CC BY
70
Al
SSM
УДК 616.724-007-089.844:611.018.54
ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВАХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПЛАЗМЫ КРОВИ В КОМПЛЕКСНОМ ЗАМЕШЕНИИ ОГРАНИЧЕННЫХ КОСТНЫХ ДЕФЕКТОВ ЧЕЛЮСТЕЙ
Н.М. Хелминская, В.И. Кравец, А.В. Гончарова, Н.М. Краснов,
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», г. Москва
Хелминская Наталья Михайловна - e-mail: khelminskaya@mail.ru
В исследование были включены 77 пациентов, 43 женшины и 34 мужчины, в возрасте от 24 до 67 лет. Пациенты с кистозными образованиями челюстей (51 случай) и с атрофией альвеолярного отростка челюстей (26 случаев). ПБФР получали при помоши центрифуги BTI PRFG Система IV. В качестве остеопластического материала использовались гранулы Osteo Biol Gen-Os (ОстеоБиол Ген-Ос), Bio-Oss (Био-Осс), ИНДОСТ-ГЕЛЬ и фибриновый сгусток, полученный путем полимеризации 3-й фракции ПБФР. Оценка качества и количества костной ткани проводилась через шесть месяцев. Наше исследование доказало высокую биосовместимость и остеоинтеграцию биокомплекса, состоящего из 3-й фракции ПБФР и гранул остеопластических материалов OsteoBiol Gen-Os и Bio-Oss.
Ключевые слова: плазма крови, фактор роста, тромбоцитарный сгусток, клетки-мишени, костный дефект, направленная регенерация тканей, остеоинтеграция.
The study included 77 patients, 43 women and 34 men aged 24 to 67 years. Patients with cystic jaw (51 cases) and alveolar atrophy (26 cases). PRGF prepared by centrifuge BTI PRFG System IV. As an osteoplastic material granules used Osteo Biol Gen-Os (OsteoBiol Gene Os), Bio-Oss (Bio-Oss) INDOST-gel and fibrin clot obtained by polymerizing 3 fractions PRGF. Evaluation of the quality and amount of bone tissue was performed after 6 months. Our study proved the high biocompatibility and osseointegration biocomplex consisting of 3 fractions and granules PRGF osteoplastic materials OsteoBiol Gen-Os and Bio-Oss.
Key words: blood plasma, a growth factor, platelet clot, target cells, bone defect,
guided tissue regeneration, osseointegration.
Введение
В амбулаторной практике хирурга-стоматолога доля оперативных вмешательств по поводу радикулярных кист челюстей составляет примерно 78-96% от общего количества кистозных образований челюстно-лицевой области [1], что в свою очередь составляет 7-12% от общего числа заболеваний челюстей [2]. Из всего перечня хирургических операций, производимых на амбулаторном приеме, оперативные методы лечения периапикальных образований составляют 40,6% [3]. Выявлено, что после проведения операции цистэктомии, особенно при больших размерах челюстных кист, часто остаются дефекты кости. Восстановление первоначального объема костной ткани без применения остеопластического материала в большинстве случаев является неудовлетворительным, чаще всего наблюдается неоконченная регенерация.
Следует отметить тот факт, что в течение 4-12 месяцев после экстракции зуба горизонтальная атрофия может достигать 50% (3,1-5,9 мм) от исходной ширины гребня альвеолярного отростка. В то же время, вертикальная атрофия находится в диапазоне 0,7-1,5 мм, а при удалении нескольких зубов вертикальная атрофия протекает значительно быстрее [4].
В качестве остеопластического материала для пластики дефектов костной ткани челюстей используются ауто-
трансплантаты, аллотрансплантаты, ксенотрансплантаты, синтетические и композиционные материалы и др. Применяемые в настоящее время методы хирургического замещения костного дефекта имеют свои преимущества и недостатки.
Значительным преимуществом аутотрансплантатов является клеточная и молекулярная индукция остеогене-за, данными свойствами не обладают алло- и ксенотран-сплантаты, а также искусственные костные материалы [5]. Однако, забор аутоматериала требует донорской зоны и дополнительного оперативного вмешательства, а иногда привлечения врачей смежных специальностей.
