CC BY
402
в ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРДЧУ_83
УДК 617.711 ГРНТИ 76.29.56 ВАК 14.01.07
ДЕМОДЕКОЗ ГЛАЗ У АМБУЛАТОРНЫХ
БОЛЬНЫХ В Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ (ПО ДАННЫМ СПБ ГБУЗ ДЦ № 7 (ГЛАЗНОЙ)
© В. О. Соколов, Н. В. Морозова, Г. В. Половинкина, М. А. Храмцова
Санкт-Петербургский «Диагностический Центр № 7» (глазной) для взрослого и детского населения
ф В статье авторы изложили данные литературы и собственные исследования по вопросам этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики демодекоза глаз. Представлены данные распространённости его среди жителей г. Санкт-Петербурга за 13 лет (с 2000 по 2012 г.).
ф Ключевые слова: демодекоз; клещ; железница; угрица; блефароконъюнктивит.
Железничный клещ (синоним — железница, угрица, Demodex folliculorum hominis паразитирует в сальных железах и железах хряща век (мей-бомиевых), а также в волосяных фолликулах человека и млекопитающих, вызывает поражение глаз, кожи лица и туловища — демодекоз [1, 4, 13].
Демодекоз открыт в 1846 г. Bergerin, подробно описан G. Simon в 1842 г. Известно два подвида демодекса: D. brevis обитает в мейбомиевых, сальных и железах Цейса, D. folliculorum — в волосяных фолликулах [2]. У человека они обнаруживаются на коже лба, век, подбородка, носа, носогубных складок, щек, гораздо реже — на туловище и в наружном слуховом проходе. Демодекоз глаз может протекать не только изолировано, но и в сочетании с демодекозом кожи лица, груди и спины. Демодекоз отягощает течение розацеа и жирной себории лица, находя благоприятную почву для своего развития [9, 13, 14].
Вид Demodex folliculorum hominis относится к типу членистоногих, классу паукообразных, отряду истинных клещей, семейству же-лезниц. Различают короткие и длинные формы фолликулярного демодекоза. Размеры клещей короткой формы — 0,16 — 0,176 х 0,048 мм для самок и 0,127—0,144 х 0,04 мм для самцов, длиной — 0,27-0,48 х 0,048-0,064 мм [1, 3, 4, 14]. Железница имеет удлиненную форму, голова и грудь слиты, все тело покрыто хитиновой оболочкой. Имеются четыре пары коротких ножек с коготками на концах. Жизненный цикл развития клеща включает пять последовательных фаз: яйцо, личинка, нимфа-I (протонимфа), нимфа-II (дейтонимфа) и половозрелый клещ имаго. Цикл развития от яйца до имаго происходит на одном и том же месте — волосяном фолликуле и равен приблизительно 15 суткам [1, 4]. Закупорка по-
следнего и воспаление сальной железы благоприятствуют развитию железницы [5, 6].
Клещи Demodex ^ШсШогит устойчивы к внешним воздействиям. При температуре 19 — 22 °С и постоянной влажности они сохраняют жизнеспособность вне организма до 6—9 дней. Холод (температура ниже +14) вызывает у них оцепенение. Повышение температуры до 30—40 °С активизирует жизнедеятельность железницы, в следствие чего именно в весеннее — летний период чаще всего отмечается обострение демодекоза. Лишь при 52 °С она погибает [7, 8].
По мнению многих офтальмологов и дерматологов, клещ Demodex ЮШсЫошт считается сапрофитом человека и лишь при определённых условиях он становится патогенным. Паразито-носительство увеличивается с возрастом: от 3 % в 10-ти летнем возрасте до 68—70 % у лиц достигших 60 лет. У пожилых людей он встречается в 95-100 % случаях [4, 10, 11].
Постепенно происходит сенсибилизация организма к продуктам жизнедеятельности клещей. Под воздействием внешних (стрессы, повышенная солнечная инсоляция, загрязнение окружающей среды, профессиональные неблагоприятные условия и т. д.) и внутренних факторов (некоррегированная аметропия, кариес зубов, ЛОР патология, заболевания ЖКТ, кожи, сахарный диабет, снижение иммунитета и т. д.) существующее равновесие между человеком и клещом нарушается, что приводит к различным воспалительным заболеваниям органа зрения и кожи [4, 14, 15].
