CC BY
333
УДК [617.77-002-02:616.993]-07-08(048.8) АД ЧУПРОВ, Е.К. мАльгиНА
Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 460052, г. Оренбург, ул. Салмышская, д. 17
Современный взгляд зарубежных авторов на диагностику и лечение блефаритов демодекозной этиологии
Контактная информация:
Чупров александр Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru мальгина Елена Константиновна — врач-офтальмолог, тел. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru
Проблема офтальмодемодекоза актуальна не только в России, но и за рубежом в силу ее высокой распространенности и выявляемости по всему миру. В большинстве случаев клещ встречается у лиц пожилого возраста, реже у детей. Основным диагностическими исследованием на обнаружение клеща рода демодекс является микроскопический анализ ресниц с дальнейшим подсчетом особей. Зарубежные методы лечения офтальмодемодекоза включают в себя препараты на основе метронидазола, перметрина, масла чайного дерева, пилокарпина, ивермектина, сочетания метронидазола с детским шампунем и т.д. Однако комплексное лечение блефаритов демодекозной этиологии малоэффективно в силу высокой токсичности специфических акарицидных препаратов и длительности терапии (45 дней и более), поэтому данная проблема требует дальнейшего изучения. Ключевые слова: демодекс, блефарит, офтальмодемодекоз, demodexfolliculorum.
A.D. CHupROV, E.K. MALGINA
Orenburg branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 17 Salmyshskaya Str., Orenburg, Russian Federation, 460047
Modern view of foreign authors on diagnostics and treatment of blepharitis of demodectic etiology
Contact information:
Chuprov A.D. — D. Med. Sc., Professor, Director, tel. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru malgina E.K. — ophthalmologist, tel. (3532) 65-02-46, e-mail: nauka@ofmntk.ru
The problem of ophthalmodemodecosis is relevant not only in Russia, but also abroad due to its high prevalence around the world. In most cases, a mite is found in the elderly people, less often in children. The main diagnostic test for detecting a mite of the demodex genus is a microscopic analysis of eyelashes with further counting of individual mites. Foreign methods for ophthalmodemodecosis treatment include drugs based on metronidazole, permethrin, tea tree oil, pilocarpine, ivermectin, combination of metronidazole with children's shampoo, etc. However, the complex treatment of blepharitis of demodectic etiology is ineffective due to the high toxicity of specific acaricide drugs and the duration of therapy (45 days or more), so this problem requires further study.
Key words: demodex, blepharitis, ophthalmodemodecosis, demodex folliculorum.
Демодекс — это условно-патогенный клещ, обитающий в сально-волосяных фолликулах. Колонизация обычно происходит в подростковом возрасте, либо чуть позже. Высокое преобладание клеща рода Демодекс (80-100%) встречается в возрасте более 50 лет. Активное размножение клеща при-
водит к возникновению различных кожных поражений, включая пустуллярный фолликулит, фол-ликулерный фтириаз, папулопустулярную или грануломатозную розацеа [1].
Исследуя демодекозное поражение глаз, Нот М. с соавт. выявил, что клещ обнаруживается на веках
в 50% случаев у рандомизированно отобранных пациентов. В возрасте до 20 лет клещ встречается в 13-20% случаев, а старше 70 лет — в 95-100% случаев [2].
Sumer с соавт. обнаружил, что у пациентов с хроническим блефаритом в 62,9% случаев обнаружен демодекс. De Venecia и Siong выявили, что в 95% случаев у пациентов с передним блефаритом и в 97% с задним блефаритом встречается клещ, а в 85% случаев он обнаруживается при дисфункции мейбомиевых желез. Gao с соавт. опубликовал 11 работ, где пришел к выводу, что клещ рода Demodex и блефарит имеют статистически значимую связь [3].
Roth сообщил о патологических изменениях в веках, связанных с присутствием демодекса, таких как расширение фолликулов, гиперкератоз и слабый перифолликулит. Clifford обнаружил 16% демодекспозитивных случаев на ресницах из 256 случаев. Он так же исследовал сосуществование клеща с золотистым стафилококком и обнаружил, что в случае присутствия золотистого стафилококка, число демодекса увеличивается [4].