Описано множество исследований, в которых для замещения дефектов костной ткани использовался один пластический материал. Результаты лечения не всегда являлись удовлетворительными, так как зачастую не удавалось создать достаточный объем костной ткани вследствие слабости регенераторных процессов или отторжения организмом пациента чужеродного для него материала.
Плазма, богатая факторами роста (ПБФР), является источником эндогенных факторов роста и цитокинов, потенцирующих межклеточные взаимодействия, и тем самым инициирующих раннюю регенерацию костной ткани. К факторам роста относится множество белковых соединений, таких как PDGF (фактор роста предшественников
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
тромбоцитов), TGF (трансформирующий фактор роста), IGF (инсулиноподобный фактор роста), VEGF (фактор роста эндотелия сосудов).
Фактор роста предшественников тромбоцитов (PDGF) содержится в тромбоцитах, продуцируется моноцитами, макрофагами и эндотелиальными клетками, является мощным регулятором межклеточных взаимодействий остеогенных клеток. Отдельно и в сочетании с другими факторами роста индуцирует синтез ДНК и костных протеинов, тем самым играет основную роль в процессе регенерации и считается первичным регулятором костного роста [6].
ПБФР не может инициировать образование костной ткани без наличия остеогенных клеток, данным свойством обладают костные морфогенетические протеины (КМП), которые индуцируют образование кости de novo [6].
Важно учитывать, что большинство исследований, направленных на изучение эффектов факторов роста, содержащихся в тромбоцитах и лейкоцитах, сосредоточены на свойствах отдельных факторов роста, и эффект, который они оказывали in vitro, изучен на популяции клеток одного типа. Результат исследования эффективности отдельных факторов роста in vitro и in vivo не может в полной мере объяснить процесс регенерации тканей в естественных условиях, так как в нормальных условиях происходит взаимодействие между множеством факторов и их тканями-мишенями [7].
На сегодняшний день актуальной и нерешенной проблемой остается улучшение остеогенеза с помощью стимуляторов роста костной ткани и остеопластического материала, что и является целью настоящего исследования.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с дефектами и атрофией костной ткани челюстей, используя плазму, богатую факторами роста (ПБФР) и остеопластический материал.
Материал и методы
Проведено сравнительное исследование больных по поводу устранения дефектов и атрофии костной ткани за период с февраля 2013 года по февраль 2015 года. В исследуемую группу входили 77 пациентов, 43 женщины и 34 мужчины, в возрасте от 24 до 67 лет. Средний возраст - 45,5 года.
Наиболее частой патологией, приводящей к дефекту костной ткани, явились кистозные образования челюстей (51 пациент) с локализацией на верхней челюсти (29 больных) и на нижней челюсти (22 пациента) и атрофия альвеолярного отростка челюстей (26 пациентов), на верхней челюсти в 14 наблюдениях, на нижней челюсти - в 12. При обследовании пациентов отметили следующие сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия - у 18 больных, хронический гайморит - в 14 наблюдениях, хронический гастрит - у 9 пациентов, ишемическая болезнь сердца - в 6 случаях, аритмии сердца - у 5 больных, заболевания щитовидной железы - в 4 случаях и сахарный диабет I типа - у 3 пациентов. В процессе лечения 23 пациента продолжали принимать назначенные ранее лекарственные средства: дезагреганты (16 больных), гипотензивные препараты (13 пациентов), антикоагулянты (4 пациента), сахароснижающие препараты (3 больных).
В ходе оперативного вмешательства для эффективной регенерации костной ткани челюстей использовался метод заполнения послеоперационной раны плазмой, богатой факторами роста (ПБФР). ПБФР получали при помощи центрифуги BTI PRFG Система IV. После центрифугирования была выделена цельная плазма (WP) и плазменная часть с самой высокой концентрацией тромбоцитов (F3). В результате активации хлоридом кальция происходило образование трехмерной биологически совместимой фибриновой матрицы, из которой постепенно выделяются протеины и факторы роста (GF), ускоряющие процессы заживления как мягких тканей, так и регенерации кости.
