демодекса увеличивается [9]. Доказано, что клещ может быть переносчиком других микроорганизмов. Рядом авторов отмечено, что с присутствием клещей увеличивается количество грамм «+» и грамм «-» бактерий
[13].
Основным диагностическими исследованием на обнаружение клеща рода демодекс является микроскопический анализ ресниц с дальнейшим подсчетом особей. Наиболее информативно микроскопическое исследование корня ресниц, где скопление паразитов максимальное. Традиционный метод подсчета демодекса включает в себя рандомизированную эпиляцию пяти расположенных далеко друг от друга ресниц с верхнего и нижнего века, с дальнейшим погружением их в каплю глицерина на предметном стекле с последующей микроскопией.
В то же время не всем пациентам с воспалительными заболеваниями глаз проводится микроскопическое исследование на выявление демодекса, что зачастую является причиной малоэффективного симптоматического лечения.
Материалы и методы
В исследование включены 86 пациентов в возрасте 12-69 лет, впервые обратившихся к офтальмологу МСЧ ООО «Газпром трансгаз Сургут» в период 2019-2020 гг. с жалобами на зуд, неприятные ощущения в области век, покраснение, отечность краев век, скудное отделяемое из глаз, дискомфорт, усталость, чувство инородного тела в глазах, иногда отмечалось выпадение ресниц. Пациентам проводилась биомикроскопия переднего отрезка глаза (тщательный осмотр краев век, ресниц, отделяемого из мейбомиевых желез при надавливании, оценка состояния конъюнктивы и слезной пленки). При подозрении на демодекозный характер поражения, а также при часто рецидивирующих и множественных халазионах выполнялось взятие ресниц для исследования на демодекс. Также проводился диагностический массаж век на стеклянной палочке для оценки секрета мейбомиевых желез.
При микроскопическом исследовании допускается составление акарограммы, основанной на дифференцированном подсчете личинок, нимф, яиц и имаго. В рутинной практике клинико-диагностической лаборатории подсчет акарограмм, как правило, не применяется. В интерпретации результата указывается количество взрослых особей клеща демодекс без видовой идентификации. Критерием клещевой активности, по данным литературы, служит количество более 5 взрослых особей, личинок или яиц на 1 см2 [3, 4]. При диагностике демо-декоза ресниц нормой считается обнаружение одного клеща на 5 ресницах с каждого века.
Результаты и их обсуждение
Клещи рода Demodex 6эШси1отт относятся к условно-патогенным агентам, бессимптомное носительство возбудителя наблюдается у здоровых лиц довольно часто [1]. Однако в отдельных случаях численность клещей резко возрастает и приводит к состоянию, известному как демодекоз (см. рис. 1).
Рис.1. Клещ Demodex в нативном препарате, ув. х 200, фото выполнено с использованием Leica DMLS. Имаго пяти клещей на двух ресницах
При осмотре офтальмологом у обследуемых были выявлены признаки блефарита, а именно, отмечалась гиперемия края век, сальный налет на коже век. При биомикроскопии обнаружены муфты (чехлики) на корнях ресниц, легкая гиперемия конъюнктивы век. Всем пациентам было проведено исследование нативных препаратов ресниц микроскопическим методом, который является наиболее информативным для выявления клещей в волосяных фолликулах.
Существуют разные способы взятия образцов биологического материала для микроскопии. При соскобе с поверхности участка кожи недоступна популяция клещей, находящаяся внутри сальной железы [2]. В связи с этим со-скоб не является высокоинформативным методом и не доказывает отсутствие клещей [3]. Следует отметить, что не всегда удается получить адекватный материал секрета сальных желез, при выдавливании их содержимого. К недостаткам метода также относятся травматизация эпителия, обследование небольших по величине участков поражения, относительная болезненность процедуры и дискомфорт пациентов.
Преимущество микроскопического метода исследования нативного препарата ресниц заключается в возможности анализа сразу нескольких участков поражения, а также извлечении клещей не только с поверхности кожного покрова, но и непосредственно из сальных желез (см. рис. 2). Большой плюс метода заключается в том, что определение клеща проводят за короткий промежуток времени (несколько минут). Достоинством метода является также его экономическая доступность и отсутствие необходимости в дорогостоящем оборудовании и реактивах.
Рис.2. Клещи Demodex в нативном препарате ресниц, ув. х 500, фото выполнено с использованием Ъеиа DMLS. Имаго двух особей
Учитывая важность преаналитического этапа при выполнении микроскопического исследования нативного препарата, сотрудниками нашей лаборатории была разработана стандартная операционная процедура (СОП), опи-
сывающая порядок проведения анализа и обеспечивающая эффективное выявление клещей в материале обследуемых. Пациенту перед диагностической процедурой рекомендовано: не использовать косметику, средства личной гигиены с высоким содержанием щелочи (лосьоны, крема и т.д.), глазные капли за неделю до исследования.