English и Nutting в своих исследованиях обнаружили, что всю свою жизнь клещ проводит в ресничном фолликуле. English продемонстрировал движения Demodex folliculorum на поверхности века с использованием электронной микроскопии и обратил внимание на то, что клещ может быть переносчиком других микроорганизмов [5-7].
Norn, обследуя группу из 206 пациентов, обнаружил Demodex folliculorum в носу у 17% пациентов, на нижнем веке в 13% и на верхнем веке в 8% случаев [8].
Boge-Rasmussen с соавторами обнаружил клеща в 29% в ресничных фолликулах и в 25% в носовых волосяных фолликулах [9].
Из 139 пациентов с блефаритом Demler с соавторами продемонстрировал выявляемость Demodex folliculorum в 20% случаев с острым блефаритом и в 52% случаев с хроническим, в то время как у пациентов с отсутствием каких-либо жалоб, клещ обнаруживался в 29% случаев. Они так же заметили, что с присутствием клещей увеличивается количество грамм «+» и грамм «-» бактерий [10].
Humiczewska в своих исследованиях продемонстрировала присутствие демодекса на краях век в 68% из 568 пациентов с хроническим краевым блефаритом. Cheikh-Rouhou с соавторами провели ретроспективный анализ за четырехлетний период, который показал, что Demodex folliculorum занимает одно из первых мест, являясь причинным агентом глазного паразитоза и микоза. Апас соавторами обнаружил клеща в 27,4% случаев (137/500 пациентов). Inceboz с соавторами выявили 34,9% демодексположительных случаев у пациентов с блефаритом и в 17,4% случаев у пациентов без блефарита, соответственно [11].
По мнению многих авторов, манифестация демо-дексом связана с иммунодефицитными состояниями. По данным различных работ, клеща в большом количестве обнаруживали в воспалительных кожных участках у пациентов с ВИЧ-инфекцией или больных раком, а также у иммуносупрессивных субъектов, находящихся на гемодиализе с хронической почечной недостаточностью и больных сахарным диабетом. Некоторые аномалии способствуют повышению восприимчивости у пациентов с диабетом, включая низкую хемотаксическую активность нейтрофилов, плохое лейкоцитарно-эндотелиаль-
ное клеточное взаимодействие и сниженное количество лейкоцитов в воспалительных участках, снижение высвобождения цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины и простагландины [12].
Kim J.H. в своих исследованиях обнаружил, что клинические проявления офтальмодемодекоза значительно уменьшаются и уровень интерлейкинов IL-ip и IL-17 в слезе падает после эрадикации клеща. Авторы предположили, что патогенез демодеко-за может быть связан с реакцией гиперчувствительности на поверхности глаза, которая, например, является первичным механизмом при таких заболеваниях, как атопический кератоконъюнктивит и аллергический конъюнктивит. В лечении демодекоз-ного блефарита они использовали масло чайного дерева и выявили значительное улучшение после использования данного средства [13, 14].
Демодекс является возбудителем розацеа-по-добных заболеваний, фолликулярного фтириаза, пустулезного фолликулита, периорального грану-лематозного дерматита и т.д. [15].
Бактериальные антигены, находящиеся на поверхности клеща могут провоцировать воспалительный ответ. В то время как бактерия присутствует в кишечнике клеща, происходит стимуляция мононуклеарных клеток в крови у инфицированных людей. Так же демодекс может быть переносчиком вирусов и грибов [16].
Демодекс вызывает необычные глазные поражения, такие как поверхностную неоваскуляризацию роговицы, краевую роговичную инфильтрацию, фликтенулезо-подобные поражения, поверхностные роговичные помутнения, узелковые помутнения роговицы и т.д. [17].
Для размножения демодекса необходимы три предрасполагающих фактора: хорошее кровоснабжение тканей, плохое гигиеническое состояние век и снижение иммунитета [18].
Gao Y-Y. исследовал преобладание демодекса на ресницах с налетом. Было выявлено, что демодекс обильно и компактно расположен в ресничном налете. Но не всегда при эпиляции с ресницей удаляется налет, зачастую муфта с клещами остается в ресничном фолликуле. Более того, это исследование согласуется с наблюдениями English, что чаще всего налет состоит из кератина и липидов, и что в пораженном фолликуле происходит растяжение и эпителиальная гиперплазия, способствующие удержанию клеща. Вот почему важно добавлять к иммерсионному раствору спирт, чтобы разграничить цилиндрический налет от клещей и произвести наиболее точный их подсчет [19].
