CC BY
122
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Проведенное клиническое применение остеопластичес-ких материалов с ПБФР у 81,8% больных доказало, что их использование позволяет восстановить костную ткань на 50-75% и >75% от первоначального объема костной ткани за шесть месяцев после проведенного оперативного лечения, что позволяет проводить комплексную стоматологическую реабилитацию в более короткие сроки.
литература
1. Карапетян И.С., Губайдулина Е.Я., Цегельник Л.Н. Опухоли и опухолепо-добные поражения и кисты органов полости рта и челюстей. Учеб.-метод. пособие. ММСИ. 1988. С. 71.
Karapetian I.S., Gubaidulina E.Y., CegelnikL.N. Opuholi i opuholepodobnue porajeniya ikistu organovpolostirta ichelustei. Ucheb.-metod. posobie. MMSI. 1988. S. 71.
2.Козлов В.А. Хирургическая стоматологическая помощь в поликлинике. Медицина. 1985. С. 183.
Kozlov V.A. Hirurgicheskaya stomatologicheskaya pomosh' v poliklinike. Medicina. 1985. S. 183.
3. Лошкарев В.П., Баученкова Е.В. Сравнительная характеристика отдаленных результатов применения биопланта и колапола-КП-3 и методики ведения костной раны под кровяным сгустком при хирургическом лечении хронического периодонтита, околокорневых кист. Стоматология. 2000. № 6. С. 23-26.
Loshkarev V.P., Bauchenkova E.V. Sravnitel'naya harakteristika otdalennuh rezul'tatov primeneniya bioplanta i kolapola-KP-3 i metodiki vedeniya kostnoi
ranu pod krovianum sgustkom pri hirurgicheskom lechenii hronicheskogo periodontita, okolokornevuh kist. Stomatologia. 2000. №6. S. 23-26.
4. Steubesand U., Lingohr T. Стабильность благодаря экрану и конусу. Новое в стоматологии. 2013. № 7. С. 30-36.
Steubesand U., Lingohr T. Stabil'nost' blagodaria ekranu i konusu. Novoe v stomatologii. 2013. № 7. S. 30-36.
5. Кулаков А.А., Брайловская Т.В., Степанова И.И., Каспаров А.С., Щерчков С.В., Осман Б.М. Клинические аспекты костно-пластических операций в сложных анатомо-топографических условиях при лечении пациентов с частичной или полной адентией. Стоматология. 2013. № 3. С. 30-33.
KulakovA.A., Brailovskaia T.V., Stepanova I.I., KasparovA.S., Sh'erchkov S.V., Osman B.M. Klinicheskie aspektu kostno-plasticheskih operacii v slognuh anatomo-topograficheskih usloviah pri lechenii pacientov c chastichnoi ili polnoy adentiey. Stomatologia. 2013. № 3. S. 30-33.
6. Погосян Ю.М., Погосян А.Ю. Применение аллогенного деминерализованного костного матрикса в комбинации с титановыми перфопластинами в целях восстановления сегментарных дефектов нижней челюсти. Новое в стоматологии. 2011. № 5. С. 42-46.
Pogosian U.M., PogosianA.U. Primenenieallogennogo demineralizovannogo kostnogo matriksa v kombinacii s titanovumi perfoplastinami v celiah vosstanovlenia segmentarnuh defektov nijney chelusti. Novoe v stomatologii. 2011. № 5. S. 42-46.
7. Hwang D.L., Latus L.J., Lev-Ran A. Effects of plateletcontained growth factors (PDGF, EGF, IGF-I, and TGF-beta) on DNA synthesis in porcine aortic smooth muscle cells in culture. Exp. Cell. Res. 1992. Vol. 200. Р. 358-360.
