CC BY
60
УДК: 616.316.5+616.724):616-072.1
ХАРАКТЕРИСТИКА СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО ДАННЫМ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Н.Г. КОРОТКИХ, А.Н. МОРОЗОВ, Н.Г.КАРТАВЦЕВА, З.Б.ДЖАМБУРИДЗЕ, В.А.КЕЛЕЙНИКОВА,
И.Н. ЛЕСНИКОВА, А.А.ПОСЕЛЬСКИЙ
ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко», ул. Студенческая 10, г. Воронеж, 394000, тел.: +7 (4732) 53-05-36
Аннотация: в работе представлены результаты сиалэндоскопического обследования пациентов, страдающих различными формами внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава. Проведен анализ частоты встречаемости хронической воспалительной и дистрофической патологии околоушной слюнной железы у больных с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава. Полученные результаты свидетельствуют о наличии взаимосвязи развития патологического процесса в околоушной слюнной железе и наличия изменений внутренних структур височно-нижнечелюстного сустава.
Ключевые слова: околоушная слюнная железа,височно-нижнечелюстной сустав,сиалэндоскопия.
DESCRIPTION OF COMBINED LESIONS OF THE TEMPOROMANDIBULAR JOINT AND PAROTID SALIVARY
GLANDS ACCORDING ENDOSCOPY
N.G.KOROTKIH, A.N.MOROZOV, N.G.KARTAVCEVA, Z.B. DJAMBYRIDZE, V.A.KELEINIKOVA, I.N.LESNIKOVA,
A.A. POSELSKY
N.N Burdenko Voronezh State Medical Academy
Abstract: the results of sialoendoscopic examination in the patients with different internal disturbances of temporomandibular joint. The analysis of frequency of chronic internal inflammatory and degenerative diseases of parotid salivary gland in the patients with temporomandibular joint dysfunction was carried out. The results shown that there is a correlation between the development pathologic process of parotid salivary gland and the changes of internal structures of temporomandibular joint.
Key words: parotid salivary gland, temporomandibular joint, sialoendoscopy.
Использование современных эндоскопических технологий в челюстно-лицевой области позволяет совершенно по-новому рассматривать этиопатогене-тическую составляющую многих заболеваний. Отличительными особенностями указанных методик являются малоинвазивность, высокая информативность и эффективность, безопасность использования, что дает возможность широко применять эндоскопические технологии при патологических состояниях, вызывавших ранее большие сложности в диагностике и лечении. Безусловно, к таким проблемам можно отнести заболевания больших слюнных же-лез.Сиалэндоскопия больших слюнных желез дает возможность визуализировать внежелезистую порцию выводного протока слюнной железы. Кроме того в зону обследования входит и большинство областей внутрижелезистойпротоковой системы, вплоть до протоков второго-третьего, а в некоторых случаях и четвертого-пятого порядков. Указанные преимущества делают сиалэндоскопию незаменимым методом диагностики патологических состояний больших слюнных желез не только для исследователей,
но и для практического здравоохранения [9,10,12]. Наличие второго рабочего канала в тубусе эндоскопа позволяет одновременно с диагностической ревизией системы протоков провести необходимые лечебные манипуляции (бужирование, баллонную пластику, внутрипротоковое очаговое лазерное воздействие, полное удаление или фрагментацию конкрементов или инородных тел и т.д.) [10,11,12]. По данным литературных источников, патология слюнных желез составляет от 4 до 7% общего числа пациентов, обращающихся к хирургу-стоматологу [4]. При этом группа больных с различными формами хронического сиалоаденита наиболее многочисленна и составляет более 50% [1]. К сожалению, несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения указанной патологии, тенденции к сокращению заболеваемости не наблюдается.Серьезные трудности представляет диагностика хронических сиаладени-тов [6]. В одних случаях картина развития заболевания выражена и однозначна, в других случаях постановка диагноза требует сложных, специальных, дорогостоящих методов обследования. При этом трудно-