При обнаружении 1-2 клещей на 16 ресницах (по 4 с каждого века) состояние считается обычным, при котором пациенты не предъявляют жалоб и лечение не требуется [20].
Некоторые авторы считают, что обнаружение 3-4 особей клещей уже считается патологическим состоянием, требующим лечения [21].
Lee с соавт. (2010) выявил закономерность между количеством клещей и возрастом пациентов, глазным дискомфортом, нестабильностью слезной пленки и недостаточной гигиеной глаз. Macsai M.S. с соавт. в своем исследовании показали, что употребление с пищей полиненасыщенных жирных кислот типа Омега-3 является альтернативой или дополнительной терапией и многообещающим направлением в лечении блефаритов, дисфункции мейбомие-вых желез и синдрома «сухого» глаза» [22].
Обнаружение демодекса происходит с помощью идентификации паразита на корне ресницы с помощью световой микроскопии.
Традиционный метод подсчета демодекса включает в себя рандомизированную эпиляцию четырех неслипшихся, расположенных далеко друг от друга ресниц с дальнейшим погружением их в каплю иммерсионного масла на предметное стекло с дальнейшей микроскопией. Но этот метод недостаточно точен и может быть в некоторых случаях ошибочным. Во-первых, вероятность обнаружения клеща намного выше при эпиляции ресниц с муфтообраз-ным налетом у корней, чем без него. Во-вторых, добавление масляного раствора к ресницам может привести к снижению количества клещей, так как не прилипшие особи могут уплыть из поля зрения. В-третьих, даже если проводится интенсивная эпиляция ресниц с муфтообразным налетом на корнях, то в большинстве случаев налет остается в ресничном фолликуле. В-четвертых, не всегда можно обнаружить клеща в компактном налете без добавления на предметное стекло капли спирта. И, наконец, во время эпиляции ресниц налет с клещами может осыпаться и осесть на коже, не попав на предметное стекло. Таким образом, такие потенциальные ошибки объясняют почему использование традиционный метод подсчета клеща может быть ошибочным [23].
Выявление демодекозного блефарита зачастую просматривается из-за отсутствия специфической симптоматики и вялой клинической картины, что и является причиной неверного и малоэффективного симптоматического лечения.
Лечение
Требования к акарицидным препаратам очень высоки. Они должны быть высокоэффективны по отношению к клещам, не должны оказывать токсического действия на человека и не обладать сенсибилизирующими свойствами.
Лечение демодекозного блефарита должно быть комплексным, включающее в себя специфические акарицидные препараты, а также симптоматическую терапию.
Проведен ряд работ, в результате которых выявлено, что губительное действие на клеща рода де-модекс оказывает масло чайного дерева. Исследователи считают, что масло чайного дерева является натуральным маслом, производимым из листьев Melaleucaalternifolia, являющееся традиционным лечебным средством жителей Австралии и оказывающее противовоспалительное, антибактериальное, противогрибковое и акарицидное действия. Авторы использовали скраб для век и шампунь с маслом чайного дерева в течение месяца с последующей эрадикацией клеща у семи пациентов из девяти. При эпиляции ресниц обнаружили клеща в 100% случаев (32 человека) у пациентов с налетом на ресницах и в 22% случаев (23 пациента) с чистыми ресницами. Выявляемость клеща на веках составляет 4% в возрасте до 19 лет, 30% — в возрасте от 20 до 80 лет и 47% — у людей старше 80 лет. Авторы обнаружили, что 100% спирт убивает клеща за 3,9 минуты, а тминное масло и другие натуральные масла убивают клеща через 14 минут. Конечно, эти препараты невозможно использовать в клинической практике из-за высокой токсичности [24].
Так же в лечении демодекоза глаз многие авторы используют метранидазол в виде геля в сочетании с ежедневной гигиеной век и лица. Junk с соавторами
снизили численность клеща вдвое в течение месяца при помощи комбинации скраба век с применением детского шампуня и геля метронидазола 2% местно [25].
