CC BY
99
только умеренное снижение ДЛАср., КДД ПЖ приближается к исходному уровню. Наибольший уровень снижения ДЛАср. (в среднем на 12 мм.рт. ст.) отмечен у 2-х больных, исходно имевших более низкий уровень этого показателя (48, 6 ± 2,2).
Заключение. Полученные результаты позволяют уточнить механизмы формирования ЛГ и хронического легочного сердца (ХЛС) у обследуемой категории больных, а также обосновать наиболее рациональные схемы терапии с соответствующим акцентом воздействия.
Литература
1. Руководство по диагностике и лечению легочной артериальной гипертензии/Рекомендации европейского общества кардиологов // Пульмонология. 2006. № 6. С. 12-45.
2. Michelakis E. D., Tymchak W., Noga M et. al.// Circulation. 2003. V 78. P. 2066-2069.
3. NaeijeR., DorfmullerP. // European Respiratory monograph. January 2004. V 9. P. 191- 200.
4. DelcroixM., Budts W., CorrisP. A. // European Respiratory monograph. January 2004. V 9. P. 57-78.
LUNG HYPERTENSION: PROGRESSING MECHANISMS AND THERAPEUTIC ACTION EFFICIENCY ASSESMENT
O. M. KOROLKOVA, E. V. MINAKOV
Voronezh State Medical Academy after N. N. Burdenko Hospital Therapy Department (with the course of rheumatology and professional pathology)
460 patients with chronic obstructive heart disease, 40 patients with posttromboembolic lung hypertension, 8 - with idiopathic PAH were examined. Basing on the mathematical analysis of examination, clinical hemodinamic groups according to the stages of pathological process development and condition severity in patients were selected. The emphasis was made on studying the relationships between hemodynamic disorders, lipid peroxidation, bioenergetic processes during aggregation of COPD. It was found that severity increase of COPD and IPAH led to the intensity growth of free radical processes against the background of progressive antioxidant system insufficiency. The algorithm was proved for combined treatment at different pathological stages.
Key words: lungs hypertension, antioxidant system, hemodynamic.
УДК:616.716.1-001.6-071-072.1
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПОДВЫВИХА СУСТАВНОГО ДИСКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Н.Г. КОРОТКИХ, А.Н. МОРОЗОВ, И.В. ДРЕМИНА,
Н.Г. КАРТАВЦЕВА, Х.М. ЯЙЛАЕВ*
В статье приведены результаты диагностики и лечения 256 пациентов с хроническим подвывихом суставного диска височнонижнечелюстного сустава. Всем пациентам проводилась лечебнодиагностическая операция двуканальной артроскопии сустава. Анализ полученных результатов позволили выделить целый ряд характерных признаков, которые следует учитывать при определении тактики лечения данной категории больных. Доказано, что артроскопия является ценным лечебно-диагностическим пособием, позволяющим приблизится к решению проблемы внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава.
Ключевые слова: височно-нижнечелюстной сустав, артроскопия
Внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава по прежнему остаются многочисленными и трудно поддающимися точной диагностике и эффективному лечению. Связано это, прежде всего, с малой изученностью данной патологии, многообразием клинических проявлений, отсутствием четко сформулированных критериев диагностики и стандартов лечения.
Среди всего многообразия внутренних нарушений ВНЧС одной из наиболее часто встречающихся форм является хронический подвывих суставного диска, не редко сопровождающийся болевой дисфункцией сустава. Основным клиническим проявле-
* Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Студенческая, 10, Воронеж, 394036, РФ. (4732)59-89-90, [email protected]
нием хронического подвывиха суставного диска является транзи-торное блокирование сустава с различными вариантами положения диска при вправлении [5,6,7].
Патогенез хронического подвывиха суставного диска ВНЧС сложен и до конца не изучен. Нарушение биомеханики сустава происходит, как правило, у пациентов с нарушением окклюзии. Вместе с этим, существование больных с нормальной окклюзией, имеющих функциональные расстройства ВНЧС, свидетельствуют о том, что не только нарушение окклюзии может явиться причиной этих заболеваний. Наиболее сложным в патогенезе рассматриваемой патологии остается комбинированное поражение внутренних элементов сустава. Варианты сочетания структурных нарушений могут быть разнообразными и затрагивать суставной диск, капсулярно-связочный аппарат, а так же костные структуры сустава. Следствием этого является большое разнообразие клинической симптоматики, приводящее к серьезным трудностям в диагностике [2].