В качестве остеопластического материала использовались гранулы Osteo Biol Gen-Os (ОстеоБиол Ген-Ос) размером 0,25-1 мм в 19 случаях, у 29 пациентов гранулы Bio-Oss (Био-Осс) размером 0,25-1 мм и размером 1-2 мм в 7 наблюдениях. В качестве остеопластического материала в 6 случаях использовался гель ИНДОСТ-ГЕЛЬ и у 16 пациентов фибриновый сгусток, полученный путем полимеризации 3-й фракции ПБФР (таблица 1, рис.). Количество остеопластического материала у 31 пациента составило 0,5 гр., у 23 больных 2 гр. и у 7 пациентов более 2 гр.
Во всех наблюдениях остеопластический материал смешивали с 3-й фракцией ПБФР и инкубировали в термостате до образования биокомплекса. Фибриновую мембрану из аутогенной крови использовали в 69 случаях.
Пациентам с кистозными образованиями челюстей в 100% случаях выполнялась цистэктомия под местной анестезией традиционным методом. Костную полость обрабатывали лазерным излучением в течение 2 мин, используя аппарат лазерный терапевтический АЛСТ-01 «ОПТОДАН». В подготовленную костную полость вносили
ТАБЛИЦА 1.
Использование остеопластических материалов при замещении костных дефектов
Вид материала Количество пациентов:
Osteo Biol Gen-Os (ОстеоБиол Ген-Ос) 19
Bio-Oss (Био-Осс) 36
ИНДОСТ-ГЕЛЬ 6
Фибриновый сгусток 3-я фракция 16
Всего: 77
РИС.
Использование остеопластических материалов при замещении костных дефектов в % соотношении.
Al
ЭдУД
биокомплекс, состоящий из остеопластического материала и плазмы крови, богатой факторами роста. Рану прикрывали аутогенной мембраной, полученной из плазмы. Слизисто-надкостничный лоскут укладывали на место и ушивали узловыми и П-образным швами таким образом, чтобы края раны не контактировали с мембраной. Осмотр пациентов проводился на 1-,3-,7-,14-е сутки после операции, снятие швов на 7-10-е сутки.
Аугментация проводилась в соответствии с обычными руководствами с учетом типа костной ткани, величины и формы костного дефекта. Наибольшее число аугмента-ций выполнено в области 3.5 зуба (6) и 2.6 зуба (7).
Антибактериальные препараты назначались в предоперационном и послеоперационном периодах, продолжительность приема антибиотиков составляла от 7 до 10 дней.
Для определения способности ПБФР и остеопластического материала создавать полноценный объем костной ткани использовались данные компьютерной томографии и ортопантомографии. Для этого перед началом лечения и через 3, 6 месяцев после оперативного лечения проводилось измерение плотности и качества костной ткани челюстей при помощи программы BTI Scan.
Для статистической обработки данных использовалась программа PSPP.
Результаты и их обсуждение
Заживление раны первичным натяжением отмечено в 69 наблюдениях. На 7-е сутки у трех пациентов обнаружена несостоятельность швов с диастазом краев раны менее 3 мм. В дальнейшем эпителизация дефекта наблюдалась на 2-3-й неделе. Оценка качества и количества костной ткани проводилась через 6 месяцев (таблица 2). Получены следующие данные:
• при использовании гранул OsteoBiol Gen-Os (19 пациентов) восстановление кости по ширине и высоте >75% от первоначального объема наблюдалось у 14 пациентов, у 4 пациентов 50-75%, у 1 пациента <50%.
• при использовании гранул Bio-Oss (Био-Осс) (36 пациентов), восстановление кости по ширине и высоте >75% от первоначального объема наблюдалось у 24 пациентов, у 8 пациентов 50-75%, у 4 пациентов <50%.
• при использовании геля ИНДОСТ-ГЕЛЬ (6 пациентов), восстановление кости по ширине и высоте >75% от пер-
ТАБЛИЦА 2.