8. Douglas A. Autologous platelet-based therapies. Wiley - Encyclopedia of Biomedical Engineering. Vol. 6. P. 283-304. [JJ
УДК 616.316-07-08-072.1
применение сиалоэндоскопии при диагностике и лечении обструктивных заболеваний протоковой системы слюнных желез
А.И. яременко, Б.Ч. Матина, А.я. Серова,
ГБОУ вПо «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»
Яременко Андрей Ильич - е-таИ: yaremenko@spmu.rssi.ru
Сиалоэндоскопия на сегодняшний день считается одной из самых шадяших и высокоэффективных методик в диагностике и лечении заболеваний слюнных желез. Этот метод позволяет определить точную локализацию и вид патологии, также оценить обшее состояние протоковой системы, что не всегда возможно при других методах исследования. Нами был изучен диагностический минимум, а также различные методики оперативных вмешательств, производимых при помоши полужестких эндоскопов.
Ключевые слова: сиалоэндоскопия, слюнные железы,
стриктуры, стент.
Sialendoscopy is today considered one of the most gentle and highly effective techniques in the diagnosis and treatment of diseases of the salivary glands. This method allows to determine the precise location and type of pathology, to assess the overall condition of the duct system that is not always possible with other methods of research. We studied the diagnostic minimum, as well as various methods of surgical interventions performed with semiflexible endoscopes.
Key words: sialendoscopy, salivary glands,
stricture, stent.
AI
SSM
Введение
Наиболее частой причиной обтурации протоковой системы является наличие конкремента, который составляет 60-70%, стенозы и стриктуры - 20-25%, воспалительные процессы - 5-10% и лишь 1% составляет наличие инородного тела в протоке [1].
Однако, обструктивные заболевания слюнных желез, такие как стенозы, стриктуры, посттравматические и врожденные деформации протока, представляют для врача значительные трудности в диагностике и лечении. Обследования таких пациентов общими методами недостаточно, так как клиническая картина у различных видов обтурации протока достаточно похожа, это может быть самостоятельное или спровоцированное потреблением пищи увеличение слюнной железы, или чувство боли, или распирания в областях, где расположены большие слюнные железы. Специальными методами исследования остаются ультразвуковая диагностика, обзорная рентгенограмма, рентгенограмма дна полости рта, компьютерная томография, сиалография, сцинтиграфия [2, 3]. Они дают дополнительную информацию, которая дает возможность провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями. Однако эти методы не всегда позволяют определить обструктивные виды заболеваний слюнных желез [4, 5]. Также при стандартной диагностике невозможно определить степень обтурации или повреждения протока, точную локализацию, что затрудняет выбор метода лечения [6]. Консервативные методики лечения этой патологии включают в себя проведение антибактериальной и противовоспалительной терапии, бужирование протоковой системы, проведение массажа слюнных желез, проведение физиотерапии, однако в 40% случаяев она бывает неэффективной [1]. При дальнейших рецидивах пациенту будет рекомендовано удаление слюнной железы, что может привести к ряду осложнений, таких как синдром Фрея, риск повреждения подъязычного, язычного, лицевого нервов, развитие ксеростомии и др. По этим причинам появляются новые виды исследования и лечения, одной из них является малоинвазивная методика визуализации протоковой системы слюнных желез при помощи полужестких эндоскопов - сиалоэндоскопия [2]. С 1988 года эта методика применялась к слюнным железам [1]. Начиная с их введения эндоскопы подвергались техническим обработкам, которые усовершенствовали четкость и высоту разрешения визуализации, что позволило расширить области применения полужестких эндоскопов. На сегодняшний день эта методика позволяет визуализировать внежелезистую часть выводного протока слюнных желез, а также большинство областей внутрижелезистой протоковой системы вплоть до протоков 2-3-го порядка, а также оценить состояние протоков и обнаружение различных видов обтурации протока, стенозов, стриктур, полипов, слизистых бляшек, воспалительных процессов.