По данным Wongkamchai (2005), наиболее эффективным акарицидным препаратом является бензилбензоат. Поэтому разработка новых лекарственных форм на его основе является актуальной задачей [26].
Turk M. с соавт. для лечения демодекозного блефарита использовал комбинацию препаратов: 2% перметрин в виде крема, 4% пилокарпин-гель, 2% ртутная мазь, 2% метранидазол и 1% линдан [27].
Baima и Sticherling для лечения ДБ использовали перорально ивермектин в сочетании с 4% гелем пилокарпина [28].
Для эрадикации паразита некоторые схемы лечения включают в себя комбинацию местного применения масла чайного дерева с антипаразитарными средствами в виде таблеток (трихопол, ивермек-тин) [29].
Таким образом, демодекозный блефарит является одним из самых распространенных заболеваний глаз, несмотря на многообразие акарицидных и противопаразитарных препаратов, проблема де-модекозного блефарита остается актуальной, из-за низкой эффективности терапии и длительности лечения (30-45 дней).
ЛИТЕРАТУРА
1. Guerrero-Gonzales G.A. Crusted Demodicosis in an Immunocompetent Pediatric Patient / G.A. Guerrero-Gonzales, M.E. Hers-Ruelas, M. Gomez-Florez, J. Ocampo-Candiani // Case Reports in Dermatological Medicine. — Vol. 2014 (2014). — Article ID 458046. — 3 p.
2. Hom M.M. Demodex: Clinical Case and Diagnostic Protocol. / M.M. Hom, K.M. Mastrota, S.E. Schachter // Optometry and Vision Science. — 2013. — Vol. 90, №7. — P. 198-205.
3. Gao Y-Y. High Prevalence of Demodex in Eyelashes with Cylindrical Dandruff / Y-Y. Gao, M.A. Di Pascuale, W. Li, et al. // Investigative Ophtalmology & Visual Science. — 2005. — Vol. 46, №9. — P. 3089-3094.
4. Rojas M. Morphobiometrical and molecular study of two populations of Demodex folliculorum from humans / M. de Rojas, C. Riazzo, R. Callejón, et al. // Parasitol Res. — 2012. — Vol. 110. — P. 227-233.
5. English F.P. Demodex folliculorum and oedema of the eyelash / F.P. English // Brit. J. Ophtal. — 1971. — Vol. 55. — P. 742-746.
6. Nutting W.B. Coevolution of parasitic artropods and mammals / W.B. Nutting // Prostigmata Mammalia. — John Willey, Sons Inc. — 1985. — P. 569-640.
7. Nutting W.B. Pathogenesis associated with hair follicle mites (Acari: Demodicidae) / W.B. Nutting // Acarologia. — 1975. — Vol. 17. — P. 493-507.
8. Norn M.S. Incidence of Demodex folliculorum on skin of lids and nose / M.S. Norn // Acta Ophtalmol (Copenh). — 1982. — Vol. 60. — P. 575-583.
9. Boge-Rasmussen T. Demodex folliculorum hominis (Simon) (incidence in a normomaterial and in patients under systemic treatment with erythromycin or glucocorticoid) / T. Boge-Rasmussen, J.D. Christensen, B. Gluud // Acta Derm Venerol. — 1982. — Vol. 62. — P. 454-456.
10. Demler M. Demodex folliculorum / M. Demler, H.M. de Kaspar // J. Ophthalmol. — 1997. — Vol. 94. — P. 191-193.
11. Inceboz T. Diagnosis and Treatment of Demodectic Blepharitis. / T. Inceboz, A. Yaman, L. Over, et al. // Turkiye Parazitoloji Dergisi. — 2009. — Vol. 33, №1. — P. 32-36.
12. Yamashita L.S.F.F. Demodex folliculorum on the eyelash follicule of diabetic patients / L.S.F.F.Yamashita, A.J. Cariello, N.M.A. Geha, et al. // Arq Bras Oftalmol. — 2011. — Vol. 74, №6. — Р. 422-424.