В результате проведенного нами исследования в 27,8% случаев демодекс был обнаружен у пациентов с хроническим бефаритом, в 48,4% случаев выявлен у пациентов, страдающих бле-фароконъюнктивитом. Болезни слезной железы, синдром «сухого глаза» сопровождались обнаружением демодекса в 12,6% случаев, хала-зион - в 48,3%.
В результате исследования установлено, что чаще демодекоз встречается у пациентов с сопутствующей патологией, такой, как сахарный диабет 2 типа, метаболический синдром, заболевания кожи воспалительной этиологии (розацеа), доброкачественные новообразования кожи (себорейный кератоз), дерматофитии. По данным литературы, клеща также в большом количестве обнаруживали в воспалительных кожных участках у пациентов с ВИЧ-инфекцией, онкопатологией, у иммуносупрессивных больных, находящихся на гемодиализе с хронической почечной недостаточностью и пациентов с сахарным диабетом [6,7,12].
Повышенная восприимчивость к демоде-козу у пациентов с сахарным диабетом может быть связана с низкой хемотаксической активностью нейтрофилов, недостаточным лейко-цитарно-эндотелиальным клеточным взаимодействием и уменьшением количества лейкоцитов в воспалительных очагах, снижением высвобождения цитокинов, таких как фактор некроза опухоли, альфа-интерлейкины и про-стагландины [11].
Нами отмечено, что наиболее часто демоде-коз поражает старшую возрастную группу - от 51 до 69 лет. У пациентов данной группы манифестация демодекоза может быть связана с изменениями гормонального статуса, нарушением обменных процессов, дисбиозом кишечника и хроническими патологическими процессами, приводящими к нарушению иммунного статуса организма.
У пациентов в возрасте 12-15 лет клещи выявлены всего в 12% случаев, что может быть
объяснено меньшим образованием жирового секрета по сравнению со старшей возрастной группой. Причем в детском возрасте размножение клеща часто сопровождает такие заболевания глаз, как халазион, ячмень века. Зачастую отсутствие должной гигиены, использование некачественной косметики приводит к закупорке выходного канала мейбомиевой железы, нарушению оттока и скоплению секрета, что является благоприятным фактором развития демодекоза. Бактериальные антигены, находящиеся на поверхности клеща могут провоцировать воспалительный ответ. Также демодекс может быть переносчиком вирусов и грибов [5,6], что усугубляет клиническую картину заболевания и требует комплексного подхода к терапии.
Несмотря на широкий спектр препаратов акарицидного и симптоматического действия, лечение демодекоза глаз зачастую оказывается затруднительным. Этому способствуют длительность терапии, несоблюдение режима лечения и гигиенических норм, применение симптоматических препаратов, не оказывающих акарицидного действия, отсутствие адекватного лечения хронических заболеваний, а также необходимость комплексного лечения [7].
Основная цель лечения офтальмодемодеко-за — снижение уровня колонизации демодексом и устранение клинических проявлений блефарита. Комплексное лечение включает проти-вопаразитарную, противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию, а также лечение сопутствующей хронической патологии.
В нашем исследовании пациентам было назначен полуторамесячный курс лечения: обработка краев век препаратом тобрадекс или комбинил 2 раза в день в течение двух недель, через 10-15 минут — настойкой календулы, затем блефарогелем-2 дважды в день в течение месяца и один раз в день на ночь в течение двух недель. Также в большинстве случаев в начале лечения проводился один раз в три дня массаж век на стеклянной палочке 3-5 раз до получения нормального секрета мейбомиевых желез. Единичные пациенты использовали вместо блефарогеля-2 демазол или цинк-ихтиоловую мазь. Также всем пациентам назначались слезо-заместительные препараты длительно до трех месяцев.
При повторных осмотрах на 7-10 день оценивалась динамика, переносимость лечения,
коррекция назначений. Через 4 недели пациентов приглашали на промежуточный контроль, а через 7-8 недель на заключительный, где проводилась оценка результата лечения, а также микроскопия ресниц на демодекс.
У нашей группы обследуемых на фоне проводимой терапии к 7-10 дню отмечалась положительная динамика. При микроскопическом исследовании, выполненном после проведенной терапии, клещ рода демодекс не был обнаружен, либо его количество не превышало 1 особь на 5 ресницах с верхнего и нижнего века.