Согласно предложенной Зацепиной Н. Д. в 1979 году классификации существуют следующие формы глазного демодекоза: бессимтомное носительство, малосимптомные формы, клещевой
84
в помощь практическому врачу
блефароконъюнктивит (неосложненный, осложненный), эписклерит, кератит, иридоциклит.
Наиболее часто нами в СПб ГБУЗ ДЦ № 7 (глазной) диагностируется демодекозный блефароконъюнктивит, осложненный рецидивирующими халязионами век, вторичным инфицированием и аллергическими наслоениями (см. фото № 1-2 пациент П., а фото № 3-4 пациент К.).
Симптомы и проявления (тяжесть глаз, «ощущение ползанья», зуд глаз, бровей, наружного слухового прохода, отек, жжение, гиперемия краёв век и конъюнктивы, наличие сального налета, появление муфт и чешуек у корней ресниц, их ломкость, шероховатость и неровность стержня ресниц, дисфункция мейбомиевых и сальных желез, светлое пенистое отделяемое, длительность заболевания и др.) позволяют заподозрить демодекоз уже при сборе анамнеза и визуальном осмотре пациента.
Диагностика демодекоза проста, экономична и малотрудоемка: взятый материал (ресницы) помещается на предметное стекло в каплю глицерина, накрывается покровным стеклом и рассматривается под микроскопом. Несмотря на простоту диагностики, обследование на демодекоз в районных поликлиниках, как правило, не проводится. Эти больные направляются в специализированные отделения Центра для комплексного обследования, постановки диагноза и назначения соответствующего лечения.
Санкт-Петербургский ГБУЗ ДЦ № 7 (глазной) консультирует пациентов с различной офтальмологической патологией, направляемых из более чем 260 ЛПУ города. Сочетанное заболевание век и конъюнктивы является одной из наиболее часто встречаемых патологий среди амбулаторных пациентов. Удельный вес больных с хроническими блефароконьюнктивитами демодекозной этиологии достаточно высок.
На рисунке 2 представлена диаграмма распространенности демодекоза среди жителей города Санкт-Петербурга в 2000-2012 гг.
Как видно из представленной диаграммы в 2000, 2001 и 2002 гг. отмечался рост демодекоза и составил соответственно 43,5, 46,7 и 48,7 %.
В 2003 году было значительное уменьшение распространенности демодекоза на 18,7 %, что составило 30,0 %.
С 2004 по 2009 гг. «колебания» демодекоза были незначительными и составили в среднем 36,5 %.
С 2010 г. отмечается неуклонный рост показателей с 46,5 до 59,23 % в 2011 г., до 68,65 % в 2012 г.
Рис. 1. Фото 1-2 пациент П., фото 3-4 пациент К.
о офтальмологические ведомости
Том VI № 3 2013
ISSN 1998-7102
Рис. 2. Диаграмма распространенности демодекоза в г. Санкт-Петербурге в 2000—2012 гг., подтвержденный лабораторными исследованиями
Всего за 13 лет (с 2000 по 2012 гг.) в ДЦ № 7 было обследовано 64 585 пациентов, из которых у 28 712 человек (44,46 %) был обнаружен демодекоз глаз.
Каждый практикующий офтальмолог знает, что лечение демодекоза представляет определённые трудности, связанные с полиэтиологич-ностью заболевания, а также с недостаточным вниманием докторов к изучению причин, вызвавших заболевание. Эта проблема усугубляется еще и тем, что клещи располагаются глубоко в фолликулах и местное применение даже самых эффективных средств не может повлиять сразу на всех железниц, погибают лишь наиболее поверхностно расположенные паразиты [12].
К тому же большинство средств, применяемых в дерматологии и ветеренарии (хлороформ, йод, дегодь, препараты ртути, бензилбензоат, 1 % перметрин (Никс), аметразол, 1 % линдан, 10 % кротамитан (Юракс) не используются в офтальмологии из-за их токсичности.