Цель исследования: обобщение результатов и оценка эффективности диагностики и лечения обструктивных заболеваний слюнных желез при помощи сиалоэндоско-пии пациентов, находившихся на лечении в клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Материал и методы
На базе клиники челюстно-лицевой и пластической хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова c 2012 по 2014 год было произведено 63 диагностических и лечебных сиалоэндоскопий при помощи полужестких эндоскопов различного диаметра (от 0.8 до 1.6 мм) фирмы Karl Storz. Также использовались дополнительные материалы: бужи различных диаметров, корзины для удаления конкрементов, микробуры, стенты различных диаметров. Для введения анестетика используется одноразовый шприц с затупленной иглой, а для увеличения в объеме протока используют стандартный изотонический раствор.
Техника проведения диагностики и лечебных мероприятий. Под внутрипротоковой анестезией (4% артикаин, адреналин 1:200 000) произведено постепенное расширение выхода главного протока больших слюнных желез с помощью зондов или бужей с увеличением диаметра до тех пор, пока проток достигал достаточных размеров для применения сиалоэндоскопа. В данных случаях папилло-томия не производилась, однако по данным литературы, в некоторых сложных случаях это возможно. После этого производилось введение и продвижение сиалоэндоскопа с непрерывным промыванием изотоническим солевым раствором. Промывание протоковой системы обеспечивает дилатацию и очищение, но эта процедура приводит к послеоперационному увеличению слюнных желез, о чем необходимо проинформировать пациента и дать ему дальнейшие рекомендации. В зависимости от результата диагностики возможно перейти к лечебным мероприятиям.
При обнаружении различных видов сужения протоко-вой системы проводилось иссечение их при помощи микробуров, увеличение диаметра протока при помощи корзины, а также установка стентов, для профилактики повторного сужения протока, выбор диаметра стента зависел от патологического процесса в протоковой системе и ее анатомических особенностей.
Результаты исследования
В 100% клинических случаев проводилась диагностическая сиалоскопия больших слюнных желез. У 68% пациентов визуализирована обтурация протока конкрементом. В 42% случаев были визуализированы стриктуры и стенозы различной степени тяжести протоковой системы. Возраст пациентов варьировал от 25 до 66 лет. В 75% такая патология была обнаружена в подчелюстных слюнных железах, в 25% - в околоушных слюнных железах. В основном при обнаружении обструктивных заболеваний применялись внутрипротоковое устранение обтурации и постановка стента, также частичное или полное иссечение главного протока с формированием нового выхода протока, внутриротовое иссечение рубцовой деформации слизистой полости рта и формирование нового выхода главного протока, а также классические методики удаления конкремента внутриротовым доступом или наружным доступом с применением диафано-скопии и профилактической постановки стента.
В 35% случаев, где была обнаружена обтурация протока, производились ее устранение микробурами и постановка стента. В 3% случаев при удалении конкрементов
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
наружным доступом с эндоскопической визуализацией выполнялась постановка стента для профилактики развития стеноза и свищевого хода протоковой системы. Также проводилась единичная постановка стента по Вартонову протоку для его визуализации и профилактики стеноза при удалении обширной гемангиомы дна рта. В 2% случаев было визуализировано наличие конкремента и сужения протока вместе, также принималась во внимание длительность анамнеза и наличие соматической патологии пациента, что приводило к принятию решения об удалении слюнных желез. В 2% случаев проводилось устранение стеноза протоков слюнных желез после классического удаления конкрементов рассечением протока внутриротовым доступом.
Также прослеживалась взаимосвязь наличия у пациентов заболеваний щитовидной железы или проведенной лучевой терапии с наличием обструктивных заболеваний слюнных желез.
Нахождение в стационаре большинства пациентов составляет 1-2 дня, исключение составляли только 2% случаев: производилось удаление конкремента наружным доступом с постановкой стента под эндотрахеальным наркозом, а также пациент с обширной гемангиомой дна рта.