В ряде случаев результатом этого патологического процесса является переднее непостоянное невправляемое смещение суставного диска, сопровождающееся изменением его формы, что приводит к нарушению движений нижней челюсти и возникновению артрогенных болей, которые практически не поддаются медикаментозному, ортопедическому и другим способам лечения.
Это формирует целый ряд проблем, среди которых следует особо выделить сложности в верификации диагноза и определении стратегии лечения. Эффективность лечения хронического подвывиха суставного диска нередко зависит от понимания индивидуальных особенностей развития болезни. Лечение обязательно должно быть комплексным, включающим соответствующее воздействие на сустав, мышцы, окклюзию, и психоэмоциональный статус. Однако, весьма часто, у пациентов с дисфункцией ВНЧС один и тот же правильный диагноз требует различных тактических подходов к лечению, которые можно сформировать только при наличии объективных данных о состоянии внутренних структур сустава.
Из всех существующих методик клинической и инструментальной диагностики патологических состояний внутренних структур сустава считаем необходимым выделить эндоскопическое исследование. Последнее позволяет не только объективно визуализировать внутрисуставную картину, но и одномоментно, что наиболее важно, с минимальным оперативным вмешательством, провести коррекцию нарушений [1,3,4].
Цель исследования — оценить диагностическую и лечебную эффективность артроскопии височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с хроническим подвывихом суставного диска.
Материалы и методы исследования. На кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко находились на лечении 256 больных с диагнозом: «Дисфункция ВНЧС, хронический подвывих суставного диска». Помимо рутинных диагностических методов, включающих общеклинические исследования, компьютерную и магниторезонансную томографию, ортопантомографию, всем пациентам выполнена двуканальная лечебнодиагностическая артроскопия. Для проведения артроскопии использовался артроскопический набор для височно-нижнечелюстных суставов Karl Storz, аппарат низкоинтенсивной лазерной терапии, стандартные хирургические инструменты. Артроскопическое лечение проводилось под местной проводниковой анестезией 2% раствором лидокаина. В предоперационном периоде всем пациентам проводилась ортопедическая коррекция высоты окклюзии при помощи разгрузочной релаксирующей назубной каппы, период ношения которой составлял от 4 до 8 недель.
Состав мероприятий, проводимых в послеоперационном периоде, включал перевязки, физиотерапевтическое лечение, миогимнастику, лечебный массаж, коррекцию назубной каппы.
Результаты и их обсуждение. Проведенное исследование показало, что хронический подвывих суставного диска следует считать начальной стадией хронического вывиха. Подтверждением этого послужило обнаруженное в ходе артроскопического исследования отсутствие эластичности связок задисковой подушки и постоянная дислокация суставного диска в переднем направлении.
При осмотре всех пациентов пальпация в области ВНЧС и жевательных мышц была безболезненная или слабо болезненная. Определялось ограничение открывания рта в пределах от 1,5 до 2,5 см между верхними и нижними резцами, при этом движение нижней челюсти сопровождалось патологическими шумами в виде щелчков или хруста, а так же девиацией. При попытке ши-
рокого открывания рта отмечалось усиление боли в области сустава с ограничением подвижности нижней челюсти вплоть до полного блокирования. У 172 (67,2%) пациентов отмечено наличие болевого синдрома.
На компьютерных томограммах пациентов с хроническим подвывихом суставного диска, как правило, имелись признаки выхода головки нижней челюсти на дистальный скат суставного бугорка при широком открывании рта. При центральной окклюзии определялась деформация и снижение ширины суставной щели с пораженной стороны. В ряде случае (118-46%) патологические КТ-признаки отсутствовали. На МРТ определялась дислокация суставного диска кпереди.
Проведенное артроскопическое обследование выявило ряд особенностей, которые прослеживались у большинства пациентов выделенной группы.
Прежде всего, следует отметить изменение окраски задис-ковой ткани, которое обнаруживалось сразу же при введении артроскопа в заднюю часть верхнего суставного пространства. Вместе с указанным признаком отмечалась воронкообразная деформация заднего суставного поля на фоне смещенного кпереди суставного диска.
Рис. 1. Воронкообразная деформация в заднем суставном поле.
Кроме того, имело место снижение величины угла в месте прикрепления задисковой ткани к барабанной части суставной ямки.
Рис. 2. Острый угол, образованный соединением задисковой ткани и суставной ямкой.