сти дифференциальной диагностики сиалоаденитов, прежде всего, обусловлены тем, что многие из них имеют сходную клиническую картину [7]. Известно, что у значительной части больных с воспалительнодистрофическими заболеваниями околоушной слюнной железы выявляется патология височнонижнечелюстного сустава, развившаяся на фоне изменений зубочелюстной системы (вторичная аден-тия, патологическая стираемость зубов, деформация зубных рядов, глубокий прикус и т.п.). Нарушения окклюзии, как врожденные, так и приобретенные, способны привести к развитию внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава. В литературе имеются сведения о влиянии дефектов зубных рядов и зубных протезов на секреторную функцию слюнных желёз, состав медиаторов и других компонентов слюны. Последние способствуют развитию гипертрофии слюнных желёз [5]. Результаты исследования объёмной скорости кровотока в околоушной слюнной железе у пациентов с дисфункцией и внутренними нарушениями элементов височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС) показывают наличие взаимосвязи между структурами ВНЧС и окружающими его тканями, в частности, околоушной слюнной железой. У пациентов, длительно страдающих внутренними нарушениями сустава, отмечено снижение объемной скорости кровотока в указанных анатомических структурах, что ведет к развитию дегенеративных процессов в железе и способствует возникновению заболеваний данного органа [3]. По данным литературных источников, посвященных неврологии челюстно-лицевой области, за процесс саливации в околоушной слюнной железе отвечает сложный комплекс парасимпатической нервной системы, включающий в себя нижнее слюноотделительное ядро ретикулярной формации, ветви языкоглоточного нерва (барабанный нерв, малый каменистый нерв), ушной узел и ушновисочный нерв. Взаимосвязь парасимпатической части ушновисочного нерва, обеспечивающей нервную регуляцию околоушной слюнной железы, и двигательных волокон латерального крыловидного нерва, иннервирующих верхнюю и нижнюю головки латеральной крыловидной мышцы, осуществляется через систему кол-латералей [13,14]. Топографо-анатомическое соотношение указанного проводящего пути и анатомических структур, обеспечивающих подвижность нижней челюсти (латеральная крыловидная мышца, мыщелковый отросток ветви нижней челюсти, капсула и суставной диск височно-нижнечелюстного сустава) указывают наих возможное совместное участие в развитии патологических состояний в околоушной железе, связанных с нейродистрофическими процессами, расстройством саливации и функционально-метаболическими нарушениями [2,8]. Приведенные выше данные, а так же собственные длительные наблюдения за пациентами с внутренними
нарушениями височно-нижнечелюстного сустава позволили нам предположить наличие взаимосвязи в развитии воспалительно-дистрофических процессов в околоушной слюнной железе на фоне дисфункций височно-нижнечелюстного сустава.
Цель исследования - обнаружение эндоскопических критериев поражения околоушной слюнной железы у пациентов с дисфункцией височнонижнечелюстного сустава.
Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 122 больных с наиболее часто встречающимися формами внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава. Всем пациентам была проведена лечебно-диагностическая операция артроскопии височно-нижнечелюстного сустава, в ходе которой был верифицирован диагноз и проведены лечебные мероприятия. Для проведения артроскопий использовался стандартный набор инструментов (КагБ1оге). Распределение пациентов по полу и форме патологического процесса приведено в табл. 1.
Всем пациентам также было проведено комплексное обследование по программе воспалительного заболевания околоушной слюнной железы. Данная программа включала клиническое обследование, рентгенологические методы (контрастная сиалогра-фия, динамическая цифровая субтракционнаясиало-графия, КТ, МРТ), сиалометрия, сиалоскопия. Показанием для проведения указанной программы обследования являлось наличие в анамнезе или в момент обращения жалоб на околоушную слюнную железу.
Рис. 1. Набор инструментов для проведения сиалэндоскопии больших слюнных желез
Сиалэндоскопия околоушной железы была проведена 83 (68%) пациентам из группы наблюдения, которые были выделены в обследуемую группу. Для проведения сиалэндоскопии помимо стандартного видеоэндоскопического оборудования были использованы одно- и двуканальные сиалэндоскопы (ЫаЬНе-ІіКагБігж) с диаметрами операционного тубуса 1,3 и 2,3 мм соответственно. Вспомогательное оборудование для проведения лечебных эндоскопических манипу-
ляций включало набор дилататоров устья протока, внутрипротоковые зонды, набор эндощипцов для удаления и разрушения конкрементов, биопсийные щипцы, баллонные дилататоры, корзинчатые проволочные захваты для конкрементов.