Процентное соотношение показателей восстановления первоначального объема костной ткани в зависимости от использованного материала
Восстановление кости, в % от первоначального объема Osteo Biol Gen-Os (ОстеоБиол Ген-Ос) Bio-Oss (Био-Осс) ИНДОСТ-ГЕЛЬ фибриновый сгусток 3-я фракция Всего пациентов
<50% 5,3% 11,1% 83,3% 25,0% 18,2%
50% - 75% 21,1% 22,2% 16,7% 43,8% 26,0%
>75% 73,7% 66,7% 0,0% 31,3% 55,8%
Итого: 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Примечание: в связи с малой статистической выборкой эмпирическое значения критерия U Манна-Уитни равно 26,5, что находится в зоне незначимости.
воначального объема не наблюдалось, у 1 пациента 50-75%, у 5 пациентов <50%.
• при заполнении дефекта фибриновым сгустком из 3-й фракции ПБФР (16 пациентов) восстановление кости по ширине и высоте >75% от первоначального объема наблюдалось у 5 пациентов, у 7 пациентов 50-75%, у 4 пациентов <50%.
Вышеописанные результаты лечения позволили достичь достаточного объема восстановления костной ткани у 62 пациентов, у 15 больных получить хорошего результата не удалось. Этим пациентам впоследствии было проведено повторное оперативное вмешательство, после которого выполнено комплексное ортопедическое лечение.
Наше исследование продемонстрировало высокую степень биосовместимости и остеоинтеграции биокомплекса, состоящего из 3-й фракции ПБФР и гранул остеопластиче-ских материалов OsteoBiol Gen-Os и Bio-Oss. Их сочетание с ПБФР создает графт с необходимыми свойствами для успешной репаративной регенерации костной ткани.
Установлено, что использование аутогенной фибрино-вой мембраны способствует ускорению заживления слизистой оболочки полости рта, уменьшает явления отека и снижает болевой синдром. Через неё хорошо прорастают сосуды надкостницы в зону регенерата. Мембрана отграничивает зону костного дефекта от окружающих тканей, тем самым снижает риск инфицирования её микрофлорой полости рта.
Результаты, полученные при использовании геля ИНДОСТ-ГЕЛЬ, показали, что использование остеопла-стического материала в форме геля в сочетании с 3-й фракцией ПБФР для замещения дефекта костной ткани не является эффективным. Следует отметить трудности в процессе приготовления данного биокомплекса. Также необходимо подчеркнуть, что препарат ИНДОСТ-ГЕЛЬ является композицией ортофосфатов кальция с органическими составляющими и обладает в большей степени остеоиндуктивным эффектом.
Положительные результаты получены в группе пациентов, где использовался только фибриновый сгусток. Отмечена эффективность данной методики у пациентов с дефектами костной ткани менее 1 см.
В послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: несостоятельность швов и частичная потеря остеопластического материала (5 случаев), образование свищей в области вмешательства (2 случая).
Заключение
При изучении и сравнительном исследовании установлено, что применение плазмы крови, богатой факторами роста, в сочетании с остеопластическими материалами для заполнения ограниченных костных дефектов челюстей является перспективным методом лечения пациентов с дефектами костной ткани и атрофией альвеолярного отростка.
Анализ результатов оперативного лечения пациентов с использованием остеопластических материалов Osteo Biol Gen-Os (ОстеоБиол Ген-Ос) и Bio-Oss (Био-Осс) в сочетании с ПБФР показал эффективность восстановления костной ткани более 75% от первоначального объема у 73,6% и 66,6% пациентов соответственно.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Проведенное клиническое применение остеопластичес-ких материалов с ПБФР у 81,8% больных доказало, что их использование позволяет восстановить костную ткань на 50-75% и >75% от первоначального объема костной ткани за шесть месяцев после проведенного оперативного лечения, что позволяет проводить комплексную стоматологическую реабилитацию в более короткие сроки.
литература
1. Карапетян И.С., Губайдулина Е.Я., Цегельник Л.Н. Опухоли и опухолепо-добные поражения и кисты органов полости рта и челюстей. Учеб.-метод. пособие. ММСИ. 1988. С. 71.
Karapetian I.S., Gubaidulina E.Y., CegelnikL.N. Opuholi i opuholepodobnue porajeniya ikistu organovpolostirta ichelustei. Ucheb.-metod. posobie. MMSI. 1988. S. 71.
2.Козлов В.А. Хирургическая стоматологическая помощь в поликлинике. Медицина. 1985. С. 183.