При дальнейшем продольном исследовании суставных полей были обнаружены инъекции сосудов в медиальной капсульной связке, грубые поверхностные неровности задисковой ткани и диска с редкими фибриллами. У большинства отмечено наличие феномена «часовых стекол», т.е. несовпадение формы задисковой ткани и суставной ямки. Мобильность диска при этом во время движения суставной головки нижней челюсти сохранялась.
Оперативное пособие на фоне лаважа полости сустава включало лизис спаек и репозицию суставного диска с последующим проведением сеанса внутрисуставного лазерного облучения. В раннем послеоперационном периоде все пациенты на фоне ношения разгрузочной каппы отмечали снижение интенсивности болей или их полное исчезновение, а так же восстановление объема и
траектории движений нижней челюсти, исчезновение патологических шумов при движении суставной головки.
Учитывая биомеханику и топографо-анатомические особенности височно-нижнечелюстного сустава, представляется возможным предположить, что положительный эффект артрос-копического вмешательства на суставе связан с восстановлением нормального соотношения внутрисуставных структур.
Увеличение объема внутрисуставного пространства создавало благоприятные условия для того, чтобы репонированный суставной диск вновь начинал выполнять свою буферную роль. Отсутствие компрессии со стороны суставной головки нижней челюсти на околосуставные структуры объясняет исчезновение болевого синдрома.
Рис.3. Инъекции сосудов в медиальную связку
Рис. 4. Поверхностные неровности задисковой ткани.
Рис.5. Феномен «часовых стекол».
Заключение. Диагностика и лечение внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава - сложный и многофакторный процесс. Выяснение причин и точная топическая характеристика структурных изменений в суставе являются непременными составляющими при постановке диагноза и составлении плана лечения данной категории больных. Полностью решить указанные задачи на современном этапе развития медицины позволяют эндоскопические
технологии. Однако артроскопия больных с хроническим подвывихом суставного диска имеет характерные особенности, которые следует учитывать для получения максимального саногенетического эффекта. Совокупность диагностических и лечебных возможностей артроскопии позволяет объединить все манипуляции по оказанию хирургической помощи пациентам с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава до одноэтапного высокотехнологичного пособия.
Литература
1. Коротких Н.Г., Аникеев ЮМ. Лечение внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава с использованием эндоскопической техники. Ж. Стоматология, 2003, №1, С. 34-38.
2. Holmlund AB, Gynther GG, Axels son S: Diskectomy in treatment of internal derangement of the temporomandibular joint: follow-up at 1, 3, and 5 years. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 76: 266-271, 1993
3. Kaduk W.M.H., Hanschke M., Sumnig W., Metelmann H.R. The arthroscopic dorsal ligament plasty at the TMJ with absorbable polyactid-arrow (diskarrow) in pigs' development and proof testing of a new surgical methods // J. Cranio-Maxillofac. Surg. 2002. Vol.30, Suppl.1. P.236.
4. LeiburE, Muursepp R, Tamme T., Veede L. Long-term evaluation after TMJ arthroscopy // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2003. Vol.32, Suppl.1. P.53
5. McCain J.P., Sanders B., Koslin M.G., Quinn J.H., Peters P.B., Indresano A.T., Quinn J.D.: Temporomandibular joint arthroscopy: a 6-year multicenter retrospective study of 4,831 joints. J Oral Maxillofac Surg 50: 926-930, 1992
6. Murakami K, Segami N, Okamoto M, Yamamura I, Takaha-shi K, Tsuboi Y: Outcome of arthroscopic surgery for internal derangement of the temporomandibular joint: long-term results covering 10 years. J Craniomaxillofac Surg 28: 264-271, 2000
7. Murakami K, Kaneshita S, Kanoh C, Yamamura I: Ten-year outcome of nonsurgical treatment for the internal derangement of the temporomandibular joint with closed lock. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 94: 572-575, 2002
ENDOSCOPIC ASPECTS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF CHRONIC SUBLUXATION OF ARTICULAR DISC OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT.
N.G. KOROTKIKH, A.N. MOROZOV, I.V.DREMINA, N.G.KARTAVTSEVA, H.M. YAYLAEV
Voronezh State Medical Academy after N. N. Burdenko Surgical Dentistry and Oral Surgery Department
In this article the results of diagnosing and treating 256 patients with chronic subluxation of articular disc of temporomandibular joint
are presented. All patients underwent medical-diagnostic operation two-channel TMJ arthroscopy. The analysis of the received results allowed to determine variety of characteristic signs which should be considered while defining treatment measures for the given category of patients. It is proved that arthroscopy is a valuable medico-diagnostic instrument which , allows will come closer to the decision of the problem of TMJ internal disorders.
