CC BY
17
Л.Н. Морозов, Е.Ю. Макарова
71
Заключение
Можно констатировать, что мепивасте-зин имеет ряд преимуществ. Анестезия им обеспечивает во время удаления зубов меньшее напряжение симпатической нервной системы, что свидетельствует о большей ее адекватности. При этом в отличие от анестезии ар тика и ном, наблюда-
ется меньший рост общего периферического сопротивления и всех параметров артериального давления. Анестезия мепива-каином, по сравнению с анестезией лидокаином, предотвращает тахакарди-альные эффекты, приводящие к непропорциональному росту работы сердца.
Литература
1. Астахов А.А. Физиологические основы биоимпеданс но го мониторинга гемодинамики в анестезиологии (с помощью системы "Кентавр"), Челябинск, 1996, Т.1. 178 с.
2. Рабинович С.А. Современные технологии местного обезболивания в стоматологии М • ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. 144 с.
УДК 616.316-07
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОБСТРУКТИВНОЙ ПАТОЛОГИИ БОЛЬШИХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Л.Н. Морозов, Е.Ю. Макарова
ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко»
Анализ данных литературы и собственные клинические наблюдения показывают, что основным пусковым механизмом в развитии воспалительных заболеваний больших слюнных желез является обструкция системы протоков.
По данным F. Marchai (2002) причины закрытия просвета протока могут быть самыми разнообразными: реактивная обструкция протоков, сиалолитиаз, стенозы и стриктуры различного генеза, пристеночные полипы, слизистые бляшки.
Диагностические исследования больших слюнных желез, даже при использовании «золотого диагностического стандарта», включающего контрастную сиалографию, УЗИ и КТ, не дают точного определения уровня обструкции протока, что в конечном итоге ставит под сомнение результаты лечения. Свидетельством этого может служить высокий процент хронизации острых форм сиаладенитов.
В сложившихся условиях эндоскопическое исследование системы протоков больших слюнных желез позволяет приблизиться к решению данной проблемы. При
этом сиалэндоскопия позволяет не только диагностировать патологию, но и одномоментно провести необходимые лечебные манипуляции.
Показаниями к проведению сиалэндос-копии служат патологические состояния больших слюнных желез, сопровождающиеся увеличением их размера и изменением консистенции. Проведение данной процедуры позволяет оценить систему протоков и дает визуальную характеристику внутренней среде протоков. У пациентов с хроническими сиаладенитами процедура сиалэндоскопии с лаважем системы протоков изотоническим раствором сали-на так же может рассматриваться как терапевтическое воздействие.
Как лечебная процедура, сиалэндоскопия проводится, прежде всего, при слюн-нокаменной болезни, с локализацией камня в дистальной части протока подчелюстной железы, ампулярной части железы, поскольку обычное хирургическое вмешательство в данном случае сопряжено с техническими трудностями и с опасностью повреждения язычного нерва. Локализация
72
Вестник Смоленской Медицинской Академии №2, 2007
камня за коленом Стенонова протока так же является показанием для проведения лечебной сиалэндоскопии.
Среди других показаний для проведения эндоскопии протоков больших слюнных желез следует выделить контрольный осмотр системы протоков после открытой хирургической операции удаления конкремента, а также стенозы, стриктуры и полипы протоков первого второго и третьего порядков, определяемые на основании данных контрастной сиалографии.
Единственным абсолютным противопоказанием к проведению сиалэндоскопии является острый сиаладенит или обострение хронического воспаления слюнной железы. Диаметр протока менее 1,3 миллиметра, диаметр конкремента более 7 миллиметров, а так же конкременты, расположенные в паренхиме железы ограничивают возможности проведения эндоскопического вмешательства.
Способ проведения сиалэндоскопии определяется на основании данных клинического исследования устья и главного протока, а так же данных сиалографии и ультразвукового исследования системы протоков. Сиалэндоскопия при этом проводится одним из четырех возможных вариантов.
• Введение эндоскопа через естественное, предварительно расширенное до 1,3 мм, устье протока.
• При невозможности расширения протока до необходимой величины проводится папиллотомия, расширяющая устье.
• Другой, возможный путь введения эндоскопа - через разрез протока. Это бывает необходимым при наличии рубцовых стриктур в заустьевой части протока.
• Последний, возможный путь введения эндоскопа - в отверстие, через которое был удален конкремент обычным хирургическим способом.
В процессе процедуры сиалэндоскопии проводится ирригация протока через соответствующую канюлю на сиа л эндоскопе. Это позволяет расширить проток и добавить дополнительную степень свободы в движениях инструментов. При этом продвижение эндоскопа вперед становится более легким. В процессе процедуры используется дополнительная внутрипротоковая
анестезия, путем введения 2% раствора лидокаина.