При лечении демодекоза глаза использовали антихолинэстеразные средства (холиномимети-ки), применяемые для лечения глаукомы: 0,01 % армин, 0,02 % фосфакол, 0,5 % тосмилен. Благодаря своему мускарино- и никотиноподобному действию они парализуют мускулатуру клещей [14, 16]. Некоторые авторы (Fulk G. W.) рекомендуют обработку краев век 4 % гелем пилокарпина, который также парализует мускулатуру паразитов. Применение холиномиметика карбохола
основано на его способности сокращать ресничную часть круговой мышцы глаза, что препятствует проникновению клещей в мейбомиевы железы, так как при сокращении происходит освобождение мейбомиевой железы от остатков секрета. Подкова В. Г. рекомендовала диметилсульфаток-сид (димексид) [16]. Имас Я. Б. применял 15 %-й раствор каменноугольной смолы, которым протирали края век снаружи, а в конъюнктивальный мешок закладывали мазь следующего состава: 25 капель 15 %-го раствора каменноугольной смолы на 10,0 вазелинового масла [15, 17], а также системно в таблетках метронидазол (трихопол) по 0,25 х 2 раза в день в течение 10 дней или как два недельных курса с 3-х недельным интервалом между ними [14].
Лечение назначаемое в Санкт-Петербургском ГБУЗ ДЦ № 7 (глазной) стоится на принципах этиотропной и патогенетической терапии и проводится совместно с дерматологами, гастроэнте-ролагами, ЛОР врачами, стоматологами, аллергологами, имммунологами.
Бессимтомное носительство лечения не требует. В зависимости от стадии и формы заболевания должна проводиться комплексная противовоспалительная, противопаразитарная, десенсебили-зирующая и общеукрепляющая терапия.
Многие годы в своей работе мы использовали схему лечения, разработанную в Московском НИИ глазных болезней им. Г. Гельмгольца: с противопаразитарной целью применяли обра-
86
клинический случай
ботку век смесью равных частей спирта с эфиром и цинк — ихтиоловой мазью. Ресничный край век, а также другие зудящие участки лица, включая брови и наружный слуховой проход, протираются снаружи ватной палочкой или тугим тампоном, смоченными в смеси спирта и эфира для обезжиривания, очищения кожи и ресниц от отделяемого, корочек и чешуек. Через 15-20 минут на обработанную поверхность наносится цинк — ихтиоловая мазь. Процедура проводится после умывания перед сном в течение 1,5-2 месяцев.
В последние годы появились метрогилсодер-жащие препараты «Демалон» («Демалан», «Де-мазол») и серосодержащий препарат «Блефаро-гель № 2», которые в настоящее время широко используются нами для местного лечения демо-декоза. Для обезжиривания век вместо спирто-эфирной смеси в связи с трудностью её приобретения в аптечной сети, мы используем спиртовые настойки календулы, горькой полыни или пижмы. Системно назначаем витамины группы В, серу, трихопол.
При дисфункции мейбомиевых желёз назначается массаж, смазывание век 1 % бриллиантовым зеленым, инстилляции щелочных капель. Наличие аметропий требует обязательной очковой коррекции. Если у пациента имеется синдром сухого глаза, необходимо назначить препараты «искусственной слезы».
Необходимо отметить, что в 80-90 % случаях пациенты с демодекозным блефароконъюн-ктивитом попадают к нам с обострениями. При обследовании их выявляются грибковая, бактериальная и вирусная инфекции. В этих случаях с начало проводится необходимый курс антисептиков, антибиотиков, противовирусных, противоаллергических и десенсибилизирующих средств. Только за тем, переходим к лечению демодекоза, которое должно быть комбинированным и повторяющимся.
Профилактика. Необходима санация очагов инфекции (полость рта, носоглотка и т. д.). Постельное белье, полотенца следует менять ежедневно во избежание реинфекции, подушки хорошо просушивать. Нужно соблюдать диету: исключить из рациона питания пряности, острую и соленую пищу, спиртные напитки, кофе, крепкий чай. Это предотвратит обострение демодеко-за.
Больным рекомендуется соблюдать правила личной гигиены, избегать чрезмерной инсоляции, парных, а так же физиотерапевтических процедур на лице с использованием кремов содержащих мед- или кортикостероиды.
список литературы
1. Майчук Ю. Ф. в кн.: Паразитарные заболевания глаз. — М.: Медицина, 1988. — С. 52-53.
2. Акбулагова Л. Х. Мед. паразитология и паразитарные болезни, 1970. — № 6. — С. 700-701.
3. Зацепина Н. Д., Майчук Ю. Ф, Семенова Г. Я. Методические рекомендации. «Поражение глаз при демодекозе» — М., 1983. — С. 15-17.