Выводы
Сиалоэндоскопия является высокоинформативным методом исследования. При такой диагностике возможно определение стенозов, стриктур, нерентгеноконтраст-ных конкрементов, инородных тел, слизистых бляшек, полипов, наличия воспалительного процесса, а также врожденной или посттравматической деформации протока. Однако этот метод позволяет обнаружить патологию только протоковой системы. Поэтому сиалоэндоскопия как метод диагностики должен использоваться в комплексе со стандартными методами исследования. Так же необходимы дальнейшее исследование протоко-вой системы пациентов с заболеваниями щитовидной железы или лучевая терапия для выработки новых методов лечения.
Единственным абсолютным противопоказанием к этой процедуре является полная атрезия главного протока больших слюнных желез, который непроходим для эндоскопа любого диаметра. Также необходимо с осторожностью применять сиалоэндоскопию при остром процессе, так как из-за наличия гнойного отделяемого или застойной слюны эта методика будет достаточно болезненна, а также значительно снижается визуализация протока.
При недостаточном опыте оператора возможны некоторые осложнения в виде травматизации или прободения протока, застревание инструмента в протоке, проталкивание конкремента в дистальные отделы протока. Поэтому несмотря на кажущуюся простоту выполнения этой процедуры, сиалоэндоскопия требует последовательного изучения.
При наличии у полужесткого эндоскопа рабочего канала возможен непосредственный переход от диагностики к оперативным вмешательствам, что облегчает выбор методики лечения пациента, так же, как и малоинвазив-ность метода.
Иссечение стриктур и стенозов, использование стентов, пластика протока позволяют избежать в различных случаях удаления слюнных желез. Эти методики оперативных вмешательств, при определенных навыках, а также в основном количестве случаев использования местной анестезии позволяют сократить количество осложнений, время нахождения пациента в стационаре и его послеоперационную реабилитацию. Сиалоэндоскопия может быть не только самостоятельным видом оперативного вмешательства, но и дополнительным методом визуализации при классических оперативных вмешательствах, что облегчает работу оператора.
Диспансеризация таких пациентов в виде проведения диагностических сиалоэндоскопий позволяет обнаружить раннее формирование обструктивных изменений протоковой системы, что обеспечит профилактику камне-образования и обтурации протока, и оценку качества и эффективности проведенного лечения.
Сиалоэндоскопия является достаточно действенной лечебной процедурой, но она также должна применяться с остальными методиками в комплексе, а в некоторых случаях ее неэффективность приводит к экстирпации больших слюнных желез.
литература
1. Wilson M., McMullen K., Rohan R. Sialendoscopy: Endoscopic Approach to benign salivary gland diseases, Departament of otolaryngology head &neck surgery, Louisiana State'University Health Science Centre, New Orleans, Louisiana, USA. 2011. P. 102-117.
2. Marchal F. Sialendoscopy - The Endoscopic Approach to Salivary Gland Ductal Pathologies. Endo:Press, Germany. 2012 . P. 8-28.
3. Iro H., Zenk J., Koch M., Bozzato A. The Erlangen salivary gland project. Part I: Sialendoscopy in obstructive diseases of the major salivary glands. Germany: Erlangen University Medical School. 2013. Р. 5-58.
4. Коротких Н.Г., Морозов А.Н. Возможности эндоскопии в диагностике и комплексном лечении хронических сиалоаденитов. Стоматология. М. 2009. № 6. С.45 -49.
Korotkih N.G., Morozov A.N. Vozmognosti endoskopii v diagnostike i kompleksnom lechenii chroniheskih sialoadenitov. Stomatologija. М. № 6. S. 45-49.
5. Ластовка А.С. Органосохраняющая микрохирургия больших слюнных желез. Минск: БГМУ. 2008. С. 6-62.
Lastovka A.S. Organosochranjaychaja mikrochiryrgija slynnuh jelez. Minsk. BGMY. 2008. S. 6-62.
6. Heinrich I., Johannes Z., Michael P. et al. Outcome of Minimally Invasive Management of Salivary Calculi in 4,691 Patients. The American Laryngological, Rhinological and Otological Society. 2009. Р. 263-268.