13. Kim J.H. Clinical and Immunological Responses in Ocular Demodecosis / J.H. Kim, Y.S. Chun, C.J. Kim // J. Korean Med. Sci. — 2011. — Vol. 26. — P. 1231-1237.
14. Koo H. Ocular Surface Discomfort and Demodex: Effect of Tea Tree Oil Eyelid Scrub in Demodex Blepharitis / H. Koo, T.H. Kim, K.W. Kim, et al. // J. Korean Med. Sci. — 2012. — Vol. 27. — P. 1574-1579.
15. Pena G.P. Is Demodex really non-pathogenic? / G.P. Pena, J.S. Andrade Filho // Inst. Med. trop. S. Paulo. — 2000. — Vol. 42, №3. — P. 171-173.
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
16. Wesolowska M. Prevalence of Demodex spp. in eyelash follicles in different populations / M. Wesolowska, B. Knysz, A. Reich, et al. // Arch. Med. Sci. - 2014. - Vol. 10, №2. - P. 319-324.
17. Lee S.H. The Relationship between Demodex and Ocular Discomfort / S.H. Lee, Y.S. Chun, J.H. Kim, et al. // Invest. Ophtalmol. Vis Sci. - 2010. - Vol. 51. - P. 2906-2911.
18. Lacey N. Under the lash: Demodex mites in human diseases / N. Lacey, K. Kavanagh, S.C. Tseng // Biochem (Lond). — 2009. — Vol. 31, №4. — P. 2-6.
19. Gao Y-Y. In vitro and in vivo killing of ocular Demodex by tea tree oil / Y-Y. Gao, M.A. Di Pascuale, A. Baradaran-Rafii, et al. // Br. J. Ophtalmol. — 2005. — Vol. 89. — P. 1468-1473.
20. Fulk G.W. A case report of demodicosis / G.W. Fulk, C. Clifford // J. Am. Optom. Assoc. — 1990. — Vol. 61, №8. — P. 637-639.
21. Hockzema K., Hulsebosch H.J., Bos J.D. // Bz. J. Dermatol. — 1995. — Vol. 133, №2. — P. 234-299.
22. Macsai M.S. The role of Omega-3 dietary supplementation in blepharitis and meibomian gland dysfunction // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. — 2008. — Vol. 106. — P. 336-356.
23. Bhandari V. Blepharitis: Always Remember Demodex / V. Bhandari, J.K. Reedy // Middle East Afr. J. Ophtalmol. — 2014. — Vol. 21 (4). — P. 317-320.
24. Tighe S. Terpinen-4-ol is the Most Active Ingredient of Tea Tree Oil to Kill Demodex Mites / S. Tighe, Y-Y. Gao, S.C.G. Tseng // J. TVST. — 2013. — Vol. 2, №7. — Article 2.
25. Junk A.K. Topical administration of metronidazole gel as an effective therapy alternative in chronic Demodex blepharitis — a case report / A.K. Junk, A. Lukacs, A. Kampik // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. — 1998. — Vol. 213. — P. 48-50.
26. Wongkamchai S. Efficacy of various synthetic pyrethroid-impregnated encasement materials against house dust mite under laboratory conditions / S. Wongkamchai, K. Rongsriyam, H. Nochot, et al. // Exp. Appl. Acarol. — 2005. — Vol. 35, №4. — Р. 293-300.
27. Turk M. Comparison of Incidence of Demodex folliculorum on the Eyelash Follicule in Normal People and Blepharitis Patients / M. Turk, I. Ozturk, A.G. Sener, et al. // Turkiye Parasitoloji Dergisi. — 2007. — Vol. 31, №4. — P. 296-297.
28. Salem D.A-B. Evaluation of the efficacy of oral ivermectin in comparison with ivermectin-metronidazole combined therapy in the treatment of ocular and skin lesions of Demodex folliculorum / D.A-B. Salem, A. El-shazly, N. Nabih, et al. // International Journal of Infectious Diseases. — 2013. — Vol. 17. — P. 343-347.
29. Tehrani S. The Demodex mites and their relation with seborreic and atopic Dermatitis. / S. Tehrani, A. Tizmaghz, G. Shabestanipour // Asian Pac. J. Trop. Med. — 2014. — Vol. 7, Suppl.1. — P. 82-84.
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ I