Keywords: temporomandibular joint, arthroscopy
УДК 616.248:615.849.19
ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ НЕЛАЗЕРНЫХ ИСТОЧНИКОВ СВЕТА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
А.В. КРЮЧКОВА*
Отмечена клиническая эффективность применения нелазерных источников света при лечении бронхиальной астмы. Использование в комплексной терапии данной нозологии хромотерапии, является эффективным методом, практически не обладающим побочными действиями и удобным в применении, как в стационарных, так и в поликлинических условиях.
Ключевые слова: бронхиальная астма, хромотерапия, нелазерный источник света
* ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедра организации сестринского дела, 8 (4732)-35-58-45, [email protected]
В современном обществе бронхиальная астма относится к числу наиболее распространенных заболеваний. Так, среди взрослого населения болезнь регистрируется более чем в 5% случаев; дети болеют еще чаще - до 10%. По данным современных эпидемиологических исследований, методология которых была построена на рекомендациях Европейского респираторного общества, распространенность болезни среди детей и подростков в крупных городах превысила 9%. Основываясь на этих наиболее доверительных данных, можно утверждать, что бронхиальная астма так же актуальна в России, как и в других странах Европы; общее число больных астмой в стране приближается к 7 млн. человек. Однако учитывается менее 1 млн. больных, так как в первую очередь в официальную медицинскую статистику поступают сведения о тяжелых больных, которые неоднократно вызывают скорую помощь, по несколько раз в год поступают в больницы и проходят длительные курсы стационарного лечения. На основании этого следует считать, что в России около 7 млн. больных бронхиальной астмой, из числа которых около 1 млн. имеют тяжелые формы болезни. Все вышеизложенное показывает, что бронхиальная астма является актуальной проблемой здравоохранения, как в нашей стране, так и во всем мире.
В свете современных представлений бронхиальная астма -хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тканевые базофилы (тучные клетки), эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере, частично обратима, спонтанно или под влиянием лечения.
Воспаление также вызывает увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы (гиперреактивность). В результате воспалительного процесса возникает четыре формы бронхиальной обструкции: острый бронхоспазм, отек стенки бронха, хроническая обструкция слизью и ремоделирование стенки бронха.
При микроскопическом исследовании обычно наблюдается выраженная инфильтрация просвета и стенок бронхо и лимфоцитами, сопровождающаяся вазоделятацией, признаками увеличения микроваскулярной проницаемости и разрушением эпителия. У больных бронхиальной астмой при функциональном исследовании отмечается ограничение воздушного потока. Обструктивные нарушения у этих больных достаточно вариабельны и их выраженность может изменяться спонтанно или под воздействием проведенной терапии. Такие изменения указывают на то, что у больных повышена чувствительность дыхательных путей к окружающим раздражителям, приводящая к острому сужению просвета бронхов. Воспалительные процессы в дыхательных путях - основная причина их гиперреактивности. Для бронхиальной астмы характерна склонность дыхательных путей к чрезмерному сужению в ответ на воздействие широкого спектра стимулов.
Неуклонный рост заболеваемости бронхиальной астмой, склонность к рецидивирующему течению, развитию тяжелых и осложненных форм заболевания, возрастающая частота инвалиди-зации и смертности, большие экономические потери определяют медицинскую и социальную значимость разработки новых методов лечения и реабилитации больных. Все чаще встречаются тяжелые фармакорезистентные формы, увеличивается число побочных эффектов традиционной медикаментозной терапии, количество больных с индивидуальной непереносимостью медикаментов. Эти факторы способствуют ослаблению лечебного эффекта обычной терапии, ухудшению прогноза заболевания и осложнению его течения. Это определяет необходимость поиска новых направлений по оптимизации терапии бронхиальной астмы. Учитывая, что современная фармакотерапия направлена на коррекцию конечных звеньев патогенеза бронхиальной астмы путем восполнения некоторых активных факторов, участвующих в обеспечении нормальной проходимости бронхов, возрастает роль немедикаментозных методов коррекции механизмов обструкции бронхов у больных бронхиальной астмой. Увеличение числа заболеваний устойчивых к медикаментозной терапии, появление аллергических и лекарственных форм заболеваний вынуждает ученых искать другие методы лечения: безвредные и более эффективные, способные повысить иммунитет и защитные силы организма.
По мнению многих специалистов наиболее перспективным и эффективным методом лечения является хромотерапия.