В процессе процедуры сиалэндоскопии проводилась ирригация протока, что позволяло расширять его и добавлять дополнительную степень свободы в движениях инструментов.
Все манипуляции проводились под местной проводниковой и инфильтрационной анестезией 2% раствором лидокаина. В процессе процедуры использовалась дополнительная внутрипротоковая анестезия.
Результаты и их обсуждениие. В ходе проведенного исследования удалось установить, что все 122 пациента группы наблюдения имели патологические изменения околоушной слюнной железы. 28 пациентам был поставлен диагноз хронический паренхиматозный паротит, 29 пациентам - хронический интерстициальный паротит, 28 пациентам -сиалодохит, 37 пациентам - сиалоз.
Сиалэндоскопическое исследование у пациентов обследуемой группы выявило различные виды патологических изменений стенок протока при различных формах заболевания околоушной слюнной железы. Для оценки получаемого изображения были использованы диагностические критерии, включающие цвет стенки протока, её эластичность, наличие инъекций сосудов в стенке протока, наличие патологических включений в просвете протока (конкременты, слизистые пробки, бляшки, полипы), наличие стеноза, стриктуры. Проведеннаясиалэндоскопия околоушной слюнной железы на фоне дисфункции ВНЧС позволила выделить ряд закономерностей в распределении эндоскопических критериев в зависимости от формы внутреннего нарушения сустава, не описанных ранее в доступной литературе.
Рис. 2. Сиалэндоскопическая картина околоушной слюнной железы слева при переднем подвывихе суставного диска левоговисочно-нижнечелюстного сустава
Основными и наиболее часто встречающимися признаками, обнаруженным нами при переднем и заднем подвывихе суставного диска, были инъекций
сосудов в стенках главного протока, а так же протоков первого, второго, третьего порядков. Сосудистый рисунок был выражен неравномерно, то есть участки стенки протока с выраженной сосудистой сеткой чередовались с неизмененными фрагментами. Просвет протоков при этом, как правило, оставался чистым. В околоушных железах семи пациентов этой группы определялись стенозы в протоках второго и третьего порядков. Цвет стенки протока, как правило, был светло-розовый с участками бледно-розового и белесоватого цветов.
С о
Рис. 3. Сиалэндоскопическая картина околоушной слюнной железы слева при хроническом вывихе суставного диска левого височно-нижнечелюстного сустава
Сиалэндоскопическая картина при хроническом вывихе суставного диска и хроническом вывихе суставного диска с вторичнымостеоартрозомхаракте-ризовалась множественными эктазами на различных уровнях протоковой системы. В эктатический процесс были вовлечены протоки второго, третьего, четвертого и пятого порядков. Удалось пронаблюдать закономерность в локализации расширений: наиболее часто эктазы встречались сразу после устьев указанных протоков. Данный процесс сопровождался многочисленными пристеночными слизистыми бляшками на внутренней поверхности протока, а так же слизистыми пробками в протоках второго и третьего порядков. При этом пробки могли обтури-ровать просвет протока частично или блокировать его полностью. Цветовая гамма внутренней поверхности, чаще всего, была равномерной бледно-желтой или белой с оттенком серого.
У больных, страдающих хроническим вывихом головки нижней челюсти с подвывихом суставного диска, система протоков характеризовалась отеком и пастозностью стенки. Отдельные протоки второго и третьего порядков были резко сужены и трудно проходимы тубусом эндоскопа. Ярко выраженная гиперемия различных участков протоков, чередовалась с участками ишемии и склеротически измененными фрагментами. У всех лиц указанной группы в системе протоков были обнаружены фиброзные кольца, которые окружали устья второго
или третьего уровня. Данные изменения были отнесены к стенозам в области бифуркаций второго и третьего порядков. В просветах протоков всех порядков были обнаружены хлопьевидные свободно лежащие образования неправильной формы, легко удаляющиеся из просвета в процессе лаважа. Цвет стенки протока варьировал от ярко-розового до бордового с гладкой блестящей поверхностью.