4. Венгер Г. Е, Журавок Ю. А. Офтальмологический журнал. — 2000. — № 4. — С. 71-73.
5. Моргулова Г. С. Мед.сестра. — 1980. — № 2 — С. 47-48.
6. Grosshans E, Dungler Т. Zsch. Hautkr. — 1980. — Vol. 55. — Р. 1211-1212.
7. Беляев В. С., Кравчинина В. В. Заболевания глаз в странах с жарким климатом. Учебное пособие. — М.: Изд-во, 1989. — C. 51-55.
8. Федоровская Р. Ф. Мед. сестра. — 1975. — № 8. — C. 1516.
9. Беренблейн Б. А., Студницын А. А. Дифференциальная диагностика кожных болезней. — К., 1980.
10. Rufli T, Mumcuoglu Y. Dermatológica. — 1981. — Vol. 162. — № 1-2. — Р. 38.
11. Смирнова Н. И. Научные работы аспирантов и клинических ординаторов. Материалы научной конференции, посвященной 50-летию образования СССР. — Фрунзе, 1973. — Т. 84. — C. 174-177.
12. Марголис М. Г., Истомин М. З. Вестник офтальмологии. — 1981. — № 1. — C. 71-73.
13. Примаков Ф. Д. Офтальмологический журнал. — 1987. — № 2. — C. 120-121.
14. Азнабаев М. Т., Мальханов В. Б., Гумерова Е. И. Учебно-методическое пособие «Демодекоз глаз», Уфа. — 2002 г.
15. Парпаров А. Б., Величко А. Б.; Жилина Г. С. Военно-медицинский журнал. — 1987. — № 4. — C. 48-50.
16. Подкова В. Г. Офтальмологический журнал. — 1973. — № 5. — C. 383-385.
17. ИмасЯ. Б. Матерериалы IV съезда офтальмологов СССР. — М, 1973. — C. 445-456.
outpatients' eye demodecosis in st. petersburg [according to st. petersburg state budget health institution «diagnostic center №7 (ophthalmic)» data].
Sokolov V. O., Morozova N. V., Polovinkina G. V., Khramtsova M. A.
Summary. The authors presented existing evidence in the literature and their own research on the etiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, treatment and prevention of eye demod-
G офтальмологические ведомости
Том VI № 3 2013
ISSN 1998-7102
ecosis. Data are presented on its prevalence among St. Petersburg population for 13 years (from 2000 to 2012).
Key words: demodecosis; mite; follicular mites; pimple mites; blepharoconjunctivitis.
Сведения об авторах:_
Соколов Виталий Олегович — к. м. н., главный врач. Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения. 191028, Санкт-Петербург, Моховая ул., д. 38. E-mail: tav vos50@rambler.ru.
Морозова Наталья Владимировна — к. м. н., заместитель главного врача по медицинской части. Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения. 191028, Санкт-Петербург, Моховая ул., д. 38. E-mail: morozova_dc@mail.ru.
Половинкина Галина Викторовна — Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения. 191028, Санкт-Петербург, Моховая ул., д. 38. E-mail: morozova_dc@mail.ru.
Храмцова Марина Александровна — Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения. 191028, Санкт-Петербург, Моховая ул., д. 38. E-mail: morozova_dc@mail.ru.
Sokolov Vitaly Olegovich — candidate of medical science, ophthalmologist, head of the center. Diagnostic center № 7 (oph-thalmological) for adults and children, 191028, St. Petersburg, Mokhovaya str., 38. E-mail: tavvos50@rambler.ru. Morozova Natalia Vladimirovna — candidate of medical science, deputy head of the center, Diagnostic center № 7 (ophthalmologi-cal) for adults and children, 191028, St.Petersburg, Mokhovaya str., 38. E-mail: morozova_dc@mail.ru.
Polovinkina Galina Viktorovna — MD, head of Anterior Segment Pathology department. Diagnostic center № 7 (ophthalmological) for adults and children, 191028, St.Petersburg, Mokhovaya str., 38. E-mail: morozova_dc@mail.ru.
Hramtzova Marina Alexandrovna — MD, head of clinical-diagnostic laboratory Diagnostic center № 7 (ophthalmological) for adults and children, 191028, St.Petersburg, Mokhovaya str., 38. E-mail: morozova_dc@mail.ru.