Выводы
Таким образом, в ходе исследований для обнаружения клещей рода Demodex, наиболее информативным, экономически выгодным, не требующим специализированного оборудования и затрат, является микроскопический метод исследования нативного препарата с констатацией факта обнаружения взрослых особей клеща и указанием в результатах исследования: обнаружен клещ Demodex spp., без видовой идентификации.
Наиболее часто демодекоз диагностируется в старшей возрастной группе пациентов, зачастую страдающих сопутствующей соматической патологией.
Своевременное выявление клещей рода Demodex служит важным критерием раннего назначения этиопатогенетической терапии при воспалительных заболеваниях глаз. Препаратами выбора в комплексной терапии воспалительных заболеваний век является блефаро-гель-2, демазол.
Литература
1. Адаскевич, В.П. Демодекоз: этиология, патогенез, клинические формы, диагностика, лечение // Дерматовенерология. Косметология. — 2015. — №1. - С. 60-71.
2. Арзуманян, В.Г., Белохвостикова, Т.С., Вавилова, Т.В. и другие. Клиническая лабораторная диагностика: в 2 т. Т. 2 / под ред. профессора В.В. Долгова. - М.: ООО «Лабдиаг», 2018. - 624 с.
3. Баянова, С.Н., Соснин, Д.Ю., Выявление клещей рода Demodex в практике клинико-диагностических лабораторий // Справочник заведующего КДЛ. - 2019. - №4. - С. 23-35.
4. Ван Херг, Н., Трегуб, И.А., Кудайбергенова, Н.К., Ягофаров, Ф.Ф. и другие. Лабораторная диагно-
стика демодекоза // Наука и здравоохранение. — 2014. - №2. - С. 62-63.
5. Ершова, И.Б., Глушко, Ю.В., Мочалова, А.А., Особенности иммунного статуса и его коррекция у подростков с демодекозом кожи. Актуальная инфектология. — 2015. — №4. — С. 47-50.
6. Музыченко, А.П., Качук, М.В. Особенности иммунного статуса у детей с демодекозом // Педиатрия. Восточная Европа. — 2017. — №4. — С. 443-446.
7. Чупров, А.Д., Мальгина, Е.К. Современные аспекты этиопатогенетического лечения офталь-модемодекоза (обзор литературы) // Офтальмология. — 2018. — №15. — С.281-285.
8. Nicholls, S., Oakley, C., Tan, A., Vote, B. Demodex species in human ocular disease: new clinicopatological aspects // International Journal of Ophthalmology. — 2017. — Vol. 37. — P. 303-312.
9. Hom, M.M. Demodex: Clinical Case and Diagnostic Protocol. / M.M. Hom, K.M. Mastrota, S.E.
Schachter // Optometry and Vision Science. — 2013. - Vol. 90, №7. - P. 198-205.
10.Сирмайс, Н.С., Абесадзе, Г.А., Устинов, М.В. Демодекоз: патогенетические аспекты при различных дерматозах лица: метод пособие. — М., 2013. — 26 с.
11.Rojas, M. Morphobiometrical and molecular study of two populations of Demodex folliculorum from humans / M. de Rojas, C. Riazzo, R. Callejón, et al. // Parasitol Res. — 2012. — Vol. 110. — P. 227-233.
12.Wesolowska, M. Prevalence of Demodex spp. in eyelash follicles in different populations / M. Wesolowska, B. Knysz, A. Reich, et al. // Arch. Med. Sci. — 2014. — Vol. 10, №2. — P. 319-324.
13.Bhandari, V Blepharitis: Always Remember Demodex / V Bhandari, J.K. Reedy // Middle East Afr. J. Ophtalmol. — 2014. — Vol. 21 (4). — P. 317-320.
© Винокурова Т.Ю., Кедрова В.С., Погосова Т.Э., Новиков В.П., Нурмухаметова Г.Ф., Григорук С.Д.,
Липская О.В., 2021
УДК 616.9
К ПРОБЛЕМЕ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
Кузьмичев Д.Е.,
заведующий Восточным отделом, врач — судебно-медицинский эксперт секретарь Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Скребов Р.В., начальник
врач — судебно-медицинский эксперт председатель Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Вильцев И.М.,
заведующий филиалом «Отделение в городе Мегионе», врач — судебно-медицинский эксперт член Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Мисников П.В.,
заместитель начальника по экспертной работе, врач — судебно-медицинский эксперт КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Менингококковая инфекция - это заразное заболевание, которое передается воздушно-капельным путем, поражает центральную нервную систему, суставы, сердечную мышцу и нередко становится причиной инфекционно-токсического шока. Возбудитель болезни - Neisseria meningitides является близким родственником гонококка, но в отличие от него в качестве входных ворот использует эпителий верхних дыхательных путей.
Ключевые слова: менингококковая инфекция, молниеносное течение, инфекционно-ток-сический шок