Рис. 4. Сиалэндоскопическая картина околоушной слюнной железы справа при хроническом вывихе головки нижней челюсти сподвывихом суставного диска височнонижнечелюстного сустава
Весьма часто в процессе проводимого эндоскопического обследования лиц с патологией ВНЧС обнаруживалось сочетание различных эндоскопических признаков. Однако все они относились к хроническому типу. Очевидно, описанные изменения свидетельствуют о длительном течении патологического процесса в железе с преобладанием дистрофического компонента. Учитывая анатомо-физиологическую взаимосвязь структур ВНЧС и околоушной железы, а так же полученные данные можно предположить развитие патологического состояния в околоушной слюнной железе как следствие внутренних нарушений ВНЧС.
Выводы. Развитие реактивно-дистрофического процесса в околоушной слюнной железе в определенной степени взаимосвязано с наличием внутренних нарушений в височно-нижнечелюстном суставе, приводящих к его дисфункции.
Основные типы поражение системы протоков околоушной железы характеризуются преобладанием хронических воспалительных и дистрофических процессов, приводящих к образованию патологических соединительнотканных компонентов (стриктуры, стенозы, внутрипротоковые бляшки).
В лечении хронических воспалительных и дистрофических процессов околоушной слюнной железы необходимо предусматривать комплексную оценку состояния зубочелюстной системы с последующей коррекцией дисфункций височно-нижнечелюстного сустава.
Литература
1.Афанасьев, В.В. Сиаладенит (этиология, патио-генез, клиника, диагностика, лечение): Дис. ... д-ра мед.наук / В.В. Афанасьев.- М., 1993.
2.Карлов, В.А. Неврология лица / В.А.Карлов.-М.: Медицина, 1991.
3.Коротких, Н.Г. Значение исследования объемной скорости кровотока у пациентов с внутренними нарушениями височно-нижечелюстного сустава / Н.Г.Коротких, Ю.М. Аникеев // Российский стоматологический журнал.- 2003.- N 6.- С. 36-37.
4.Ромачева, И.Ф. Воспалительные заболевания слюнных желез: Дис. ... д-ра мед.наук / И.Ф. Ромаче-ва.- М., 1973.
5.Ромачева, И.Ф. Заболевания и повреждения слюнных желез / И.Ф. Ромачева, Л.А. Юдин,
В.В. Афанасьев, А.Н. Морозов.- М.: Медицина, 1987.
6. Щипский, А.В. Автоматизированная система дифференциальной диагностики хронических заболеваний слюнных желез «Сиалодиагностика-2000» / А.В. Щипский, В.В. Афанасьев, Д.А. Полилов // Стоматология.- 2002.- N 3.- С. 17-19.
7.Atkinson, J.C. Salivary gland dysfunction: causes, symptoms, treatment / J.C. Atkinson, A.J. Wu // J. Am. Dent. Assoc.- 1994.- Vol. 125.- N4.- P. 409-416
8. Glandular Mechanisms of Salivary Secretion / J.R. Garrett [et al.] // International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.- 1999.- Vol. 28.- N1.- P. 79
УДК: 616.314-002-084:615.831
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ФОТОДИНАМОТЕРАПИИ В ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ ВТОРИЧНОГО КАРИЕСА
А.А. КУНИН, И.А. БЕЛЕНОВА, Р.В. КОМОЛОВ, О.А. КУДРЯВЦЕВ
Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко, ул. Студенческая 10, г. Воронеж, 394000
Аннотация: целью исследования явилась оценка эффективности применения фотодинамотерапии в предупреждении вторичного кариеса. Все принимавшие участие в исследовании были разделены на две группы, каждая по 20 человек. Пациентам первой группы проводилось традиционное пломбирование полости, для пациентов второй группы после проведения аналогичного пломбирования зуб покрывали фторсодержащим лаком и облучали модулированным диодным светом красной области спектра в течение 1 минуты. Полученные результа-