Kozlov V.A. Hirurgicheskaya stomatologicheskaya pomosh' v poliklinike. Medicina. 1985. S. 183.
3. Лошкарев В.П., Баученкова Е.В. Сравнительная характеристика отдаленных результатов применения биопланта и колапола-КП-3 и методики ведения костной раны под кровяным сгустком при хирургическом лечении хронического периодонтита, околокорневых кист. Стоматология. 2000. № 6. С. 23-26.
Loshkarev V.P., Bauchenkova E.V. Sravnitel'naya harakteristika otdalennuh rezul'tatov primeneniya bioplanta i kolapola-KP-3 i metodiki vedeniya kostnoi
ranu pod krovianum sgustkom pri hirurgicheskom lechenii hronicheskogo periodontita, okolokornevuh kist. Stomatologia. 2000. №6. S. 23-26.
4. Steubesand U., Lingohr T. Стабильность благодаря экрану и конусу. Новое в стоматологии. 2013. № 7. С. 30-36.
Steubesand U., Lingohr T. Stabil'nost' blagodaria ekranu i konusu. Novoe v stomatologii. 2013. № 7. S. 30-36.
5. Кулаков А.А., Брайловская Т.В., Степанова И.И., Каспаров А.С., Щерчков С.В., Осман Б.М. Клинические аспекты костно-пластических операций в сложных анатомо-топографических условиях при лечении пациентов с частичной или полной адентией. Стоматология. 2013. № 3. С. 30-33.
KulakovA.A., Brailovskaia T.V., Stepanova I.I., KasparovA.S., Sh'erchkov S.V., Osman B.M. Klinicheskie aspektu kostno-plasticheskih operacii v slognuh anatomo-topograficheskih usloviah pri lechenii pacientov c chastichnoi ili polnoy adentiey. Stomatologia. 2013. № 3. S. 30-33.
6. Погосян Ю.М., Погосян А.Ю. Применение аллогенного деминерализованного костного матрикса в комбинации с титановыми перфопластинами в целях восстановления сегментарных дефектов нижней челюсти. Новое в стоматологии. 2011. № 5. С. 42-46.
Pogosian U.M., PogosianA.U. Primenenieallogennogo demineralizovannogo kostnogo matriksa v kombinacii s titanovumi perfoplastinami v celiah vosstanovlenia segmentarnuh defektov nijney chelusti. Novoe v stomatologii. 2011. № 5. S. 42-46.
7. Hwang D.L., Latus L.J., Lev-Ran A. Effects of plateletcontained growth factors (PDGF, EGF, IGF-I, and TGF-beta) on DNA synthesis in porcine aortic smooth muscle cells in culture. Exp. Cell. Res. 1992. Vol. 200. Р. 358-360.
8. Douglas A. Autologous platelet-based therapies. Wiley - Encyclopedia of Biomedical Engineering. Vol. 6. P. 283-304. [JJ
УДК 616.316-07-08-072.1
применение сиалоэндоскопии при диагностике и лечении обструктивных заболеваний протоковой системы слюнных желез
А.И. яременко, Б.Ч. Матина, А.я. Серова,
ГБОУ вПо «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»
Яременко Андрей Ильич - е-таИ: yaremenko@spmu.rssi.ru
Сиалоэндоскопия на сегодняшний день считается одной из самых шадяших и высокоэффективных методик в диагностике и лечении заболеваний слюнных желез. Этот метод позволяет определить точную локализацию и вид патологии, также оценить обшее состояние протоковой системы, что не всегда возможно при других методах исследования. Нами был изучен диагностический минимум, а также различные методики оперативных вмешательств, производимых при помоши полужестких эндоскопов.
Ключевые слова: сиалоэндоскопия, слюнные железы,
стриктуры, стент.
Sialendoscopy is today considered one of the most gentle and highly effective techniques in the diagnosis and treatment of diseases of the salivary glands. This method allows to determine the precise location and type of pathology, to assess the overall condition of the duct system that is not always possible with other methods of research. We studied the diagnostic minimum, as well as various methods of surgical interventions performed with semiflexible endoscopes.
Key words: sialendoscopy, salivary glands,
stricture, stent.