Сиалэндоскопия при сиалолитиазе имеет особенности. При этом расположение конкрементов в протоках классифицируется на фиксированное и свободное. Положение конкремента определяется размерами и качественной характеристикой его поверхности.
После определения положения и размеров конкремента в протоке, выбирают способ его удаления. В современной мировой практике существуют четыре способа удаления конкремента при помощи эндоскопической техники:
1. Удаление конкремента единым блоком при помощи проволочной корзины, щипцов или отсоса.
2. Разрушение конкремента при помощи щипцов на фрагменты с их последующим удалением эндоскопической техникой.
3. Фрагментация конкремента при помощи интракорпорального литотриптора с последующим удалением фрагментов.
4. Фрагментация конкремента при помощи высокоинтенсивного лазерного излучения с последующим удалением фрагментов.
Методом выбора всегда является удаление конкремента одномоментно единым блоком. Если эта процедура завершается неудачей, то проводится разрушение конкремента одним из перечисленных способов на более мелкие фрагменты, которые затем удаляются. Недостатком этого способа является необходимость повторного проведения сиалэндоскопии для контроля качества и устранения возможной обструкции.
Сиалэндоскопическое лечение стенозов и стриктур различной этиологии при локализации патологического процесса в главном выводном протоке слюнной железы проводится набором бужей. При локализации стеноза в протоках более высокого порядка используется стандартный баллонный катетер.
Изображение, получаемое при помощи эндоскопа посредством цифровой эндови-деокамеры, передается в системный блок компьютера, где происходит запись на жесткий диск в цифровом формате. Это
А.Н. Морозов, Е.Ю. Макарова
73
позволяет получить высококачественную видеозапись, доступную для многократно-
го просмотра и анализа, а так же изготовления фотографий для истории болезни.
Материал и методы
Для проведения сиалэндоскопии нами используются стандартные одно- и двука-нальные сиалэндоскопы (Nahlieli Karl Storz) с диаметрами операционного тубуса 1,3 и 2,3 мм соответственно. Вспомогательное оборудование для проведения лечебных эндоскопических манипуляций включает набор дилататоров устья протока, внутри-протоковые зонды, набор эндощипцов для удаления и разрушения конкрементов, биопсийные щипцы, баллонные дилатато-ры, корзинчатые проволочные захваты для конкрементов.
Все манипуляции проводятся под местной анестезией. Процедура проведения сиалэндоскопии занимает, как правило, от 30 до 60 минут. Пациенту после проведения процедуры устанавливается в проток полиэтиленовая трубка, улучшающая пассаж слюны и предотвращающая обструкцию просвета протока в результате постоперационного отека.
В стоматологической клинике Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко нами были проведены сиалэндоскопические вмешательства шести пациентам с обструктивной патологией системы протоков слюнных желез. Из них четыре сиалэндоскопии поднижне-челюстных желёз по поводу сиалолитиаза. Во всех случаях конкременты находились в ампулярной части Вартонова протока и были извлечены при помощи эндощипцов. При проведении двух сиалэндоскогшй околоушных слюнных желез нами были обнаружены стенозы протоков, которые были разбужированы при помощи операционного тубуса. Все пациенты в раннем послеоперационном периоде получали НПВС и курс внутрипротоковой низкоинтенсивной лазеротерапии. Кроме того, пациентам рекомендовали проводить само-массаж железы. Катетер из протока удалялся на третьи сутки.
Результаты исследования и их обсуждение
Во всех описанных случаях после проведенной сиалэндоскопии у пациентов отмечалось изменение размеров и консистенции слюнных желез. Уже на первые сутки после процедуры размеры пораженной железы приближались к размерам здоровой. Консистенция паренхимы железы в течение следующих трех суток претерпевала трансформацию от плотной до мягко-эластической. Пальпация по ходу основного выводного протока была умеренно болезненна в первые сутки.
На наш взгляд, описанные положительные изменения в раннем послеоперационном периоде, прежде всего, связаны с улучшением пассажа слюны. Отсутствие препятствия для оттока слюны создавало благоприятные условия для ликвидации застойных явлений в железе.
Контрольный осмотр пациентов через два месяца после проведенной сиалэндоскопии показал отсутствие каких-либо воспалительных явлений в железе. Пассаж слюны был адекватным, а сама слюна визуально без патологических примесей.
Заключение
Эндоскопическое исследование больших слюнных желез является малоинвазивной, простой, недорогой и высоко информативной процедурой в диагностике и лечении обструктивных заболеваний больших слюнных желез, позволяющей избежать
обширных открытых хирургических вмешательств. При этом лечение носит этиологический характер. Таким образом, сиа-лэндоскопия является методом выбора в диагностике и лечении патологии системы протоков больших слюнных желез.
